How to interpret and appropriately appreciate the antinuclear antibody test

The tradicional fluorescent antinuclear antibody test (ANA) has required constant update efforts from personel involved in performing and interpreting its results. The methodological advances have brought up a considerable improvement in the test s sensitivity and, consequentely, a decrease in its specificity. This has resulted in an increasing number of positive tests in apparently healthy subjects. However, there are some peculiar features associated with the auto-antibodies in patients with autoimmune diseases that are not present in those observed in healthy subjects. The objective of the present review is to bring an approach on the most important points to be considered in the analysis and evalution of an ANA test that might help in the identification of patients with autoimmune disease. Title and immunofluorescence pattern are discussed as important parameters and they are important in the evaluation of ANA and in the reflex demand for further tests for specific autoantibodies. The basic concepts of the National Consensus on Standardization of ANA-HEp-2 Report are posted. Finally, we explore the possible meanings of a positive ANA test in a patient without objective evidence of autoimmune disease.Atualmente, a pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares, historicamente chamados de fator antinúcleo (FAN), tem requerido dos profissionais que trabalham (direta ou indiretamente) com o exame uma acurada e constante revisão dos paradigmas que norteiam a interpretação dos resultados obtidos. Os avanços metodológicos levaram a um aumento expressivo na sensibilidade do teste e, conseqüentemente, à diminuição de sua especificidade, fato comprovado pelo crescente número de exames positivos em indivíduos sabidamente hígidos. Há características peculiares, as quais usualmente são associadas aos auto-anticorpos observados em pacientes auto-imunes e em indivíduos não-auto-imunes. O objetivo desta revisão é trazer uma abordagem sobre os pontos importantes, para a correta valorização dos achados do teste do FAN, que possa auxiliar na identificação de pacientes com doenças auto-imunes. É discutida a importância do título e do padrão de imunofluorescência na valorização de um teste positivo e no desdobramento da pesquisa de auto-anticorpos específicos. Também é feita uma revisão dos conceitos do Consenso Nacional para Padronização dos Laudos de FAN-HEp-2. Finalmente, é oferecida uma discussão sobre os possíveis significados do teste positivo de FAN em um paciente sem evidência objetiva de doença auto-imune.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Fleury Medicina Diagnóstica Setor de ImunologiaUNIFESPSciEL

Critical analysis of the antinuclear antibody test as tool in clinical practice

Due to its continuous evolving process the fluorescent antinuclear antibody test (ANA-HEp-2) has required constant update efforts from personal involved in performing and interpreting its results. The methodological advances have brought up a considerable improvement in the test's sensitivity and consequently a decrease in its specificity. This has resulted in an increasing number of positive tests in apparently healthy subjects. This fact contributes to embarrassing situations and implies in the necessity to seek for elements to help the involved professionals. Well-conducted studies and experience have shown that there are some peculiar features associated with the auto-antibodies in patients with autoimmune diseases that are not present in those observed in healthy subjects. The present review brings an approach on the most important points to be considered in the analysis and evaluation of an ANA test that might help the identification of patients with autoimmune disease. Titer and immunofluorescence pattern are important parameters in the evaluation of the significance of a positive ANA-HEp2 test and in the reflex demand for further tests for specific autoantibodies. In general non-autoimmune individuals present low titer ANA-HEp-2 and patients with systemic autoimmune diseases present moder ate or high titer ANA-HEp-2 tests. However, exceptions to this are normally observed in both contexts. The homogeneous and coarse speckled nuclear patterns are almost exclusively observed in patients with systemic autoimmunity. On the other hand, the nuclear dense fine speckled pattern is one of the most frequently observed patterns in non-autoimmune individuals with a positive ANA-HEp-2 test. The basic concepts of the National Consensus on Standardization of ANA-HEp-2 Report have helped Brazilian rheumatologists and pathologists in the correct interpretation of the great diversity of ANA-HEp-2 immunofluorescence patterns. Finally, it is important to consider the possible and alternative significance of a positive ANA test in patients without objective evidence of autoimmune diseases.A pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares, tradicionalmente denominada FAN (fator antinúcleo) ou FAN-HEp-2, tem apresentado contínua evolução que requer dos profissionais envolvidos uma acurada e constante revisão sobre os paradigmas que norteiam a interpretação dos resultados obtidos. Os avanços metodológicos ocasionaram expressivo aumento na sensibilidade do teste e conseqüente diminuição de sua especificidade. Isto se verifica pelo crescente número de exames positivos em indivíduos aparentemente hígidos. Este fato tem criado situações desconfortáveis e muitas vezes angustiantes, sendo necessário buscar elementos para auxiliar os profissionais envolvidos. Estudos criteriosos e a experiência têm nos ensinado que há características peculiares usualmente associadas aos auto-anticorpos observados em pacientes auto-imunes e em indivíduos não auto-imunes. A presente revisão fornece uma abordagem sobre os pontos importantes para a correta valorização dos achados do teste do FAN-HEp-2 e que possam auxiliar na identificação de pacientes com doenças auto-imunes. Discute-se a importância do título e do padrão de imunofluorescência na valorização de um teste positivo e no desdobramento da pesquisa de auto-anticorpos específicos. Indivíduos não auto-imunes usualmente apresentam FAN-HEp-2 em títulos baixos, enquanto pacientes auto-imunes, geralmente, títulos médios ou altos. Entretanto, observam-se freqüentes exceções em ambos os contextos. Os padrões de fluorescência nucleares pontilhado grosso e homogêneo quase sempre se associam a um contexto de auto-imunidade sistêmica. Por outro lado, o padrão nuclear pontilhado fino denso é um dos mais freqüentemente observados em pessoas não auto-imunes com exame positivo de FAN-HEp-2. O Consenso Nacional para Padronização dos Laudos de FAN-HEp-2 tem desempenhado importante papel na melhoria da interpretação do exame de FAN-HEp-2 em nosso país. Finalmente, há que se considerar os possíveis e diversos significados de um teste positivo de FAN-HEp-2 em um paciente sem evidência objetiva de doença auto-imune.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Fleury Medicina Diagnóstica Setor de ImunologiaUNIFESPSciEL

Humoral autoimmune response heterogeneity in the spectrum of primary biliary cirrhosis

To compare autoantibody features in patients with primary biliary cirrhosis (PBC) and individuals presenting antimitochondria antibodies (AMAs) but no clinical or biochemical evidence of disease.A total of 212 AMA-positive serum samples were classified into four groups: PBC (definite PBC, n = 93); PBC/autoimmune disease (AID; PBC plus other AID, n = 37); biochemically normal (BN) individuals (n = 61); and BN/AID (BN plus other AID, n = 21). Samples were tested by indirect immunofluorescence (IIF) on rat kidney (IIF-AMA) and ELISA [antibodies to pyruvate dehydrogenase E2-complex (PDC-E2), gp-210, Sp-100, and CENP-A/B]. AMA isotype was determined by IIF-AMA. Affinity of anti-PDC-E2 IgG was determined by 8 M urea-modified ELISA.High-titer IIF-AMA was more frequent in PBC and PBC/AID (57 and 70 %) than in BN and BN/AID samples (23 and 19 %) (p < 0.001). Triple isotype IIF-AMA (IgA/IgM/IgG) was more frequent in PBC and PBC/AID samples (35 and 43 %) than in BN sample (18 %; p = 0.008; p = 0.013, respectively). Anti-PDC-E2 levels were higher in PBC (mean 3.82; 95 % CI 3.36-4.29) and PBC/AID samples (3.89; 3.15-4.63) than in BN (2.43; 1.92-2.94) and BN/AID samples (2.52; 1.54-3.50) (p < 0.001). Anti-PDC-E2 avidity was higher in PBC (mean 64.5 %; 95 % CI 57.5-71.5 %) and PBC/AID samples (66.1 %; 54.4-77.8 %) than in BN samples (39.2 %; 30.9-37.5 %) (p < 0.001). PBC and PBC/AID recognized more cell domains (mitochondria, nuclear envelope, PML/sp-100 bodies, centromere) than BN (p = 0.008) and BN/AID samples (p = 0.002). Three variables were independently associated with established PBC: high-avidity anti-PDC-E2 (OR 4.121; 95 % CI 2.118-8.019); high-titer IIF-AMA (OR 4.890; 2.319-10.314); antibodies to three or more antigenic cell domains (OR 9.414; 1.924-46.060).The autoantibody profile was quantitatively and qualitatively more robust in definite PBC as compared with AMA-positive biochemically normal individuals.Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)Research and Development Department of Fleury Medicine and HealthConselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Div Rheumatol, BR-04023900 São Paulo, BrazilFleury Med & Hlth Labs, Div Res & Dev, São Paulo, BrazilUniv São Paulo, Sch Med, Dept Gastroenterol, São Paulo, BrazilUniv São Paulo, Inst Trop, Lab Med Invest LIM 06, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Hosp Servidor Publ Estadual Francisco Morato Oliv, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Dept Stat, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Div Rheumatol, BR-04023900 São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Hosp Servidor Publ Estadual Francisco Morato Oliv, São Paulo, BrazilUniversidade Federal de São Paulo, UNIFESP, Dept Stat, São Paulo, BrazilFAPESP: 2009/51887-0CNPq: 476356/2008-3Web of Scienc

Anticuerpos antifosfatidilserina en pacientes con síndrome antifosfolipido primario y en individuos sanos

Objective: To investigate the prevalence of IgM, IgG and IgA anti-phosphatidylserine (aPS) antibodies in patients with primary antiphospholipid syndrome (PAPS) and in healthy controls; to analyze sensitivity, and specificity of aPS antibodies for the diagnosis of APS and finally to assess associations between aPS antibodies with specific APS manifestations. Methods: A cross-sectional study was performed in 36 female PAPS patients and in 200 blood donors. IgM, IgG, and IgA antiphosphatidylserine (aPS) antibodies were tested in PAPS patients and controls using an in house technique and a commercial kit. PAPS patients were also tested for lupus anticoagulant (LAC), IgM and IgG anticardiolipin (aCL) antibodies, and for anti-β2 glycoprotein I (anti-β2GPI) antibodies. Results: The prevalence of IgM, IgG, and IgA aPS antibodies in PAPS patients was as follows: 10.8-16.7%, 32.4-35.7%, and 16.1%, respectively. Although a relatively low sensitivity was found for aPS antibodies in PAPS, the specificity of IgM, IgG, and IgA aPS antibodies for PAPS was 94.7-98.9%, 95.3-96.3%, and 97.9%, respectively. All aPS isotypes were significantly associated with obstetric manifestations of APS. IgM aPS antibodies were associated with an increased risk of venous and arterial thrombosis. IgA aPS antibodies were associated with arterial thrombosis whereas IgG aPS antibodies were associated with an increased risk of venous thrombotic events. IgM and IgG aPS antibodies were frequently found in association with anti-β2GPI antibodies. Conclusions: The prevalence of aPS antibodies is low in PAPS but these antibodies are highly specific for PAPS and are associated with specific PAPS manifestations.Objetivo: Investigar la prevalencia de anticuerpos anti-fosfatidilserina (aFS) de tipo IgM, IgG e IgA en pacientes con síndrome antifosfolípido primario (SAFP) y en controles sanos; analizar la sensibilidad y la especificidad de los anticuerpos aFS para el diagnóstico de aFS y finalmente, evaluar las asociaciones entre los anticuerpos específicos aFS y las manifestaciones clínicas del SAF. Métodos: Estudio transversal de 36 pacientes mujeres con SAFP y 200 donantes de sangre. Se determinaron anticuerpos antifosfatidilserina de tipo IgM, IgG e IgA en pacientes y controles con SAFP utilizando una técnica propia y un kit comercial. A los pacientes com SAFP también se les determinó el anticoagulante lúpico (ACL), los anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG (aCL), y los anticuerpos anti-β2 glucoproteína I (anti-β2GPI). Resultados: La prevalencia de los anticuerpos AFS IgM, IgG, IgA en pacientes con SAFP fue la siguiente: 10,8-16,7%, 32,4-35,7%, y 16,1%, respectivamente. Aunque se encontro una sensibilidad relativamente baja para los anticuerpos AFS en el SAFP, la especificidad de los anticuerpos AFS IgM, IgG, IgA para el SAFP fue 94,7-98,9%, 95,3-96,3% y 97,9%, respectivamente. Todos los isotipos de AFS se asociaron significativamente con las manifestaciones obstétricas. Los anticuerpos AFS IgM se asociaron con un riesgo aumentado de trombosis venosa y arterial. Los anticuerpos AFS IgA se asociaron con la trombosis arterial mientras que los anticuerpos AFS IgG se asociaron con un mayor riesgo de eventos trombóticos venosos. Los anticuerpos AFS IgM e IgG se encuentran con frecuencia em asociación con anticuerpos anti-β2GPI. Conclusiones: La prevalencia de anticuerpos AFS es baja en SAFS pero estos anticuerpos son altamente específicos para SAFP y se asocian con manifestaciones SAFP específicos

Variabilidade no reconhecimento de padrões de imunofluorescência indireta em diferentes marcas de lâminas HEp-2

INTRODUCTION: Indirect immunofluorescence on HEp-2 cells is considered the gold standard for the detection of autoantibodies against cellular antigens. However, the culture conditions, cell fixation and permeabilization processes interfere directly in the preservation and spatial distribution of antigens. Therefore, one can assume that certain peculiarities in the processing of cellular substrate may affect the recognition of indirect immunofluorescence patterns associated with several autoantibodies. OBJECTIVE: To evaluate a panel of serum samples representing nuclear, nucleolar, cytoplasmic, mitotic apparatus, and chromosome plate patterns on HEp-2 cell substrates from different suppliers. MATERIALS AND METHODS: Seven blinded observers, independent from the three selected reference centers, evaluated 17 samples yielding different nuclear, nucleolar, cytoplasmic and mitotic apparatus patterns on HEp-2 cell slides from eight different brands. The slides were coded to maintain confidentiality of both brands and participating centers. RESULTS: The 17 HEp-2 cell patterns were identified on most substrates. Nonetheless, some slides showed deficit in the expression of several patterns: nuclear coarse speckled/U1-ribonucleoprotein associated with antibodies against RNP (U1RNP), centromeric protein F (CENP-F), proliferating cell nuclear antigen (PCNA), cytoplasmic fine speckled associated with anti-Jo-1 antibodies (histidyl synthetase), nuclear mitotic apparatus protein 1 (NuMA-1) and nuclear mitotic apparatus protein 2 (NuMA-2). CONCLUSION: Despite the overall good quality of the assessed HEp-2 substrates, there was considerable inconsistency in results among different commercial substrates. The variations may be due to the evaluated batches, hence generalizations cannot be made as to the respective brands. It is recommended that each new batch or new brand be tested with a panel of reference sera representing the various patterns.INTRODUÇÃO: A imunofluorescência indireta (IFI) utilizando células HEp-2 como substrato antigênico é o teste padrão-ouro para a pesquisa de autoanticorpos contra antígenos celulares. Contudo, as condições de cultivo, fixação e permeabilização celular interferem diretamente na preservação e na distribuição espacial dos antígenos. Portanto, pode-se presumir que distintas condições no preparo das células possam interferir no reconhecimento dos padrões de imunofluorescência associados aos diversos autoanticorpos. OBJETIVO: Avaliar um painel de amostras de soro representativo de padrões nuclear, nucleolar, citoplasmático, de aparelho mitótico e de placa cromossômica em substratos de células HEp-2 de diferentes fornecedores. MATERIAIS E MÉTODOS: Sete observadores blindados e independentes de três centros de referência avaliaram 17 amostras que apresentavam diferentes padrões nucleares, nucleolares, citoplasmáticos e associados ao aparelho mitótico em lâminas com células HEp-2 de oito procedências. As lâminas foram codificadas para manter a confidencialidade das marcas, bem como dos centros participantes. RESULTADOS: Os 17 padrões de imunofluorescência em células HEp-2 foram reconhecidos na maioria dos substratos. No entanto, alguns substratos mostraram déficit na apresentação de alguns padrões (nuclear pontilhado grosso/U1-ribonucleoprotein associado a anticorpos contra o RNP (U1 ribonucleoproteína), sugestivo da presença de anticorpos anti-CENP-F (proteína centromérica F), sugestivo de anticorpos contra antígenos de célula em proliferação (proliferating cell nuclear antigen [PCNA]), citoplasmático pontilhado fino associado a anticorpos anti-Jo-1 (histidil sintetase), anti-NuMA-1 (nuclear mitotic apparatus protein 1) e anti-NuMA-2 (nuclear mitotic apparatus protein 2). CONCLUSÃO: Em que pese a boa qualidade geral dos substratos avaliados, existe divergência nos resultados obtidos entre os diferentes substratos comerciais. As variações observadas podem ser devidas aos lotes avaliados, portanto não se pode generalizar para as respectivas marcas. Recomenda-se que cada novo lote ou marca de lâmina sejam testados com diferentes soros referência representativos dos diversos padrões.Grupo Fleury Research and Development DepartmentUNIFESPPUC-Goiás Pharmacy DepartmentPUC-Goiás Medicine DepartmentPadrão Laboratório ClínicoFMUSP Hospital das Clínicas Division of LaboratoriesHospital Israelita Albert Einstein Clinical Pathology DepartmentHospital Israelita Albert Einstein Clinical Pathology Department Immunopathology SectorUNIFESP Immuno-Rheumatology LaboratoryGrupo Fleury Immunology DepartmentUNIFESP, Immuno-Rheumatology LaboratorySciEL

Third brazilian consensus for autoantIbodies screening in HEp-2 Cells : historical perspectve, quality control and clinical associatons

O III Consenso Brasileiro para Pesquisa de Autoanticorpos em Células HEp-2 (FAN) objetivou discutir estratégias para controlar a qualidade do ensaio, promover a atualização das associações clínicas dos diversos padrões e avaliar as difculdades de implantação do II Consenso ocorrido no ano de 2002. Métodos: Nos dias 13 e 14 de abril de 2007 participaram do encontro em Goiânia pesquisadores e especialistas de diversos centros universitários e laboratórios clínicos de diferentes regiões do Brasil, com o propósito de discutir e aprovar as recomendações que visam a melhores padronização, interpretação e utilização do ensaio pelos clínicos. Foram convidados como ouvintes representantes comerciais de diferentes empresas produtoras de insumos para realização do teste de FAN. Resultados e conclusão: Dada a heterogeneidade de microscópios e reagentes disponíveis no mercado, o III Consenso enfatizou a necessidade do controle de qualidade em ensaios de imunofuorescência indireta. Foram também feitas algumas adequações na terminologia utilizada para classifcar os diferentes padrões. Finalmente, foi realizada uma atualização das associações clínicas com fnalidade de facilitar cada vez mais o melhor uso do ensaio pelos clínicos. _________________________________________________________________________________ ABSTRACTThe Third Brazilian Consensus for Autoantibodies Screening in HEp-2 Cells (ANA) had as purpose the evaluation of diffculties in the accomplishment of the 2nd Consensus recommendations that took place in the year of 2002, the discussion of strategies for quality control of the assay and the discussion of an update of the clinical associations of the several immunofuorescent patterns. Methods: Several ANA experts from university centers and private laboratories in different areas in Brazil joined the workshop in Goiânia on 2007 April 13 and 14 with the purpose of discussing and approving the recommendations for standardization, interpretation and use of the test by physicians. Commercial representatives of different ANA slide brands were also invited as listeners to the workshop. Results and conclusion: The 3rd ANA Consensus emphasized the need for quality control in indirect immunofuorescent assays since there is a considerable heterogeneity of available microscopes and reagents. It also promoted adaptations in the previously approved terminology used to classify the different patterns and fnally updated the clinical associations of the several patterns with the purpose of providing guidance for interpretation of the assay by clinical pathologists and assistant physicians

Third Brazilian consensus for autoantibodies screening in HEp-2 cells (ANA) : recommendations for standardization of autoantibodies screening trial in HEp-2 cells, quality control and clinical associations

Objetivo: O 3º Consenso Brasileiro para pesquisa de autoanticorpos em Células HEp-2 (FAN) teve como propósito avaliar as dificuldades de implantação do 2º Consenso ocorrido no ano de 2002, discutir estratégias para controlar a qualidade do ensaio e promover a atualização das associações clínicas dos diversos padrões. Métodos: Participaram do encontro em Goiânia nos dias 13 e 14 de abril de 2008 pesquisadores e especialistas de diversos centros universitários e laboratórios clínicos de diferentes regiões do Brasil, com o propósito de discutir e aprovar as recomendações que visam à melhor padronização, interpretação e utilização do ensaio pelos clínicos. Representantes comerciais de diferentes empresas produtoras de insumos para realização do teste de FAN foram convidados como ouvintes. Resultados e Conclusões: O 3º Consenso enfatizou a necessidade do controle de qualidade em imunofluorescência dada a heterogeneidade de microscópios e reagentes disponíveis no mercado, promoveu adequações na terminologia utilizada para classificar os diferentes padrões e, finalmente, atualizou as associações clínicas com finalidade de facilitar cada vez mais o melhor uso do ensaio pelos clínicos. ________________________________________________________________________________ ABSTRACTObjective: The Third Brazilian Consensus for autoantibodies Screening in HEp-2 cells had as purpose the evaluation of difficulties in the accomplishment of the 2nd Consensus recommendations that took place in the year of 2002, the discussion of strategies for quality control of the assay and the promotion of an update of the clinical associations of the several immunofluorescent patterns. Methods: Several ANA experts from university centers and private laboratories in different areas in Brazil joined the workshop in Goiânia on 2008 April 13 and 14 with the purpose of discussing and approving the recommendations for standardization, interpretation and use of the test by physicians. Commercial representatives of different ANA slide brands were also invited as listeners to the workshop. Results and Conclusions: The 3rd Consensus emphasized the need for quality control in indirect immunofluorescent since there is a considerable heterogeneity of available microscopes and reagents. It also promoted adaptations in the previously approved terminology used to classify the different patterns and finally updated the clinical associations of the several patterns with the purpose of providing guidance for interpretation of the assay by clinical pathologists and assistant physicians

Definições para a padronização da pesquisa de auto-anticorpos contra constituintes do núcleo (FAN HEp-2), nucléolo, citoplasma e aparelho mitótico e suas associações clínicas

OBJECTIVE: The Second Brazilian Consensus on Antinuclear Antibodies (ANA) in HEp-2 Cells approved and extended the decision trees developed during the First Brazilian Consensus in order to also offer information about mixed patterns of fluorescence. METHODS: Since this test elicits reactions not only to nuclear autoimmune antigens but also to different cell compartments, new denominations for the test were approved. Results and CONCLUSIONS: These new denominations encompass variations on the autoantibody testing against the nucleus (ANA HEp-2), nucleolus, cytoplasm, and mitotic apparatus issue. Furthermore, major clinical associations were described for each immunofluorescent pattern, facilitating the interpretation of laboratory results in the clinical practice.OBJETIVO: O Segundo Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear (FAN) em Células HEp-2 ratificou os algoritmos de decisão para leitura dos padrões do FAN na imunofluorescência indireta vistos na primeira edição do Consenso Brasileiro, adicionando ainda um novo algoritmo relacionado com os padrões mistos. MÉTODOS: Tendo em vista a habilidade do teste em detectar autoantígenos nos distintos compartimentos celulares, e não apenas no núcleo, propõe-se novas denominações para este exame laboratorial. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Como novas denominações algumas sugestões foram igualmente aceitas, dentro do tema pesquisa de auto-anticorpos contra constituintes do núcleo (FAN HEp-2), nucléolo, citoplasma e aparelho mitótico. Foram abordadas as principais relevâncias clínicas com os padrões de FAN descritos, facilitando o melhor uso do ensaio pelo médico.FMUSPUNIFESPBio-Rad Laboratório BrasilHospital Geral de GoiâniaBiomédicaUniversidade Federal de UberlândiaUFMG HCPUCRS HCNew Life Produtos HospitalaresUniversidade Católica de GoiásFMUSP HC Laboratório CentralPatologista ClínicaFMUSP HCFrischmann Aisengart Unidad InmunologíaUniversidade Católica de Goiás Laboratório de Auto-ImunidadeExame Medicina LaboratorialFMUFG HC Laboratório de Imuno-Reumatologia e HLALab. Santa LuziaMedivax/BionHSPE/SPUniversidade Católica de Goiás Laboratório da Área de SaúdeFarmacêutica-BioquímicaUniv. Fed. Mato GrossoFMUFG Serviço de ReumatologiaHospital Durand Unidad InmunologíaLaboratório ClínicoUFRGS HCPA Serviço de ReumatologiaUERJ FCMUFMG FMHospital Universitário de Brasília Laboratório de ReumatologiaUNIFESPSciEL