Pain assessment and treatment in equines

Οι σύγχρονες αντιλήψεις για τον πόνο στα ζώα δέχονται ότι αυτά (τουλάχιστον τα ανώτερα θηλαστικά) αντιλαμβάνονταικαι βιώνουν τον πόνο όπως και ο άνθρωπος. Οι υποδοχείς του πόνου (αλγοΰποδοχείς) είναι οι ελεύθερεςνευρικές απολήξεις των αισθητικών νευρώνων. Η ποιοτική ανάλυση και η ερμηνεία του πόνου είναι έργο του φλοιού τουεγκεφάλου (της σωματοαισθητικής περιοχής), ενώ η αίσθηση του πόνου μπορεί να γίνει και σε χαμηλότερα κέντρα. Ο πόνοςδιακρίνεται σε φυσιολογικό και κλινικό. Κατά τον φυσιολογικό πόνο, επώδυνα ερεθίσματα που δρουν για μικρό χρονικόδιάστημα διεγείρουν αλγοϋποδοχείς, παράγοντας την αίσθηση του πόνου, χωρίς όμως άλλες νευροφυσιολογικες μεταβολές.Αντίθετα, στον κλινικό πόνο επώδυνα ερεθίσματα, συνήθως έντονα, προκαλούν αλλαγές στη λειτουργία των νευρώνων, τόσοστο κεντρικό (κεντρική ευαισθητοποίηση) όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα (περιφερική ευαισθητοποίηση), μεαποτέλεσμα τη μείωση του ουδού του πόνου (υπεραλγησία). Ο κλινικός πόνος μπορεί να είναι φλεγμονώδης ή νευροπαθητικός.Ανάλογα με την εντόπιση του διακρίνεται σε σωματικό, όταν προέρχεται από δέρμα, οστά, αρθρώσεις και μυς, ο οποίοςσυνήθως είναι οξύς και σαφώς εντοπιζόμενος, και σε σπλαχνικό, όταν προέρχεται από τα σπλαχνικά όργανα, ο οποίος είναιαμβλύς και διάχυτος. Ο πόνος κατά τη μετεγχειρητική περίοδο αποτελεί παράγοντα επιβράδυνσης της ανάρρωσης και αύξησηςτης νοσηρότητας. Έτσι, η αντιμετώπιση του πόνου επιβάλλεται για λόγους ανθρωπιστικούς, νομικούς, αλλά και ιατρικούς. Οιτελευταίοι περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, την εξάλειψη των παρενεργειών της συνεχιζόμενης έκκρισης κατεχολαμινών, τηνεπιτάχυνση της επούλωσης και την επάνοδο του ζώου σε φυσιολογική λειτουργία (διατροφή, αυτοπεριποίηση κ.λπ.), τα οποίασυμβάλλουν συνολικά στην άμβλυνση της αντίδρασης του οργανισμού στο χειρουργικό στρες. Με αυτόν τον τρόπο επηρεάζεταιθετικά η λειτουργία των οργάνων και περιορίζεται η νοσηρότητα. Επομένως, η περιεγχειρητική αναλγησία θέτει τις προϋποθέσειςγια βελτίωση της υγείας, δεδομένου ότι οι περισσότερες αναλγητικές τεχνικές έχουν ευεργετική επίδραση στη λειτουργία τωνδιαφόρων οργάνων κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Οι πρώτες ενδείξεις ότι ένα ζώο υποφέρει από πόνο είναι η αλλαγή τηςσυμπεριφοράς του, σε σύγκριση με τη φυσιολογική. Σε περίπτωση χρόνιου πόνου υπάρχει και διαταραχή του μεταβολισμού.Στο φυσιολογικό ίππο φαίνεται πως υπάρχει διαφορετική συμπεριφορά μεταξύ των ατόμων. Γενικά, είναι εύκολο να διαγνωστείένας οξύς κοιλιακός πόνος αντίθετα με τον χρόνιο πόνο στις αρθρώσεις, τους τένοντες ή τα οστά. Σε οξύ πόνο ο ίππος αποκτάχαρακτηριστική έκφραση προσώπου. Το ζώο κοιτά προς τα πίσω και προσπαθεί να σκάψει το έδαφος. Ο περιφερικόςσωματικός πόνος μπορεί να προκαλέσει έντονα συμπτώματα. Ο πόνος αντιμετωπίζεται ριζικά μόνο μετά την ανεύρεση τηςαιτίας που τον προκαλεί. Μπορεί, όμως, να αντιμετωπιστεί συμπτωματικά με τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων και με τοπικέςαπονευρώσεις. Επίσης, η διαδερμική ηλεκτρική διέγερση των νεύρων του δέρματος (trans-cutaneous electrical nerve stimulation-TENS), περιφερικών νεύρων ή διαφόρων περιοχών του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να επιφέρει ανακούφισηαπό τον πόνο (ηλεκτροαναλγησία). Τέλος, ο βελονισμός βρίσκει σήμερα εφαρμογές στην κτηνιατρική. Από τα αναλγητικάφάρμακα που χρησιμοποιούνται στα ιπποειδή, τα οπιοειδή (μορφίνη, μεθαδόνη, πεθιδίνη, βουτορφανόλη) προκαλούν ισχυρήαναλγησία και μικρής έντασης ηρέμηση. Η αναπνευστική καταστολή και η μείωση της συσπαστικότητας του εντέρου είναισυχνές παρενέργειες. Διέγερση μπορεί να παρατηρηθεί ιδιαίτερα ύστερα από τη χορήγηση μορφίνης. Το τοπικά αναισθητικάδίνουν εξαιρετική αναλγησία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν προεγχειρητικά (προληπτική αναλγησία), διεγχειρητικά γιατη μείωση της δόσης των γενικών αναισθητικών και μετεγχειρητικά. Οι α2-αδρενεργικοί αγωνιστές προκαλούν αναλγησία,κυρίως σπλαχνική. Είναι πολύ καλά αναλγητικά σε περιπτώσεις κολικού, ενώ οι ηρεμιστικές ιδιότητες που έχουν βοηθούνστην αποφυγή αυτοτραυματισμού. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα τους είναι η καταστολή του κυκλοφορικού συστήματος. Τα μηστεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα έχουν ισχυρές αντιφλεγμονωδέις ιδιότητες. Χρησιμοποιούνται τόσο σε περιπτώσειςοξέος πόνου, τραυματικού ή χειρουργικού, όσο και σε χρόνιο πόνο.Current concepts in pain on animals suggest that -at least- mammals perceive and experience pain like humans do. Pain receptors are the free nerve endings. Qualitative analysis and interpretation is done in brain cortex (somatosensory area), while nociception may be done in lower centres. Pain may be physiological or clinical. In physiological pain, short acting noxious stimuli act on nociceptors and produce pain, but without any neurophysiological modification. In clinical pain, mostly intense noxious stimuli bring alterations in neuronal physiology, in central nervous system (central sensitization), as well as in peripheral nervous system (peripheral sensitization). Eventually, pain threshold is reduced and hyperalgesia is established. Clinical pain may be inflammatory or neuropathic. According to its origin, it may be somatic (skin, bones, joints, muscles), which is acute and may be accurately localized, or visceral (from the abdominal and thoracic organs), which is blunt and diffuse. Post-operative pain mayprolong hospitalization and increase morbidity. Pain management is mandatory for humane, legal and medical reasons. The latter include elimination of side effects of catecholamine production, facilitation of healing and restoration of the animal's normal functions (diet, self-care, etc.), which in general reduce the response to stress. Moreover, organ function is improved and morbidity is reduced. As a result, peri-operative analgesia may improve health, as long as most analgesic techniques improve organ function post-operatively. The first indication of pain in animals is behavioural alteration. In chronic pain, metabolic disturbances may alsooccur. In normal equines, it seems that there are variations among individuals. In general, it is easier to diagnose an acute abdominal pain than a chronic pain in joints, tendons or bones. In acute pain, the horse develops special facial expression. The animal looksbackwards and kicks the ground. Peripheral somatic pain may produce acute signs. Pain is definitely treated only after diagnosing itscause. However, it may also be treated symptomatically with analgesics and local denervations. Additionally, trans-cutaneous electrical nerve stimulation (TENS) of peripheral nerves or other sights of central nervous system may alleviate pain (electroanalgesia). Finally,acupuncture maybe applied. Among the analgesic drugs, in equines, opioids (morphine, methadone, pethidine, butorphanile) produce very good analgesia and mild sedation. Respiratory and intestinal contractility depression is common side effect. Central nervous system excitations maybe seen, especially after morphine administration. Local anaesthetics produce excellent analgesia and maybe used pre- (pre-emptive analgesia), intra- (to reduce general anaesthetic dose rates) and post-operatively. a2-Adrenergic agonists produce analgesia, mainly visceral. They are very good analgesics in cases of colics, whereas their sedative effects reduce the incidence of self-trauma. Their major disadvantage is cardiovascular depression. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) have very good anti-inflammatory properties. They are used in cases of acute pain, traumatic or surgical, as well as in chronic pain

Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study

Background: Clinical outcomes after major surgery are poorly described at the national level. Evidence of heterogeneity between hospitals and health-care systems suggests potential to improve care for patients but this potential remains unconfirmed. The European Surgical Outcomes Study was an international study designed to assess outcomes after non-cardiac surgery in Europe.Methods: We did this 7 day cohort study between April 4 and April 11, 2011. We collected data describing consecutive patients aged 16 years and older undergoing inpatient non-cardiac surgery in 498 hospitals across 28 European nations. Patients were followed up for a maximum of 60 days. The primary endpoint was in-hospital mortality. Secondary outcome measures were duration of hospital stay and admission to critical care. We used χ² and Fisher’s exact tests to compare categorical variables and the t test or the Mann-Whitney U test to compare continuous variables. Significance was set at p<0·05. We constructed multilevel logistic regression models to adjust for the differences in mortality rates between countries.Findings: We included 46 539 patients, of whom 1855 (4%) died before hospital discharge. 3599 (8%) patients were admitted to critical care after surgery with a median length of stay of 1·2 days (IQR 0·9–3·6). 1358 (73%) patients who died were not admitted to critical care at any stage after surgery. Crude mortality rates varied widely between countries (from 1·2% [95% CI 0·0–3·0] for Iceland to 21·5% [16·9–26·2] for Latvia). After adjustment for confounding variables, important differences remained between countries when compared with the UK, the country with the largest dataset (OR range from 0·44 [95% CI 0·19 1·05; p=0·06] for Finland to 6·92 [2·37–20·27; p=0·0004] for Poland).Interpretation: The mortality rate for patients undergoing inpatient non-cardiac surgery was higher than anticipated. Variations in mortality between countries suggest the need for national and international strategies to improve care for this group of patients.Funding: European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Anaesthesiology