Hemoperfusión con Polimixina B en la sepsis, ¿la bala de plata? Early use of Polimixin B hemoperfusion in abdominal septic shock. The EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 2445-2452.

El diagnóstico y tratamiento precoz del foco de infección, el soporte orgánico, la aplicación de medidas coadyuvantes y el uso de determinados fármacos específicos ha provocado un descenso en la tasa de mortalidad del shock séptico. Sin embargo, la mortalidad global sigue siendo elevada, como lo es el también el consumo de recursos y el coste económico que genera la atención a estos pacientes, tanto durante la fase de tratamiento agudo como durante la rehabilitación funcional. Por ello, será bienvenida cualquier terapia que disminuya el período de fallo orgánico, máxime si además disminuye la tasa de mortalidad. Es un hecho observado que niveles elevados de endotoxina en sangre se asocian a una peor evolución clínica en la sepsis a pesar de lo cual, los ensayos clínicos con fármacos dirigidos a combatir los niveles de endotoxina han resultado ineficaces. Aprovechando la alta afinidad de la Polimixina B (PoliB) por la endotoxina, se ha incluido en filtros con fibras de poliestireno para realizar con ellos sesiones de hemoperfusión con el fin de disminuir los niveles de endotoxina en sangre. En Japón más de 60000 pacientes han sido tratados con este sistema. Sin embargo, la mayor parte de publicaciones sobre el tema son series de casos y los ensayos clínicos evaluables son poca calidad metodológica tal y como puso de manifiesto una revisión sistemática realizada en 2007. Es por ello por lo que se plantea el presente ensayo clínico que pretende estudiar si la hemoperfusión con PoliB mejora el curso clínico, la duración del shock, la oxigenación y, en último término, la supervivencia

Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión en el paciente crítico, ¿más frecuente de lo que creemos?

La incidencia real de TRALI (daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión) en el paciente crítico no está bien establecida. De hecho, se han comunicado tasas de incidencia muy variables que oscilan entre 0,8 y 8 %. En Europa, los datos existentes provienen de comunicaciones voluntarias de diferentes Bancos de Sangre. Aunque la definición de TRALI se consensuó hace 5 años, sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se basa en el desarrollo de un cuadro de ALI (daño pulmonar agudo) en las 6 horas siguientes a una transfusión. El problema en el paciente crítico, y también en el quirúrgico, es que suelen coexistir al mismo tiempo varios factores capaces de desarrollar ALI, por lo que el diagnóstico no siempre es fiable. Máxime si el diagnóstico se hace de forma retrospectiva, como ocurre en el presente estudio. Los factores de riesgo para el desarrollo de TRALI tampoco se conocen con precisión, pero se ha desarrollado un modelo fisiopatológico según el cual se producirían dos hechos secuenciales. El primero, causado por la enfermedad de base (cirugía, shock, sepsis, etc.), que provocaría el cebado y acúmulo de neutrófilos en los capilares pulmonares. El segundo evento se induciría por la transfusión de restos celulares o lípidos presentes en la sangre almacenada, y que activaría los leucocitos acumulados en el capilar pulmonar provocando una inflamación local que generaría edema pulmonar. Generalmente se piensa que el TRALI tiene una buena evolución, aunque no se conoce el impacto real sobre la población de pacientes críticos, los cuales podrían ser especialmente vulnerable a sus efectos. El objeto del presente estudio es describir la incidencia de TRALI en pacientes críticos y tratar de identificar factores de riesgo para su desarrollo

La hemofiltración veno-venosa continua clásica aplicada precozmente en pacientes con sepsis no mejora la evolución clínica: Didier Payen D, Mateo J, Cavaillon JM et al. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis. A randomized controlled trial. R4. Crit Care 2009;37:1-8.

En 20 años hemos asistido a un profundo avance en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que conducen al shock y al FMO en la sepsis y se ha definido el papel nuclear que juegan ciertas sustancias proinflamatorias y protrombóticas. Por eso, siempre ha resultado muy atractiva la idea de intentar eliminar esas sustancias de la sangre para disminuir la gravedad del fallo orgánico. Desde los primeros ensayos clínicos publicados hace 10 años, se tiene la sensación de que la HF puede tener una influencia positiva sobre el curso clínico de la sepsis, sobre todo aplicada muy precozmente, antes del desarrollo del FMO. Aun asumiendo que pudiera ser eficaz, quedan muchos interrogantes en cuanto a cuál debe ser el flujo ideal y cual la tasa de ultrafiltración más eficaz. Este artículo intenta aportar información adicional que podría ser muy relevante en la clínica ya que su aplicación flujos ni tasa de UF muy elevadas

Diltiacem es superior a Digoxina y Amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular de nueva aparición: The Difficult Airway Society “ADEPT” Guidance on selecting airway devices: the basis of a strategy for equipment evaluation. Pandit JJ, Popat MT, Cook TM, Wilkes AR, Groom P, Cooke H, Kapila A, O'Sullivan E. Anaesthesia. 2011 Aug;66(8):726-37.

La Fibrilación auricular (FA) sostenida de nueva aparición es la arritmia cardíaca más frecuente, tanto en los servicios de urgencias como en el periodo perioperatorio. En las Guías de práctica clínica de mayor impacto, se recomienda el uso de β-bloqueadores, digoxina o bloqueadores de los canales del calcio para el control de la frecuencia cardíaca (FC) ya que el objetivo inicial en la FA aguda debe ser el control de la FC, quedando reservada la cardioversión a ritmo sinusal por medios eléctricos o químicos (con antiarrítmicos clase Ic) únicamente para aquellos casos con hipotensión arterial mantenida o signos de bajo gasto cardíaco y siempre que se tenga la certeza de que la arritmia tiene menos de 48 horas de evolución y se haya descartado previamente la presencia de trombos en la aurícula izquierda. Aunque parece que la Amiodarona y la Digoxina son los fármacos más empleados para el control agudo de la FC en la FA, no hay pruebas suficientes que avalen la superioridad de una de ellas sobre los otros agentes disponibles. Por ese motivo, sería de importancia clínica saber cuál es, en esa situación, el fármaco más eficaz y con mejor perfil de seguridad

Comentarios a Diltiacem es superior a Digoxina y Amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular de nueva aparición

Comentarios a Diltiacem es superior a Digoxina y Amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular de nueva aparición

Revisión sistemática de la i-gelR frente a otras mascarillas laríngeas en el paciente pediátrico

Los dispositivos supraglóticos (DSG) son instrumentos utilizados habitualmente en el manejo de vía aérea (VA) pediátrica por su facilidad de uso y escasas complicaciones. Desde la introducción clínica de la mascarilla laríngea (ML) en el manejo de la VA (1) en 1988, numerosos tipos de ML se han desarrollado. Los DSG de segunda generación ofrecen (11): Mejor sello faríngeo, para ventilar con presiones más elevadas. Mejor sello esofágico, que disminuye la probabilidad de broncoaspiración. Tubo de drenaje que se sitúa en el esófago cuando el DSG está bien colocado. Puede ser utilizado para la inserción, confirmación de colocación, facilitar el acceso gástrico, alertar del reflujo y facilitar la salida del contenido gástrico sin pasar por la orofaringe. Protector de mordida. En 2010 se introdujo la ML i-gelRpediátrica en cuatro tamaños. Fabricada en un elastómero termoplástico, su diseño es un espejo de las estructuras hipofaríngeas y periglóticas, por lo que se adapta sin necesidad de manguito hinchable para el sellado.  Incorpora un canal gástrico que proporciona protección frente a la aspiración. Su tubo de vía aérea es lo suficientemente ancho para facilitar la introducción de un tubo endotraqueal a su través, y desde 2012 la indicación de uso se amplia para incluir el empleo como conducto de intubación (guiado mediante fibroscopio FBO) pudiendo emplearse como dispositivo de rescate en el manejo de la Vía Aérea Difícil

Insuficiencia respiratoria en postoperatorio de colecistectomía: Edema pulmonar postobstructivo.

El edema pulmonar postobstructivo aparece tras un aumento importante de presión negativa intratorácica y transpulmonar, que suele ser secundario a esfuerzos inspiratorios contra una obstrucción de la vía aérea superior. Por ello el laringoespasmo durante la intubación o tras la extubación en anestesia general suele ser la causa más frecuente del mismo. Otras etiologías menos frecuentes son epiglotitis, estrangulamiento, presencia de cuerpo extraño en la vía aérea, tumores de vía aérea superior, obstrucción del tubo endotraqueal en pacientes intubados, etc

Impacto de la auditoría clínica en la mejoría de la práctica de la ventilación mecánica en pacientes ingresados en reanimación.

Objective: describe the adherence to lung protective mechanical ventilation recommendations, before and after implementing educational interventions in our postoperative intensive care unit, by conducting three cycles of clinical audit. Material and methods: longitudinal and descriptive study carried out in a single centre.  Data collection took place in three different periods, the first audit was carried out in 2017 and results were obtained from arterial blood samples and mechanical ventilation registry. Ventilation was classified into three categories: unnecessary hyperventilation, acceptable ventilation and optimal ventilation. After the first cycle, several educational interventions were implemented and a lung protective ventilation protocol was created.  After the application of these measures, a second audit was carried out in 2018 and another in 2019. Results: following the implementation of the previous measures, the rate of unnecessary hyperventilation decreased from 15% to 1,9% and the rate of optimal ventilation increased from 2% to 22.9%. There was a significant shift from the initial broad use of pressure-controlled ventilation (66% of registrations in 2017) to a later predominant use of volume-controlled ventilation (89% in 2019). Conclusions: clinical audit is a useful tool to improve our clinical practice. We have demonstrated an improvement in mechanical ventilation parameters in patients admitted to our postoperative care unit, after implementing some educational and feedback measures.Objetivos: describir la tasa de cumplimiento de las recomendaciones clínicas respecto a la ventilación mecánica protectora en pacientes críticos, obtenida de forma basal y tras la aplicación de diversas medidas educativas mediante la realización de tres ciclos de auditoría clínica. Material y Métodos: estudio longitudinal y descriptivo realizado en un único centro. La recogida de datos tuvo lugar en tres periodos diferentes, la primera auditoría se realizó en el año 2017 y se tomaron resultados de la gasometría arterial y de todos los parámetros del ventilador. A partir de esos datos, se clasificó el tipo de ventilación en tres grupos: hiperventilación innecesaria, ventilación aceptable y ventilación óptima. Tras esta primera fase se implementaron varias medidas educativas, como la presentación de sesiones al personal y la elaboración de un protocolo de ventilación mecánica. Tras la aplicación de esas medidas se realizó una segunda auditoría en el año 2018 y otra en 2019. Resultados: con la aplicación de las medidas descritas, se consiguió disminuir la tasa de hiperventilación innecesaria del 15% al 1,9% y aumentar la tasa de ventilación óptima del 2% al 22.9%. Se observó un cambio significativo en el uso inicial mayoritario de la ventilación controlada por presión (66% de registros en 2017) que se modificó hacia la ventilación controlada por volumen (89% en 2019). Conclusiones: la auditoría clínica es una herramienta útil para mejorar nuestra práctica clínica. En este caso se demuestra una clara mejoría de la forma de ventilación mecánica en pacientes ingresados en la Unidad de Reanimación

Lifestyle and fat distribution in asthmatic and healthy adolescents

Introducción: el objetivo es analizar el estilo de vida, en función del ejercicio y la dieta, de un grupo de adolescentes de la Comunidad de Madrid, teniendo en cuenta género y patología y su relación con el estado nutricional, la distribución de grasa y la función pulmonar. Metodología: Estudio descriptivo de 207 sujetos que analizó el estilo de vida a partir del nivel de actividad física (AF) y la adherencia a la dieta mediterránea, el estado nutricional y la distribución de grasa, y la salud respiratoria. Resultados: El grupo de no asmáticos fue más activo (p=0,003) y presentó menor ICT (p=0,001) que el grupo de asmáticos. Se encontraron diferencias significativas dentro del grupo sin asma en nivel de AF siendo los varones más activos (p=0,01) y presentando menor índice cintura-talla (ICT) que las mujeres del mismo grupo (p=0,001). Conclusiones: Los adolescentes no asmáticos fueron más activos y presentaron mejor distribución de grasa que los asmáticosObjectives: objective is to analyze the lifestyle, integrating exercise and diet, of a group of adolescents from the Community of Madrid, taking into account gender and pathology and its relationship with nutritional status, fat distribution and lung function in adolescents with or without asthma. Methods: This was a descriptive study including 207 subjects aged 13.20 ± 0.62 years. Lifestyle was assessed in terms of physical activity (PA) levels, Mediterranean diet, nutritional status, and respiratory health measured through FEV1 (z). Results: In the non-asthma group, boys were more active (p = 0.01) and showed a lower waist-to-height ratio (WHtR) than girls (p = 0.001). Participants without asthma were more active (p = 0.003), and had a better WHtR (p = 0.001) and FEV1 (p = 0.001) than those with asthma. Conclusions: In this Spanish population sample, non-asthmatic adolescents were more active and showed a better nutritional status, fat distribution and respiratory health than their peers with asthmaFinanciado a través de la VII Convocatoria Real Madrid-Universidad Europea (Ref 2015/03RM); Tercer premio en los XV Premios Neumomadrid; Beca Jóvenes Investigadores de la SENP 2015

Insuficiencia respiratoria en postoperatorio de colecistectomía: Edema pulmonar postobstructivo

Motivo de ingreso en reanimación-URPA: Paciente de 38 años procedente de quirófano tras realización de colecistectomía laparoscópica de forma programada por colelitiasis. AP: ASA 2. Crisis convulsiva en 2000 sin tratamiento ni nuevas crisis desde entonces. AG para apendicectomía y exéresis de "bulto" en escápula; sin incidencias. Tto habitual: lexatín 1.5 mg ocasionalmente. Talla 1,65 m. Peso 60 kg. Analítica, placa de tórax y ECG preoperatorios sin alteraciones. Intraoperatorio: Se induce AG para colecistectomía laparoscópica con propofol 80 mg + rocuronio 50 mg. Mantenimiento con sevorane, O2/aire y fentanilo. IOT sin incidencias con TOT nº8, laringoscopia 1/4. Cirugía de 1 hora de duración. Se procede a despertar y decurarización sin incidencias. Tras extubación se debe realizar temporalmente una subluxación de mandíbula para desobstruir vía aérea.Ingresa en Reanimación: consciente, discretamente agitado, con sensación de opresión precordial hemodinámicamente estable TA 135/70, 90 lpm, con respiración espontánea a 29 rpm con Gafas nasales a 3 Litros y una SpO2 de 94%. Evoluciona desfavorablemente y proximadamente a los 30 min de estancia en reanimación el paciente comienza a presentar una mayor agitación, dificultad respiratoria, desaturación hasta 86%, hemoptisis de sangre roja escasa, náuseas y un vómito hemático. AP: crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Diuresis espontánea durante la primera 1.5h de 50cc. ECG: R. sinusal sin alteraciones de la repolarización.Se realiza placa de tórax (portátil urgente