Influencia de los trastornos de ritmo tipo fibrilación auricular y/o trastornos de la conducción intraventricular tipo bloqueo de rama en los pacientes ingresados con insuficiencia cardiaca: Estudio descriptivo de morbimortalidad

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo y prevalente. En general, afecta a sujetos de mayor edad con comorbilidad asociada. En el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa supone más del 10% de los ingresos de los servicios de Medicina Interna y es un motivo frecuente de reingreso y mortalidad. Los trastornos de ritmo tipo fibrilación auricular (FA) y los de conducción intraventricular tipo bloqueo de rama son frecuentes en los pacientes con IC y su prevalencia aumenta con la edad y gravedad de la misma. La FA oscila del 10% en clases funcionales bajas de IC hasta un 40-50% en clases más avanzadas y los trastornos de conducción tipo bloqueo de rama están presentes en un tercio de los pacientes con IC siendo el bloqueo de rama izquierda (BRIHH) con un 25% el más frecuente. La influencia de trastornos de la conducción tipo bloqueo de rama y en especial del BRIHH en la IC es variable y depende del tipo de estudio realizado, pero parece que se relaciona con un peor pronóstico ya que se asocia a mayor reingreso y mortalidad. El papel de la FA en la IC en relación al pronóstico es más controvertido, hay estudios que la relacionan con mayor mortalidad y otros en los que la asociación desaparece tras el ajuste estadístico. La coexistencia de ambas alteraciones electromecánicas (FA y Bloqueo de rama) se han relacionado con mayor riesgo de mortalidad.La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se desarrolla para optimizar el tratamiento de los pacientes con IC avanzada que padecen trastornos de la conducción intraventricular con el fin de mejorar su pronóstico. La hipótesis del trabajo y objetivos se basan en describir la población que ingresa con diagnóstico al alta de IC y determinar la influencia de los bloqueos de rama, fundamentalmente BRIHH y/o de la FA , y si empeora todavía más el pronóstico en el subgrupo de pacientes con criterios para TRC en ritmo sinusal o con FA.Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo con seguimiento a uno año y cinco años sobre una muestra de 1107 de la que finalmente se seleccionaron 898 pacientes. La población a estudio tuvo una edad media de 76,4 con leve predominio del sexo femenino (53,3%). Las clases II y III de la NHYA fueron las más frecuentes con 48,6% y 35,9% respectivamente. En el descriptivo global destacamos que un 72% presentaba FA, el 21,5% tenía ritmo sinusal y un 25,6% BRIHH. Los reingresos oscilaron del 75,2% al año al 87,5% a los cinco años. La mortalidad global al año fue 12,4% y por IC del 7,35%, y a los cinco años fue del 49,3% siendo 32,5% por IC. Las clases funcionales de NYHA y AHA se asociaron estadísticamente (pEn relación con la presencia de FA, no se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas para reingreso ni mortalidad en la muestra estudiada al igual que para la presencia de BRIHH que tampoco se ha relacionado con un peor pronóstico a corto y largo plazo con independencia del ritmo (sinusal o no sinusal).Al analizar los subgrupos de pacientes en ritmo sinusal con criterios para TRC versus no TRC, tampoco se han encontrado asociaciones estadísticas que indiquen un peor pronóstico en aquellos con criterios para TRC. En el caso de los pacientes con criterios de TRC vs no TRC pero en FA, si se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas para reingreso al año (p=0,018) y cinco años (p=0,028) y con mayor mortalidad por IC a los cinco años (p= 0,033).Tras el ajuste multivariable, los factores que se asociaron con mayor reingreso a corto y largo plazo y con mayor mortalidad global a largo plazo fueron la clase III NYHA, Clase D AHA y la concentración plasmática de urea . Una concentración plasmática de sodio por el contrario se comportó como factor protector para el reingreso a corto y plazo y mortalidad global a cinco años. En el reingreso a cinco años, la presencia de HTA, EPOC y mayor diámetro de aurícula izquierda se asociaron con un peor pronóstico.En el análisis multivariable para la mortalidad global a corto plazo, la edad y clase III NYHA se relacionaron con peor un pronóstico. La edad, se mantuvo como factor de mal pronóstico para la mortalidad por IC al año y cinco años.El diámetro de aurícula izquierda también se mantuvo asociado a mayor mortalidad a largo plazo, y los criterios para TRC destacaron como relacionados con mayor mortalidad por IC a los cinco años.Nuestro estudio, con sus limitaciones, concluye que la pérdida de ritmo sinusal de nuestra muestra no se comporta como factor de mal pronóstico al igual que la presencia de BRIHH. Los pacientes con criterios para TRC son escasos y si además tienen FA tienen peor comportamiento clínico con un mayor reingreso y mayor mortalidad por IC a largo plazo.<br /

Clinical phenotypes of acute heart failure based on signs and symptoms of perfusion and congestion at emergency department presentation and their relationship with patient management and outcomes

Objective To compare the clinical characteristics and outcomes of patients with acute heart failure (AHF) according to clinical profiles based on congestion and perfusion determined in the emergency department (ED). Methods and results Overall, 11 261 unselected AHF patients from 41 Spanish EDs were classified according to perfusion (normoperfusion = warm; hypoperfusion = cold) and congestion (not = dry; yes = wet). Baseline and decompensation characteristics were recorded as were the main wards to which patients were admitted. The primary outcome was 1-year all-cause mortality; secondary outcomes were need for hospitalisation during the index AHF event, in-hospital all-cause mortality, prolonged hospitalisation, 7-day post-discharge ED revisit for AHF and 30-day post-discharge rehospitalisation for AHF. A total of 8558 patients (76.0%) were warm+ wet, 1929 (17.1%) cold+ wet, 675 (6.0%) warm+ dry, and 99 (0.9%) cold+ dry; hypoperfused (cold) patients were more frequently admitted to intensive care units and geriatrics departments, and warm+ wet patients were discharged home without admission. The four phenotypes differed in most of the baseline and decompensation characteristics. The 1-year mortality was 30.8%, and compared to warm+ dry, the adjusted hazard ratios were significantly increased for cold+ wet (1.660; 95% confidence interval 1.400-1.968) and cold+ dry (1.672; 95% confidence interval 1.189-2.351). Hypoperfused (cold) phenotypes also showed higher rates of index episode hospitalisation and in-hospital mortality, while congestive (wet) phenotypes had a higher risk of prolonged hospitalisation but decreased risk of rehospitalisation. No differences were observed among phenotypes in ED revisit risk. Conclusions Bedside clinical evaluation of congestion and perfusion of AHF patients upon ED arrival and classification according to phenotypic profiles proposed by the latest European Society of Cardiology guidelines provide useful complementary information and help to rapidly predict patient outcomes shortly after ED patient arrival