4,078 research outputs found
Improving the quality of colonoscopy
ABSTRACT Colorectal cancer (CRC) is a leading cause of morbidity and mortality in the world,
mostly in western countries. Worldwide, CRC accounts for over 930 000 deaths/year.
Colonoscopy has been shown to decrease both CRC incidence and mortality by
detecting and allowing the removal of adenomas. Adenomas are part of the
carcinogenesis pathway of colorectal adenocarcinoma and they are particularly
amenable to screening because of their slow growth and ease of endoscopic
resection. However, optical colonoscopy has been shown to miss some pre-malignant
lesions in tandem studies, especially sessile serrated lesions (SSL). These lesions are
different from adenomas, they are more frequent on the right colon, usually present
with a flat morphology and are indistinct from the adjacent normal mucosa which
makes them much harder to detect through optical colonoscopy. SSL also present a
different, faster carcinogenesis pathway and as result of these characteristics, they are
strongly associated with interval CRC, which is the occurrence of colorectal cancer
after a screening colonoscopy and before the next scheduled screening/surveillance
procedure.
New technologies and strategies have emerged to increase the sensitivity of
colonoscopy for pre-cancerous lesions, especially adenomas, since their detection rate
is associated with the future risk of CRC. Nevertheless, in order to increase the
preventive effect of colonoscopy it is also important to detect SSL more effectively.
Herein, we present our contribution to the ongoing search for quality improvements
in screening colonoscopy. We performed one national survey, three randomized trials
and two observational studies to evaluate different aspects of colonoscopy safety and
effectiveness.
The role of sedation in gastrointestinal endoscopy
First, we looked into the role of sedation as it is a fundamental aspect of colonoscopy safety and quality. We performed a national survey to evaluate the current sedation and monitoring practices in Portuguese endoscopy units (both in public and private practice). In this study we learned that sedation is a routine practice in colonoscopy. Propofol and midazolam are the most used drugs and the former is the agent of choice for most endoscopists but its’ use is almost exclusively performed by anesthesiologists. After this survey was performed and driven by different national practices in Europe
we undertook a randomized study to compare non-anesthesiologist administered
propofol sedation (NAAP) and anesthesiologist directed sedation safety and quality,
in low-risk patients undergoing routine colonoscopy in Portugal. We performed a
single center non-inferiority randomized controlled trial with 277 colonoscopies (150
in the NAAP group and 127 in the anesthesiologist sedation group) and there was no
difference between the primary endpoints in the two groups. The incidence of AE was
39.3% in the NAAP group and 39% in the anesthesiologist sedation group (absolute
difference -0.3%, 95% CI -12.0 to 11.4%; p=0.959). There was no significant difference in
the main quality indicators. The adenoma detection rate (ADR) was 28.4% in group A
and 23.2% in group B (p=0.331). We concluded that NAAP was non-inferior to
anesthesiologist sedation in a low risk (ASA I-II) population submitted to colonoscopy.
Adverse events are common but can be safely managed by a trained team and
propofol provides a high-quality sedation by achieving high patient satisfaction scores
and willingness to repeat the colonoscopy.
Quality indicators in colonoscopy
Following this study, we performed an observational cross-sectional study to evaluate
the colonoscopy quality at our unit by measuring the currently accepted quality
indicators and publish them as benchmarking indicators. In this study, the overall
ADR was 36% (95% CI 32-39), the mean number of adenomas per colonoscopy was
0.66 (95% CI 0.56-0.77), the sessile serrated lesion detection rate was 1% (95% CI 0-2)
and the adjusted cecal intubation rate (CIR) was 93.7% (95% CI 91.7-95.8). Most
colonoscopies were performed under deep sedation (53%), and 35% were unsedated.
The use of sedation (propofol or midazolam based) was associated with a higher CIR
(OR 3.60, 95% CI 2.02-6.40, p < 0.001). The high frequency of poor bowel preparation
and the low sessile serrated lesion detection rate were acknowledged, and actions
were implemented to improve both indicators.
Improving quality in colonoscopy
The last studies were designed to evaluate whether the use of narrow band imaging
and Endocuff could improve the detection of lesions, specifically sessile serrated
lesions.
In the Endocuff trial we randomized 257 patients who underwent elective
colonoscopy. The patients were randomly allocated to one of two groups according
to the use of Endocuff Vision (EV) - standard colonoscopy vs. colonoscopy with EV. We
compared the rates of detection of serrated lesions and adenomas. The number of
serrated lesions per colonoscopy was not significantly higher in the EV group (0.233
vs 0.156, mean difference 0.076, p=0.381). None of the secondary endpoints regarding
the detection rate of adenomas (65.9% vs 66.4%; OR 0.977, 95% CI 0.583-1.638; p=0.931)
or sessile serrated lesions (12.4% vs 7.8%; OR 1.671; 95% CI 0.728-3.836; p=0.226) were
superior in the EV group. We concluded that EV did not increase the detection rate of
SSL.
In the NBI trial we performed a randomized clinical trial to compare the mean
detection of serrated lesions and hyperplastic polyps ≥10 mm with NBI or high definition white light (HD-WL) withdrawal. We also compared all sessile serrated
lesions (SSL), adenoma and polyp prevalence and rates. Overall, 782 patients were
randomized and the average number of serrated lesions and hyperplastic polyps ≥10
mm detected per colonoscopy (primary endpoint) was similar between the HD-WL
and NBI group (0.118 vs 0.156, p=0.44). The adenoma detection rate (55.2% vs 53.2%,
p=0.58) and SSL detection rate (6.8% vs 7.5%, p=0.502) were not different between the
two study groups. Withdrawal time was higher in the NBI group (10.88 vs 9.47 min,
p=0.004), with a statistically non-significant higher total procedure time (20.97 vs 19.30
min, p=0.052). The results demonstrate that routine utilization of narrow band
imaging does not improve the detection of serrated class lesions or any pre-malignant
lesion and increases the withdrawal time.
After these trials we decided to explore whether participating in research projects
could have an impact in the quality indicators of routine colonoscopies. We performed
a cross-sectional study comparing the detection of pre-malignant lesions in 147
randomly sampled non-research colonoscopies and 294 from the control groups of
two prospective trials. The pre-malignant lesion detection rate was higher in the trial
group with 65.6% vs 44.2% (OR 2.411; 95% CI 1.608-3.614; p<0.001), the polyp detection
rate was 73.8% vs 59.9% (OR 1.889; 95% CI 1.242-2.876; p=0.003), the adenoma detection
rate was 62.6% vs 44.2% (OR 2.110; 95% CI 1.411-3.155; p<0.001) and the sessile serrated
lesion detection rate was 17% vs 4.1% (OR 4.816; 95% CI 2.014-11.515; p<0.001). The mean
number of pre-malignant and sessile serrated lesions was 1.70 vs 1.06 (p=0.002) and
0.32 vs 0.06 (p=0.001) lesions per colonoscopy. In a multivariate analysis with each
single potential confounder, there was no significant change in any of the study outcomes. Therefore, we concluded that patients involved in colonoscopy trials may
benefit from higher quality examinations, as shown by the higher detection rates.
Institutions should consider supporting clinical research in colonoscopy as a simple
means to improve colonoscopy quality and colorectal cancer prevention.RESUMO
O cancro colorretal (CCR) é uma das principais causas de morbimortalidade no
mundo, principalmente no Ocidente. Globalmente, o CCR é responsável por mais de
930.000 mortes por ano. A colonoscopia demonstrou diminuir a incidência e a
mortalidade por CCR através da deteção e remoção de adenomas. Os adenomas
inserem-se na via de carcinogénese do adenocarcinoma colorretal e o seu
crescimento lento e a possibilidade de resseção endoscópica tornam a sua deteção
fundamental no rastreio de CCR.
Contudo, alguns estudos demonstram que determinadas lesões pré-malignas
podem não ser detetadas facilmente por colonoscopia, nomeadamente as lesões
serreadas sésseis (LSS). Estas diferem dos adenomas, apresentando geralmente uma
morfologia plana e são mais frequentes no cólon direito, aspetos que tornam mais
difícil a sua deteção por colonoscopia ótica. Além disso, as LSS apresentam uma via
de carcinogénese mais acelerada, estando, por isso, associadas a CCR de intervalo
(definido como a ocorrência de CCR após uma colonoscopia de rastreio e que de
desenvolve antes da colonoscopia de vigilância programada). Novas tecnologias têm
sido desenvolvidas no sentido de aumentar a sensibilidade da colonoscopia para
lesões pré-malignas, nomeadamente adenomas, pois o aumento da sua taxa de
deteção traduz-se na diminuição do risco de CCR. Porém, para aumentar o efeito
preventivo da colonoscopia é também importante detetar mais eficazmente as LSS.
Tendo estes aspetos em consideração, os trabalhos aqui apresentados foram
desenvolvidos para a melhoria da investigação em qualidade em colonoscopia de
rastreio. No total, foram realizados um inquérito nacional, dois estudos observacionais
e três ensaios randomizados, que pretenderam avaliar diferentes aspetos da
qualidade e segurança em colonoscopia.
O papel da sedação em Gastrenterologia
Em primeiro lugar, o papel da sedação como aspeto fundamental da segurança e
qualidade em colonoscopia foi explorado através de um inquérito nacional. Este
inquérito versou sobre as práticas comuns envolvendo a sedação e monitorização nas
unidades de endoscopia Portuguesas (no sector público e privado). Verificámos que
a sedação é prática habitual na realização de colonoscopias, sendo o propofol e o
midazolam os fármacos mais frequentemente utilizados. Embora o propofol seja o fármaco de eleição para a maioria dos endoscopistas, este é quase exclusivamente
utilizado por médicos Anestesiologistas.
Posteriormente e, motivados pelo diferente manejo no que respeita a sedação entre
países europeus, realizámos um ensaio clínico de não inferioridade, controlado e
randomizado, comparando a segurança e qualidade da sedação com propofol,
administrado por médico não Anestesiologista (grupo A) e por médico
Anestesiologista (grupo B) em doentes de baixo risco submetidos a colonoscopia
eletiva em Portugal. Foram incluídas 277 colonoscopias (150 no grupo A e 127 no grupo
B), não se verificando diferenças nos endpoints primários entre os dois grupos. A
incidência de eventos adversos foi de 39.3% no grupo da sedação com propofol
administrado por não anestesiologista e 39% no grupo da sedação por
anestesiologista (diferença absoluta -0.3%, IC 95% -12.0 to 11.4%; p=0.959). Não se
verificaram diferenças estatisticamente significativas nos principais indicadores de
qualidade. A taxa de deteção de adenomas (ADR) foi de 28.4% no grupo A e 23.2% no
grupo B (p=0.331). Assim, concluímos que a sedação com propofol administrado por
médico não Anestesiologista não foi inferior à sedação por Anestesiologista numa
população de baixo risco (ASA I-II) submetida a colonoscopia. Os eventos adversos
foram comuns, mas podem ser manejados com segurança por uma equipa treinada
para o efeito. A elevada qualidade da sedação com propofol traduziu-se ainda em
maiores níveis de satisfação dos doentes e de vontade em repetir colonoscopia.
Indicadores de qualidade em colonoscopia
No sentido de avaliar a qualidade da colonoscopia da nossa unidade de técnicas
(Hospital Beatriz Ângelo), foram medidos os indicadores de qualidade atualmente
aceites, através de estudo transversal observacional. A taxa de deteção de adenomas
foi de 36% (IC 95% 32-39), o número médio de adenomas por colonoscopia foi 0.66 (IC
95% 0.56-0.77) e a taxa de deteção de LSS foi de 1% (IC 95% 0-2). A taxa de entubação
cecal ajustada foi de 93.7% (IC 95% 91.7-95.8). A maioria das colonoscopias foi realizada
sob sedação profunda (53%) e em 35% não foi utilizada qualquer sedação. A utilização
de sedação (com propofol ou midazolam) associou-se a uma taxa de entubação cecal
mais elevada (OR 3.60, IC 95% 2.02-6.40, p < 0.001). Por um lado, a taxa de deteção de
adenomas na nossa unidade foi superior à recomendada. Por outro lado, verificámos
com elevada frequência inadequada preparação intestinal e reduzida taxa de deteção
de LSS, pelo que foram instituídas medidas para melhorar ambos os indicadores.
Implementação de medidas para aumento da deteção de lesões pré-malignas
Com o intuito de determinar estratégias que contribuíssem para o aumento da
deteção de lesões, nomeadamente LSS, foram desenhados dois estudos
randomizados. Primeiramente, a utilidade do uso do Endocuff no aumento da
deteção destas lesões foi avaliada através de um ensaio randomizado que incluiu 257
doentes submetidos a colonoscopia eletiva. Os doentes foram alocados
aleatoriamente a um de dois grupos, consoante a colonoscopia fosse realizada com
recurso a visão com Endocuff (VE) ou sem a sua utilização. O número de LSS por
colonoscopia não foi significativamente superior no grupo com VE (0.233 vs 0.156,
diferença média 0.076, p=0.381). Nenhum dos endpoints secundários,
nomeadamente a taxa de deteção de adenomas (65.9% vs 66.4%; OR 0.977, IC 95%
0.583-1.638; p=0.931) ou de LSS (12.4% vs 7.8%; OR 1.671; IC 95% 0.728-3.836; p=0.226) foi
superior no grupo EV. No nosso estudo, a utilização de VE não aumentou a taxa de
LSS.
Em segundo lugar, realizámos um ensaio randomizado comparando o número médio
de LSS e pólipos hiperplásicos com ≥10 mm detetados na retirada com NBI ou com
luz branca. Foram também comparados a prevalência e as taxas de deteção de LSS,
adenomas e pólipos. No total, 782 foram randomizados e o número médio de LSSs e
pólipos hiperplásicos com ≥10 mm detetados por colonoscopia (endpoint primário) foi
semelhante entre o grupo com NBI e com luz branca (0.118 vs 0.156, p=0.44). A taxa de
deteção de adenomas (55.2% vs 53.2%, p=0.58) e LSS (6.8% vs 7.5%, p=0.502) não foi
diferente entre os dois grupos. O tempo de retirada foi superior no grupo com NBI
(10.88 vs 9.47 min, p=0.004), sendo o tempo de procedimento superior, no entanto,
sem atingir significado estatístico (20.97 vs 19.30 min, p=0.052). Estes resultados
demonstram que a utilização de NBI não aumenta a deteção de lesões serreadas ou
de qualquer lesão pré-maligna, aumentando o tempo de retirada.
Por fim, decidimos explorar se a participação em projetos de investigação poderia ter
impacto nos indicadores de qualidade das colonoscopias de rotina. Para tal, através
de um estudo transversal, foi comparada a deteção de lesões pré-malignas em 147
colonoscopias eletivas aleatoriamente selecionadas e 294 colonoscopias de grupos
controlo de dois estudos prospetivos. No grupo de investigação, verificou-se uma
maior deteção de lesões pré-malignas (65.6% vs 44.2%, OR 2.411; IC 95% 1.608-3.614;
p<0.001) e taxa de deteção de pólipos (73.8% vs 59.9%; OR 1.889; IC 95% 1.242-2.876;
p=0.003), de adenomas (62.6% vs 44.2%; OR 2.110; IC 95% 1.411-3.155; p<0.001) e de LSS
(17% vs 4.1%; OR 4.816; IC 95% 2.014-11.515; p<0.001). O número médio de lesões pré-
malignas (1.70 vs 1.06, p=0.002) e LSS (0.32 vs 0.06, p=0.001) por colonoscopia também
superior no grupo de investigação. Numa análise multivariada ajustada para
potenciais fatores confundidores, não houve diferença significativa em nenhum dos
outcomes. Portanto, concluímos que os doentes envolvidos em ensaios clínicos
podem beneficiar de exames com maior qualidade como demonstrado pelas taxas
de deteção mais elevadas. Por conseguinte, o apoio das várias instituições no
desenvolvimento da investigação clínica em colonoscopia pode resultar na melhoria
qualidade em colonoscopia e da prevenção do CCR
Call Center Key Performance Indicators and Customer Satisfaction
This article purports to investigate the relationship – in an empirical way – between the various key performance indicators currently used for the management of call centers in Brazil and customer satisfaction. In this context, a set of call centers rendering services to a telecommunications company will be analyzed in order to verify which of their indicators are positively associated with customer satisfaction. A methodological approach based on surveys as well as stepwise multiple linear regressions is developed and applied in order to achieve the objective of this paper. It is seen that just the “First- Contact Resolution Rate” and the “Average Handle Time After the Call” indicators present a statistically significant relationship with customer satisfaction. Lastly, some alternative call center key performance indicators are proposed, in an exploratory way, so as to convey to an enhanced relationship between call center performance and customer satisfaction. Keywords: Cal
Colony Performance of Melipona quadrifasciata (Hymenoptera, Meliponina) in a Greenhouse of Lycopersicon esculentum (Solanaceae)
The use of stingless bees in greenhouses has provided tremendous benefits to diverse crops in terms of productivity and fruit quality. However, knowledge about management techniques in these environments is still scarce. The present study aimed to evaluate the adaptation of Melipona quadrifasciata Lepeletier, 1836 in a greenhouse of Lycopersicon esculentum Mill. for its potential use in pollinating this crop. Six nests of M. quadrifasciata were introduced in a greenhouse in Araguari, Minas Gerais state, Brazil. The development of colonies inside the greenhouse was investigated and the foraging behaviour of the workers was assessed before introduction into the greenhouse and again after the nests had been removed. The vital activities of colony maintenance were performed unevenly throughout the day inside and outside the greenhouse, but with confinement the daily period of foraging decreased and bees started collecting pollen from the flowers after approximately six months. The difficulty in orienting to and identifying flowers by the workers was attributed to sunlight diffusion and blockage of ultraviolet radiation caused by the cover on the greenhouse. Structural changes in the greenhouses, as well as improvements in management techniques, are required for better utilization of stingless bees for pollination of plant species grown in greenhouses
Monofilament composites with carbon nanotubes for textile sensor applications
The aim of this work was to develop polymer matrix/carbon nanotube composite monofilaments to incorporate in textile products, to be used as sensors. The carbon nanotube polymer composite (CPC) monofilaments were produced with the required electrical and mechanical properties for the development of a textile sensor of water vapor. The monofilaments selected were formed by polylactic acid (PLA), and were incorporated directly into the fabrics. The presence of water induced a variation on the electrical conductivity of the filaments.
A textile prototype, incorporating sensors and connectors, was produced with the CPC monofilaments developed.Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) - Inteltex Project, FP
Heisenberg and the doctrine of colors of Goethe and Newton
This paper aims at exposing the Heisenberg's conference "The teachings of Goethe and Newton on colors in the light of modern physics", presented in 1941, whose translation is presented here. In the first place the paper analyzes the philosophical project of an ordination of the reality, developed by the physicist in the early 1940s and which is the basis for the discussion of the "Teachings of Goethe and Newton on colors". Secondly it exposes some philosophical implications of the quantum theory by emphasizing the point of view of the Copenhagen school. Finally, it shows how the dispute between Goethe and Newton is exploited to defend the abstractions of the theoretical physics against the attacks of the so called "German physicists" and, at the same time, to preserve the worth of the Goethe's intuitive analysis.Este artigo destina-se a introduzir a conferência de Heisenberg "A doutrina goethiana e newtoniana das cores à luz da física moderna", proferida em 1941, cuja tradução é aqui publicada. Analisa-se primeiramente o projeto filosófico de uma ordenação da realidade, desenvolvido pelo físico no início da década de 1940, o qual subjaz à discussão sobre as doutrinas das cores em Goethe e Newton. No segundo momento, faz-se uma exposição de algumas das implicações filosóficas da teoria quântica, com ênfase na interpretação da assim denominada escola de Copenhague. Por fim, procura-se mostrar como a querela entre Goethe e Newton é utilizada para defender as abstrações da física teórica dos ataques da assim denominada "física ariana" e, ao mesmo tempo, preservar o valor das considerações intuitivas de Goethe
Ingestão de cáusticos em idade pediátrica
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2019A ingestão de cáusticos em idade pediátrica é frequente e pode associar-se a elevada morbilidade, principalmente em países em desenvolvimento, onde a prevenção é mais escassa.
Apesar da endoscopia digestiva alta ser a melhor forma de diagnostico, outros exames de diagnostico começam a ganhar alguma importância em idade pediátrica.
A estenose esofágica é uma das principais complicações a curto e longo prazo. A sua prevenção, ainda é um assunto em discussão, e embora escassos dados de relevo, alguns novos métodos de diagnostico e tratamento podem fornecer resultados promissores. A cirurgia reconstrutiva também sofreu alguma evolução embora seja considerada o tratamento de ultima linha.Pediatric caustic ingestion still very common and can be associated with high morbidity, especially in developing countries where prevention is scarce.
So far upper GI endoscopy is the best diagnosis method, other exams, namely computed tomography is being more relevant particularly with children.
Esophageal stricture is the main complication. Its prevention is yet subject of discussion, however new diagnosis and treating methods with promising results are emerging. Surgery is evolving as well, despite being considered treatment of last resort
Hemangioma of the rectum: how misleading can hematochezia be?
We present the case of an 18-year-old male patient
that was referred to our Gastroenterology Department
with a history of intermittent painless hematochezia
since childhood. During such instances, he was diagnosed with bowel intussusception, eosinophilic gastroenteritis and inflammatory bowel disease at 4, 6 and 8 years old, respectively. He underwent treatment with
5-aminosalicylic acid for two years, without improvement of symptoms. He was then lost to follow-up until our observatio
The teaching of robotics in computer recycling centers: discursive constructions of technological disobedience
This article presents the main theoretical and methodological intakes for the execution of a research that has the overall objective of investigating the use and legitimization of digital technologies in the construction and execution of political-pedagogical robotics projects in eleven computer recycling centers supported by the Ministry of Science, Technology, Innovations and Communications. The work intends to enlighten the adopted theoretical perspectives, the construction of research strategies, and its practical tools. The results of the descriptive-analytical studies, with a qualitative approach, puts in evidence discursive counter-hegemonic constructions regarding patterns of production, goods consumption, and the appropriation of knowledge that results or reproduces the digital/social exclusion. Thus meaning that the investigated speeches formulates and demarcates a posture of technological disobedience on which to build its formation identity of teachers and learners, as well as models and educational robotics standards in those centers. Hopefully the thoughts presented in this article contribute on the deep immersion of the discussions regarding the qualitative methodologies in educational research, about the emergence of new areas and educational models, also putting in evidence the importance of a historical-sociological perspective, and non-technologist/deterministic approaches for the digital technology studies, its representations and on how to use them in an educational environment, and the teaching-learning process.Este artigo apresenta os principais aportes teórico-metodológicos para a execução de uma pesquisa que teve como objetivo geral investigar o uso e a legitimação das tecnologias digitais na construção e execução de projetos político-pedagógicos de robótica em onze Centros de Recondicionamento de Computadores apoiados pelo Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações. O trabalho busca esclarecer as perspectivas teóricas adotadas, a construção das estratégias de pesquisa e seus desdobramentos práticos. Os resultados do estudo descritivo-analítico, de abordagem qualitativa, evidenciam construções discursivas contra-hegemônicas em relação a modelos de produção, de consumo de bens e de apropriação de conhecimento que geram ou reproduzem a exclusão digital e social. Nesse sentido, os discursos investigados enunciam e demarcam uma postura de desobediência tecnológica2 a partir da qual se constroem as formações identitárias docentes e discentes, assim como os modelos e as práticas educacionais de robótica nesses Centros. Espera-se que as reflexões apresentadas neste artigo contribuam para o aprofundamento das discussões acerca das metodologias qualitativas na investigação em educação, sobre o surgimento de novos espaços e modelos educativos, evidenciando também a importância da perspectiva histórico-sociológica e de abordagens não tecnicistas e não deterministas para o estudo das representações e dos usos das tecnologias digitais em ambientes educacionais e em processos de ensino-aprendizagem
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