Growth hormone assays and dynamic tests in the diagnosis of acromegaly and GH deficiency in adults

The measurement of serum growth hormone (GH) is the cornerstone of the diagnosis and management of GH-related disorders, acromegaly, and GH deficiency (GHD). GH secretion from the anterior pituitary gland is pulsatile and influenced by several factors (e.g. exercise, stress, glucose). Therefore, the GH result of a single blood sample is not diagnostic. Thus, the diagnosis is based on the suppression and stimulation tests of pituitary GH secretion. GH measurement is challenging due to the heterogenous structure and binding proteins of GH. The first assays for GH were based on radioimmunoassay (RIA) using polyclonal antibodies. The old International Standard (IS) reference preparations for GH assay calibration were of pituitary origin and contained a pooled cadaver-derived mixture of GH isoforms. During the 1990s, a significant methodological change in serum GH assays occurred, when RIAs were gradually replaced by more specific sandwich assays with monoclonal antibodies and highly sensitive labels. The use of monoclonal antibodies and IS preparations containing different GH isoforms caused significant between-assay and between-laboratory variation of GH levels. During the 1990s, the standard of recombinant 22-kDa GH became available. At the beginning of the 2000s, the WHO IS 98/574 (22 kDa) was established. During the last 10 years, GH immunoassay manufacturers have adopted this new standard for calibration of GH assays. Together with monoclonal antibodies, this has resulted in a significant reduction of GH concentrations obtained by recent GH assays. The aim of this study was to evaluate the interlaboratory variation of different GH assays used in Finland between 1998 to 2003 on the basis of an external quality assessment round of GH. Moreover, we wanted to compare the clinical use of two automated GH assays, AutoDELFIA and Immulite 2000 assays (calibrated against the same standard), with old polyclonal RIA with older standardization. The utility of consensus cut-offs of the oral glucose tolerance test (OGTT) and insulin tolerance test (ITT) in clinical practice was also studied by using those two automated assays. At the beginning of this study, the clinical use of a new GHRH+ARG test was assessed in control subjects and GHD patients by using the AutoDELFIA GH assay. Later, the cut-offs for the GHRH+ARG test were evaluated by using the Immulite 2000 XPi GH assay, which is calibrated against the current WHO IS 98/574. Our results showed that the international cut-off values for GH in consensus statements and guidelines cannot be directly adopted in diagnostic use without a clinical validation of the particular GH assay in use. We also showed that male control subjects in the OGTT and GHRH+ARG test had significantly lower GH values than women, suggesting that gender-specific cut-offs are needed. In our study, the ITT was an unreliable test for GHD. Almost half of apparently healthy adults have peak GH values <3 μg/L, which is the cut-off for GHD recommended in the consensus statement of 2011. Our present Immulite 2000 XPi assay yielded sufficiently similar GH results as the former AutoDELFIA assay. Thus, awareness of the differences between GH assays is important. It is crucial to use the same GH assay in the follow up of each patient with acromegaly or GHD.Kasvuhormoni (GH) eli somatotropiini erittyy aivolisäkkeestä sykäyksittäin ja sen eritykseen vaikuttavat useat eri tekijät, kuten mm. stressi, liikunta ja veren glukoosipitoisuuden vaihtelu. Suurentunut arvo aikuisella ei välttämättä merkitse liikatuotantoa (akromegalia) eikä pieni arvo kasvuhormonin puutetta. Diagnoosin varmistaminen perustuu jarrutus- ja stimulaatiokokeisiin. Kasvuhormonin määrittäminen on haasteellista, koska kasvuhormonipolypeptidi esiintyy verenkier-rossa useissa eri muodoissa (päämuodot 22 kDa ja 20 kDa GH) ja se sitoutuu kahteen sitojaproteiiniin. Ensimmäiset kasvuhormonin immunomenetelmät perustuivat 1960-luvulla radioimmunologiseen määritysmenetelmään (RIA), jossa käytettiin polyklonaalisia vasta-aineita. Menetelmissä käytetyt referenssipreparaatit sisälsivät kasvuhormonin eri muotoja. 1990-luvulta lähtien siirryttiin vähitellen immunometrisiin menetelmiin (kaksi vasta-ainetta) ja monoklonaalisiin vasta-aineisiin. Nämä muutokset lisäsivät menetelmien välisiä tulostasoeroja ja siten vaikeuttivat diagnostiikkaa. Vuonna 1998 käynnistettiin Labquality Oy:n kanssa ulkoinen laadunarviointikierros kasvuhormonille. Seuranta-aikana v. 1998-2003 käytössä olleiden kasvuhormonimenetelmien määrä väheni, siirryttiin immunometrisiin menetelmiin ja menetelmiin tuli käyttöön sama referenssipreparaatti. Radioimmunologiset menetelmät antoivat korkeampaa tulostasoa kuin immunometriset, mutta myös immunometristen menetelmien välillä oli tasoeroja. Kymmenen viimeisen vuoden aikana menetelmävalmistajat ovat ottaneet käyttöön rekombinanttitekniikalla valmistetun 22 kDa GH:n referenssipreparaatin (nykyisin WHO IS 98/574). Tutkimme kasvuhormonin liikatuotannon diagnostiikassa käytetyn oraalisen sokerirasituskokeen ja vajaatuotannon diagnostiikassa käytettyjen insuliinihypoglykemiakokeen ja 1990-luvulla käyttöön otetun kasvuhormonin vapauttajahormoni+arginiini-kokeen (GHRH+ARG) päätösrajoja terveillä verrokeilla ja potilailla. Kaikki näytteet analysoitiin kahdella immunometrisella menetelmällä (AutoDELFIA GH ja Immulite 2000 GH). GHRH+ARG-kokeen näytteet analysoitiin sekä AutoDELFIA:lla että Immulite 2000 XPi (IS 98/574):lla. Sokerirasituskokeessa ja GHRH+ARG -kokeessa miehet saivat merkittävästi matalampia kasvuhormo-nipitoisuuksia kuin naiset. Tutkimuksen perusteella sokerirasituskokeessa tulisi käyttää menetelmä- ja sukupuolikohtaisia päätösrajoja. Vastaavanlaisia tuloksia on julkaistu tämän tutkimuksen jälkeen. GHRH+ARG-kokeen päätösrajoissa huomioidaan painoindeksi. Tulostemme perusteella päätösrajoissa tulisi ottaa huomioon myös sukupuoli. Kasvuhormoni-puutteen diagnostiikassa käytetty insuliinihypoglykemiakoe osoittautui epäluotettavaksi: usea terveistä verrokeista sai pitoisuuden, mikä kansainvälisen suosituksen ja kirjallisuuden mukaan viittaisi kasvuhormonin vajeeseen. Tulostemme ja myös kansainvälisten suositusten perusteella menetelmien välisten tulostasoerojen takia potilaan hoidon seurannassa tulee käyttää samaa kasvuhormonimenetelmää. Tutkimuksemme osoitti, ettei kansainvälisten suositusten päätösrajoja voi ottaa käyttöön ilman niiden kliinistä validointia käytössä olevalla kasvuhormonimenetelmällä

Gender has to be taken into account in diagnosing adult growth hormone deficiency by the GHRH plus arginine test

Objective: Data on the effect of gender on the interpretation of the GHRH plus arginine stimulation test (GHRH + ARG test) is controversial. We validated the GHRH + ARG stimulation test in control subjects and patients with organic or idiopathic pituitary disease and a suspicion of adult growth hormone deficiency (AGHD) using the Immulite 2000 XPi GH assay. Design: We studied 126 apparently healthy adults (median age 38.8 years) and 34 patients with a suspicion of AGHD (median age 42.2 years). Identification of AGHD with the GHRH + ARG test was investigated with commonly accepted BMI-related consensus cut-off limits for peak GH concentrations. Serum samples collected during the GHRH + ARG test were analysed for GH in 2014-2015. Serum IGF-1 concentrations were studied as a reference. Results: In 14 of 65 (22%) control males the GH peak value was below the BMI-related cut-off limits for GH sufficiency indicating a false diagnosis of AGHD. All control females had a normal GHRH + ARG response. Median peak GH response was significantly (p <0.001) higher in female (39.3 mu g/L) than in male controls (21 mu g/L). According to consensus cut-offs all but one young female patient had a deficient response compatible with a diagnosis of AGHD. Conclusions: The GH response to stimulation by GHRH + ARG is gender-dependent, being lower in healthy males than in females. Gender should be considered when defining cut-off limits for peak GH concentrations in the GHRH + ARG test. The presently used BMI-related cut-off levels will lead to a significant misclassification of males as GH deficient.Peer reviewe

Painehaavojen tunnistaminen ja ehkäisy : Kyselytutkimus Kuopion yliopistollisen sairaalan operatiivisissa yksiköissä

Painehaava on ihoon ja/tai sen alaiskudokseen ulottuva haava, jonka vaikuttavin syntymekanismi on paine tai sen yhteisvaikutukset kitkan ja venytyksen kanssa. Painehaavat syntyvät usein luisille tai ohuen kudoksen alueille ja niiden ehkäisyyn sekä hoitoon liittyy läheisesti painehaavan syvyysluokituksen eri asteiden tunnistaminen. Painehaa-vojen esiintyvyys vaihtelee 2¬–40 prosentista aina 14–15 prosenttiin ja pahimmillaan painehaava voi aiheuttaa kuo-lemaan johtavan haavainfektion tai sepsiksen. Hoitohenkilökunnan tiedolla, osaamisella ja asenteilla on suora merki-tys painehaavojen esiintyvyyteen. Koulutus nouseekin esiin tärkeänä vaikuttimena painehaavojen ehkäisyn osaami-sessa ja toteuttamisessa. Opinnäytetyössä kuvattiin hoitohenkilökunnan osaamista liittyen painehaavojen tunnistamiseen sekä ehkäisyyn Kuo-pion yliopistollisen sairaalan Operatiivisen keskuksen (PK120), Kirurgian osaamiskeskuksen (OK122) ja Anestesiolo-gian ja tehohoidon osaamiskeskuksen (PK124) yksiköissä. Opinnäytetyössä tuotettiin tietoa hoitohenkilökunnan osaamisen tasosta ja mahdollisesta koulutustarpeesta painehaavojen ehkäisyssä ja riskipotilaan tunnistamisessa. Tutkimus toteutettiin kvantitatiivisena eli määrällisenä tutkimuksena ja aineisto kerättiin Webropol-kyselynä keväällä 2018. Tutkimuksen kohderyhmä oli Kuopion yliopistollisen sairaalan operatiivisten yksiköiden hoitohenkilökunta (n=299) ja kokonaisuudessaan vastaajamäärä oli 19. Tutkimus ei alhaisen vastausprosentin vuoksi ole luotettava, eikä tuloksia voida yleistää, mutta ne antavat suuntaa hoitohenkilökunnan osaamisen tasosta. Tutkimustulosten perusteella voidaan karkeasti sanoa, että hoitohenkilökunta hallitsee joitakin puutteita lukuun ottamatta painehaavojen tunnistamisen ja ehkäisyn. Eniten hajontaa oikeissa vas-tauksissa esiintyi kuitenkin asentohoitoa käsittelevässä osiossa.Pressure ulcers are injuries to skin and/or to its underlying tissues. The most influential mechanisms concerning formation of a pressure ulcer is the pressure alone or its influence with friction and/or stretching of the underlying tissues. Pressure ulcers often emerge in the bony areas of the body or in areas with thin tissue. This is why as-sessing the deepness of the ulcer with an assessment tool is required. The use of an assessment tool is closely re-lated to the prevention of pressure ulcers and it is helpful when planning the appropriate treatment. The prevalence of pressure ulcers has varied between 2 – 40 % to the most recent 14–15 % and it has been assumed that pressure ulcers can cause severe infections or septicemia (blood poisoning) that can lead to death. Recent studies show that the health care staff’s knowledge of and attitude towards pressure ulcers is directly linked to the prevalence of pressure ulcers. Training stands out as one of the most influential ways of increasing the knowledge of preventing pressure ulcers. This thesis describes the medical skills of operating personnel of the Kuopio University Hospital Center (PK120) Sur-gery Center of Excellence (OK122) and the Department of Anaesthesiology and Intensive Care Center of Excellence Units (PK124). The thesis was produced about the level of nursing skills and the potential needs of train-ing in the prevention of pressure ulcers and the risk of patient identification. The study was carried out as a quantitative study and the material collected via Webropol query in spring 2018. The target group consisted of members of the medical staff in Kuopio University Hospital operating units (n = 299) and the total number of the responders was 19. The study is not statistically reliable due to the low response rate, and the results can not be generalized, but they do give an indication of the level of nursing skills in the tested areas of knowledge. On the basis of the research, it is possible to conclude that medical personnel are knowledgeable in identification and prevention of pressure ulcers, with a few exceptions. As for the themes in the query, the opinions on the right or wrong options were most divided concerning repositioning as treatment