Correlação tomográfica e topográfica do trajeto anatómico do nervo alveolar inferior e a osteotomia sagital do ramo mandibular

Introdução: Este estudo teve por objetivo avaliar a correlação topográfica do trajeto do nervo alveolar inferior com o seu posicionamento intraoperatório após separação dos cotos osteotomizados na osteotomia sagital do ramo mandibular em pacientes com deformidade dentofacial. Materiais e Métodos: Um estudo prospectivo e de secção transversal foi conduzido através da análise de 20 indivíduos portadores de deformidades dentofaciais que foram submetidos a osteotomias sagitais do ramo mandibular bilateralmente. As análises consistiram em medidas da distância do nervo alveolar inferior a córtex óssea lingual e bucal, a mensuração da espessura mandibular, grau de densidade óssea mandibular (unidades de Hounsfield) e a proporção de osso cortical e medular em três locais diferentes. Durante o período intraoperatório, foi analisado o segmento ao qual o nervo permaneceu aderido após a realização da osteotomia sagital do ramo sagital mandibular, e esses dados foram correlacionados. Resultados: A distância medida do canal mandibular à superfície interna do osso cortical vestibular mostrou um valor médio de 2,6 mm no ponto “A” quando o nervo permaneceu aderido ao segmento distal e valor médio de 0,7 mm quando o nervo foi aderido no segmento proximal . Quanto à espessura, o valor médio foi de 11,2 mm no ponto “A”, quando o nervo aderiu nos segmentos distais e 9,8 mm no ponto “A”, quando aderido no segmento proximal. Após a avaliação tomográfica de 40 hemi-mandíbulas, observou-se que houve uma relação significante (p<0,05) entre a espessura do corpo mandibular, e a distância do trajeto do nervo alveolar inferior à córtex vestibular e lingual com a possibilidade de seu encarceramento intra-operatório durante a osteotomia sagital do ramo mandibular. Conclusão: Este estudo concluiu que mandibulas que apresentavam o corpo mandibular estrreito e com a distância do trajeto do nervo alveolar inferior a superfície interna das corticais linguais e vestibulares menores que dois milímetros aumentavam significativamente o risco do encarceramento do nervo alveolar inferior durante a osteotomia sagital do ramo mandibular.Introduction: This research evaluated the topographic correlation, through computed tomography (CT Scan), of the trajectory of the inferior alveolar nerve with its intraoperative positioning after mandibular sagittal split osteotomy in patients with dentofacial deformities. Material and Methods: A prospective cross-sectional research was carried out through the analysis of twenty CT scans of individuals with dentofacial deformities who underwent mandibular bilateral sagittal split osteotomy (BSSO). The analyzes consisted of measurements of the distance from the inferior alveolar nerve to the lingual and buccal bone cortex, the mandibular thickness measurement, the degree of mandibular bone density (Hounsfield units) and the proportion of cortical and medullary bone in three different locations. During the intraoperative period, the segment to which the nerve remained adhered after performing mandibular sagittal split ramus osteotomy was analyzed, and these data were correlated. Results: The distance measured from the mandibular canal to the internal surface of the buccal cortical bone showed a mean value of 2.6 mm at point “A” when the nerve remained adhered the distal segment and mean value of 0.7 mm when the nerve were adhered in proximal segment. As for the thickness the mean value was 11.2 mm at point “A”, when the nerve adhered in distal segments and 9.8 mm at point “A”, when adhered in proximal segment. In the 40 osteotomies evaluated, the mandibular thickness, distance from the mandibular canal to the buccal cortical bone and distance from the mandibular canal to the lingual cortical bone were observed to be significantly related to the intraoperative position of the inferior alveolar nerve (p<0,05). Conclusion: This study concluded that mandibles that presented a narrow mandibular body and with a reduced distance of the inferior alveolar nerve trajectory to the internal surface of the lingual and vestibular cortical bone less than two millimeters have significantly increased the risk of nerve entrapment during mandibular sagittal split ramus osteotomies

Lesão do nervo alveolar inferior por ato cirúrgico

A lesão do nervo alveolar inferior é a complicação cirúrgica mais prevalente em Cirurgia Oral e Maxilo-facial. A causa mais comum da lesão é a extração de terceiros molares inferiores devido à sua relação de proximidade com o nervo. A colocação de implantes, a cirurgia ortognática e a técnica anestésica podem levar também à lesão do nervo tanto por laceração, compressão, corte, neurotoxicidade ou esmagamento. A prevenção da lesão é fundamental em qualquer procedimento devendo nesse sentido o diagnóstico ser realizado corretamente, recolhendo o máximo de informação possível. O médico-dentista tem ao seu dispor no mercado auxiliares de diagnóstico convencionais como a ortopantomografia ou a tomografia computorizada mas tem também auxiliares menos comuns em medicina-dentária como a ressonância magnética ou os ultrassons. Em casos de risco elevado ou que possam potencialmente resultar em lesão, o médico-dentista pode alterar o plano cirúrgico. A regeneração do nervo após a lesão vai depender principalmente da sua extensão. O médico-dentista deve sempre que possível esperar a regeneração espontânea do nervo. Quando essa regeneração não ocorra ou simplesmente não seja possível devido à gravidade da lesão, o médico-dentista deve sugerir o tratamento microcirúrgico da lesão podendo realizar, de acordo com a presença de neuroma, da extensão da lesão e da presença de continuidade do nervo, a neurorrafia direta, a colocação de enxertos ou a tubelização. As palavras-chave utilizadas foram: “Inferior alveolar nerve lesion ”, “third molars inferior alveolar nerve lesion ”, “implants inferior alveolar nerve lesion”, “inferior alveolar nerve iatrogenic damage”, “treatment inferior alveolar nerve lesion ”.The lesion of the inferior alveolar nerve is the most prevalente surgical complication in Oral and Maxillo-Facial Surgery. The most common cause is the extraction of inferior third molars due to its proximity with the nerve. The implant placement, orthognathic surgery and the anesthetic technique can also lead to damage of the nerve by laceration, compression, cutting, neurotoxicity and crushing. Preventing the lesion is importante in any procediment though requiring the right diagnosis. The dentist has at his disposal various diagnostic techniques in the market such as orthopantomography and computed tomography or less common techniques as magnetic resonance imaging or ultrasound. In high risk cases or cases which have a higher probability of leading to a lesion, the dentist may change his surgical planning. The dentist should, if possible, wait for the spontaneous regeneration of the nerve. When the regeneration is not possible or it doesn’t occur due to the severity of the lesion, the dentist should suggest the microsurgical treatment of the lesion. Depending on the presense of neuroma, the extension of the damage and the continuity of the nerve, the dentist may use direct neurorrahaphy, placement of grafts and tubelization. The keywords used were: “Inferior alveolar nerve lesion ”, “third molars inferior alveolar nerve lesion ”, “implants inferior alveolar nerve lesion”, “inferior alveolar nerve iatrogenic damage”, “treatment inferior alveolar nerve lesion ”

Relação entre terceiros molares inferiores e nervo alveolar inferior (NAI): revisão de literatura

Exodontias de terceiros molares são procedimentos comuns realizados por médicos dentistas, e apesar de rotineiro podem causar transtornos ou complicações trans e/ou pós operatórias. Vários fatores estão ligados às possíveis complicações, como idade e o grau de impactação do dente, em casos de terceiros molares inferiores, a sua íntima relação com o nervo alveolar inferior. Existem exames imaginológicos como radiografias e tomografias computadorizadas que podem ser utilizadas no pré-operatório a fim de auxiliar o medico dentista a estabelecer a relação entre essas estruturas, evitando futuros transtornos como a parestesia. Algumas técnicas cirúrgicas vêm sendo discutidas como métodos alternativos em casos onde há a hipótese de lesão do nervo. Este trabalho realiza uma revisão de literatura sobre o tema terceiros molares inferiores e suas relações com o nervo alveolar inferior, a fim de relacionar os riscos cirúrgicos com posicionamento do terceiro molar associando exames complementares com técnicas cirúrgicas, com o fim de prever possíveis complicações.Third molars extraction are common procedures performed by dentists, and despite frequency , it may cause trans and / or postoperative complications. Several factors are related to the possible complications, such as age and degree of impactation of the tooth, in cases of lower third molars, its intima relationship with the inferior alveolar nerve. There are imaging examinations such as x-rays and CT scans that can be used preoperatively to assist the dentist to establish the relationship between these structures, avoiding future disorders such as paresthesia. Some surgical techniques have been discussed as alternative methods in cases where there is a hypothesis of nerve damage. This paper presents a review of the literature on the third lower molar theme and its relationship with the inferior alveolar nerve, in order to relate the surgical risks with third molar positioning, associating complementary exams with surgical techniques, in order to predict possible complications

Nervo lingual e lesões em procedimentos cirúrgicos: revisão narrativa

O nervo lingual é um dos mais importantes nervos da cavidade oral, é ele quem providencia sensação geral à mucosa dos dois terços anteriores da língua, mucosa sublingual do pavimento da boca e da gengiva língual e a ele junta-se o nervo da corda do tímpano que providencia sensação de paladar. O nervo lingual encontra-se entre 2,28 a 16,8 mm abaixo da crista alveolar e 0,57 a 7,10mm mesialmente à tábua óssea lingual. Devido a sua localização anatómica variável torna-se difícil a realização de atos clínicos na zona circundante, zona esta que está sujeita com muita frequência a intervenções cirúrgicas. Sendo as principais causas de lesão as técnicas anestésicas, reabilitações e cirurgias. As diversas causas de lesão têm vindo a ser estudadas de forma a diminuir a probabilidade da sua ocorrência, principalmente no caso da extracção de terceiros molares mandibulares que é o ato cirúrgico que pode apresentar maior risco para o nervo lingual.The lingual nerve is one of the most important of the oral cavity, it is the one that provides general sensation to the mucosa of the anterior two thirds of the tongue, the sublingual mucosa, the floor of the mouth and the lingual gum, it carries the nerve of the tympanic cord that provides taste sensation. The lingual nerve lies between 2.28 to 16.8 mm below the alveolar crest and 0.57 to 7.10 mm mesially to the lingual plate. Due to its variable anatomical location it is difficult to perform clinical acts in the surrounding area, which is very often subject to surgical intervention. Being the main causes of injury anesthetic techniques, rehabilitation and surgery. The various causes of injury have been studied in order to decrease the likelihood of injury, especially in the case of extraction of mandibular third molars, which is the surgical act that presents the greatest risk to the lingual nerve

O impacto da variação anatómica do nervo lingual na cirurgia oral

O nervo lingual é um dos nervos sensitivos mais importantes da cavidade oral e é muito delicado, devido à sua localização e à sua anatomia. Aliás, podemos destacar que o nervo lingual tem várias variações anatómicas que podem tornar difícil os atos clínicos e, em alguns casos, podem levar a lesionar o próprio nervo e por isso devemos localizá-lo bem. As causas principais das lesões do nervo são as cirurgias na região, técnicas anestésicas e reabilitações. Os diversos tratamentos para a sua recuperação têm vindo a ser estudados, alguns são controversos e, por isso, foi desenhado uma classificação objetiva e rigorosa para comparar e avaliar os resultados dos diferentes casos clínicos.The lingual nerve is one of the most important sensory nerves of the oral cavity and is very delicate due to its location and anatomy. Incidentally, we can note that the lingual nerve has several anatomical variations that can make clinical acts difficult and in some cases can lead to injure the nerve itself and so we should locate it well. The main causes of nerve injuries are surgeries in the area, anesthetic techniques, rehabilitation. The various treatments for its recovery have been studied, some are controversial and therefore an objective and rigorous classification was designed to compare and evaluate the results of the different clinical cases

Operant measures of auditory threshold in prelingually deaf children with cochlear implant

Limiares auditivos de crianças surdas pré-linguais usuárias de implante coclear foram avaliados com estimulação elétrica em um dos eletrodos mediais. A avaliação empregou um procedimento operante do tipo go/no go para ensinar uma discriminação simples, evidenciada por uma resposta motora, entre presença e ausência do estímulo auditivo. Estabelecida a linha de base, a manipulação na intensidade do estímulo foi implementada de acordo com o método psicofísico de escada modificado, começando por uma seqüência descendente. Os sete participantes do estudo mostraram perda da precisão no responder sob controle do estímulo quando a intensidade diminuía além de um certo valor e a precisão era recuperada quando a intensidade era novamente aumentada, o que permitiu a identificação de limiares individuais. Os resultados sugerem que o método psicofísico combinado com o procedimento operante pode ser uma alternativa viável para avaliar limiar auditivo de pessoas sem linguagem em situação clínica de regulagem do implante coclear.Auditory thresholds of prelingually deaf children who received cochlear implants were evaluated for the electrical stimulation to one of the medial electrodes. A go/no go operant procedure was used to teach a simple discrimination, indicated by a motor response, between the presence versus the absence of an auditory stimulus. Simple discrimination was used as a baseline upon which the electrical stimulus's intensity was manipulated in a decreasing sequence followed by an increasing sequence, according to a modified psychophysical staircase method. The accuracy of responding in the presence of the electrical stimulus was reduced for all seven participants when the stimulus intensity decreased bellow a certain value and was recovered when the stimulus intensity was increased to the previous level. The experimental design allowed reliable identification of individual thresholds. The results suggest that the psychophysical paradigm in combination with the operant procedure might be useful for the evaluation of the auditory threshold for purposes of cochlear implant fitting in clinical settings.Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq

O uso da ortopantomografia no estudo da relação do nervo alveolar inferior com o terceiro molar

Dissertação para obtenção do grau de Mestre no Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas MonizIntrodução: A exodontia dos terceiros molares inferiores é uma cirurgia amplamente realizada, pelo que devem ser analisadas as condições em que esta é efetuada, de forma a optimizar os resultados e diminuir as complicações. Objetivos: Sistematizar a prevalência das diferentes posições dos terceiros molares inferiores e a sua relação com o nervo alveolar inferior, através da utilização da ortopantomografia, meio complementar de diagnóstico simples e de fácil acesso em consultório. Materiais e Métodos: Foram analisadas 250 ortopantomografias em formato digital, através do software Sidexis, nas quais se mediu a distância entre o ponto mais inferior do terceiro molar inferior e o ponto mais superior do nervo alveolar inferior. Agruparam-se os dentes segundo as classificações de Winter e Pell & Gregory. Resultados: Verificou-se que a maioria dos dentes (293) não se encontrava em relação com o nervo alveolar inferior. Segundo a classificação de Winter a posição mais comum foi a vertical (37,9%) seguida de perto da mesioangular (31,9%). Segundo a classificação de Pell & Gregory, a posição A foi a mais frequente com 78,6%, sendo a classe I a mais comum com 72,8%. Conclusão: Segundo as classificações de Winter e Pell & Gregory existe uma correlação entre cada posição e a relação do nervo alveolar inferior com os terceiros molares inferiores. A ortopantomografia permite a avaliação da relação do nervo alveolar inferior com o terceiro molar inferior ou identificar a necessidade de realização de um exame mais complexo, para avançar para a exodontia com o pleno conhecimento de todas as estruturas anatómicas circundantes

Phonoaudiological findings in patients submitted to hypoglossal-facial anastomosis

The hypoglossal-facial anastomosis (HFA) have been related in patients with facial nerve lesion where proximal segment more other surgical produceres had been faited or had not been possible success. AIM: The objective of the present research is to verify the evidence of mobility in the phonoarticulate organs, speech function, chew and swallowing in patients sujected to HFA. STUDY DESIGN: Clinical prospective. MATERIAL AND METHOD: Eight patients with peripheral facial paralysis (PFP) were evaluated and subjected to HFA at UNIFESP/EPM in the period from 1989 to 2000, with 6 females and 2 males, aged between 21 and 71 years with an average of 50 years. Of these, 5 after exeresis of Acoustic Neurinoma, 1 after exeresis of Fibrosarcoma, 1 after a gunshot wound and 1 after idiopathic peripheral facial paralysis of poor evolution. In the phonoaudiological evaluation, the protocol used involved identification data; classification of the facial nerve; treatments carried out; facial symmetry in repose and on voluntary movement; synhinesis of the eyes, mouth, nose and cheeks; phonoarticulate and tongue disorders; changes in chew and of the palate and a questionary concerning the appearence of the respective disturbances. RESULTS: The degree of pos anastomosis and reabilitation ranged to the eyes between II and V and to the mouth between III and V (House & Brakemann, 1985). We came to the conclusion that the recover was satisfactory and important but patients'recover expectation were inferior. There have been noted: articulatory imprecision chewing disfunction, deficit sphincteral function of oral muscles and disphage.A anastomose hipoglosso-facial (AHF) tem sido realizada em pacientes com lesão dos segmentos mais proximais do nervo facial em que outros procedimentos cirúrgicos não foram possíveis ou não obtiveram êxito. OBJETIVO: O objetivo atual da pesquisa é verificar as alterações na mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios, quanto à função da fala, mastigação e da deglutição, em pacientes submetidos a AHF. FORMA DE ESTUDO: Clínico prospectivo. MATERIAL E MÉTODO: Foram avaliados 8 pacientes, com paralisia facial periférica (PFP), submetidos a AHF, na UNIFESP/EPM, no período de 1998 a 2000, sendo 6 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, idades entre 21 e 71 anos e mediana de 50 anos. Desses, 5 pós-exerése do Schwannoma do Nervo Vestibular, 1 pós-exerése de Fibrossarcoma, 1 pós-ferimento por arma de fogo e 1 pós-paralisia facial idiopática de má evolução. Na avaliação fonoaudiológica, o protocolo consta de: dados de identificação; classificação da recuperação do nervo facial; tratamentos realizados; simetria facial no repouso e no movimento voluntário; sincinesias para olho, boca, nariz e bochechas; distúrbios fonoarticulatórios e da motricidade da língua; alteração na mastigação e do paladar, e questionário referente ao parecer dos respectivos distúrbios para serem respondidos pelo paciente. RESULTADO: O grau de paralisia pós-anastomose e reabilitação variou para os olhos entre II e V e para a boca entre III e V (House & Brackemann, 1985). Concluímos que recuperação foi satisfatória e importante, mas a expectativa de melhora foi inferior ao esperado pelos pacientes. Foram observados: imprecisão articulatória, disfunção mastigatória, escape bucal de alimentos e disfagia.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Campo FonoaudiológicoUniversidade Bandeirantes de São Paulo Ciências da Reabilitação Neuro-MotoraUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) EPM Disciplina de OtorrinolaringologiaUNIFESP, Campo FonoaudiológicoUNIFESP, EPM, Disciplina de OtorrinolaringologiaSciEL

Persistent pain, sensory abnormalities, nervous injury and loss of implant after dental implant surgery: clinical approach suggestion

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Alterações de sensibilidade trigeminal podem levar à dor neuropática após manipulação cirúrgica. Essas queixas geram dúvidas. Primeiro: são reais? Pois, nem sempre há relação causal entre implante-nervo. Segundo: o implante deve ser removido? O objetivo deste estudo foi rever a literatura sobre o assunto. CONTEÚDO: A literatura é farta em informações sobre perdas de implantes relacionadas à osteointegração, mas são raros os estudos sobre perdas relacionadas à lesão de nervo ou à dor neuropática. O risco para longevidade de implantes é multifatorial. Contribuem: saúde do paciente, técnica cirúrgica, região receptora e ativação funcional, entre outros fatores. Dor é complicação com significativas implicações clínicas, psicológicas, sociais e legais; exigindo atenção especial aos pacientes, muitas vezes prolongada ou permanente. Atualmente a literatura especializada já é volumosa sobre prevalência de anormalidades sensitivas e lesão de nervo após procedimentos odontológicos. Em conjunto, essas informações sugerem conduta que inclua exame minucioso, interconsultas e adoção de medidas preventivas, curativas ou paliativas para o tratamento da dor. A remoção do implante depende dessa análise, portanto, nem sempre é uma decisão simples. CONCLUSÃO: Informações sobre remoção de implantes dentais devido à dor ou lesão de nervo são escassas nem sempre homogêneas, porém já alertam de que essa decisão nem sempre é simples. Ela depende da adoção de medidas diagnósticas, algumas especializadas, incluindo os exames de imagem. Diagnóstico e tratamento precoce da lesão de nervo e da dor neuropática são benéficos ao paciente e têm importantes implicações éticas e legais.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Trigeminal sensitivity changes may lead to neuropathic pain after surgical handling. These complaints generate questions. First: are they real? Because a causal relationship between implant and nerve is not always present. Second: should the implant be removed? This study aimed at reviewing the literature on the subject. CONTENTS: The literature is prodigal on information about loss of implants related to osteointegration, but there are few studies on losses related to nerve loss or to neuropathic pain. The risk for implants longevity is multifactorial. Contributors are: patients' health, surgical technique, receptor region and functional activation, among other factors. Pain is a complication with significant clinical, psychological, social and legal implications, requiring special attention to patients, very often prolonged or permanent. Currently, specialized literature is already voluminous about the prevalence of sensory abnormalities and nervous injury after dental procedures. Together, these pieces of information suggest an approach including detailed exams, interconsultations and the adoption of preventive, curative or palliative measures to treat pain. Implant removal depends on this analysis and it is not always a simple decision. CONCLUSION: Information about dental implants removal due to pain or nervous injury is scarce and not always homogeneous, however it already calls the attention to the fact that such decision is not always simple. It depends on the adoption of diagnostic measures, some of them specialized, including image exams. Early diagnosis and treatment of nervous injury and neuropathic pain are beneficial to patients and have major ethic and legal implications

Variações anatómicas relacionadas com o nervo alveolar inferior e sua influência nas falhas anestésicas

O bloqueio do nervo alveolar inferior convencional é a técnica mais comumente utilizada para obtenção de analgesia pulpar em dentes posteriores inferiores e na região posterior da mandíbula. Contudo, esta técnica possui altos índices de insucesso, e estas taxas tornam-se ainda menores quando se tratam de pulpites agudas. A correta identificação das causas da falha anestésica dentária é essencial para adoptar as medidas necessárias para um bloqueio anestésico bem-sucedido. Este trabalho apresenta uma revisão acerca dos fatores anatómicos associados às falhas anestésicas do bloqueio do nervo alveolar inferior, com ênfase no papel do plexo cervical na inervação acessória do bordo posterior da mandíbula, através do nervo cervical transverso e do nervo grande auricular; bem como o canal mandibular bífido e as suas diferentes configurações anatómicas. As opções terapêuticas e evidências científicas disponíveis para uma melhor abordagem do bloqueio do nervo alveolar inferior serão discutidas.Inferior alveolar nerve block is the most commonly technique used in order to obtain pulpal analgesia in lower posterior teeth and posterior region of mandible. However, this technique has high failure rates, and these rates become even lower when it comes to acute pulpitis. The correct identification of the causes of dental anaesthetic failure is essential to adopt the necessary path for a successful anaesthetic block. This paper presents a review of the anatomical factors associated with anaesthesia failure of the inferior alveolar nerve block, with emphasis on the role of the cervical plexus in the accessory innervation of the posterior border of the mandible, through the transverse cervical nerve and the great auricular nerve; as well as the bifid mandibular canal and its different anatomical configurations. The therapeutic options and scientific evidence available for a better approach to the inferior alveolar nerve block are discussed