Inzidenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks auf Intensivstationen in Deutschland – INSEP-Studie

Die Sepsis stellt eine pathophysiologisch komplexe systemische Reaktion auf eine zugrundeliegende Infektion dar. Septische Erkrankungen sind die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Um die bisher vorliegenden Erkenntnisse zur Epidemiologie der schweren Sepsis und des septischen Schocks in Deutschland zu aktualisieren und insbesondere erstmals direkte Daten zur Inzidenz zu ermitteln, wurde die INSEP-Studie als prospektive multizentrische Studie auf Intensivstationen in Deutschland durchgeführt. Für die Mitwirkung an der Studie rekrutierten die beteiligten SepNet-Zentren weitere Kliniken außerhalb des SepNet. Die Teilnahme aller Kliniken erfolgte auf freiwilliger Basis. Die im November 2013 durchgeführte Studie umfasste einen Erhebungszeitraum von 4 Wochen. Von allen Patienten, die sich in diesem Zeitraum auf Intensivstation befanden, wurden allgemeine Daten erfasst. Sofern eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock (gemäß der zum Zeitpunkt der Studie gültigen Sepsis-1 Definition) auftrat, erfolgte die Dokumentation sepsis-spezifischer Parameter. 133 Intensivstationen aus 95 Krankenhäusern beteiligten sich an der Studie. Insgesamt waren die Daten von 11883 Aufnahmen auf Intensivstation auswertbar. Das Alter der Patienten betrug im Median 69 Jahre (IQR: 57-77), 57,7% der Patienten waren männlich. Bei 1503 (12,6%) Patienten wurde die Diagnose einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks gestellt. Die ermittelte Inzidenzdichte betrug 11,6 pro 1000 Patiententage auf ITS [95%-KI: 10,5-12,9]. Die für den 1. Tag des Erhebungszeitraums bestimmte Punktprävalenz lag bei 17,9% [95%-KI: 16,3-19,7]. Die Sterblichkeit auf Intensivstation betrug für die Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock 34,3%. Im Vergleich dazu verstarben nur 6% der Patienten, die keine Sepsis hatten, auf ITS. Die Krankenhaussterblichkeit betrug für Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock 40,4% bzw. 9,6% für Patienten ohne Sepsis. Schwere Sepsis und septischer Schock entwickelten sich bei 860 (57,2%) Patienten auf der Basis einer nosokomialen Infektion. Die häufigsten Infektionen waren Pneumonien, die bei 700 (46,6%) Patienten auftraten. Intraabdominelle und gastrointestinale Infektionen lagen bei 431 (28,7%) und urogenitale Infektionen bei 190 (12,6%) Patienten vor. Sowohl die Sterblichkeit auf Intensivstation, als auch die Sterblichkeit im Krankenhaus war bei Patienten im septischen Schock mit 37,3% bzw. 43,3% signifikant höher (p<0,001) als bei Patienten mit schwerer Sepsis (16,7% bzw. 23,4%). Aufgrund der nicht repräsentativen Stichprobe konnte die Inzidenz nicht auf die Gesamtbevölkerung in Deutschland hochgerechnet werden. In der INSEP-Studie konnte im Rahmen eines pragmatischen Ansatzes gezeigt werden, dass sowohl die schwere Sepsis als auch der septische Schock auf Intensivstationen in Deutschland immer noch häufig auftreten und eine hohe Mortalität aufweisen. Es bleibt zu wünschen, dass insbesondere aufgrund der mittlerweile im Alltag eingeführten neuen Sepsis-Definition (Sepsis-3) die Epidemiologie der Sepsis im Rahmen einer repräsentativen Studie ermittelt werden kann.:1 Abkürzungsverzeichnis 4 2 Einführung 6 2.1 Definition Sepsis 6 2.2 SepNet 10 2.3 Epidemiologie der Sepsis 11 3 Aufgabenstellung 14 4 Material und Methoden 15 4.1 Dokumentierte Fälle 16 4.2 Statistische Auswertung 17 5 Ergebnisse 21 5.1 Beteiligte Krankenhäuser und Intensivstationen 21 5.2 Beschreibung der Patientenpopulation 23 5.3 Inzidenz und Prävalenz 25 5.4 Überlebensstatus 30 5.5 Infektionen und Mikrobiologie der Sepsis 30 5.6 SIRS-Kriterien und Organdysfunktionen 31 5.7 Auswertung gemäß Sepsis-3-Definition 33 6 Diskussion 39 6.1 Inzidenz und Prävalenz 39 6.2 Sterblichkeit 41 6.3 SIRS und Organdysfunktionen 42 6.4 Neue Definition der Sepsis (Sepsis-3) 43 6.5 Limitationen 44 6.6 Zusammenfassung und Ausblick 44 7 Zusammenfassung der Arbeit 45 8 Literaturverzeichnis 49 9 Anlage – Statistischer Analyseplan 55 10 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 81 Lebenslauf 82 Publikationen 82 Danksagung 8

Corticotropin-stimulated steroid profiles to predict shock development and mortality in sepsis: From the HYPRESS study

Rationale Steroid profiles in combination with a corticotropin stimulation test provide information about steroidogenesis and its functional reserves in critically ill patients. Objectives We investigated whether steroid profiles before and after corticotropin stimulation can predict the risk of in-hospital death in sepsis. Methods An exploratory data analysis of a double blind, randomized trial in sepsis (HYPRESS [HYdrocortisone for PRevention of Septic Shock]) was performed. The trial included adult patients with sepsis who were not in shock and were randomly assigned to placebo or hydrocortisone treatment. Corticotropin tests were performed in patients prior to randomization and in healthy subjects. Cortisol and precursors of glucocorticoids (17-OH-progesterone, 11-desoxycortisol) and mineralocorticoids (11-desoxycorticosterone, corticosterone) were analyzed using the multi-analyte stable isotope dilution method (LC–MS/MS). Measurement results from healthy subjects were used to determine reference ranges, and those from placebo patients to predict in-hospital mortality. Measurements and main results Corticotropin tests from 180 patients and 20 volunteers were included. Compared to healthy subjects, patients with sepsis had elevated levels of 11-desoxycorticosterone and 11-desoxycortisol, consistent with activation of both glucocorticoid and mineralocorticoid pathways. After stimulation with corticotropin, the cortisol response was subnormal in 12% and the corticosterone response in 50% of sepsis patients. In placebo patients (n = 90), a corticotropin-stimulated cortisol-to-corticosterone ratio > 32.2 predicted in-hospital mortality (AUC 0.8 CI 0.70–0.88; sensitivity 83%; and specificity 78%). This ratio also predicted risk of shock development and 90-day mortality. Conclusions In this exploratory analysis, we found that in sepsis mineralocorticoid steroidogenesis was more frequently impaired than glucocorticoid steroidogenesis. The corticotropin-stimulated cortisol-to-corticosterone ratio predicts the risk of in-hospital death. Trial registration Clinical trial registered with www.clinicaltrials.gov Identifier: NCT00670254. Registered 1 May 2008, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00670254

Use of IFNγ/IL10 Ratio for Stratification of Hydrocortisone Therapy in Patients With Septic Shock

Large clinical trials testing hydrocortisone therapy in septic shock have produced conflicting results. Subgroups may benefit of hydrocortisone treatment depending on their individual immune response. We performed an exploratory analysis of the database from the international randomized controlled clinical trial Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS) employing machine learning to a panel of 137 variables collected from the Berlin subcohort comprising 83 patients including demographic and clinical measures, organ failure scores, leukocyte counts and levels of circulating cytokines. The identified theranostic marker was validated against data from a cohort of the Hellenic Sepsis Study Group (HSSG) (n = 246), patients enrolled in the clinical trial of Sodium Selenite and Procalcitonin Guided Antimicrobial Therapy in Severe Sepsis (SISPCT, n = 118), and another, smaller clinical trial (Crossover study, n = 20). In addition, in vitro blood culture experiments and in vivo experiments in mouse models were performed to assess biological plausibility. A low serum IFNg/IL10 ratio predicted increased survival in the hydrocortisone group whereas a high ratio predicted better survival in the placebo group. Using this marker for a decision rule, we applied it to three validation sets and observed the same trend. Experimental studies in vitro revealed that IFNg/IL10 was negatively associated with the load of (heat inactivated) pathogens in spiked human blood and in septic mouse models. Accordingly, an in silico analysis of published IFNg and IL10 values in bacteremic and non-bacteremic patients with the Systemic Inflammatory Response Syndrome supported this association between the ratio and pathogen burden. We propose IFNg/IL10 as a molecular marker supporting the decision to administer hydrocortisone to patients in septic shock. Prospective clinical studies are necessary and standard operating procedures need to be implemented, particularly to define a generic threshold. If confirmed, IFNg/IL10 may become a suitable theranostic marker for an urging clinical need

Use of IFNγ/IL10 Ratio for Stratification of Hydrocortisone Therapy in Patients With Septic Shock

Large clinical trials testing hydrocortisone therapy in septic shock have produced conflicting results. Subgroups may benefit of hydrocortisone treatment depending on their individual immune response. We performed an exploratory analysis of the database from the international randomized controlled clinical trial Corticosteroid Therapy of Septic Shock (CORTICUS) employing machine learning to a panel of 137 variables collected from the Berlin subcohort comprising 83 patients including demographic and clinical measures, organ failure scores, leukocyte counts and levels of circulating cytokines. The identified theranostic marker was validated against data from a cohort of the Hellenic Sepsis Study Group (HSSG) (n = 246), patients enrolled in the clinical trial of Sodium Selenite and Procalcitonin Guided Antimicrobial Therapy in Severe Sepsis (SISPCT, n = 118), and another, smaller clinical trial (Crossover study, n = 20). In addition, in vitro blood culture experiments and in vivo experiments in mouse models were performed to assess biological plausibility. A low serum IFNγ/IL10 ratio predicted increased survival in the hydrocortisone group whereas a high ratio predicted better survival in the placebo group. Using this marker for a decision rule, we applied it to three validation sets and observed the same trend. Experimental studies in vitro revealed that IFNγ/IL10 was negatively associated with the load of (heat inactivated) pathogens in spiked human blood and in septic mouse models. Accordingly, an in silico analysis of published IFNγ and IL10 values in bacteremic and non-bacteremic patients with the Systemic Inflammatory Response Syndrome supported this association between the ratio and pathogen burden. We propose IFNγ/IL10 as a molecular marker supporting the decision to administer hydrocortisone to patients in septic shock. Prospective clinical studies are necessary and standard operating procedures need to be implemented, particularly to define a generic threshold. If confirmed, IFNγ/IL10 may become a suitable theranostic marker for an urging clinical need

Inzidenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks auf Intensivstationen in Deutschland – INSEP-Studie

Die Sepsis stellt eine pathophysiologisch komplexe systemische Reaktion auf eine zugrundeliegende Infektion dar. Septische Erkrankungen sind die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Um die bisher vorliegenden Erkenntnisse zur Epidemiologie der schweren Sepsis und des septischen Schocks in Deutschland zu aktualisieren und insbesondere erstmals direkte Daten zur Inzidenz zu ermitteln, wurde die INSEP-Studie als prospektive multizentrische Studie auf Intensivstationen in Deutschland durchgeführt. Für die Mitwirkung an der Studie rekrutierten die beteiligten SepNet-Zentren weitere Kliniken außerhalb des SepNet. Die Teilnahme aller Kliniken erfolgte auf freiwilliger Basis. Die im November 2013 durchgeführte Studie umfasste einen Erhebungszeitraum von 4 Wochen. Von allen Patienten, die sich in diesem Zeitraum auf Intensivstation befanden, wurden allgemeine Daten erfasst. Sofern eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock (gemäß der zum Zeitpunkt der Studie gültigen Sepsis-1 Definition) auftrat, erfolgte die Dokumentation sepsis-spezifischer Parameter. 133 Intensivstationen aus 95 Krankenhäusern beteiligten sich an der Studie. Insgesamt waren die Daten von 11883 Aufnahmen auf Intensivstation auswertbar. Das Alter der Patienten betrug im Median 69 Jahre (IQR: 57-77), 57,7% der Patienten waren männlich. Bei 1503 (12,6%) Patienten wurde die Diagnose einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks gestellt. Die ermittelte Inzidenzdichte betrug 11,6 pro 1000 Patiententage auf ITS [95%-KI: 10,5-12,9]. Die für den 1. Tag des Erhebungszeitraums bestimmte Punktprävalenz lag bei 17,9% [95%-KI: 16,3-19,7]. Die Sterblichkeit auf Intensivstation betrug für die Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock 34,3%. Im Vergleich dazu verstarben nur 6% der Patienten, die keine Sepsis hatten, auf ITS. Die Krankenhaussterblichkeit betrug für Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock 40,4% bzw. 9,6% für Patienten ohne Sepsis. Schwere Sepsis und septischer Schock entwickelten sich bei 860 (57,2%) Patienten auf der Basis einer nosokomialen Infektion. Die häufigsten Infektionen waren Pneumonien, die bei 700 (46,6%) Patienten auftraten. Intraabdominelle und gastrointestinale Infektionen lagen bei 431 (28,7%) und urogenitale Infektionen bei 190 (12,6%) Patienten vor. Sowohl die Sterblichkeit auf Intensivstation, als auch die Sterblichkeit im Krankenhaus war bei Patienten im septischen Schock mit 37,3% bzw. 43,3% signifikant höher (p<0,001) als bei Patienten mit schwerer Sepsis (16,7% bzw. 23,4%). Aufgrund der nicht repräsentativen Stichprobe konnte die Inzidenz nicht auf die Gesamtbevölkerung in Deutschland hochgerechnet werden. In der INSEP-Studie konnte im Rahmen eines pragmatischen Ansatzes gezeigt werden, dass sowohl die schwere Sepsis als auch der septische Schock auf Intensivstationen in Deutschland immer noch häufig auftreten und eine hohe Mortalität aufweisen. Es bleibt zu wünschen, dass insbesondere aufgrund der mittlerweile im Alltag eingeführten neuen Sepsis-Definition (Sepsis-3) die Epidemiologie der Sepsis im Rahmen einer repräsentativen Studie ermittelt werden kann.:1 Abkürzungsverzeichnis 4 2 Einführung 6 2.1 Definition Sepsis 6 2.2 SepNet 10 2.3 Epidemiologie der Sepsis 11 3 Aufgabenstellung 14 4 Material und Methoden 15 4.1 Dokumentierte Fälle 16 4.2 Statistische Auswertung 17 5 Ergebnisse 21 5.1 Beteiligte Krankenhäuser und Intensivstationen 21 5.2 Beschreibung der Patientenpopulation 23 5.3 Inzidenz und Prävalenz 25 5.4 Überlebensstatus 30 5.5 Infektionen und Mikrobiologie der Sepsis 30 5.6 SIRS-Kriterien und Organdysfunktionen 31 5.7 Auswertung gemäß Sepsis-3-Definition 33 6 Diskussion 39 6.1 Inzidenz und Prävalenz 39 6.2 Sterblichkeit 41 6.3 SIRS und Organdysfunktionen 42 6.4 Neue Definition der Sepsis (Sepsis-3) 43 6.5 Limitationen 44 6.6 Zusammenfassung und Ausblick 44 7 Zusammenfassung der Arbeit 45 8 Literaturverzeichnis 49 9 Anlage – Statistischer Analyseplan 55 10 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 81 Lebenslauf 82 Publikationen 82 Danksagung 8

Inzidenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks auf Intensivstationen in Deutschland – INSEP-Studie

Die Sepsis stellt eine pathophysiologisch komplexe systemische Reaktion auf eine zugrundeliegende Infektion dar. Septische Erkrankungen sind die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Um die bisher vorliegenden Erkenntnisse zur Epidemiologie der schweren Sepsis und des septischen Schocks in Deutschland zu aktualisieren und insbesondere erstmals direkte Daten zur Inzidenz zu ermitteln, wurde die INSEP-Studie als prospektive multizentrische Studie auf Intensivstationen in Deutschland durchgeführt. Für die Mitwirkung an der Studie rekrutierten die beteiligten SepNet-Zentren weitere Kliniken außerhalb des SepNet. Die Teilnahme aller Kliniken erfolgte auf freiwilliger Basis. Die im November 2013 durchgeführte Studie umfasste einen Erhebungszeitraum von 4 Wochen. Von allen Patienten, die sich in diesem Zeitraum auf Intensivstation befanden, wurden allgemeine Daten erfasst. Sofern eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock (gemäß der zum Zeitpunkt der Studie gültigen Sepsis-1 Definition) auftrat, erfolgte die Dokumentation sepsis-spezifischer Parameter. 133 Intensivstationen aus 95 Krankenhäusern beteiligten sich an der Studie. Insgesamt waren die Daten von 11883 Aufnahmen auf Intensivstation auswertbar. Das Alter der Patienten betrug im Median 69 Jahre (IQR: 57-77), 57,7% der Patienten waren männlich. Bei 1503 (12,6%) Patienten wurde die Diagnose einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks gestellt. Die ermittelte Inzidenzdichte betrug 11,6 pro 1000 Patiententage auf ITS [95%-KI: 10,5-12,9]. Die für den 1. Tag des Erhebungszeitraums bestimmte Punktprävalenz lag bei 17,9% [95%-KI: 16,3-19,7]. Die Sterblichkeit auf Intensivstation betrug für die Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock 34,3%. Im Vergleich dazu verstarben nur 6% der Patienten, die keine Sepsis hatten, auf ITS. Die Krankenhaussterblichkeit betrug für Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock 40,4% bzw. 9,6% für Patienten ohne Sepsis. Schwere Sepsis und septischer Schock entwickelten sich bei 860 (57,2%) Patienten auf der Basis einer nosokomialen Infektion. Die häufigsten Infektionen waren Pneumonien, die bei 700 (46,6%) Patienten auftraten. Intraabdominelle und gastrointestinale Infektionen lagen bei 431 (28,7%) und urogenitale Infektionen bei 190 (12,6%) Patienten vor. Sowohl die Sterblichkeit auf Intensivstation, als auch die Sterblichkeit im Krankenhaus war bei Patienten im septischen Schock mit 37,3% bzw. 43,3% signifikant höher (p<0,001) als bei Patienten mit schwerer Sepsis (16,7% bzw. 23,4%). Aufgrund der nicht repräsentativen Stichprobe konnte die Inzidenz nicht auf die Gesamtbevölkerung in Deutschland hochgerechnet werden. In der INSEP-Studie konnte im Rahmen eines pragmatischen Ansatzes gezeigt werden, dass sowohl die schwere Sepsis als auch der septische Schock auf Intensivstationen in Deutschland immer noch häufig auftreten und eine hohe Mortalität aufweisen. Es bleibt zu wünschen, dass insbesondere aufgrund der mittlerweile im Alltag eingeführten neuen Sepsis-Definition (Sepsis-3) die Epidemiologie der Sepsis im Rahmen einer repräsentativen Studie ermittelt werden kann.:1 Abkürzungsverzeichnis 4 2 Einführung 6 2.1 Definition Sepsis 6 2.2 SepNet 10 2.3 Epidemiologie der Sepsis 11 3 Aufgabenstellung 14 4 Material und Methoden 15 4.1 Dokumentierte Fälle 16 4.2 Statistische Auswertung 17 5 Ergebnisse 21 5.1 Beteiligte Krankenhäuser und Intensivstationen 21 5.2 Beschreibung der Patientenpopulation 23 5.3 Inzidenz und Prävalenz 25 5.4 Überlebensstatus 30 5.5 Infektionen und Mikrobiologie der Sepsis 30 5.6 SIRS-Kriterien und Organdysfunktionen 31 5.7 Auswertung gemäß Sepsis-3-Definition 33 6 Diskussion 39 6.1 Inzidenz und Prävalenz 39 6.2 Sterblichkeit 41 6.3 SIRS und Organdysfunktionen 42 6.4 Neue Definition der Sepsis (Sepsis-3) 43 6.5 Limitationen 44 6.6 Zusammenfassung und Ausblick 44 7 Zusammenfassung der Arbeit 45 8 Literaturverzeichnis 49 9 Anlage – Statistischer Analyseplan 55 10 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 81 Lebenslauf 82 Publikationen 82 Danksagung 8

The prevalence of sepsis-induced coagulopathy in patients with sepsis – a secondary analysis of two German multicenter randomized controlled trials

Abstract Background Sepsis and septic shock are frequently accompanied by coagulopathy. Since the sepsis-induced coagulopathy (SIC) score was first described, subsequent studies from Asia revealed a SIC prevalence of 40–60%. In Europe, however, SIC prevalence in patients fulfilling sepsis criteria according to the third international consensus definition (SEPSIS-3) has not yet been evaluated. Methods The Critical Care Trials Group of the German Sepsis Competence Network (SepNet) conducted a secondary analysis of two randomized controlled trials. Only patients fulfilling sepsis criteria according SEPSIS-3 were included in this secondary analysis. In a two step approach, SIC prevalence was determined in 267 patients with sepsis but not septic shock (at the time of inclusion) from the “Effect of Hydrocortisone on Development of Shock Among Patients With Severe Sepsis” (HYPRESS) trial. Then, we estimated SIC prevalence in 1,018 patients from the “Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock” (SISPCT) trial using a simplified SIC score based on the platelet-SIC-subscore (PSSC). Study aims were to assess (i) the prevalence of SIC in patients with SEPSIS-3, (ii) the association of SIC with 90-day mortality and morbidity, (iii) the time when patients become SIC positive during the course of sepsis, and (iv) the value of the PSSC for predicting SIC. Results In the HYPRESS trial, SIC prevalence was 22.1% (95% confidence interval [CI] 17.5–27.5%). The estimated SIC prevalence in the SISPCT trial was 24.2% (95% CI 21.6–26.9%). In the HYPRESS trial, SIC was associated with significantly higher 90-day mortality (13.9% vs. 26.8%, p = 0.027) and morbidity. Logistic regression analysis adjusted for age, sex, treatment arm, and (SIC-adapted) SOFA score confirmed the negative association of SIC with survival (p = 0.011). In the SISPCT trial, increased PSSCs were associated with higher 90-day mortality (PSSC 0: 34.4%, PSSC 1: 40.5%, PSSC 2: 53.3%; p < 0.001). In both trials, SIC was already present at sepsis diagnosis or occurred during the following 4 days. Conclusions SIC is a clinically relevant complication of sepsis. Although it might be less frequent than previously reported, its occurrence is associated with higher morbidity and mortality and should be interpreted as an early warning sign

Practice and perception--a nationwide survey of therapy habits in sepsis

OBJECTIVE: To simultaneously determine perceived vs. practiced adherence to recommended interventions for the treatment of severe sepsis or septic shock. DESIGN: One-day cross-sectional survey. SETTING: Representative sample of German intensive care units stratified by hospital size. PATIENTS: Adult patients with severe sepsis or septic shock. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Practice recommendations were selected by German Sepsis Competence Network (SepNet) investigators. External intensivists visited intensive care units randomly chosen and asked the responsible intensive care unit director how often these recommendations were used. Responses "always" and "frequently" were combined to depict perceived adherence. Thereafter patient files were audited. Three hundred sixty-six patients on 214 intensive care units fulfilled the criteria and received full support. One hundred fifty-two patients had acute lung injury or acute respiratory distress syndrome. Low-tidal volume ventilation 8 mL/kg predicted body weight. Mean tidal volume was 10.0 +/- 2.4 mL/kg predicted body weight. Perceived adherence to low-tidal volume ventilation was 79.9%. Euglycemia (4.4-6.1 mmol/L) was documented in 6.2% of 355 patients. A total of 33.8% of patients had blood glucose levels 8.3 mmol/L). Among 207 patients receiving insulin therapy, 1.9% were euglycemic, 20.8% had blood glucose levels < or = 8.3 mmol/L, and 1.0% were hypoglycemic. Overall, mean maximal glucose level was 10.0 +/- 3.6 mmol/L. Perceived adherence to strict glycemic control was 65.9%. Although perceived adherence to recommendations was higher in academic and larger hospitals, actual practice was not significantly influenced by hospital size or university affiliation. CONCLUSIONS: This representative survey shows that current therapy of severe sepsis in German intensive care units complies poorly with practice recommendations. Intensive care unit directors perceive adherence to be higher than it actually is. Implementation strategies involving all intensive care unit staff are needed to overcome this gap between current evidence-based knowledge, practice, and perception