Prévenir la maladie cardiovasculaire : socio-éthnologie du risque et de l'incitation sanitaire

La prévention des maladies cardiovasculaires est un enjeu majeur de santé publique. Un des objectifs de la prise en charge est de former le patient afin qu'il puisse adopter des conduites lui permettant de réduire le risque de complications graves. Les dispositifs agissent en ce sens sur le développement de l'autonomie. A partir d'une enquête ethnographique réalisée au sein de deux dispositifs de prise en charge (dépistage, rééducation) et d'entretiens (n=59) auprès de professionnels et de patients, la recherche montre comment se construit " l'autosoignant " par la formation aux risques et l'incitation au changement de style de vie. La première partie caractérise la logique d'intervention propre à chacun des dispositifs et montre que le rapport à l'autonomie est envisagé sur le mode d'une individualisation ou d'une approche collective du risque selon qu'il s'agit du dépistage ou de la rééducation. La seconde partie porte, suivant une perspective interactionniste, sur la construction du risque et de l'autonomie au sein des dispositifs. Elle montre qu'en dépistage prime l'apprentissage du risque selon une approche globale et multifactorielle de la santé ; alors qu'en rééducation il s'agit d'apprendre à vivre avec le risque par une discipline corporelle. Enfin, la troisième partie met en correspondance, suivant une approche culturelle du risque, la manière dont l'institution médicale et le patient pensent symétriquement le risque. Trois postures sont déterminées en lien avec les positions sociales des patients : l'" administré " qui se situe en délégation à l'égard du milieu médical ; l'" auxiliaire médical " partenaire du dispositif qui adhère au modèle de la prévention; le " patient-citoyen " qui est critique à l'égard de l'institution médicale.Prevention of cardiovascular disease is a major public health issue. The aim of the management is to train the patient so that he could adopt healthy behavior to reduce the risk of serious complications. Medical institution act in this direction on the development of self-government. From an ethnographic study conducted in two devices support (detection, rehabilitation) and interviews (n = 59) with professional and patient, research shows how to build "the self-caregiver" by training in risk and promoting change in lifestyle. The first part characterizes the intervention logic specific to each device and shows that the self-government is considered as an individualized or collective approach to risk depending on whether the detection or rehabilitation. The second part is, following an interactionist perspective, the construction of the risk and self-government within the devices. It shows that detection prevails risk learning through a comprehensive, multifactorial health, while in rehabilitation it is learning to live with the risk by a physical discipline. Finally, the third part shows, following a cultural approach to risk, how the medical establishment and the patient think the risk symmetrically. Three positions are determined in relation to the social positions of patients: the "admnistered" who is in the delegation to the medical community, the "medical helper" partner device that adheres to a model of prevention, "the patient-citizen "who is critical of the medical institution

Le souci des adolescents: traiter une vulnérabilité dangereuse

La discipline dans laquelle la thèse a été soutenue est: santé et sciences socialesThe clinical category of “difficult” adolescents has become ubiquitous in public action in France since the early 2000s. In this thesis, we explore this success as a case-study for contemporary changes in the social treatment of youth deviancy.We use two sets of empirical data: genealogical analysis drawn from a documentary corpus and ethnographic fieldwork conducted in an inter-professional network designed to treat difficult adolescents. We produce a clinical anthropology of mental health, relying on a framework based upon social constructivism tempered with interactionism and pragmatism.The category of difficult adolescents is organised by clinical expertise on subjectivity, inspired by psychoanalysis while distancing itself from psychiatry. It allows professionals in charge of youth to define, publicise and solve an emerging problem: new uncertainties in the public management of violent and deviant youth. It depicts a residual, interstitial population, located between the various institutions treating youth deviancy. Such a margin is fostered by the specialisation of these institutions and by the poor coordination capacities of local authorities and policy makers. This category operates by an extreme biographical personalisation. It reassigns adolescents to a profile of institutional treatment and makes professional interventions meaningful. It coordinates various institutions, while preserving their specialisation. It solves the anomic dilemma of vulnerability versus dangerousness, protection versus autonomy, and care versus control. This clinical expertise has a unique ability in building consensus, insuring a pervasive and coercive moral authority. However, the ethical and social stakes in the care-givers’ trouble and the cultural and political relativity of violence fall beyond this clinical scope. Thus clinical expertise performs care, which is both an affective experience and an attitude, embodying contemporary forms of public action.Partant du cas des adolescents « difficiles », catégorie clinique devenue ubiquitaire dans l’action publique depuis le début des années 2000, cette thèse étudie les évolutions contemporaines du traitement social des déviances juvéniles en France.Deux matériaux sont utilisés : l’étude généalogique d’un corpus documentaire et une ethnographie monographique dans un réseau interprofessionnel œuvrant à résoudre les problèmes posés par les adolescents difficiles. En combinant une analyse constructiviste tempérée par le pragmatisme et l’interactionnisme, nous produisons une anthropologie clinique de la santé mentale.La catégorie des adolescents difficiles est structurée par l’expertise sur la subjectivité, inspirée par la psychanalyse et distanciée du savoir professionnel psychiatrique. Définie par un trouble ambigu, cette catégorie permet aux acteurs de repérer, rendre public et résoudre un problème émergent : les incertitudes nouvelles traversant l’action publique contemporaine sur les déviances juvéniles. Elle désigne une population résiduelle, produite par la spécialisation des institutions et par la faible capacité de coordination des bureaucraties politiques locales. Procédant par une personnalisation biographique extrême des interventions, cette catégorie réassigne les adolescents dans un sens de l’activité et dans un profil de traitement institutionnel. Elle permet de coordonner sans les indifférencier les lieux de l’action publique. Elle résout le dilemme anomique entre vulnérabilité et dangerosité, entre autonomie et protection, entre soin et contrôle. Détenant une force extraordinaire de consensus, l’expertise clinique exerce ainsi un magistère extensif. Mais ce recours aux savoirs cliniques ne rend pas compte de la relativité culturelle et politique de la violence. Il ne permet pas de repérer les épreuves éthiques et sociales de la professionnalité sous-tendant le malaise des acteurs.La clinique performe ainsi un souci, à la fois affect éprouvé et attitude tournée vers le care, qui constitue une modalité contemporaine de l’action publique

L'Agence canadienne des médicaments : repenser la gouvernance en matière de gestion des risques dans le domaine des médicaments

La gestion des risques est désormais au centre de l’encadrement juridique de la mise en marche des médicaments au Canada. Les réformes successives ont intégré des mesures de gestion des risques capables de répondre aux exigences de qualité, de sécurité et d’innocuité des produits pharmaceutiques. Le droit pharmaceutique canadien repose sur des principes harmonisés afin de répondre aux exigences des négociations sanitaires et commerciales guidées par la globalisation. Malgré les efforts fournis pour mettre en place des mesures de gestion des risques destinées à maintenir un niveau de risque peu élevé, le nombre de retraits de médicaments justifiés par un manque de qualité, de sécurité ou d’efficacité demeure élevé depuis plusieurs années. Parmi les explications, celle des manquements nombreux de la part de Santé Canada, autorité régulatrice et de contrôle, demeure centrale. Ces lacunes sont dues d’une part, à un manque de ressources financières et humaines, laissant des vides dans la surveillance tout au long du cycle de vie du médicament. D’autre part, un pluralisme de clientèle caractérisé par un rapprochement avec les industries pharmaceutiques a freiné les réformes permettant un renforcement des contrôles et de la transparence nécessaires à la mise en place de la gestion des risques. Afin de remédier à cette situation, il est nécessaire de repenser la gouvernance en matière de gestion des risques. En effet, l’agence, modèle de gouvernance plus souple, permettrait de répondre plus adéquatement aux variations du niveau du risque. S’appuyant sur les principes de « Gouvernement ouvert » et de New Public Management, elle adaptera les mesures de gestion des risques en tenant compte des alertes sociales, guidera Santé Canada dans l’amélioration des politiques et réglementations en matière de gestion des risques, tout en se positionnant comme un des leaders globaux dans l’administration de médicaments, sûrs, efficaces et de qualité.Risk management is now at the center of the legal framework for the marketing of drugs in Canada. Successive reforms have incorporated risk management measures to meet the quality, safety, and security requirements of pharmaceutical products. Canadian pharmaceutical law is based on harmonized principles to meet the requirements of health and trade negotiations driven by globalization. Despite efforts to put in place risk management measures to maintain a low level of risk, the number of drugs recalls due to low quality, safety or effectiveness has remained high for several years. Among the main cause, many failures by Health Canada, as the regulatory and control authority, remain central. These shortcomings are due, on the one hand, to a lack of financial and human resources, leaving gaps in the surveillance throughout the life cycle of the drug. On the other hand, a pluralism of clientele characterized by a proximity with the pharmaceutical industries has slowed down the reforms intended to reinforce the controls and transparency necessary for the implementation of risk management. To remedy this situation, it is necessary to rethink the governance of risk management. Indeed, the agency, a more flexible governance model, would make it possible to respond more adequately to variations in the level of risk. Based on the principles of "Open Government" and New Public Management, it will adapt risk management measures in response to societal alerts, guide Health Canada in improving risk management policies and regulations, and position itself as a global leader in the delivery of safe, effective, quality medicines

La dynamique sociomatérielle des logiques institutionnelles dans la profession médicale

This research is in depth interpretative case study looking at the raised of contesting practices in the medical profession. In the 1970s, a social movementemerged in France defending the return of professional values that have been absorbed by the prevalent managerial logic. Actors shaped an innovative ‘hybrid’logic (Reay & Hinings, 2009) setting in between professional and evidence - based of medicine logic (Mendel & Scott, 2010). This study explains how a social movement have challenged successfully the dominant logic, and how the vision came to be incorporated into the field configuration. A large amount of qualitative datawere collected via interviews, archives, and ethnography, and analysed withhermeneutics cycles methodology (Bleicher, 1980; Myers, 2013). I created fifty biographies and focused on the different epistemic objects professionals were using to defend and diffuse the project (Knorr-Cetina, 2001). The contribution of analysing sociomateriality in the process of change is twofold. Theoretically it explained the performative dimensions of a transformation of logic (Orlikowski, 2005). Methodologically it offers new possibilities for identifying institutional logics in a field (Thornton et al., 2012). Findings allow me to illustrate the Austinian perspective of performativity which highlights the formal cooperation between actors (Austin, 1965).Au travers d'une étude de cas unique et interprétative de la profession médicale, cette thèse propose d'étudier l'usage des artefacts dans la dynamique conjointe des logiques institutionnelles. Pour comprendre la façon dont le changement s'opère, nous avons suivi l'institutionnalisation d'une nouvelle logique émergente. Des médecins généralistes légitiment leur rôle dans le champ médical par la création d'un mouvement social à la croisée de plusieurs mondes : une logique professionnelle et une logique basée sur l'évidence. Après avoir rassemblé les différents objets épistémiques mobilisés (Knorr -Cetina, 2001), une analyse biographique d'une cinquantaine de médecins a été réalisée par le biais du cycle herméneutique (Bleicher, 1980 ; Myers, 2013). L'originalité de ce travail se fonde sur l'approche socio-matérielle des pratiques (Orlikowski, 2005) perçues à la fois comme des traceurs du changement et comme des "performateurs" du changement. Dans le premier cas, d'un point de vue méthodologique, il est possible de faire émerger plusieurs logiques institutionnelles (Friedland, 2012) en analysant l'évolution des objets utilisés par les médecins dans le temps (Gherardi, 2012) pour comprendre l'agencement des acteurs au cours du changement institutionnel (Lounsbury & Crumley, 2007). Dans le second cas, et à portée théorique, la compréhension de la performativité des objets fournit des explications conceptuelles quant à la propagation d'une logique (Orlikowski & Scott, 2008). Nous explicitons le rôle des énoncés performatifs d'Austin (1962) dans le changement de choix de logique chez les individus à travers une nouvelle notion : le déclic

Ingénierie des glucane-saccharases de la famille 70 des glycoside-hydrolases pour la synthèse de nouveaux biopolymères

Les glucane-saccharases sont des transglucosidases de la famille 70 des glycoside-hydrolases. A partir de saccharose, ces enzymes catalysent la synthèse d alpha -glucanes, polymères de haute masse molaire formés d unités glucosyle. Elles sont aussi capables de synthétiser des oligosaccharides ou glucoconjugués par réaction de transglucosylation sur des accepteurs exogènes de natures variées. De par la diversité de leurs spécificités, tant au niveau des liaisons osidiques synthétisées [alpha (1->2) ; alpha (1->3) ; alpha (1->4) ou alpha (1->6)] que de l organisation de ces liaisons au sein des produits formés, ces biocatalyseurs peuvent être mis à profit pour produire des hydrates de carbones d'intérêt pour les secteurs de l'alimentation, de la santé et de l'environnement. L'objectif de ces travaux de thèse était de générer par ingénierie enzymatique de nouvelles glucane-saccharases capables de synthétiser des alpha -glucanes et des gluco-oligosaccharides de structures et propriétés innovantes, afin d élargir le panel d'applications de ces molécules. Sur le plan fondamental, l'enjeu était aussi d'améliorer la compréhension des relations entre structure et spécificité des glucane-saccharases. Pour atteindre nos objectifs, nous avons utilisé une stratégie d'ingénierie combinatoire de la dextrane-saccharase DSR-S de Leuconostoc mesenteroides NRRL B-512F, qui catalyse la synthèse d un dextrane formé à 95 % de liaisons alpha (1->6) et 5 % alpha (1->3). Le travail a tout d'abord consisté à développer une méthode de criblage multi-étapes et à haut-débit, pour isoler et trier les variants de spécificités de liaisons variées. La stratégie comprend une première étape de sélection in vivo sur milieu solide suivie d un criblage par RMN 1D 1H automatisé au format microplaque. Il s'agit de la première méthode de criblage à haut-débit de la spécificité de liaison des transglucosidases et glycosyltransferases. Cette stratégie a ensuite été appliquée au criblage de deux banques de variants de la DSR-S, totalisant plus de 36 000 clones obtenus par mutagénèse de saturation et recombinaison simultanée de 8 résidus du domaine catalytique. Au total, 82 mutants capables de synthétiser entre 2 et 8 fois plus de liaisons alpha (1->3) par rapport à l enzyme parentale ont été isolés. La caractérisation des propriétés catalytiques de sept mutants représentatifs de la diversité de spécificité générée a permis d identifier un nouveau motif peptidique 460DYVHT464 impliqué dans la spécificité de DSR-S. Enfin, la caractérisation de la structure et des propriétés rhéologiques et mécaniques des dextranes synthétisés par ces 7 mutants a mis en évidence les différences de taille et de conformation de ces macromolécules en solution et révélé l aptitude du polymère synthétisé par le variant H463R/T464V/S512T à former des films bio-sourcés innovants, dont les propriétés mécaniques sont remarquables en comparaison de celles d'autres biopolymères extraits de plantes ou produits par fermentationGlucansucrases are transglucosidases from glycoside hydrolase family 70. From sucrose, these enzymes catalyse the synthesis of alpha -glucans, high molecular weight polymers formed of glucosyl units. Glucansucrases are also able to synthesize oligosaccharides or glucoconjugates by transglucosylation reaction onto various exogenous acceptors. Due to the large specificity, in terms of osidic linkages synthesized [alpha (1->2); alpha (1->3); alpha (1->4) or alpha (1->6)] and their organization within the formed products, these biocatalysts can be used to produce carbohydrates of interest in food, health and environment fields. The aim of this research work was to generate, by enzyme engineering, new glucansucrases able to synthesize alpha -glucans and gluco-oligosaccharides with novel structures and properties, to enlarge applications of these molecules. At fundamental level, the work was to improve the understanding of the relationships between structure and specificity of glucansucrases. To reach our objectives, we used a combinatorial engineering strategy on the dextransucrase DSR-S of Leuconostoc mesenteroides NRRL B-512F, which catalyses the synthesis of a dextran formed by 95 % of alpha (1->6) and 5 % alpha (1->3) linkages. The work consisted first in the development of a multi-step high throughput screening methodology to sort out and isolate variants with altered linkage specificities. The strategy includes a first stage of in vivo selection on solid medium followed by an automated 1D 1H NMR-based screening using microplates. To date, this is the first high-throughput screening method for linkage specificity determination of transglucosidases and glycosyltransferases. This strategy was applied to the screening of two DSR-S variants libraries, totalizing more than 36,000 clones obtained by saturation mutagenesis and simultaneous recombination of 8 residues from the catalytic domain. Eighty two mutants able of synthesize 2 to 8 times more alpha (1->3) linkages compared to the parental enzyme were isolated. The characterization of the catalytic properties of 7 representative mutants enabled the identification of a new peptide motif 460DYVHT464, involved in DSR-S specificity. Finally, the characterization of structural, rheological and mechanical properties of dextrans synthetized by these 7 mutants highlighted the differences in size and conformation of these macromolecules in solution and revealed the capacity of the polymer synthesized by H463R/T464V/S512T variant to form biofilms, whose mechanical properties are remarkable in comparison to those of other biopolymers extracted from plants or produced by fermentation.TOULOUSE-INSA-Bib. electronique (315559905) / SudocSudocFranceF

Les projets de réglementation dans les représentations et les imaginaires sociaux de la génétique humaine au Québec

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal