Occupational chronic solvent encephalopathy in Finland 1995 - 2007 : incidence and diagnostic methods

The occurrence of occupational chronic solvent encephalopathy (CSE) seems to decrease, but still every year reveals new cases. To prevent CSE and early retirement of solvent-exposed workers, actions should focus on early CSE detection and diagnosis. Identifying the work tasks and solvent exposure associated with high risk for CSE is crucial. Clinical and exposure data of all the 128 cases diagnosed with CSE as an occupational disease in Finland during 1995-2007 was collected from the patient records at the Finnish Institute of Occupational Health (FIOH) in Helsinki. The data on the number of exposed workers in Finland were gathered from the Finnish Job-exposure Matrix (FINJEM) and the number of employed from the national workforce survey. We analyzed the work tasks and solvent exposure of CSE patients and the findings in brain magnetic resonance imaging (MRI), quantitative electroencephalography (QEEG), and event-related potentials (ERP). The annual number of new cases diminished from 18 to 3, and the incidence of CSE decreased from 8.6 to 1.2 / million employed per year. The highest incidence of CSE was in workers with their main exposure to aromatic hydrocarbons; during 1995-2006 the incidence decreased from 1.2 to 0.3 / 1 000 exposed workers per year. The work tasks with the highest incidence of CSE were floor layers and lacquerers, wooden surface finishers, and industrial, metal, or car painters. Among 71 CSE patients, brain MRI revealed atrophy or white matter hyperintensities or both in 38% of the cases. Atrophy which was associated with duration of exposure was most frequently located in the cerebellum and in the frontal or parietal brain areas. QEEG in a group of 47 patients revealed increased power of the theta band in the frontal brain area. In a group of 86 patients, the P300 amplitude of auditory ERP was decreased, but at individual level, all the amplitude values were classified as normal. In 11 CSE patients and 13 age-matched controls, ERP elicited by a multimodal paradigm including an auditory, a visual detection, and a recognition memory task under single and dual-task conditions corroborated the decrease of auditory P300 amplitude in CSE patients in single-task condition. In dual-task conditions, the auditory P300 component was, more often in patients than in controls, unrecognizable. Due to the paucity and non-specificity of the findings, brain MRI serves mainly for differential diagnostics in CSE. QEEG and auditory P300 are insensitive at individual level and not useful in the clinical diagnostics of CSE. A multimodal ERP paradigm may, however, provide a more sensitive method to diagnose slight cognitive disturbances such as CSE.Työperäisen liuotinaineaivosairauden esiintyvyys on viimeisten parinkymmenen vuoden aikana selvästi vähentynyt, mutta uusia tapauksia todetaan edelleen vuosittain. Väitöskirjassa on selvitetty liuotinaineaivosairauden ilmaantuvuutta vuosina 1995 2007 sekä missä työtehtävissä ja mille liuotinaineille altistuttaessa liuotinaineaivosairautta esiintyy. Lisäksi selvitettiin, minkälaisia muutoksia voidaan todeta aivojen magneettikuvauksessa (MRI), kvantitatiivisesti analysoidussa aivosähkökäyrätutkimuksessa (QEEG) sekä tapahtumasidonnaisissa jännitevastetutkimuksissa (event-related potentials, ERP). Tutkimusaineistona oli kaikki 128 Työterveyslaitoksella vuosina 1995 2007 diagnosoidut liuotinaineaivosairaustapaukset. Kliiniset ja altistumistiedot kerättiin potilasasiakirjoista. Työllisten lukumäärä perustuu Tilastokeskuksen tilastoihin ja liuotinaineille työssään altistuvien työntekijöiden lukumäärä FINJEM tietokantaan. Vuosina 1995 2007 vuosittain diagnosoitujen tapausten määrä väheni 18:sta 3:een ja ilmaantuvuus 8,6:sta 1,2 tapaukseen miljoonaa työllistä kohti. Ilmaantuvuus oli suurinta parketti- ja mattotöissä, huonekalujen ja puunsepänteollisuustuotteiden maalaus- ja pintakäsittelytöissä sekä teollisuus-, metalli- ja automaalareiden keskuudessa. Altistumisen perusteella arvioituna suurin ilmaantuvuus oli työssään aromaattisille hiilivedyille altistuvien työntekijöiden keskuudessa. Aivojen magneettikuvaus paljasti 38%:ssa tutkituista tapauksista lievää aivoatrofiaa ja/tai poikkeavia muutoksia aivojen valkeassa aineessa. Atrofiaa, joka oli yhteydessä liuotinainealtistumisen kestoon, oli todettavissa erityisesti pikkuaivojen sekä otsa- ja päälakilohkon alueella. QEEG tutkimuksessa theta jakson absoluuttinen teho oli potilailla lisääntynyt otsalohkon alueella terveisiin verrokkeihin verrattuna. ERP tutkimuksessa kuuloärsykkeen aikaansaama P300 jännitevastekomponentin amplitudi oli potilailla pienentynyt ryhmätasolla verrattuna terveisiin verrokkeihin, mutta yksilötasolla amplitudit jäivät normaalivaihtelun rajoihin. Käytettäessä sekä kuulo- että näköärsykettä tehtävän aikana (dual-task paradigm), kuuloärsykkeen aikaansaama P300 vaste puuttui potilailta selvästi useammin kuin terveiltä verrokeilta. Löydökset aivojen MRI ja QEEG tutkimuksissa olivat lieviä ja epäspesifisiä, minkä vuoksi MRI tutkimus soveltuu lähinnä liuotinaineaivosairauden erotusdiagnostiikkaan eikä QEEG tutkimusta voida suositella liuotinaineaivosairauden kliiniseen diagnostiikkaan. ERP tutkimuksessa käytetyt paradigmat osoittautuivat epäherkiksi yksilötason diagnostiikassa, mutta useamman jännitevastekomponentin analysoinnista muodostuva ERP-profiili saattaa tarjota herkemmän menetelmän lievien kognitiivisten häiriöiden, kuten liuotinaineaivosairauden, yksilödiagnostiikkaan

Regional provision of medical engineering services after the reform of regional government, health and social services

Maakunta- ja sote-uudistus on ollut yksi Sipilän hallituksen keskeisimpiä hankkeita. Tämä työ on tehty Pirkanmaan maakunnan maakunta- ja sote-uudistuksen tueksi. Työn tarkoituksena oli selvittää, miten Pirkanmaan kuntien lääkintätekniikan tukipalvelut on nykyisin järjestetty, millaista arvoa palvelut asiakkaille tuottavat ja millaisia palveluita maakunnan asiakkaat maakunnalta odottavat. Työ on tehty tiiviissä yhteistyössä Pirkanmaa 2019 -hankkeen ICMT- ja digitalisaatiotyöryhmän kanssa. Työ toteutettiin laadullisena toiminta-analyyttisenä tapaustutkimuksena. Työn narratiivisessa kirjallisuuskatsauksessa käsitellään asiakasarvon määritelmää teoreettisesta näkökulmasta, merkittävimpinä osakokonaisuuksina asiakasarvon osatekijät ja arvon luonnin elinkaarimalli. Työn empiirinen osuus perustuu edellä mainittujen kokonaisuuksien ympärille kehitettyyn teemarunkoon, jonka pohjalta tutkimusaineisto kerättiin lääkintälaitteiden loppukäyttäjiin kohdistetuilla teemahaastatteluilla. Haastattelut analy-soitiin teoriasidonnaisen ja abduktiivisen teemoittelun keinoin. Analyysin perusteella muodostetut tulokset kuvaavat lääkintätekniikan palveluiden nykytilaa, asiakastarpeita ja potentiaalisia liiketoimintamahdollisuuksia Pirkanmaan maakunnan alueella. Tutkimustulokset osoittavat, että teknologian merkitys potilaiden hoidossa on nykyisin huomattava. Lääkinnällisten laitteiden käyttöasteen odotetaan olevan korkea ja pahimmillaan hoitoja joudutaan perumaan kriittisten laitteiden vikaantumisten vuoksi. Tutkimus osoittaa, että asiakkaat odottavat tukipalveluilta vahvaa asiakas- ja paikallistuntemusta, sekä suoraviivaista tapaa tilata palveluita. Tutkimus korostaa myös tieto- ja viestintäteknologian lisääntynyttä merkitystä lääkinnällisten laitteiden käytössä ja ylläpidossa. Tulevaisuuden maakunnan lääkintätekniikkaan kuuluu kiinteänä osana laitteiden huoltotoiminta, mutta asiantuntijatyön rooli tulee jatkossa korostumaan entisestään. Tutkimus osoittaa, että uusien usein palveluiden kehittäminen ja asiakasarvon tuottaminen vaatii vahvaa asiakastuntemusta, sillä palveluiden hyödyt eivät välttämättä realisoidu asiakkaille suunnitellusti. Toisaalta myös uusien palveluiden myynti ja markkinointi vaatii vahvaa asiakastuntemusta. Palvelun loppukäyttäjän on vaikeaa tietää, millaista palvelua he tulevat tarvitsemaan, sillä sekä lääkinnällisiin laitteisiin liittyvä teknologia, että lainsäädäntö kehittyvät kiihtyvällä tahdilla

Vakavien akuuttien välikorvatulehdusten aiheuttamat kuulonalenemat HYKS Pää ja kaulakeskuksen Korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa 2013-2018

Tavoitteet. Tutkielman tarkoituksena oli selvittää akuutteihin, osastohoitoa vaatineisiin välikorva- tai kartiolisäketulehduksiin liittyvien kuulonalenemien vaikeusastetta ja ennustetta. Erityisesti mielenkiinto kohdistui sensorineuraaliseen kuulonalenemaan sekä eroavaisuuksiin eri taudinaiheuttajaryhmien välillä. Menetelmät. Tutkimusta varten läpikäytiin retrospektiivisesti HYKS:n Korva-, nenä- ja kurkkutautien osastolla KO6 vuosina 2013-2018 akuutin välikorva- tai kartiolisäketulehduksen vuoksi hoidossa olleiden potilaiden potilastiedot ja seuranta-ajan kuulontutkimukset. Tutkimukseen valikoitui 94 potilasta, jotka jaettiin kolmeen taudinaiheuttajaryhmään: streptokokki A -, (38 potilasta), pneumokokki -, (11 potilasta) ja muut/ei kasvua -ryhmä (45 potilasta). Ryhmiin kuuluvien potilaiden hoitojaksoon liittyviä ensimmäisiä sekä viimeisiä kuulontutkimuksia sekä näistä luotuja potilaan parasta kuuloa kuvaavia ns. minimiarvoja tarkasteltiin ja ryhmien tuloksia vertailtiin keskenään. Tulokset ja johtopäätökset. Puhetaajuuksilla (500-4000 Hz) esiintyi kaikissa taudinaiheuttajaryhmissä sensorineuraalista kuulonalenemaa, joka palautui seurannan aikana lähes täysin lukuun ottamatta pneumokokkiryhmää. Puhetaajuuksilla seurannan lopussa normaalituloksen kuulontutkimuksessa sai 79% potilaista streptokokki A -ryhmässä, 56 % pneumokokkiryhmässä ja 74% muut/ei kasvua -ryhmässä. Keskeisten puhetaajuuksien keskiarvot (PTA) palautuivat normaalitasolle vain streptokokki A -ryhmässä. Heikoimmat tulokset sekä ilmajohto- ja minimikynnyksissä että PTA-arvoissa olivat pneumokokkiryhmässä, mutta huomioiden ryhmän pienen koon, ei eri taudinaiheuttajaryhmien välillä havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja. Tutkimuksen perusteella suurella osalla sairaalahoitoa vaatineeseen akuuttiin välikorva- tai kartiolisäketulehdukseen liittyy sensorineuraalista kuulonalenemaa, joka kuitenkin nykyisillä hoitoperiaatteilla on suurimmalla osalla potilaista joko täysin tai osittain palautuvaa taudinaiheuttajasta riippumatta. (198 sanaa

Pään ja kaulan alueen levyepiteelisyövän levinneisyyden kartoittaminen

For optimal treatment planning, a thorough assessment of the metastatic status of mucosal squamous cell carcinoma of the head and neck (HNSCC) is required. Current imaging methods do not allow the recognition of all patients with metastatic disease. Therefore, elective treatment of the cervical lymph nodes is usually given to patients in whom the risk of subclinical metastasis is estimated to exceed 15-20%. The objective of this study was to improve the pre-treatment evaluation of patients diagnosed with HNSCC. Particularly, we aimed at improving the identification of patients who will benefit from elective neck treatment. Computed tomography (CT) of the chest and abdomen was performed prospectively for 100 patients diagnosed with HNSCC. The findings were analysed to clarify the indications for this examination in this patient group. CT of the chest influenced the treatment approach in 3% of patients, while CT of the abdomen did not reveal any significant findings. Our results suggest that CT of the chest and abdomen is not indicated routinely for patients with newly diagnosed HNSCC but can be considered in selected cases. Retrospective analysis of 80 patients treated for early stage squamous cell carcinoma of the oral tongue was performed to investigate the potential benefits of elective neck treatment and to examine whether histopathological features of the primary tumour could be used in the prediction of occult metastases, local recurrence, or/and poor survival. Patients who had received elective neck treatment had significantly fewer cervical recurrences during the follow-up when compared to those who only had close observation of the cervical lymph nodes. Elective neck treatment did not result in survival benefit, however. Of the histopathological parameters examined, depth of infiltration and pT-category (representing tumour diameter) predicted occult cervical metastasis, but only the pT-category predicted local recurrence. Depth of infiltration can be used in the identification of at risk patients but no clear cut-off value separating high-risk and low-risk patients was found. None of the histopathological parameters examined predicted survival. Sentinel lymph node (SLN) biopsy was studied as a means of diagnosing patients with subclinical cervical metastases. SLN biopsy was applied to 46 patients who underwent elective neck dissection for oral squamous cell carcinoma. In addition, SLN biopsy was applied to 13 patients with small oral cavity tumours who were not intended to undergo elective neck dissection because of low risk of occult metastasis. The sensitivity of SLN biopsy for finding subclinical cervical metastases was found to be 67%, when SLN status was compared to the metastatic status of the rest of the neck dissection specimen. Of the patients not planned to have elective neck dissection, SLN biopsy revealed cervical metastasis in 15% of the patients. Our results suggest that SLN biopsy can not yet entirely replace elective neck dissection in the treatment of oral cancer, but it seems beneficial for patients with low risk of metastasis who are not intended for elective neck treatment according to current treatment protocols.Pään ja kaulan alueen limakalvojen levyepiteelisyöpää sairastavilla potilailla on usein etäpesäkkeitä kaulan imusolmukkeissa jo taudin varhaisessa vaiheessa. Oikean hoidon valintaa vaikeuttaa usein se, että nykyisillä kuvantamismenetelmillä kaikkia pieniä etäpesäkkeitä ei ole mahdollista havaita. Sen vuoksi yleinen käytäntö on hoitaa kaulan imusolmukkeet varmuuden vuoksi (nk. elektiivinen hoito), mikäli piilevien etäpesäkkeiden riskin arvioidaan olevan vähintään 15-20%. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kehittää pään ja kaulan alueen levyepiteelisyöpää sairastavien potilaiden hoitoa edeltävää taudin levinneisyyden kartoittamista. Erityisesti pyrimme parantamaan kaulan imusolmukkeiden arviointia ja kaulan elektiivisen hoidon kohdentamista suuontelon syövässä. Rintakehän ja vatsan tietokonetomografian aiheellisuutta ja hyötyä selvitimme suorittamalla kuvaukset sadalle potilaalle, joilla diagnosoitiin uusi pään ja kaulan alueen levyepiteelisyöpä. Potilaan hoitoon vaikuttava merkittävä löydös todettiin vain 3 potilaalla (3%). Tulostemme perusteella rintakehän ja vatsan tietokonetomografia ei ole aiheellinen kaikilla pään ja kaulan levyepiteelisyöpää sairastavilla potilailla, vaan tutkimuksen tarve on harkittava tapauskohtaisesti. Analysoimalla 80 vuosina 1992-2002 hoidetun potilaan tiedot pyrimme selvittämään, hyötyvätkö varhaisen vaiheen kielisyöpää sairastavat potilaat kaulan imusolmukkeiden elektiivisestä hoidosta. Lisäksi tutkimme, voiko tiettyjä kielikasvaimen histopatologisia piirteitä käyttää etäpesäkkeiden, taudin paikallisen uusiutumisen tai potilaiden eloonjäämisen ennustamisessa. Kaulan elektiivinen hoito vähensi merkitsevästi taudin uusiutumisia kaulan imusolmukkeissa, mutta sillä ei todettu vaikutusta eloonjäämiseen. Kasvaimen suuren infiltraatiosyvyyden (syvyyskasvun) ja suuren läpimitan (suuremman pT-luokan) todettiin ennustavan piileviä etäpesäkkeitä kaulan imusolmukkeissa, mutta vain suurempi läpimitta ennakoi kasvaimen paikallista uusiutumista hoidon jälkeen. Mikään tutkituista histopatologisista tekijöistä ei ennustanut eloonjäämistä. Vartijaimusolmuketutkimuksella on rintasyövässä ja melanoomassa pystytty korvaamaan suuri osa varmuuden vuoksi tehdyistä laajoista imusolmukealueiden leikkauksista ja kohdentamaan laajat leikkaukset niitä todella tarvitseville potilaille. Selvitimme, soveltuuko vartijaimusolmuketutkimus myös suuontelon levyepiteelisyövän hoitoon. Vartijaimusolmuketutkimus tehtiin 46 suusyöpäpotilaalle, joilla etäpesäkkeitä ei kliinisesti ollut todettavissa ja joille nykyisen hoitokäytännön mukaisesti tehtiin kaulan imusolmukkeiden poisto varmuuden vuoksi eli nk. elektiivinen kauladissektio. Vartijaimusolmuketutkimuksen herkkyys piilevien etäpesäkkeiden diagnosoimisessa oli 67%. Lisäksi vartijaimusolmuketutkimus tehtiin 13 suusyöpäpotilaalle, joille elektiivistä kauladissektiota ei tehty vähäiseksi arvioidun etäpesäkkeiden riskin takia. Kahdella näistä potilaista (15%) todettiin vartijaimusolmukkeessa etäpesäke, joka siis olisi nykyisen hoitokäytännön mukaisesti jäänyt alkuvaiheessa hoitamatta ilman vartijaimusolmuketutkimusta. Tulostemme perusteella vartijaimusolmuketutkimus ei voi kokonaan korvata elektiivistä kauladissektiota suusyövän hoidossa, mutta se vaikuttaa hyödylliseltä niille potilaille, joilla etäpesäkkeiden riski on pieni ja joille ei sen vuoksi suunnitella elektiivistä kauladissektiota

Sentinel lymph node biopsies in early stage oral and oropharyngeal carcinoma : a retrospective single-centre experience

The aim of this retrospective study was to analyse a consecutive series of patients with oral and oropharyngeal carcinoma who had had sentinel lymph node biopsy (SLNB) at our hospital during 2008-2017. A total of 70 patients with clinically and radiologically confirmed primary oral (n = 67) or oropharyngeal (n = 3) carcinoma, with no signs of metastatic lymph nodes preoperatively (clinically N0) were included. Patients' clinical and personal data, characteristics of the tumours, sentinel lymph node (SLN) status and outcomes were recorded. Eight patients had invaded SLN. Two patients with clear sentinel lymph node biopsies had recurrences in the cervical lymph nodes with no new primary tumour as origin. The negative predictive value (NPV) and sensitivity for SLNB were 97% and 80%, respectively. The depth of invasion was an individual predictor for cervical lymph node metastasis (p = 0.043). Single photo emission computed tomography (SPECT) detected fewer SLN in patients with invaded lymph nodes than in patients with clear lymph nodes (p = 0.018). Our data support the use of SLNB as a minimally invasive method for staging the cervical lymph nodes among patients with cN0 oral and oropharyngeal carcinoma. Our results further confirm that greater depth of invasion is associated with cervical lymph node metastases. (c) 2020 The British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.Peer reviewe

Optimal digital filters for analyzing the mid-latency auditory P50 event-related potential in patients with Alzheimer's disease

Background: Filtering is an effective pre-processing technique for improving the signal-to-noise ratio of ERP waveforms. Filters can, however, introduce substantial distortions into the time-domain representations of ERP waveforms. Inappropriate filter parameters may lead to the presence of statistically significant but artificial effects, whereas true effects may appear as insignificant. New method: The present study aimed to determine the optimal digital filters for analyzing the auditory P50 component in patients with Alzheimer's disease. To provide evidence of the optimal filter settings, different high-pass and low-pass filters were applied to ERP waveforms obtained from a conditioning testing paradigm. The results facilitate practical recommendations for selection of filters that maximize the signal-to-noise ratio of the P50 components without introducing significant distortions. Results: The present study confirms that filter parameters have a significant effect on the amplitude and gating measures of the P50 component. Setting the high-pass cut-off at 0.1 Hz and the low-pass cut-off at 90Hz (or above) is recommended for P50 component analyses. Comparison with existing methods: The majority of ERP studies on sensory gating report using high-pass filters with 10-Hz cut-offs to measure P50 suppression. Such a high cut-off appeared to induce significant distortions into the ERP waveforms; thus, the authors advise against using these excessive high-pass cut-offs. Conclusions: Filtering broadband signals, such as ERP signals, necessary results in time-domain distortions. However, by adjusting the filter parameters carefully according to the components of interest, it is possible to minimize filter artifacts and obtain more easily interpretable ERP waveforms. (C) 2016 Elsevier B.V. All rights reserved.Peer reviewe

Laskelmia perhevapaauudistuksesta : Koonti valmistelutyössä syntyneistä taustatiedoista

Pääministeri Sipilän hallitus asetti vuoden 2018 budjettiesityksen yhteydessä tavoitteekseen toteuttaa perhevapaauudistuksen. Uudistuksen oli tarkoitus lisätä työelämän ja vanhemmuuden tasa-arvoa, yksinkertaistaa ja kehittää tukijärjestelmää nykyisestä, etsiä keinoja edistää ja joustavoittaa paluuta perhevapailta työelämään sekä viedä käytäntöön perheystävällisten työpaikkojen toimintamalleja ja lisätä varhaiskasvatukseen osallistumista. Uudistus aiottiin toteuttaa julkisen talouden raamien puitteissa, työllisyyttä vahvistavilla vaikutuksilla. Hallitus luopui sittemmin uudistuksesta, mutta uudistukseen liittyvän taustatyön yhteydessä syntyi vaikutusarvioihin ja laskentaan liittyvää materiaalia, jonka valossa perhevapaauudistuksen keskeisiä vaikutuskanavia voidaan tarkastella relevantissa mittaluokassa. Tässä työpaperissa esitellään virkamiestyössä laadittujen laskelmien keskeisiä piirteitä sekä erinäisiä erilliskatsauksia aiheeseen liittyviin kysymyksiin. Tarkoitus ei ole esittää näkökulmaa perhevapaauudistuksen toteuttamisen yksityiskohtiin tai ehdottaa yhtä mallia tai yksittäisiä toimenpiteitä perhevapaakokonaisuuden kehittämiseksi. Sen sijaan kirjoituksessa tuodaan esille aiheeseen liittyviä keskeisiä mekanismeja, niiden mittaluokkia sekä muita olennaisia tekijöitä perhevapaauudistusten taloudellisten vaikutusten näkökulmasta. Työpaperissa kuvataan perhevapaajärjestelmän nykytila sekä käydään läpi kuvailevin ja laskennallisin esimerkein erilaisia perhevapaakokonaisuuteen liittyviä osia ja niiden vaikutuksia etuusmenoihin, työllisyyteen sekä lyhyesti julkiseen talouteen laajemmin. Lisäksi työpaperi sisältää katsauksia eräisiin erityiskysymyksiin, kuten perhevapaiden kokonaishedelmällisyys- ja työuravaikutuksiin sekä varhaiskasvatuksen lapsivaikutuksiin. Taustakatsauksissa ei ole pyritty kvantitatiiviseen arviointiin. Ensimmäinen luku käsittelee perhe-etuuksien nykytilaa koskevaa lainsäädäntöä ja tilastotietoja perhevapaista. Toisessa luvussa käsitellään vanhempainvapaajärjestelmään liittyviä reformimalleja sekä niihin liittyviä kustannus- ja työllisyyslaskelmia. Kolmannessa luvussa käsitellään kotihoidon tukeen liittyviä kysymyksiä. Neljännessä luvussa tarkastellaan lyhyesti verotukseen liittyviä keskeisimpiä heijastusvaikutuksia. Kirjoittajat vastaavat itse työpaperissa esitetyistä näkemyksistä. Työpaperi ei vastaa kirjoittajien edustamien organisaatioiden näkemyksiä aiheesta

Kauladissektiot syövän hoidossa

English summar