Análisis coste-efectividad del diagnóstico genético en la miocardiopatía arritmogénica

La miocardiopatía arritmogénica (MA) es una enfermedad del músculo cardiaco caracterizada por la aparición de arritmias ventriculares que se pueden manifestar como muerte súbita y que frecuentemente debuta en la adolescencia y juventud. La sustitución de miocardio por tejido fibroadiposo es la base de su patogenia y su etiología frecuentemente es genética, principalmente por mutaciones en genes que codifican las proteínas desmosómicas de las uniones intercelulares. Esta infiltración fibroadiposa puede afectar predominantemente al ventrículo derecho con o sin afectación izquierda o puede afectar predominantemente al ventrículo izquierdo, en cuyo caso el diagnóstico diferencial puede ser más complicado.Hasta en un 70% de los casos se trata de una enfermedad que afecta a varios miembros de una misma familia, con un patrón de herencia autosómico dominante, por lo que ante el diagnóstico de un caso índice se recomienda el estudio de todos los familiares de primer grado. Sin embargo, el diagnóstico familiar basado exclusivamente en estudios de fenotipo se ve dificultado por fenómenos de penetrancia incompleta, expresividad variable y expresividad dependiente de la edad, lo que implica que en muchos casos el seguimiento de los familiares en riesgo de padecer la enfermedad se deba prolongar casi de por vida..

Estudio de las bases genéticas de las cardiopatías familiares y las arritmias inducidas por fármacos

En la presente tesis doctoral, se aborda el estudio del componente genético que subyace en las cardiopatías familiares, íntimamente relacionadas con la muerte súbita cardiaca (MSC), y las arritmias inducidas por fármacos, potencialmente letales incluso en personas aparentemente sanas. Validamos una nueva estrategia para el diagnóstico de las cardiopatías familiares mediante secuenciación masiva de un panel de genes candidatos. Con el objetivo de optimizar la estrategia, realizamos una revisión exhaustiva de la literatura científica y ampliamos el número de genes a estudio, consiguiendo un rendimiento diagnóstico medio del 26% y hasta un 33% en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. La principal limitación para conseguir mayores rendimientos fue la enorme cantidad de variantes de significado incierto identificadas, en gran parte por la falta de estudios de cosegregación familiar. En el estudio farmacogenético de las arritmias y la MSC inducidas por fármacos, se abordó en paralelo la vía farmacodinámica, mediante secuenciación masiva, y la vía farmacocinética, mediante genotipado. La secuenciación masiva nos permitió identificar dos variantes genéticas modificadoras del fenotipo que se consideraron buenos biomarcadores farmacogenéticos del riesgo proarrítmico. Estas variantes se detectaron en los genes KCNH2 y KCNE1, asociados con síndromes arritmogénicos hereditarios. Los resultados del estudio de la vía farmacocinética refuerzan la relevancia de la actividad metabólica de las enzimas CYP2D6 y CYP2C19 en el riesgo de proarritmia o prolongación del QT inducidas por antidepresivos. Los resultados en ambas vías destacan la alteración de IKr como mecanismo subyacente mayoritario en la proarritmia

Estudio multidisciplinar de la Muerte Súbita e Inesperada del Lactante en la Comunidad Valenciana. 2006-2017. Estrategia de análisis y prevención

El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) define la muerte súbita de un niño menor de un año de edad, que ocurre aparentemente durante el sueño y que permanece sin explicación después de la realización de una minuciosa investigación postmortem, que incluye la autopsia completa, la investigación de las circunstancias de la muerte y la revisión de la historia clínica. La etiopatogenia del SMSL se ha entendido a través de la hipótesis del triple riesgo. Las tasas de incidencia del SMSL, han ido descendiendo drásticamente situándose en la actualidad en 0,2 -0,5 por mil nacimientos vivos, manteniéndose estable en los últimos años. Los factores de riesgo relacionados con el sueño del lactante y que generan un ambiente inseguro, incluyen el dormir en decúbito prono, compartir la cama con padres y/o familiares y especialmente si éstos se encuentran cansados o fuman, toman alcohol, drogas o fármacos sedantes, colecho fuera de la cama y sobrecalentamiento Los factores protectores del SMSL incluyen dormir en posición supina, sobre un colchón duro y firme, no usar almohadas ni otros objetos dentro de la cuna, alimentación con lactancia materna exclusiva, que el lactante duerma en la cuna en la habitación padres, habitación ventilada, el uso del chupete, evitar el tabaquismo durante la gestación y el tabaquismo pasivo y cumplir el calendario de vacunas. La Clasificación de San Diego resulta de gran utilidad de cara a la certificación, a los estudios epidemiológicos y a la clasificación de la muerte súbita infantil por categorías. La autopsia forense es necesaria para la investigación de la muerte súbita inesperada del lactante pues conlleva implicaciones judiciales, sanitarias, de salud pública y socio familiares. La Muerte Súbita del Lactante es multifactorial y compleja, y para su estudio necesita el trabajo en equipo multidisciplinar. Objetivos. Investigar, analizar las características y clasificar las muertes súbitas e inesperadas de los lactantes menores de un año fallecidos en la Comunidad Valenciana y obtener un perfil epidemiológico de las víctimas, y valorar el nivel de conocimiento de la población general sobre los factores de riesgo y factores protectores del SMSL. Material y métodos Estudio de cohortes transversal, prospectivo, observacional y descriptivo, realizado a los lactantes menores de 12 meses, fallecidos súbita e inesperadamente en la Comunidad Valenciana desde septiembre de 2006 hasta diciembre de 2017 sometidos a estudio multidisciplinar aplicándoles la Clasificación de San Diego tras la práctica de una autopsia judicial, realizada en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia, Alicante y Castellón y además se haya procedido al cierre de cada caso. En aquellos casos en los que se consideró necesario, se completó el estudio en la Unidad de Valoración de Riesgo de Muerte Súbita Familiar. Los estudios clínicos, epidemiológicos y de cardiopatías hereditarias se han centralizado en el Servicio de Neonatología y de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe y los estudios relacionados con la autopsia judicial, procesos médico-legales y cierre de casos en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia. Para investigar el nivel de conocimientos que tiene la población general sobre los factores de riesgo y factores de protección del SMSL, se ha realizado un estudio prospectivo, observacional y descriptivo en planta de maternidad del Hospital Universitari i Politécnic La Fe durante los meses de diciembre de 2019 y enero de 2020 a través de una encuesta anónima pre y postintervención, que se entregó ad hoc a padres, madres y familiares de recién nacidos sanos, durante su estancia en el hospital después del parto y recogida previa al alta domiciliaria. Resultados Se analizaron 132 lactantes fallecidos menores de 1 año. En 56 casos (42%), se encontró causa que explicara la muerte y en 76 lactantes (58%) no se encontró ningún hallazgo que la justificara. Se incluyen estos últimos en el grupo de Síndrome de la muerte súbita del lactante y los primeros en el grupo de muerte súbita explicada (MS explicada). Epidemiológicamente encontramos predominio de varones en ambos grupos. La edad de fallecimiento fue significativamente menor en el grupo de SMSL con una mediana de 3 meses frente a 4 meses en el grupo de MS explicada. Practicamente todos los casos de SMSL acontecen durante las horas de sueño, y predominan los casos en los meses más fríos. La incidencia del SMSL en la Comunidad Valenciana con una la tasa media de mortalidad se sitúa en 0,14 por mil nacidos vivos, mientras que la de muerte súbita inesperada por cualquier causa alcanza una media de 0,24 por mil nacidos vivos. No existía antecedente de patología leve previa en el 99% de los casos de SMSL frente al 78% en el grupo de MS explicada (p<001). No hubo diferencias significativas en ambos grupos respecto a la presencia de antecedentes familiares de muertes súbitas, abortos previos, parto hospitalario, vía de parto o presencia de corioamnionitis. Durmieron en un ambiente inseguro el 75% de los lactantes fallecidos del grupo de SMSL en comparación al 38,5% del grupo de MS explicada (p=0.002). Fallecieron durante el sueño el 97% del grupo de SMSL frente al 59% del grupo de MS explicada (P<0.001). Estaban en decúbito prono el 47% de los casos del grupo de SMSL, mientras que en el de MS explicada lo hicieron un 5,4% (p<0.001). Referente al colecho como factor de riesgo, lo practicaron el 49% del grupo de SMSL y el 25% del de MS explicada (p=0.1). La ingesta de tóxicos (tabaco, alcohol y drogas) fue mayor en el grupo de SMSL que en el de MS explicada, aunque no fue estadísticamente significativo. Referente al colecho y lactancia materna (LM), el porcentaje de alimentados con LM exclusiva fue ligeramente superior a los alimentados con fórmula. En los lactantes en los que se practicó colecho y lactancia materna objetivamos un mayor número de casos en el grupo de SMSL que en el de MS explicada pero no ha resultado significativo (p = 0.66). Se realizó levantamiento del cadáver al 69% de los casos del SMSL mientras que en el otro grupo se le realizó al 47% (p=0.046). Fallecieron en el domicilio el 49% de los lactantes del grupo de SMSL y el 26,5% de grupo de MS explicada. Se realizaron maniobras de Reanimación Cardio Pulmonar al 95,5% de casos de MS explicada y al 87% de SMSL. En la variable enfriamiento durante el levantamiento, la diferencia fue estadísticamente significativa a favor del grupo de SMSL (p=0.008). La posición de prono según livideces fue significativamente mayor en el grupo de SMSL respecto al de MS explicada (p=0.002). Tanto los hallazgos de infección histológica como microbiológica fueron significativamente superiores en el grupo de MS explicada (p=0.01), El análisis toxicológico resultó positivo en 6 casos de SMSL y en 1 de MS explicada. En el análisis de las hemorragias alveolares del examen histológico del pulmón, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.03) a favor del grupo de sueño inseguro respecto al grupo de sueño seguro que también fue similar en la variable congestión y congestión severa con hemorragia en el riñon (p =0.03) Según la Clasificación de San Diego, en el grupo de MS no explicada el 81% pertenecían a la Categoría II, un 7% a la Categoría IB, el 12% a la Indeterminada y no se registró ningún caso de la Categoría IA. El hallazgo más frecuentemente encontrado en el grupo de MS explicada fue la patología infecciosa en el 51% de los casos, seguido de la patología cardiaca en el 35%. Se analizaron 36 casos índice y 94 familiares por sospecha de patología cardiaca potencialmente hereditaria, se practicaron 15 estudios genéticos a15 casos índice y sus familias objetivándose alteraciones genéticas significativas en 4 casos lo que supone un 26% de los casos analizados. Respecto al grado de conocimiento sobre los factores de riesgo y protectores del SMSL en la población general, La puntación media obtenida al sumar las respuestas correcta, expresadas en base de 10, fue de 5,08 ( 2,9) en el periodo pre intervención y de 6,10 ( 2,5) en el periodo post intervención, representando una diferencia estadísticamente significativa (p <0,001) Conclusiones 1. La tasa de mortalidad de Muerte Súbita Inesperada del lactante en 0,24 por mil nacidos vivos. 2. Existe un predominio por el sexo masculino. La máxima incidencia se produce entre 1-3 meses. La gran mayoría de los casos de SMSL se producen en los meses más fríos, 3. En el entorno inseguro durante el sueño, la posición de prono, el colecho y el sobrecalentamiento han resultado ser factores de riesgo del SMSL, existiendo una mayor probabilidad de fallecer por muerte súbita no explicada aquellos lactantes que duermen en colecho o en posición de prono. 4. La Muerte Súbita del lactante es multifactorial y compleja, y para su estudio necesita el trabajo en equipo multidisciplinar de médicos forenses, patólogos, pediatras, cardiólogos, genetistas, microbiólogos, etc, para proporcionar información clave y establecer categorías a tendiendo a los criterios de la Clasificación de San Diego, confirmar factores de riesgo para planificar medidas y estrategias de prevención, dirigir el estudio cardiológico familiar y remitir a los padres para asesoramiento genético ante gestaciones futuras. 5. Las madres, padres y familiares de los recién nacidos presentan un bajo grado de conocimientos sobre la prevención del SMSL. Es necesario reimpulsar campañas de información poblacionales y de formación y prevención a padres, madres y familias a lo largo del embarazo y todo el periodo neonatal. Difundir la evidencia actual de los factores de riesgo y de protección entre el personal sanitario. mSudden Infant’s Death Syndrome (SIDS) is defined as the death of an infant less tan one year of age that apparently occurs during sleep and remains without an explanatory cause after a thorough post-mortem investigation that includes autopsy and circumstances surroundig the causes of death and review of the clinical record. The pathogenesis of SIDS has been understood using the triple risk hypothesis. The incidence rate of SIDS has undergone a brisk reduction amounting at present 0,2-0.5 cases per 1000 live births while keeping stable in the latter years. Risk factors associated with infant’s sleep that generate an insecure environment include sleeping in prone position, sharing bed with parents and/or family members especially if the latter are tired or smoke, consume alcoholic beverages, illegal or sedative, co-sleeping outside the bed and overheating. Protective factors that prevent SIDS include sleeping in supine position, upon a hard mattress, avoiding pillows and other objects inside the crib, exclusive breastfeeding, sleeping in a crib in the same room as the parents, aerated room, the use of pacifier, to avoid smoking during gestation and/or and complete the vaccinations schedule. San Diego’s classification renders extremely useful for certification, epidemiological studies and SIDS classification in categories. Autopsy is mandatory for the investigation of SIDS since it may have legal, health and social-family implications. SIDS is multifactorial and complex, and requires a multidisciplinary team for an adequate approach. Aims. To investigate and analyze the characteristics and proceed to classify SIDS in infants less than one year of age deceased in the Community of Valencia and obtain an epidemiological profile of the victims, and evaluate the degree of knowledge of SIDS in the general population upon the risk and protective factors. Material and Methods This is a prospective, observational, transversal, and descriptive cohort study performed in the Community of Valencia from September 2006 to December 2017 and subjected to a multidisciplinary approach applying San Diego’s Classification after performing legal autopsy in the Legal Medicine and Forensic Science of Valencia, Alicante and Castellon, and that has included the closing of every case. In those cases, in which it was considered necessary, the study was completed in the Unit of Evaluation of Risk of Sudden Familiar Death. The clinical, epidemiological and inherited cardiopathies were centralized in the Division of Neonatology, and Cardiology of the University and Polytechnic Hospital La Fe, and studies related with the legal autopsy, medical-legal procedures and closing of the cases in the Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences of Valencia. To investigate the level of acquaintance with SIDS risk and protective factors of the general population, we undertook a prospective, observational and descriptive study in the Maternity Ward of the University and Polytechnic Hospital La Fe during the months of December 2019 and January 2020 using an anonymized survey pre-and-post formative intervention during their hospital stay after birth and right before hospital discharge. Results A total of 132 infants dead at less of one year of age were analyzed. In 56 cases (42%), an explanatory cause for death was found, and not in 76 infants (58%). The latter were included in the group of SIDS and the former in the group of Explained Sudden Infant Death Syndrome (ESIDS). Males were predominant in both groups. Age was significantly lower in the group of SIDS with a median of 3 months as compared to 4 months in the ESIDS group. Almost all cases of SIDS occurred during sleep time and predominantly in the colder months. The incidence of SIDS in the Community of Valencia, with a median rate of mortality of 0,14 per 1000 live births, has a mean of 0,24 per 1000 live births. We didn’t find familiar background of any mild condition before SIDS in 99% of the cases while it was of 78% in ESIDS (p<001). No significant differences between both groups in relation to the presence of familiar background of sudden death, abortions, hospital delivery, type of delivery or chorioamnionitis. A total of 75% of the deceased infants in the SIDS group were sleeping in an insecure environment versus 38,5% in the ESIDS group (0.002). A total of 97% of the infants of the SIDS group died during sleep versus 59% in the ESIDS group (p<0.001). 47% of the infants of the SIDS group were in prone position while only 5,4% in the ESIDS group (p<0.001). 49% of the infants in the SIDS group reported co-sleeping versus 25% in the ESIDS group (p=0.01). Analyzing risk factors for death, infants practicing co-sleeping face a significantly greater risk of unexplained death, and an age at death significantly lower as compared to those that didn’t practice co-sleeping. Toxic ingestion during pregnancy (tobacco, alcohol, ilegal drugs) was significantly higher in the SIDS group tan in the ESIDS group although not statistically significant. In relation to co-sleeping and breastfeeding (BF), the percentage of babies fed with BF exclusively was slightly higher than formula fed in the SIDS group as compared to the ESIDS group, although not statistically significant (p = 0.66). Judicial lifting of the body was performed in 69% of cases in the SIDS group, while only in 47% (p=0.046) of the corpses in the ESIDS group. A 49% of the infants in the SIDS group died at home and 26,5% in the ESIDS group. Cardiorespiratory resuscitation maneuvers were performed in 95,5% in the ESIDS group and 87% in the SIDS group. Cooling during judicial lifting was significantly higher (P=0.008) in the SIDS group. Prone position was significantly more frequent in the SIDS group compared to the ESIDS group (p=0.002). Histologic and microbiologic infection findings were significantly higher in the ESIDS group as compared to the SIDS group (p=0.01). Toxicological analysis rendered positive in 6 cases of SIDS and 1 of ESIDS. Alveolar bleeding in the histologic examination of the lung revealed a significant difference (p=0.03) in favor of the unsecure sleep as compared to the secure sleep group. Similar findings were evident for congestion and severe congestion with renal bleeding (p=0.03). According to the San Diego Classification, in the ESIDS group, 81% pertained to the Category II, 7% to the Category IB, 12% to the indetermined and no cases were classified as Category IA. The most frequent finding in the ESIDS group were infectious conditions, found in 51% of the cases followed by cardiac conditions in 35% and malformations in 14%. A total of 36 index cases and 94 family members were studies under the suspicion of channelopathies or potential inheritable cardiac conditions. A total of 15 genetic studies were performed and in 4 cases objective genetic alterations were detected which represents 26% of the cases studied. In relation to the degree of information related to the risk and protective factors for SIDS, the mean scoring for correct responses was 5,08 (± 2,9) for the pre-intervention period and 6,10 (± 2,5) for the post-intervention period representing a statistically significant difference (p <0,001) Conclusions 1. Mortality rate for SIDS is of 0,24 per 1000 live births. 2. Male sex is predominant. The highest incidence occurs bewteen 1 and 3 months of age. The great majority of cases of SIDS occur in the coldest months. 3. In the secure sleeping environment, prone position, co-sleeping and overheating have rendered as risk factors for SIDS. There is a higher risk of dying of SIDS for babies who practice co-sleeping or in prone position. 4. SIDS is a multifactorial and complex entity. Its study requires a multidisciplinary team that includes forensic doctors, pathologists, pediatricians, cardiologists, geneticists, microbiologists, and other specialists that contribute to provide with key information that allow to establish the categories that are followed in San Diego’s Classification, confirm risk factors that permit the design of preventive strategies and direct the cardiological studies that includes parents and family for genetic counseling before future gestations take place. 5. Mothers, fathrs and family members of newborn infants have a low level of knowledge for the prevention of SIDS. It is necessary to promote informative population campaigns, and formative campaigns for mothers, fathers and family members especially along gestation and during the neonatal period. Risk and protective factors should also be spread out among health care givers

XIV Congreso Colombiano y VIII Congreso Internacional de Genética Humana

La edición XIV del Congreso Colombiano y VIII Internacional de Genética Humana, fue organizada por la Asociación Colombiana de Genética Humana (ACGH) y la Universidad Industrial de Santander (UIS), se llevó a cabo en el campus principal de la UIS, del 26 al 29 de octubre de 2016. El evento generó un espacio para el fomento, promoción y discusión de diferentes tópicos de la genética y para ello se diseñaron 10 simposios que reunieron los temas de mayor impacto en investigación genética en la actualidad: Cáncer, Genética Aplicada, Epigenética, Genética de Poblaciones, Genética Clínica, Genética Forense, Errores innatos del metabolismo, Genética de la conservación, Inmunogenética y Enfermedades Complejas

Análisis fenotípico y genotípico de los pacientes con trastornos del neurodesarrollo en los que se ha detectado alteraciones patogénicas en el estudio de secuencicación masiva

La Neuropediatría es el área de la Pediatría que estudia y trata a los pacientes con patología neurológica de menos de 18 años. Entre la patología neurológica en la infancia, se encuentran los trastornos del neurodesarrollo (TND), incluyendo discapacidad intelectual y trastornos del espectro autista, pero también la epilepsia, los trastornos del movimiento, los cuadros polimalformativos, o las enfermedades neurometabólicas, entre otras. La anamnesis y la exploración neurológica son la base para establecer el diagnóstico clínico en Neuropediatría. Hasta hace relativamente poco tiempo, una gran proporción de estos pacientes no llegaban a tener un diagnóstico etiológico. La incorporación de diferentes exploraciones complementarias ha ido aportando las claves para entender la causa de muchos TND. Hay que destacar que en las últimas tres décadas se ha producido una revolución en el estudio etiológico de los TND gracias, fundamentalmente, a los avances de la biología molecular. La capacidad de realizar estudios de secuenciación de nueva generación (NGS), actualmente más rápida y con mejor coste-efectividad, mejora la identificación de genes. Los sistemas informáticos permiten filtrar las variantes encontradas por múltiples criterios (modelo de herencia, tipos de mutaciones, ausencia en población de control, frecuencia alélica y patogenicidad predecible) lo que permite seleccionar pequeños subconjuntos de genes candidatos. Comparado con el esfuerzo y tiempo que llevaba hace menos de una década la identificación de variantes genéticas, ahora se pueden identificar variantes individuales en todo el exoma en cuestión de semanas. Estas técnicas han supuesto la identificación de gran cantidad de nuevas variantes alélicas causantes de enfermedades genéticas. El Proyecto Genoma Humano se completó en el año 2003 y supuso una de las grandes hazañas de la investigación al aportar la secuencia del genoma humano, de forma gratuita y accesible universalmente. Además, permitió el desarrollo de nuevas técnicas de NGS. Entre las ventajas de la utilización de NGS destaca su alta sensibilidad y la aceleración de descubrimientos biológicos y biomédicos. Sin embargo, la secuenciación del genoma es el paso previo a la comprensión de la genética humana. El proyecto ENCODE (ENCyclopedia of DNA Elements) fue creado con el objetivo de mapear los elementos funcionales del genoma humano y compartir esta información con la comunidad científica. Actualmente se sabe que el genoma humano está compuesto por unos 20.000 genes desde un punto de vista físico y funcional. Cada uno de estos genes contiene información necesaria para la síntesis de una o varias proteínas (o ARN funcionales, en el caso de los genes no codificantes). Aún se desconoce la función de una gran parte del genoma y es un área del conocimiento que está viviendo una expansión enorme. Trasladar este conocimiento a la práctica clínica en neuropediatría es posible gracias a la bioinformática y a trabajos colaborativos como PGH y ENCODE, y también herramientas como las recomendaciones de la American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) para interpretación de variantes encontradas. Al secuenciar el genoma humano encontraremos millones de variantes en cada individuo. La ACMG establece dos conjuntos de criterios para la clasificación de variantes como patógenas o probablemente patógenas, o bien como benignas o probablemente benignas. Otras herramientas útiles en la práctica clínica son bases de datos como Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), que es un repositorio primario que recoge información tanto de los genes humanos como de fenotipos descritos. Actualmente considera que unos 5.000-6.000 genes tienen una implicación clínica conocida. En neuropediatría gran parte de la patología queda englobada como TND de causa genética y son enfermedades raras (ER), es decir, presentan baja prevalencia en la población. Globalmente gran cantidad de ER presentan síntomas neurológicos y a su vez, gran cantidad de enfermedades en neuropediatría son ER. El diagnóstico clínico en neuropediatría abarca los diferentes trastornos del neurodesarrollo (TND), que son un grupo heterogéneo de condiciones que se caracterizan por presentar alteraciones en el adecuado funcionamiento personal, social, académico u ocupacional del individuo y que se producen por déficit del desarrollo del SNC de inicio temprano. Etiológicamente, los TND pueden tener un origen ambiental, genético o probablemente multifactorial. Se sabe que la heredabilidad de los TND es elevada. Actualmente la rentabilidad del diagnóstico con NGS es de hasta el 50% en determinadas patologías neurológicas, aunque es muy variable según las series estudiadas y la patología concreta. Esto ha supuesto una revolución en cuanto al manejo médico de estos pacientes e incluso un cambio en el paradigma en la práctica médica habitual. A medida que se ha ido realizando estudios de NGS de cada vez más genes y en mayor número de pacientes, se ha ido ampliando el espectro fenotípico asociado con cada gen concreto. Obtener un diagnóstico etiológico tiene gran relevancia en estos pacientes ya que puede implicar cambios en el manejo práctico del enfermo y se ha visto en diversos estudios que, en pacientes con diagnóstico etiológico mediante NGS, hasta un 80% se beneficia de recibir terapia optimizada. Por otro lado, conocer la etiología puede servir para poder determinar un pronóstico más certero para el paciente y la familia. Los avances de la genética no sólo apoyan el carácter dimensional y categórico de un trastorno, sino también el carácter polisintomático de una misma anomalía genética. En cuanto a la descripción de nuevos genes candidatos, el análisis de genes candidatos nos obliga a demostrar la causalidad entre la variante encontrada y el fenotipo del paciente. El descubrimiento de la base genética de un fenotipo mendeliano determinado establece un vínculo causal entre el genotipo y el fenotipo. Esto hace posible incluir ese gen en el estudio etiológico de otros pacientes con fenotipo similar. Además, estos descubrimientos también contribuyen a nuestro conocimiento de la función de los genes, la regulación de los genes, el desarrollo y los mecanismos biológicos que pueden usarse para desarrollar nuevas terapias. HIPÓTESIS La evaluación extensa del fenotipo clínico de los pacientes en los que se ha detectado una alteración patogénica en el estudio de NGS puede ayudar a ampliar el fenotipo descrito previamente asociado a un determinado gen, así como a detallar nuevos fenotipos no descritos previamente. Además, el estudio del fenotipo de los pacientes con alteraciones en NGS en nuevos genes candidatos puede ayudar a ampliar la descripción de nuevas entidades nosológicas en Neuropediatría causadas por alteraciones genéticas de herencia mendeliana, así como aumentar el rendimiento diagnóstico de los estudios genéticos. OBJETIVOS Nuestro objetivo es realizar un análisis fenotípico y genotípico de los pacientes con trastornos del neurodesarrollo en los que se han detectado alteraciones patogénicas en el estudio de secuenciación para determinar el correlato fenotipo-genotipo, describir fenotipos atípicos asociados a variantes patogénicas en genes conocidos y describir el fenotipo de nuevos genes candidatos, describiendo nuevas entidades nosológicas. POBLACIÓN Y MÉTODOS Estudio observacional, analítico, transversal y unicéntrico donde se han incluido pacientes controlados en la Sección de Neuropediatría del Hospital Universitari i Politècnic La Fe (Valencia, España), en los que en el estudio de exoma clínico mediante secuenciación de nueva generación se han detectado variantes patogénicas, de acuerdo con los criterios publicados por el ACMG. Se han seleccionado 100 pacientes con variantes en genes de interés por ser más frecuentes, por pertenecer a grupos de genes con una función común o aquellos con especial interés científico. El primer paso fue la reclasificación de los pacientes en diferentes categorías, en función del fenotipo y de la categoría genética. Los pacientes se subclasificaron según el gen afectado en pacientes afectados por grinpatías (genes GRIN1, GRIN2B, GRIN2A), sintaxinas (STXBP1, STX17, STXBP6), alteración de los canales de sodio (SCN1A, SCN9A, SCN2A, SCN8A, SCN5A), alteración de los canales de potasio (KCNQ2, KCNT1, KCNB1, KCNA1, KCNQ1, KCNQ10T1, KCNMA1), alteración de los canales de calcio (CACNA1A, CACNA1C, CACNA1D, CACNA2D, CACNA1G, CACNA1H), y otros genes de interés (GABRAB3, NAA10, IMMT, SUCLG2, SRGAP3, ZNF292, SNORD118, FARS2, TUBA1A, TUBB2B, TUBB3, LIS1, DCX, DYN1H1). Se ha utilizado un enfoque de integración de datos con que se ha ampliado el fenotipo descrito para las mutaciones encontradas, y se ha obtenido de forma global información descriptiva de la serie. Método de evaluación de pacientes Se ha realizado un fenotipado extenso de los pacientes que incluía el análisis exhaustivo de la historia clínica, anamnesis semiestructurada a todos los padres y/o tutores, exploración física y neurológica de los pacientes y el análisis de las pruebas complementarias realizadas previamente. En cuanto al genotipado de los pacientes, se analizaron todos los genes causantes de enfermedades relacionados con la epilepsia y/o TND descritos en diferentes bases de datos, así como genes candidatos implicados en la función y/o formación del SNC. Para evaluar el impacto clínico y la patogenicidad de las variantes en la secuenciación del exoma aplicamos los criterios descritos anteriormente por el Grupo de Investigación en Genética Traslacional La Fe. Todas las variantes genéticas clínicamente relevantes detectadas fueron confirmadas por secuenciación de Sanger a partir de productos PCR purificados. Todos los cebadores para amplificación y secuenciación se diseñaron con la aplicación ExonPrimer. Posteriormente se realizó el estudio de la literatura científica mediante la búsqueda exhaustiva de los fenotipos descritos previamente tanto en OMIM, como Orphanet y en las publicaciones de Pubmed asociados a cada mutación/alteración genética hallada en nuestros pacientes. Según los datos encontrados se ha clasificado a los pacientes en tres grupos: -Pacientes con fenotipo típico: definido como aquel descrito previamente en OMIM y Orphanet. -Pacientes con fenotipo atípico. -Pacientes con nuevo fenotipo asociado a variante en gen no descrito previamente como causante de enfermedad. Nuevo gen candidato/nueva entidad nosológica. Por último, los datos novedosos y de interés científico se han preparado para publicación en revistas internacionales indexadas en JCR. El estudio fue aprobado por el Comité Científico para la Investigación Biomédica (CEIM) (#2019/0249) del Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Todos los padres que aceptaron participar firmaron el consentimiento informado. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los 100 pacientes evaluados han sido ordenados por genes o tipos de genes. El 37% han presentado datos relevantes y han sido publicados en revistas o presentados a congresos, siendo además demostrativos de las hipótesis planteadas en esta tesis. El paciente 1 ha sido presentado a un concurso nacional, bajo el título “Dieta cetogénica en una paciente con encefalopatía epiléptica y del desarrollo por mutación en SYNGAP1. Caso clínico y revisión de la bibliografía” pendiente la resolución y posteriormente se publicará como case report. Los datos de veintisiete pacientes han sido utilizados para elaborar publicaciones. Dos de estas publicaciones están pendientes de ser aceptadas (pacientes 90 y 99, capítulo IV de la tesis), el paciente 100 ha sido publicado en una colaboración internacional (anexo 7), el paciente 71 ha sido publicado en una colaboración dentro del equipo de investigación del grupo (anexo 8). Los veintitrés pacientes restantes han sido publicados en los títulos que conforman esta tesis (capítulo II, III y IV). En cuanto a la distribución por genes, 10 pacientes pertenecen al grupo de los genes que codifican para canales de calcio, concretamente a los genes CADNA1D, CACNA1A, CACNA1C Y CACNA2D1 (pacientes 2 al 11), cuatro pacientes pertenecen a las Gabrapatías, genes GABRA1, GABRA2, GABRAB3 y GABRG2 (pacientes 13 al 16), diez pacientes pertenecen a las Grinpatías, genes GRIN1, GRIN2A y GRIN2B (pacientes 17 a 26), once pacientes están dentro del grupo de los genes que codifican para canales de potasio, genes KCNB1, KCNH1, KCNQ2, KCNT1 y KCNA1 (pacientes 30-39 y paciente 100), veintidós están englobados dentro de los canales de sodio, genes SCN1A, SCN2A y SCN8A (pacientes 54 a 75) y diez pacientes codifican para sintaxinas, gen STXBP1,(pacientes 80 a 89). El resto fueron seleccionados por presentar mayor interés clínico o genético, en concreto genes EEF1A2, IMMT, JARID2, KMT2A, MECP2, NAA10, PCDH19, SPTAN1, SLC12A5, SUCLG2, TCF20, TUBA1A, UBE3A, ZNF292 y SRGAP3. El segundo capítulo de la tesis refleja el subgrupo de pacientes con fenotipo típico. De este grupo se ha realizado la primera publicación que versó sobre el análisis de la correlación fenotipo con el genotipo de todos los pacientes publicados hasta la actualidad con variantes de herencia autosómico recesiva en el gen SCN1A. Las variaciones patogénicas dominantes en el gen SCN1A están asociadas con varios trastornos del neurodesarrollo con o sin epilepsia, incluido en síndrome de Dravet. Por el contrario, hay pocos casos publicados con herencia en homocigosis o heterocigosis compuesta en el gen SCN1A. Aquí, describimos a dos hermanos de una familia consanguínea con Epilepsia Genética con Convulsiones Febriles Plus asociado con la variante probablemente patogénica en homocigosis (NM_001165963.1):c.4513A>C (p.Lys1505Gln). Los datos clínicos y genéticos se compararon con los de otros diez pacientes previamente publicados con epilepsia y variantes en homocigosis o heterocigosis compuesta en el gen SCN1A. La mayoría de los pacientes (11/12) tenía variantes de cambio de aminoácido. En cuanto al análisis de la correlación fenotipo-genotipo detectamos que los pacientes que tenían variantes que codificaban en la proteína en un dominio localizado en el citoplasma o extracelular frecuentemente presentaban un fenotipo menos grave que los que se encuentran en los dominios formadores de poros. Clínicamente el espectro presentado en este grupo de pacientes es el seguiente: Cinco de los pacientes (41.7%) cumplen criterios clínicos de síndrome de Dravet, uno de ellos asociado a encefalopatía aguda; Otros cinco pacientes (41.7%) tienen un fenotipo de Epilepsia con Convulsiones Febriles Plus, mientras que los dos restantes (17%) presentaron Epilepsia focal con crisis epilépticas focales. Como conclusión de este trabajo podemos afirmar que las epilepsias relacionadas con variante en el gen SCN1A presentan en la mayoría de los casos una herencia autosómica dominante; sin embargo, hay creciente evidencia de que algunas variantes genéticas sólo manifiestan síntomas clínicos cuando están presentes en ambos alelos, siguiendo una herencia autosómica recesiva. En esta revisión incluimos una familia de nuestra serie con dos individuos afectados. Si bien la herencia autosómica recesiva no es habitual en los pacientes con variantes en SCN1A, el fenotipo que presentan es del espectro fenotípico típico asociado a SCN1A. Por otro lado, también se confirmó que existe una correlación del genotipo con el fenotipo. El paciente 71 ha sido publicado en una colaboración dentro del equipo de investigación del grupo (anexo 8) y se trata de un paciente con un fenotipo típico asociado a la variante n.8G>C en homocigosis en el gen SNORD118, caracterizado por presentar leucoencefalopatía con quistes y calcificaciones conocido como Síndrome de Labrune. Clínicamente presentó regresión psicomotora con distonías distales y signos de afectación piramidal El tratamiento de uso compasivo con bevacizumab durante 6 meses supuso una mejoría notable en la extensión y gravedad de las lesiones de leucoencefalopatía. El tercer capítulo aportamos los fenotipos atípicos encontrados en nuestro trabajo, y consta de dos artículos originales que han sido publicados dentro de este apartado. En el primero de ellos se realizó un análisis exhaustivo sobre tres pacientes de nuestra serie con variantes patogénicas en el gen SPTAN1, uno de ellos con fenotipo no descrito previamente asociado a este gen. Además, revisamos todos los pacientes publicados hasta la fecha con variantes en el gen SPTAN1 con el objetivo de dar una visión global del fenotipo asociado a este gen. El gen SPTAN1 codifica la espectrina αII no eritrocítica, y mutaciones en este gen causan una encefalopatía epiléptica y del desarrollo grave (definida en OMIM como EED-5) y un amplio espectro de trastornos del neurodesarrollo, como epilepsia con o sin discapacidad intelectual o discapacidad intelectual con síndrome cerebeloso. Se ha propuesto una correlación genotipo-fenotipo determinada según el tipo y localización de la mutación. Aquí reportamos tres nuevos casos con mutaciones de novo en SPTAN1, uno de ellos asociado a un fenotipo leve no descrito previamente. El espectro fenotípico que presentamos en nuestros pacientes es diverso, y va desde (1) encefalopatía del desarrollo grave con ataxia y atrofia cerebelosa leve, sin epilepsia; (2) discapacidad intelectual moderada, retraso grave del lenguaje, ataxia y temblor; (3) inteligencia normal, migraña crónica y convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Sorprendentemente, todos estos pacientes mostraron anormalidades en la resonancia magnética cerebral, siendo de especial interés las heterotopias subependimarias detectadas en este último paciente. Así extendemos el espectro fenotípico relacionado con SPTAN1, tanto en su implicación radiológica como clínica. Además, después del análisis sistemático de todos los pacientes reportados hasta ahora, se detectó un exceso de pacientes masculinos versus femeninos (20:9, p=0.04), más pronunciado entre los fenotipos más leves. En consecuencia, proponemos que una posible explicación es que algún factor de protección podría estar presente entre las mujeres portadoras, que si se confirma, debe ser considerado cuando se establezca la patogenicidad de las variantes genéticas más leves en este gen. La segunda publicación de este capítulo publicamos la serie de pacientes con variantes patogénicas en el gen SCN1A con el objetivo de describir una extensión del fenotipo relacionado con este gen descrito hasta ahora. El objetivo de este trabajo fue ampliar el conocimiento sobre los fenotipos clínicos asociados a variantes patogénicas o probablemente patogénicas en el gen SCN1A. El estudio se realizó en 15 pacientes con variantes en el gen SCN1A. Se evaluó el fenotipo completo de la serie de pacientes. Se realizó una búsqueda sistemática en la literatura científica de aquellos síntomas inesperados. Genotípicamente encontramos que diez de estos pacientes mostraron una variante de cambio de aminoácido, mientras que el resto mostró diferentes variantes de pérdida de función. En cuanto al fenotipo clínico doce (80%) tenían síndrome de Dravet, dos (13.3%) tenían Epilepsia con Convulsiones Febriles Plus. Del total, tres pacientes presentaron un fenotipo atípico. Los fenotipos atípicos consisten, en el primer caso en una encefalopatía epiléptica y del desarrollo con artrogriposis, otro un síndrome de Dravet con trastorno del movimiento asociado y por último un paciente con síndrome de Dravet y malformaciones del desarrollo cortical. Como conclusión de este trabajo detectamos que la evaluación exhaustiva de pacientes con alteraciones patogénicas detectadas en secuenciación masiva nos puede ayudar a ampliar el fenotipo, comprender la etiopatogenia asociada a cada anomalía genética, y así mejorar el pronóstico y el manejo de futuros pacientes. El paciente 100 ha sido publicado en una colaboración internacional (anexo 7) en el que aportamos este paciente que amplía el fenotipo clínico asociado a variante en el gen KCNA1, causando epilepsia generalizada y discinesia paroxística. En el último capítulo, dedicado a la descripción de nuevos genes candidatos se analizaron los pacientes que presentaban TND secundarios a variantes genéticas en nuevos genes candidatos. En esta tesis aportamos la publicación por primera vez del fenotipo asociado a variantes de herencia autosómico recesiva en el gen IMMT. El gen IMMT codifica la mitofilina, una proteína de la membrana interna mitocondrial que regula la morfología de las crestas mitocondriales. El fenotipo asociado a mutaciones en este gen aún no ha sido establecido, pero los estudios funcionales realizados muestran que su pérdida provoca una alteración mitocondrial, tanto en la morfología de las crestas mitocondriales, como en su función. Presentamos a dos primos de una familia muy consanguínea con encefalopatía del desarrollo, hipotonía y nistagmo secundario a la neuropatía óptica. La variante probablemente patogénica en homocigosis c.895A>G (p.Lys299Glu) en el gen IMMT co-segrega con la enfermedad de forma significativa y se asocia con la alteración de las crestas mitocondriales observadas mediante microscopía electrónica. Además, adjuntamos dos trabajos más que se encuentran actualmente en revisión. El primero de ellos describe una paciente con una encefalopatía del desarrollo grave con regresión que proponemos es debida a la alteración de la función del gen SUCLG2, por dos variantes en heterocigosis compuesta. La succinil-CoA sintasa cataliza la síntesis reversible de succinil-CoA a partir de succinato y coenzima A. La enzima funcional es un heterodímero compuesto por una subunidad α codificada por SUCLG1, y una subunidad β, codificada por dos genes alternativos, SUCLG2 para la isoforma GTP y SUCLA2 para la isoforma ATP. Las mutaciones en los genes SUCLG1 y SUCLA2 se han asociado a un síndrome de

Corazón y deporte

La Cátedra Olímpica de la Universidad Camilo José Cela y Sanitas Hospitales han abordado el tema de Corazón y Deporte en esta segunda entrega de la trilogía sobre Deporte y Salud. Como en la primera edición, que versaba sobre Mujer y Deporte, ambas instituciones han sumado el conocimiento de sus expertos para desgranar los aspectos clave de la salud del corazón y de la práctica deportiva, de cara a que cualquier persona pueda practicar deporte de un modo cardio-protegido, padezca o no alguna condición cardiaca. La práctica deportiva con moderación mejora nuestro estado de salud y añade beneficios a nuestros sistemas inmunológico, musculoesquelético y, naturalmente, al cardiovascular. Así, el deporte ayuda a prevenir situaciones clínicas indeseadas y nos mantiene libres de enfermedad más tiempo. Es notorio que la práctica deportiva, tanto deportiva como recreacional, se ha incrementado significativamente en los últimos 30 años. Pero al elevar la intensidad con la que practicamos deporte también añadimos cierta carga de riesgo que es preciso conocer para prevenir. En el ámbito de la salud de nuestro corazón, los reconocimientos médicos deportivos son el mejor instrumento de prevención. De acuerdo con los datos de la Sociedad Española de Cardiología, más del 90% de las muertes súbitas sucedidas durante la práctica deportiva están relacionadas con un problema cardiaco, que podría haber sido diagnosticado en muchos casos durante un reconocimiento médico deportivo. En el arco de edades por debajo de los 35 años, la mayoría de los problemas cardiacos se deben a alteraciones congénitas. Si examinamos a personas mayores de 35 años, las causas más frecuentes son enfermedades coronarias desconocidas o no bien valoradas en función del deporte que el paciente deseaba practicar. La Asociación Americana del Deporte recomienda a todas las personas mayores de 35 años someterse a una prueba de esfuerzo al año para monitorizar su salud. De este modo conocerían mejor los límites de su esfuerzo y podrían planificar su actividad para prevenir más eficientemente posibles situaciones clínicas indeseadas. Además, estamos convencidos de que esta obra tiene un alto valor como material de consulta y referencia para ayudar, a todos los profesionales de la salud y de la actividad física, en su labor de asesoramiento y recomendación del deporte a personas de distintas edades y condiciones de salud. Por tanto también pretende ser un libro formativo para los deportistas que estén interesados en su salud cardiovascular.La Cátedra Olímpica de la Universidad Camilo José Cela y Sanitas Hospitale

Complejo Esclerosis Tuberosa, análisis de los ámbitos de afectación, progreso en el tratamiento y traslación a la práctica clínica habitual de dos cohortes de pacientes de edad adulta y pediátrica

Tesis Doctoral inédita leída en la Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría. Fecha de Lectura: 04-06-202

Evaluación funcional de una nueva mutación intrónica en el gen KCNH2 en una familia con síndrome de QT largo : estudio en cardiomiocitos diferenciados a partir de células pluripotentes inducidas

Desde su descubrimiento, hemos sido conscientes de las potenciales aplicaciones de las células madre pluripotentes inducidas (iPSCs). Si bien la utilización de células madre pluripotentes embrionarias humanas (hESCs) puede considerarse limitada principalmente por su repercusión ética, con el descubrimiento de las iPSCs se eliminó la limitación que la ética imponía a la explotación de la característica más importante de estos tipos celulares: la pluripotencia. Las iPSCs constituyen una fuente inagotable de células pluripotentes que poder diferenciar en cualquier tipo celular adulto, con las aplicaciones de tan elevada consideración que esto supone. Aunque aún nos encontramos lejos de su utilización en medicina regenerativa, de su uso para la obtención de tejidos u órganos que sustituyan tejidos u órganos afuncionales como resultado del padecimiento de una patología cualquiera, su utilización para el modelado in vitro de enfermedades se encuentra en auge, y es que, a día de hoy, son numerosas las enfermedades de las que se dispone de modelos in vitro basados en iPSCs. Cultivos celulares con los que poder vislumbrar los mecanismos moleculares que subyacen a una patología, con los que poder comprender enfermedades y con los que poder someter a ensayo tratamientos farmacológicos prescindiendo del uso de modelos animales, incluso en modelos paciente-específicos. Éste es el fin último de la presente tesis, de una tesis que engloba los caminos a recorrer desde la obtención de una fuente de células adultas para la generación de una línea de hiPSCs estable, a la generación de un modelo in vitro de una patología concreta, el síndrome de QT largo de tipo 2 (SQTL2).Para ello, en primer lugar, procedimos con el aislamiento de fibroblastos de muestras de piel de un paciente varón con SQTL2 portador de una mutación en el gen KCNH2 y de una mujer sana emparentada con el mismo (sobrina), que reprogramamos para la generación de hiPSCs a partir de la expresión ectópica de los genes OCT4, SOX2, KLF4 y c-MYC (factores de Yamanaka), introducidos mediante un sistema de transporte viral.Por último, diferenciamos las hiPSCs obtenidas, y previamente caracterizadas, en cardiomyocyte like cells (CLCs), cuya expresión génica y electrofisiología analizamos minuciosamente, y en comparación con CLCs sanas que utilizamos como control, para determinar la consecución de un modelo in vitro de SQTL2, es decir, la existencia de diferencias in vitro que se pudieran asociar particularmente a mutaciones en el gen KCNH2

Evolución clínica de los pacientes con síndrome de Bartter tipo III.

330 p.El Síndrome de Bartter Tipo III (SBIII) es una tubulopatía pierde sal de herencia autosómica recesiva secundaria a variantes en el gen CLCNKB. Se caracteriza por una amplia heterogeneidad en el fenotipo clínico de presentación. Aunque generalmente es una enfermedad con un curso benigno, un porcentaje de pacientes presentan mal pronóstico con progresión hacia una enfermedad renal crónica.En nuestro estudia analizamos la evolución clínica de 49 pacientes con SBIII. Todos salvo tres se diagnosticaron en la infancia. El retraso de crecimiento fue el signo más frecuente. Tras una mediana de tiempo de evolución de 12 años, el 73% tenían un crecimiento normal y un 22% desarrollaron enfermedad renal crónica (ERC). Los pacientes con ERC se diagnosticaron más tarde y presentaron una hipokalemia y una alcalosis metabólica más severa que los pacientes con función renal normal. Así mismo, los pacientes con un retraso de crecimiento persistente a largo plazo presentaron una hipokalemia y una alcalosis metabólica más severa al diagnóstico. Todo ello, sugiere que el hiperaldosteronismo crónico podría tener una relación con un pronóstico peor a largo plazo. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de estos pacientes con antiinflamatorios no esteroideos, los suplementos orales de potasio, de sodio y la hidratación adecuada son esenciales para evitar complicaciones a largo plazo en el SBIII