Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome associated with COVID-19: An Emulated Target Trial Analysis.

RATIONALE: Whether COVID patients may benefit from extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) compared with conventional invasive mechanical ventilation (IMV) remains unknown. OBJECTIVES: To estimate the effect of ECMO on 90-Day mortality vs IMV only Methods: Among 4,244 critically ill adult patients with COVID-19 included in a multicenter cohort study, we emulated a target trial comparing the treatment strategies of initiating ECMO vs. no ECMO within 7 days of IMV in patients with severe acute respiratory distress syndrome (PaO2/FiO2 <80 or PaCO2 ≥60 mmHg). We controlled for confounding using a multivariable Cox model based on predefined variables. MAIN RESULTS: 1,235 patients met the full eligibility criteria for the emulated trial, among whom 164 patients initiated ECMO. The ECMO strategy had a higher survival probability at Day-7 from the onset of eligibility criteria (87% vs 83%, risk difference: 4%, 95% CI 0;9%) which decreased during follow-up (survival at Day-90: 63% vs 65%, risk difference: -2%, 95% CI -10;5%). However, ECMO was associated with higher survival when performed in high-volume ECMO centers or in regions where a specific ECMO network organization was set up to handle high demand, and when initiated within the first 4 days of MV and in profoundly hypoxemic patients. CONCLUSIONS: In an emulated trial based on a nationwide COVID-19 cohort, we found differential survival over time of an ECMO compared with a no-ECMO strategy. However, ECMO was consistently associated with better outcomes when performed in high-volume centers and in regions with ECMO capacities specifically organized to handle high demand. This article is open access and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives License 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Complications de la contusion pulmonaire en réanimation (incidence et facteurs prédictifs)

Introduction: La contusion pulmonaire (CP), fréquente chez le polytraumatisé, peut se compliquer. Les deux complications les plus fréquentes sont la surinfection bactérienne et le SDRA. L'objectif de cette étude est de préciser l'incidence de ces complications et d'en définir les facteurs favorisants. Matériel et méthodes: Tous les patients polytraumatisés présentant une CP, ventilés mécaniquement et admis en réanimation chirurgicale de janvier 2002 à décembre 2006 en réanimation chirurgicale du CHU de Rouen ont été inclus. Les patients présentant un traumatisme thoracique pénétrant ou décédés dans les 48 premières heures de leur admission ont été exclus. Le critère principal était le taux de complication des CP. Les critères secondaires étaient les durées de ventilation mécanique (VM) et de séjour en réanimation et la mortalité. Les patients ont été répartis dans un premier temps en patients infectés (groupe I) et non infectés (groupe NI) puis ces deux groupes ont été comparés afin de rechercher les facteurs de risques de surinfection pulmonaire. La même méthode a été utilisée pour les patients atteints de SDRA (groupe S), afin de les comparer aux patients indemnes de SDRA (groupe NS). Résultats: Cent dix-huit patients ont été inclus. Le taux de complication globale était de 34,2 %. L'incidence de surinfection pulmonaire était de 30,3 % et 12,0 % des patients développaient un SDRA. Parmi les 39 patients ayant surinfecté leur CP, 12 d'entre eux ont présenté plus d'une pneumonie. Les germes retrouvés correspondaient à la flore aérodigestive lorsque la pneumopathie survenait dans les 6 premiers jours. Les facteurs de risque de surinfection de cette CP retrouvés dans cette étude étaient la gravité initiale des patients, la présence d'un état de choc ou d'un traumatisme crânien grave (Score de Glasgow inférieur à 9) lors de la prise en charge initiale, l'existence d'une inhalation et le caractère bilatéral de la CP. La présence d'une CP surinfectée favorise l'apparition d'un SDRA. Celui-ci est également plus fréquent si la contusion concerne plus de 2 lobes et en cas d'hypothermie initiale ou d'hémothorax. Le retentissement de ces complications n'est pas négligeable et se traduit par un allongement des durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation. En revanche, la mortalité n'était pas significativement différente entre les groupes. Discussion/ Conclusion: Une antibiothérapie adaptée débutée dès la prise en charge médicale cu dès l'arrivée en réanimation pourrait peut-être réduire considérablement les surinfections bactériennes et les SDRA qui en découlent chez les patients polytraumatisés présentant une contusion pulmonaire. D'autres études sont nécessaires afin de préciser la place de cette antibiothérapie et d'en évaluer l'effet.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Les examens radiologiques font-ils courir un risque aux patients de réanimation?

Il n'existe pas dans la littérature de données relatives à la dose de rayonnement ionisant reçue par les patients adultes en réanimation. L'objectif de cette étude est de déterminer la dose efficace (DE) moyenne délivrée par les examens de radiodiagnostics aux patients en réanimation. Cette DE représente en effet le risque global de lésions radio-induites tardives pour un individu. PATIENTS ET METHODES : Entre janvier et juin 2006, tous les patients admis dans le service de réanimation chirurgicale (16 lits) du CHU de Rouen ont été inclus de manière prospective. Les données suivantes ont été recueillies âge, sexe, durée de séjour, IGS2, modes d'admission et de sortie, nombre de radiographie thoracique (RT) ainsi que le nombre et le type de chaque scanner. Afin d'obtenir la DE, chaque RT a été multipliée par la dose optimale recommandée par l'Institut National de Veille Sanitaire (INVS) soit 0,05 milliSievert (mSv). Pour chaque scanner était relevé le produit dose -longueur qui nous a permis de déterminer la DE en y appliquant un coefficient publié par l'INVS et prenant en compte la radiosensibilité et la profondeur des organes irradiés. La DE globale reçue par chaque patient correspond à la somme des DE des RT et des scanners. Les analyses statistiques ont été principalement effectuées grâce au test de Student. RESULTATS : 281 patients ont été admis et inclus dans l'étude. La DE moyenne est de 22,59+-2,48mSv dont 98% secondaire aux scanners. 19 patients (7%) ont reçu plus de 100 mSv. Les facteurs de risque de surexposition retrouvés sont : - une durée de séjour supérieure à 7 jours, - une admission en réanimation pour sepsis abdominal ou polytraumatisme ainsi que la réalisation en réanimation de deux scanners non-cérébraux ou plus. DISCUSSION/CONCLUSION : L'irradiation secondaire aux examens radiologiques pratiqués en réanimation représente globalement 5 ans d'exposition naturelle en France mais ne justifie pas directement de mesure de radioprotection systématique. L'identification de facteurs de risque de surexposition permet de définir une sous-population exposée à plus de 100 mSv dont la surmortalité par cancer radio-induit est augmentée de plus de 0,5%. Cette sous-population pourrait, quant à elle, bénéficier d'une information et d'un suivi personnalisé sous forme, par exemple, d'une consultation post-réanimation.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Validation of a pre-established triage protocol for critically ill patients in a COVID-19 outbreak under resource scarcity: A retrospective multicenter cohort study.

IntroductionIn case of COVID-19 related scarcity of critical care resources, an early French triage algorithm categorized critically ill patients by probability of survival based on medical history and severity, with four priority levels for initiation or continuation of critical care: P1 -high priority, P2 -intermediate priority, P3 -not needed, P4 -not appropriate. This retrospective multi-center study aimed to assess its classification performance and its ability to help saving lives under capacity saturation.MethodsICU patients admitted for severe COVID-19 without triage in spring 2020 were retrospectively included from three hospitals. Demographic data, medical history and severity items were collected. Priority levels were retrospectively allocated at ICU admission and on ICU day 7-10. Mortality rate, cumulative incidence of death and of alive ICU discharge, length of ICU stay and of mechanical ventilation were compared between priority levels. Calculated mortality and survival were compared between full simulated triage and no triage.Results225 patients were included, aged 63.1±11.9 years. Median SAPS2 was 40 (IQR 29-49). At the end of follow-up, 61 (27%) had died, 26 were still in ICU, and 138 had been discharged. Following retrospective initial priority allocation, mortality rate was 53% among P4 patients (95CI 34-72%) versus 23% among all P1 to P3 patients (95CI 17-30%, chi-squared p = 5.2e-4). The cumulative incidence of death consistently increased in the order P3, P1, P2 and P4 both at admission (Gray's test p = 3.1e-5) and at reassessment (p = 8e-5), and conversely for that of alive ICU discharge. Reassessment strengthened consistency. Simulation under saturation showed that this two-step triage protocol could have saved 28 to 40 more lives than no triage.ConclusionAlthough it cannot eliminate potentially avoidable deaths, this triage protocol proved able to adequately prioritize critical care for patients with highest probability of survival, hence to save more lives if applied

Residents in tutored practice exchange groups have better medical reasoning as measured by the script concordance test: A pilot study

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Epidemiology of Weaning Outcome according to a New Definition. The WIND Study

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Characteristics and prognosis of bloodstream infection in patients with COVID-19 admitted in the ICU: an ancillary study of the COVID-ICU study

International audienceBackground Patients infected with the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-COV 2) and requiring intensive care unit (ICU) have a high incidence of hospital-acquired infections; however, data regarding hospital acquired bloodstream infections (BSI) are scarce. We aimed to investigate risk factors and outcome of BSI in critically ill coronavirus infectious disease-19 (COVID-19) patients. Patients and methods We performed an ancillary analysis of a multicenter prospective international cohort study (COVID-ICU study) that included 4010 COVID-19 ICU patients. For the present analysis, only those with data regarding primary outcome (death within 90 days from admission) or BSI status were included. Risk factors for BSI were analyzed using Fine and Gray competing risk model. Then, for outcome comparison, 537 BSI-patients were matched with 537 controls using propensity score matching. Results Among 4010 included patients, 780 (19.5%) acquired a total of 1066 BSI (10.3 BSI per 1000 patients days at risk) of whom 92% were acquired in the ICU. Higher SAPS II, male gender, longer time from hospital to ICU admission and antiviral drug before admission were independently associated with an increased risk of BSI, and interestingly, this risk decreased over time. BSI was independently associated with a shorter time to death in the overall population (adjusted hazard ratio (aHR) 1.28, 95% CI 1.05–1.56) and, in the propensity score matched data set, patients with BSI had a higher mortality rate (39% vs 33% p = 0.036). BSI accounted for 3.6% of the death of the overall population. Conclusion COVID-19 ICU patients have a high risk of BSI, especially early after ICU admission, risk that increases with severity but not with corticosteroids use. BSI is associated with an increased mortality rate

Benefits and risks of noninvasive oxygenation strategy in COVID-19: a multicenter, prospective cohort study (COVID-ICU) in 137 hospitals

International audienceAbstract Rational To evaluate the respective impact of standard oxygen, high-flow nasal cannula (HFNC) and noninvasive ventilation (NIV) on oxygenation failure rate and mortality in COVID-19 patients admitted to intensive care units (ICUs). Methods Multicenter, prospective cohort study (COVID-ICU) in 137 hospitals in France, Belgium, and Switzerland. Demographic, clinical, respiratory support, oxygenation failure, and survival data were collected. Oxygenation failure was defined as either intubation or death in the ICU without intubation. Variables independently associated with oxygenation failure and Day-90 mortality were assessed using multivariate logistic regression. Results From February 25 to May 4, 2020, 4754 patients were admitted in ICU. Of these, 1491 patients were not intubated on the day of ICU admission and received standard oxygen therapy (51%), HFNC (38%), or NIV (11%) ( P < 0.001). Oxygenation failure occurred in 739 (50%) patients (678 intubation and 61 death). For standard oxygen, HFNC, and NIV, oxygenation failure rate was 49%, 48%, and 60% ( P < 0.001). By multivariate analysis, HFNC (odds ratio [OR] 0.60, 95% confidence interval [CI] 0.36–0.99, P = 0.013) but not NIV (OR 1.57, 95% CI 0.78–3.21) was associated with a reduction in oxygenation failure). Overall 90-day mortality was 21%. By multivariable analysis, HFNC was not associated with a change in mortality (OR 0.90, 95% CI 0.61–1.33), while NIV was associated with increased mortality (OR 2.75, 95% CI 1.79–4.21, P < 0.001). Conclusion In patients with COVID-19, HFNC was associated with a reduction in oxygenation failure without improvement in 90-day mortality, whereas NIV was associated with a higher mortality in these patients. Randomized controlled trials are needed

Correction to: Characteristics and prognosis of bloodstream infection in patients with COVID‑19 admitted in the ICU: an ancillary study of the COVID‑ICU study

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