Time to treatment with bridging intravenous alteplase before endovascular treatment:subanalysis of the randomized controlled SWIFT-DIRECT trial.

BACKGROUND We hypothesized that treatment delays might be an effect modifier regarding risks and benefits of intravenous thrombolysis (IVT) before mechanical thrombectomy (MT). METHODS We used the dataset of the SWIFT-DIRECT trial, which randomized 408 patients to IVT+MT or MT alone. Potential interactions between assignment to IVT+MT and expected time from onset-to-needle (OTN) as well as expected time from door-to-needle (DTN) were included in regression models. The primary outcome was functional independence (modified Rankin Scale (mRS) 0-2) at 3 months. Secondary outcomes included mRS shift, mortality, recanalization rates, and (symptomatic) intracranial hemorrhage at 24 hours. RESULTS We included 408 patients (IVT+MT 207, MT 201, median age 72 years (IQR 64-81), 209 (51.2%) female). The expected median OTN and DTN were 142 min and 54 min in the IVT+MT group and 129 min and 51 min in the MT alone group. Overall, there was no significant interaction between OTN and bridging IVT assignment regarding either the functional (adjusted OR (aOR) 0.76, 95% CI 0.45 to 1.30) and safety outcomes or the recanalization rates. Analysis of in-hospital delays showed no significant interaction between DTN and bridging IVT assignment regarding the dichotomized functional outcome (aOR 0.48, 95% CI 0.14 to 1.62), but the shift and mortality analyses suggested a greater benefit of IVT when in-hospital delays were short. CONCLUSIONS We found no evidence that the effect of bridging IVT on functional independence is modified by overall or in-hospital treatment delays. Considering its low power, this subgroup analysis could have missed a clinically important effect, and exploratory analysis of secondary clinical outcomes indicated a potentially favorable effect of IVT with shorter in-hospital delays. Heterogeneity of the IVT effect size before MT should be further analyzed in individual patient meta-analysis of comparable trials. TRIAL REGISTRATION NUMBER URL: https://www. CLINICALTRIALS gov ; Unique identifier: NCT03192332

ERS: A simple scoring system to predict early recurrence after surgical resection for hepatocellular carcinoma.

peer reviewed[en] BACKGROUND: Surgical resection (SR) is a potentially curative treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) hampered by high rates of recurrence. New drugs are tested in the adjuvant setting, but standardised risk stratification tools of HCC recurrence are lacking. OBJECTIVES: To develop and validate a simple scoring system to predict 2-year recurrence after SR for HCC. METHODS: 2359 treatment-naïve patients who underwent SR for HCC in 17 centres in Europe and Asia between 2004 and 2017 were divided into a development (DS; n = 1558) and validation set (VS; n = 801) by random sampling of participating centres. The Early Recurrence Score (ERS) was generated using variables associated with 2-year recurrence in the DS and validated in the VS. RESULTS: Variables associated with 2-year recurrence in the DS were (with associated points) alpha-fetoprotein (100: 3), size of largest nodule (≥40 mm: 1), multifocality (yes: 2), satellite nodules (yes: 2), vascular invasion (yes: 1) and surgical margin (positive R1: 2). The sum of points provided a score ranging from 0 to 11, allowing stratification into four levels of 2-year recurrence risk (Wolbers' C-indices 66.8% DS and 68.4% VS), with excellent calibration according to risk categories. Wolber's and Harrell's C-indices apparent values were systematically higher for ERS when compared to Early Recurrence After Surgery for Liver tumour post-operative model to predict time to early recurrence or recurrence-free survival. CONCLUSIONS: ERS is a user-friendly staging system identifying four levels of early recurrence risk after SR and a robust tool to design personalised surveillance strategies and adjuvant therapy trials

Health trajectories of patients with hepatocellular carcinoma : contribution of health databases.

Le cancer primitif du foie, essentiellement représenté par le carcinome hépatocellulaire (CHC), est la quatrième cause de mortalité par cancer dans le monde, avec une augmentation de l’incidence au cours des dernières décennies. Le CHC constitue la complication ultime d’une maladie chronique du foie évoluant souvent depuis des années. La mise en place d’interventions à différents moments de cette histoire naturelle est susceptible de modifier soit la trajectoire d’évolution vers le CHC soit le pronostic après le diagnostic du CHC. Identifier les différentes trajectoires et comprendre leurs déterminants est essentiel afin d’optimiser la prise en charge individuelle des patients à un stade précoce de la maladie pour améliorer le pronostic à long terme.L’objectif de cette thèse est d’utiliser les données disponibles dans les bases de données médicales pour étudier d’une part les trajectoires de santé des patients avec CHC en prenant en compte les déterminants sociaux de santé et les parcours de soins, avec un focus sur l’étiologie alcoolique et d’autre part d’élaborer des outils de stratification du risque de récidive du CHC après traitement à visée curative.Ainsi, ce travail de thèse a cherché à répondre à quatre questions. Tout d’abord quelle est l’influence de l’étiologie du CHC dans les disparités territoriales d’incidence, de prise en charge et de survie? Pour cela, un premier travail, publié dans Digestive Diseases and Sciences, a montré des disparités géographiques de prise en charge et de pronostic particulièrement marquées pour les CHC liés à l’alcool, et propose comme piste, pour lutter contre ces disparités, de promouvoir la prise en charge des patients au sein d’établissements spécialisés. La deuxième question visait à définir si le CHC lié à l’alcool est une entité homogène. Pour cela un article en cours de soumission montre, à l’aide d’une analyse en classes latentes, que cinq phénotypes homogènes de CHC associés à l’alcool peuvent être identifiés et sont associés à des pronostics distincts. La troisième question abordée visait à approfondir l’impact des déterminants sociaux et des phénomènes de non recours aux soins sur les modalités de prise en charge et le pronostic des patients avec CHC. Face à l’absence de données médicales disponibles dans les bases existantes, il a été décidé de documenter la question et de proposer deux projets: 1) le projet « RESONANCE » propose d’analyser les conséquences indirectes de la situation sanitaire liées à la Covid-19 imposant des retards de prise en charge, sur le taux d’incidence des formes sévères de maladies chroniques du foie, dont le CHC avancé 2) le projet « Social-CHIEF » a pour objectif d’étudier pour la première fois l’impact des déterminants sociaux de santé sur les modalités de prise en charge des patients avec un diagnostic récent de CHC en France, dans le cadre de la cohorte nationale de patients avec CHC (cohorte CHIEF) en cours de recrutement.Enfin, des outils robustes sont nécessaires pour prédire la récidive du CHC après traitement curatif afin de guider la surveillance et la conception d’essais cliniques testant les options de traitement adjuvant. Pour répondre à ce besoin, deux nouveaux score de prédiction de la récidive du CHC, l’un après transplantation hépatique et le second après résection, ont été construits et validés.En conclusion, ce travail de thèse a permis d’apporter, grâce à l’analyse de diverses bases de données de santé, des éléments nouveaux pour appréhender les trajectoires de santé des patients avec CHC. Les résultats obtenus ouvrent des perspectives pour la mise en place d’interventions cherchant à « reprogrammer » les trajectoires de santé vers des formes plus favorables de maladies chroniques du foie. De nouvelles questions émergent également qu’il conviendra d’aborder par le biais de collaborations transdisciplinaires au carrefour de la médecine, des sciences sociales, de la santé publique et de la biologie.Primary liver cancer (PLC) is the fourth leading cause of cancer death worldwide with an increasing incidence in the past decades. Hepatocellular carcinoma (HCC) represents 90% of all PLC and usually arises on chronic liver diseases that have been progressing, often silently, for years. Implementation of interventions at different times of the liver disease natural history is likely to modify either the trajectory of progression towards HCC or the prognosis after diagnosis of HCC. Identifying specific trajectories and their determinants is critical to optimize individual management of patients at an early stage of the disease to improve the long-term prognosis. The objective of this thesis is to leverage data available in multicenter medical databases to study, on the one hand, health trajectories of patients with HCC taking into account social determinants of health and care pathways, with a focus on alcoholic etiology, and on the other hand design simple and robust tools for risk stratification of recurrence of HCC after curative treatment.Thus, this thesis aims at answering four questions about the evolution of HCC and patients health trajectories. First, what is the part of the underlying etiology of HCC on the geographical discrepancies of incidence, management and survival? To answer this question, a first work, published in Digestive Diseases and Sciences, has shown that the geographical disparities in treatment and prognosis are particularly marked for alcohol-associated HCCs, and suggests, as a way to mitigate these disparities, to promote the care of HCC patients within expert centers in HCC management. The second question was to determine whether alcohol-associated HCC is a homogeneous entity. For this, an article in the final process for submission shows, using a latent class analysis, that five homogeneous phenotypes of HCC associated with alcohol can be identified and are associated with distinct prognoses. The third question addressed in this thesis search to assess the impact of social determinants and non take-up of healthcare resources on HCC management and prognosis. Considering the lack of data to address this issue in available databases, it was decided to increase the knowledge in this field through two distinct projects for which applications for funding were submitted: 1) the “RESONANCE” project proposes to analyze the indirect consequences of the sanitary situation linked to Covid-19, imposing delays in management and treatment, on the incidence rate of severe forms of chronic liver disease, including HCC diagnosed at an advanced stage not amenable to curative treatment options 2) the “Social-CHIEF” project aims to study for the first time in France the impact of social determinants of health on the management of patients with a recent diagnosis of HCC, as part of the ongoing national cohort of patients with HCC (CHIEF cohort).At the other end of patients health trajectories, this time after HCC diagnosis, robust tools are needed to predict the recurrence of HCC after curative treatment in order to guide surveillance and design of clinical trials testing adjuvant treatment options. To address this medical need, two new HCC recurrence prediction scores (Recurrence Risk Reassessment (R3) score after liver transplantation and Early Recurrence Score (ERS) after resection) were built and validated.In conclusion, leveraging a wide range of health databases, this thesis provides new elements to understand health trajectories of patients with HCC. The results obtained open up perspectives for the implementation of interventions aiming at “reprogramming” of health trajectories towards more favorable outcomes for chronic liver diseases. New questions are also emerging that will need to be addressed through transdisciplinary collaborations at the crossroads of medicine, social sciences, public health and biology

Trajectoires de santé des patients avec carcinome hépatocellulaire : apport des bases de données de santé

Primary liver cancer (PLC) is the fourth leading cause of cancer death worldwide with an increasing incidence in the past decades. Hepatocellular carcinoma (HCC) represents 90% of all PLC and usually arises on chronic liver diseases that have been progressing, often silently, for years. Implementation of interventions at different times of the liver disease natural history is likely to modify either the trajectory of progression towards HCC or the prognosis after diagnosis of HCC. Identifying specific trajectories and their determinants is critical to optimize individual management of patients at an early stage of the disease to improve the long-term prognosis. The objective of this thesis is to leverage data available in multicenter medical databases to study, on the one hand, health trajectories of patients with HCC taking into account social determinants of health and care pathways, with a focus on alcoholic etiology, and on the other hand design simple and robust tools for risk stratification of recurrence of HCC after curative treatment.Thus, this thesis aims at answering four questions about the evolution of HCC and patients health trajectories. First, what is the part of the underlying etiology of HCC on the geographical discrepancies of incidence, management and survival? To answer this question, a first work, published in Digestive Diseases and Sciences, has shown that the geographical disparities in treatment and prognosis are particularly marked for alcohol-associated HCCs, and suggests, as a way to mitigate these disparities, to promote the care of HCC patients within expert centers in HCC management. The second question was to determine whether alcohol-associated HCC is a homogeneous entity. For this, an article in the final process for submission shows, using a latent class analysis, that five homogeneous phenotypes of HCC associated with alcohol can be identified and are associated with distinct prognoses. The third question addressed in this thesis search to assess the impact of social determinants and non take-up of healthcare resources on HCC management and prognosis. Considering the lack of data to address this issue in available databases, it was decided to increase the knowledge in this field through two distinct projects for which applications for funding were submitted: 1) the “RESONANCE” project proposes to analyze the indirect consequences of the sanitary situation linked to Covid-19, imposing delays in management and treatment, on the incidence rate of severe forms of chronic liver disease, including HCC diagnosed at an advanced stage not amenable to curative treatment options 2) the “Social-CHIEF” project aims to study for the first time in France the impact of social determinants of health on the management of patients with a recent diagnosis of HCC, as part of the ongoing national cohort of patients with HCC (CHIEF cohort).At the other end of patients health trajectories, this time after HCC diagnosis, robust tools are needed to predict the recurrence of HCC after curative treatment in order to guide surveillance and design of clinical trials testing adjuvant treatment options. To address this medical need, two new HCC recurrence prediction scores (Recurrence Risk Reassessment (R3) score after liver transplantation and Early Recurrence Score (ERS) after resection) were built and validated.In conclusion, leveraging a wide range of health databases, this thesis provides new elements to understand health trajectories of patients with HCC. The results obtained open up perspectives for the implementation of interventions aiming at “reprogramming” of health trajectories towards more favorable outcomes for chronic liver diseases. New questions are also emerging that will need to be addressed through transdisciplinary collaborations at the crossroads of medicine, social sciences, public health and biology.Le cancer primitif du foie, essentiellement représenté par le carcinome hépatocellulaire (CHC), est la quatrième cause de mortalité par cancer dans le monde, avec une augmentation de l’incidence au cours des dernières décennies. Le CHC constitue la complication ultime d’une maladie chronique du foie évoluant souvent depuis des années. La mise en place d’interventions à différents moments de cette histoire naturelle est susceptible de modifier soit la trajectoire d’évolution vers le CHC soit le pronostic après le diagnostic du CHC. Identifier les différentes trajectoires et comprendre leurs déterminants est essentiel afin d’optimiser la prise en charge individuelle des patients à un stade précoce de la maladie pour améliorer le pronostic à long terme.L’objectif de cette thèse est d’utiliser les données disponibles dans les bases de données médicales pour étudier d’une part les trajectoires de santé des patients avec CHC en prenant en compte les déterminants sociaux de santé et les parcours de soins, avec un focus sur l’étiologie alcoolique et d’autre part d’élaborer des outils de stratification du risque de récidive du CHC après traitement à visée curative.Ainsi, ce travail de thèse a cherché à répondre à quatre questions. Tout d’abord quelle est l’influence de l’étiologie du CHC dans les disparités territoriales d’incidence, de prise en charge et de survie? Pour cela, un premier travail, publié dans Digestive Diseases and Sciences, a montré des disparités géographiques de prise en charge et de pronostic particulièrement marquées pour les CHC liés à l’alcool, et propose comme piste, pour lutter contre ces disparités, de promouvoir la prise en charge des patients au sein d’établissements spécialisés. La deuxième question visait à définir si le CHC lié à l’alcool est une entité homogène. Pour cela un article en cours de soumission montre, à l’aide d’une analyse en classes latentes, que cinq phénotypes homogènes de CHC associés à l’alcool peuvent être identifiés et sont associés à des pronostics distincts. La troisième question abordée visait à approfondir l’impact des déterminants sociaux et des phénomènes de non recours aux soins sur les modalités de prise en charge et le pronostic des patients avec CHC. Face à l’absence de données médicales disponibles dans les bases existantes, il a été décidé de documenter la question et de proposer deux projets: 1) le projet « RESONANCE » propose d’analyser les conséquences indirectes de la situation sanitaire liées à la Covid-19 imposant des retards de prise en charge, sur le taux d’incidence des formes sévères de maladies chroniques du foie, dont le CHC avancé 2) le projet « Social-CHIEF » a pour objectif d’étudier pour la première fois l’impact des déterminants sociaux de santé sur les modalités de prise en charge des patients avec un diagnostic récent de CHC en France, dans le cadre de la cohorte nationale de patients avec CHC (cohorte CHIEF) en cours de recrutement.Enfin, des outils robustes sont nécessaires pour prédire la récidive du CHC après traitement curatif afin de guider la surveillance et la conception d’essais cliniques testant les options de traitement adjuvant. Pour répondre à ce besoin, deux nouveaux score de prédiction de la récidive du CHC, l’un après transplantation hépatique et le second après résection, ont été construits et validés.En conclusion, ce travail de thèse a permis d’apporter, grâce à l’analyse de diverses bases de données de santé, des éléments nouveaux pour appréhender les trajectoires de santé des patients avec CHC. Les résultats obtenus ouvrent des perspectives pour la mise en place d’interventions cherchant à « reprogrammer » les trajectoires de santé vers des formes plus favorables de maladies chroniques du foie. De nouvelles questions émergent également qu’il conviendra d’aborder par le biais de collaborations transdisciplinaires au carrefour de la médecine, des sciences sociales, de la santé publique et de la biologie

Prescription des inhibiteurs de la pompe à protons (étude et intervention à titre exploratoire sur un échantillon de médecins militaires)

Introduction : La forte consommation d inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) a un impact majeur sur les dépenses de l Assurance-Maladie. Bien tolérés, ils sont souvent prescrits en dehors des indications de l autorisation de mise sur le marché (AMM). Nous avons réalisé un audit à partir d une étude connaissances attitudes et pratiques, associée à une action de formation, sur la prescription des IPP d un échantillon de médecins généralistes militaires. Nous avons, au préalable, étudié le volume de prescriptions des IPP dans les Armées.Méthode : Nous avons déterminé le nombre de prescription d IPP et leur rang dans l ensemble des médicaments prescrits par les médecins militaires durant la période 2009-2010 d après les données de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale (CNMSS). Notre audit a évalué les pratiques de 20 médecins d unités d Ile-de-France à l aide de deux questionnaires hétéro-administrés encadrant une action de formation.Résultats : Les IPP arrivaient au 6ème rang des médicaments les plus prescrits par les médecins militaires selon les données de la CNMSS. On notait un manque de connaissance global des recommandations, ainsi, plus de la moitié des prescriptions d IPP concernant la prévention des lésions gastro-intestinales induites par des AINS n étaient pas conforme à l AMM. Seuls 25 % des médecins prescrivaient correctement l IPP en cas de RGO. Les des praticiens prescrivaient un IPP pour des manifestations extra-digestives isolées du RGO. L action de formation a permis une amélioration notable des résultats.Discussion : L enquête réalisée auprès de la CNMSS et le manque de connaissance des recommandations suggèrent l importance des actions de formationsPARIS12-CRETEIL BU Médecine (940282101) / SudocPARIS-Bib. Serv.Santé Armées (751055204) / SudocSudocFranceF

HCC risk prediction using biomarkers in non-cirrhotic patients following HCV eradication: Reassuring the patient or the doctor?

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Etude de la réactivité basique de l'oxyde de Zinc

L objectif de ce travail est d identifier les paramètres influençant la réactivité basique de l oxyde de zinc. Les lacunes d oxygène de deux types de ZnO, kadox et ex-carbonate, ont été caractérisées par photoluminescence et Résonnance Paramagnétique Electronique (RPE). De plus, leurs adsorbats hydroxyles et carbonates ont été suivis par spectroscopies infra-rouge. L influence de l atmosphère de prétraitement à 500C sur les conditions de formation et de comblement des lacunes d oxygène sous atmosphères inerte et oxygénées respectivement ainsi que sur les adsorbats ont été étudiées. Si les hydroxyles et carbonates de surface n expliquent pas l influence des traitements sur la réactivité basique (conversion du MBOH), une corrélation a été établie entre lacunes d oxygène et niveau de conversion. L existence de deux types de sites est proposée : - le site Blacune présent sur les deux échantillons dont la basicité est exaltée par la présence de lacunes d oxygène ; - le site Bfaible uniquement présent sur le kadox qui est responsable de son activité résiduelle en absence de lacunes d oxygène. L effet relatif à la nature de l atmosphère de traitement est moindre sur la conversion de l éthanol du fait de la température supérieure de la réaction qui ne permet pas la même efficacité du comblement des lacunes par O2. Ces traitements n influencent pas la sélectivité en acétaldéhyde (62 %), éthylène (18 %) et produits lourds (7 %).PARIS-BIUSJ-Biologie recherche (751052107) / SudocSudocFranceF

Alcohol‐related hepatocellular carcinoma is a heterogenous condition: lessons from a latent class analysis

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Radiological diagnosis of hepatocellular carcinoma does not preclude biopsy before treatment

Background & Aims: The diagnosis of hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with cirrhosis relies on non-invasive criteria based on international guidelines. The advent of systemic therapies warrants reconsideration of the role of biopsy specimens in the diagnosis of HCC. Accordingly, we investigated the diagnostic performance of the LI-RADS 2018 and the AASLD 2011 criteria. Methods: Consecutive patients with cirrhosis who underwent a biopsy for suspected HCC between 2015 and 2020 were included. The available imaging studies (computed tomography and/or magnetic resonance imaging) were blindly reviewed by two independent radiologists. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) were assessed for LI-RADS, AASLD, and biopsies. Results: In total, 167 patients underwent both available biopsy and imaging. Of the 137 relevant biopsies, 114 patients had HCC (83.2%), 12 (9%) had non-HCC malignant lesions, and 11 (8%) had benign nodules. The PPV and NPV of the biopsies were 100% and 62%, respectively; 30 biopsies were non-contributive. The PPV and NPV of the LI-RADS categories were 89% and 32.8% for LR-5 and 85.5% and 54.5% for LR-4 + 5 + TIV, respectively. The PPV and NPV of the 2011 AASLD criteria were 93.2% and 35.6%, respectively. The interobserver kappa (k = 0.380) for the LR-5 categories was reasonable. Of 100 LR-5 nodules, 11 were misclassified, in particular one case was a colorectal metastasis, and two cases were cholangiocarcinomas, of which nine were identified through biopsy, whereas six were correctly classified according to LI-RADS (LR-M or LR-TIV). Fifty percent of macrotrabecular HCC and 48.4% of poorly differentiated HCC (Edmonson 3 and 4) were not classified as LR-5. Conclusions: LI-RADS 2018 did not outperform the AASLD 2011 score as a non-invasive diagnosis of HCC. Tumor biopsy allowed restoration of an accurate diagnosis in 11% of LR-5 cases. A combined radiological and histological diagnosis should be considered mandatory for good treatment assessment. Impact and Implications: Although biopsy is not required for hepatocellular carcinoma diagnosis when the LI-RADS criteria are met according to current guidelines, our study underscores the limits of radiology and the need for biopsy when hepatocellular carcinoma is suspected. Histological findings could change therapeutics of liver tumors even if only for a small proportion of patients. Histological proof of the type of cancer is a standard in oncology