Gastrokirurgisen potilaan perioperatiivinen nesteytys - paljon vai vähän, vai siltä väliltä?

Teema : vatsaelinkirurginen potila

Höstrapsens lönsamhet i södra Finland

Syftet med avhandlingen var att utreda höstrapsens lönsamhet i södra Finland samt belysa risker och hot som höstrapsodling medför. I undersökningen utreddes också lönsamheten för en vårrapssort som användes som referensvärde för att utreda skillnaden i lönsamhet mellan höst-och vårraps. Lönsamheten utreddes med hjälp av täckningsbidragskalkyler. Undersökningsmaterialet bestod av data från försöksodlingar utförda av NSL på Västankvarn gård i Ingå och K-lantbruk på Kaupan Maataloussäätiös gård i Hauho. Materialet bestod av odlingsförsök utförda under åren 2011–2014 där medelskörden, samt högsta och lägsta uppmätta skörd framgick. Tre olika höstrapssorter jämfördes sinsemellan och dessa jämfördes ytterligare med en vårrapssort. Odlare och experter inom höstrapsodling intervjuades för att belysa problem och risker som höstrapsodling medför i praktiken. I undersökningen jämfördes höstrapssorterna; Apanaci (populationssort), Banjo(hybridsort) och DK Imistar CL(Clearfield). DK Imistar CL, som var den lönsammaste höstrapssorten, hade ett täckningsbidrag som var dryga 80 € per hektar högre än Apanacis och Banjos. I jämförelsen mellan höst- och vårraps var DK Imistar CL fortfarande den mest lönsamma sorten. Täckningsbidraget var knappa 130 € högre än vårrapsen Campinos. Alla tre höstrapssorter hade ett högre täckningsbidrag än vårrapsen. I undersökningen presenterades scenarier över möjliga utfall av produktionen i syfte att beskriva variationen i skördenivån och sannolikheten för att så skulle ske. Scenarierna bestod av låg skörd, medelskörd och hög skörd och sannolikheten för att dessa skulle ske var 25 procent, 50 procent och 25 procent. Odlingsalternativen bestod av odling av en populations-, hybrid- och Clearfield höstrapssort och vårrapssorten Campino. Då de möjliga utfallen är medräknade var lönsamheten för odling av en Clearfield höstrapssort högst. Enligt tidigare undersökningar är övervintringen den största risken för höstrapsskörden. Av undersökningsmaterialet framgick att övervintringen misslyckats en gång av fyra. Av intervjuerna framgick också att övervintringen var det största hotet för en lyckad skörd. Val av rätt odlingsfält samt fungerande dränering på fältet, sniglar, nederbördsmängd, tidig såningstidpunkt samt val av förväxt var andra faktorer som ansågs problematiska inom höstrapsodling. Höstrapsen ansågs vara en tålig gröda med en mycket hög skördepotential och därför ett beaktansvärt alternativ till våroljeväxter. Odlingen innebär dock risker, övervintringen som den främsta, och kräver ett intresse och risktagande av odlaren. Antalet observationer i undersökningen var inte tillräckligt för att kunna beskriva höstrapsens lönsamhet mer allmänt. Men resultaten understöds av tidigare undersökningar där samma risker och hot kommer fram. Höstrapsen är ett beaktansvärt alternativ till våroljeväxter och ekonomiskt sett mer lönsamt. I dagsläget finns det ringa praktisk erfarenhet av odlingen i södra Finland, men resultat från odlingar i Sverige som ligger på samma breddgrader som Finlands sydkust stöder uppfattningen att höstraps är ett lönsamt alternativ till våroljeväxter

Reconstruction of Surgical Maxillomandibular Defects : A clinical study

Introduction The treatment of oral cancer may cause significant morbidity, with a wide-ranging impact on the patient given how central the area treated is to a variety of functions. These include mastication along with dentition, tongue functioning and the ability to swallow, as well as maintenance of the airway, breathing and the production of speech. Furthermore, the importance of a socially acceptable aesthetic appearance cannot be ignored. Primary healing represents the first goal in reconstructive surgery. In cancer patients, possible postoperative oncological treatment is postponed until primary healing is obtained. Primary healing also impacts an individual s mobilisation, nutritional status as well as psychological wellbeing. Such patients are often older and have general comorbidities. Prolonged hospitalisation is associated with secondary morbidity such as infections and pulmonary and cardiovascular events. Secondary osseous integration and the quality of the transferred bone are essential for dental rehabilitation with prostheses or implants and, ultimately, the quality of life. The treatment aim in reconstruction focuses on offering every patient the best option for his/her specific problem. Aim of the study This study aims to evaluate the outcomes of reconstructive methods used in maxillofacial reconstruction through four substudies: 1. Examination of the scapular chimeric flap in maxillofacial reconstruction; 2. Comparison of complications and results across the most frequently used free osseous flaps that is, flaps of the fibula, the scapula and the deep circumflex iliac artery (DCIA); 3. Examination of remodelling or resorption of the fibula, the scapula and DCIA osseous microvascular flaps during the follow-up period; 4. Analysis of the latissimus dorsi (LD) musculocutaneous pedicular flap using a transpectoral route. Patients and methods This study included patients who underwent microvascular free tissue or pedicular tissue reconstructive surgery in the facial and neck region with a focus on mandibular and maxillary reconstruction. Patients were operated on at the Department of Plastic Surgery and the Department of Maxillofacial Surgery at Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland between 2000 and 2013. All patients were routinely assessed pre- and postoperatively in a weekly multidisciplinary meeting consisting of oto-rhino-laryngology (ORL) surgeons, plastic surgeons, oral and maxillofacial surgeons, head and neck pathologists and radiologists. As a retrospective study, data were collected from patient hospital records, including medical records, operative and anestesiological as well as intensive care unit (ICU) records, laboratory databases, histopathological classifications and radiological databases. Main results We analysed scapular osteomyocutaneous flaps in the reconstruction of 34 patients. The flap demonstrated versatility in complex reconstructions and the scapular bone was shown to tolerate osteotomies without complications. Furthermore, we found that using the LD muscle prevents fistula formation. In a comparison of clinical outcomes and complications of reconstructions with scapula, fibula or iliac crest (DCIA) composite flaps among 163 patients, we found that the scapula was the most reliable flap, DCIA carried the most complications and patient recovery among those reconstructed with fibula and scapula flaps experienced the most positive and best outcomes. We also found that elderly patients tolerated extensive surgeries well. The volume analysis of the three most-used osseous reconstructive flaps in 38 patients over time showed that the fibula was the most stable and the scapula was the most prone to resorb; DCIA represented the intermediate option. This study also showed that true three-dimensional (3D) volume analysis is more accurate over previously used height-by-width measurements. Moreover, postoperative radiation therapy was not associated with a significantly higher volume loss. The LD flap showed its versatility in reconstructons among 10 patients with large defects in locoregionally advanced cancer, accompanied by few donor site complications and reliable outcomes. In addition, the size of the flap, its usefulness and donor site morbidity favoured the LD flap compared to the more widely used pectoral flap. Conclusions No ideal reconstructive method can be used on every patient. We identified several qualitative differences between the reconstructive options compared in this study, where no option proved ideal across all parameters. The scapula flap is very reliable and versatile, and results favour the inclusion of a muscular section in large reconstructions. In a comparison of osseous reconstructions, our results favour the fibula and scapula flaps over DCIA. The fibula and scapula flaps are more reliable, accompanied by few donor site complications. All osseous flaps analysed were shown to tolerate osteotomies and dental osseointegrated implants with a high reiliability. However, differences in the remodeling of bone flaps over time are clear, with the fibula representing the most stable and the scapula standing as the most prone to volume loss. In addition, 3D imaging represented the preferred method in bone analyses. In morbid patients, the pedicled LD flap is a large flap covering extensive resections, accompanied by a high reliability and few donor site complications. Thus, we conclude that a custom-made patient-specific reconstructive solution is preferred and all flap options analysed here can be justified.Kasvojen alueen kirurgisten kudospuutosten rekonstruktio . Kasvojen alueen kudospuutoksia syntyy kasvainkirurgiassa sekä korkeaenergisten vammojen yhteydessä. Tärkein yksittäinen tekijä on suuontelon levyepiteelisyöpä. Kasvaimen leikkaus tuottaa usein kudospuutoksen, jota ei voida sulkea suoraan vaan se vaatii kudossiirteen. Lisäksi tämän keskeisen alueen ablatiivisen leikkauksen vaikutus potilaaseen on laaja-alainen. Kasvojen ja leukojen alueen kudospuutos vaikuttaa puheen tuottoon, syömiseen, hengittämiseen sekä sosiaalisesti hyväksyttävään ulkonäköön. Kudospuutoksen rekonstruktio tulisi siten korvata sekä syntynyttä kudospuutosta että palauttaa menetettyä funktiota. Parhaat tulokset saavutetaan mikrovaskulaarisella monikudos siirteellä. Leikkausalueen sekä kudossirteen ottokohdan paraneminen ilman komplikaatioita on potilaan toipumisen edellytys. Jotta potilaan leikkauksen jälkeinen onkologinen hoito voidaan toteuttaa, paraneminen ilman viiveitä ja komplikaatioita on keskeinen tavoite hoidossa. Potilaat ovat usein sekä monisairaita että iäkkäitä ja sairaalassa hoitoaika vaikuttaa merkittävästi komplikaatioiden syntyyn. Siirretyn kudoksen luuosan paraneminen ja luutuminen ilman infektioita vaikuttaa keskeisesti suun toimintaan sekä mahdolliseen implanttikantoisen protetiikan toteuttamiseen ja elämän laatuun. Hoidon tavoitteena on tarjota jokaiselle potilaalle hänelle sopivin kudosrekonstruktio huomioiden sekä ottokohdan että rekonstruktioalueen vaatimukset. Tutkimuksen tavoitteet: Tutkimuksen tavoitteena on analysoida kasvojen alueen eri rekonstruktiomenetelmiä neljässä osajulkaisussa: 1. Lapaluukielekkeen (scapula) käyttö monikudossiirteenä kasvojen ja leukojen rekonstruktiossa. 2. Käytetyimpien luu-monikudoskielekkeiden vertailu tulosten ja komplikaatioiden suhteen kasvojen ja leukojen rekonstruktiossa, eli suoliluuharjanteen (DCIA), pohjeluun (fibula) sekä lapaluun (scapula)mikrovaskulaarikielekkeiden vertailu. 3. Luun tilavuuden ja määrän vertailu suoliluuharjanteen, pohjeluun sekä lapaluun mikrovaskulaarikielekkeiden luuosan suhteen vuosien seurannassa. 4. Latissimus dorsi lihaksen käyttö varrellisena siirteenä rintalihaksen läpi vietynä kasvojen alueen rekonstruktiossa. Potilaat ja menetelmät: Tutkimukseen otettiin potilaita, joita oli hoidettu HYKS:in plastiikkakirurgian sekä suu-ja leukakirurgian klinikoissa vuosina 2000 - 2013. Kaikki syöpäpotilaat käsiteltiin pään- ja kaulan alueen moniammatillisessa kasvainkokouksessa. Tutkimus on retrospektiivinen ja tiedot kerättiin sairauskertomuksista, leikkaus- ja anestesiakertomuksista, laboratorio-, radiologian- sekä patologian tiedostoista. Keskeiset tulokset: Tutkimme 34 potilaan lapaluu-lihas-ihokielekesiirrettä. Tämä osoittautui erittäin luotettavaksi ja monipuoliseksi menetelmäksi. Yhtään mikrovaskulaarikielekettä ei menetetty, selän puolella ottokohdan haitalliset vaikutukset jäivät erittäin vähäisiksi. Luun todettiin sallivan sekä osteotomioita muotoilua varten että hammasimplantteja ilman komplikaatioita. Lihasosan (latissimus) liittäminen mukaan rekonstruktioon näytti suojaavan fisteleiltä. Kieleke pystyttiin myös nostamaan potilaan ollessa selällään samanaikaisesti syöpäleikkauksen kanssa. Vertailussa, jossa käytetyimpien luukielekkeiden tuloksia ja komplikaatioita verrattiin, analysoitiin 163 potilaan leikkaustuloksia. Lapaluukieleke oli luotettavin ja suoliluun harjanteen kielekkeeseen liittyi eniten kielekkeen menetyksiä ja komplikaatioita. Lapaluun ja pohjeluun kielekkeillä leikatuilla potilailla toipuminen oli nopeinta. Iäkkäillä potilailla tulokset olivat yhtä hyviä kuin nuorilla potilailla. Luuvolyymitutkimuksessa oli 38 potilaan alaleuan rekonstruktiota, jossa todettiin että vuosien seurannassa pohjeluun volyymi säilyy parhaiten ja lapaluun volyymi pienenee eniten. Suoliluun luumäärä oli suurin ja sen pieneminen ajan funktiona oli edellisten välillä. Mittausmenetelmissä todettiin myös että aiemmin kirjallisuudessa käytetty kaksiulotteinen korkeus x paksuus mittausmenetelmä ei ole yhtä luotettava kuin kolmen ulottuvuuden volyymimittaus etenkin monimuotoisten luukielekkeiden vertailussa. Leikkauksenjälkeinen sädehoito ei merkittävästi vaikuttanut luuvolyymin säilymiseen. Kymmenen monisairasta potilasta, joiden laaja kasvojen ja kaulan alueen kasvain hoidettiin varrellisella latissimus dorsi kielekkeellä, analysoitiin leikkausmenetelmän ja kielekkeen suhteen. Kieleke osoittautui luotettavaksi ja ottokohdan ongelmat vähäiseksi. Latissimus kieleke tunneloitiin pectoralislihaksen läpi pituuden lisäämiseksi, lisäksi osalla potilaissa kielekkeen nosto onnistuu kääntämättä potilasta leikkauksen aikana, mikä lyhentää leikkausaikaa. Latissimus dorsi kielekkeen käyttö mahdollisti sairaiden, ei mikrovaskulaarirekonstruktioon soveltuvien, potilaiden leikkauksen laajalla ja luotettavalla kielekkeellä paremmin kuin muilla varrellisilla tai paikallisilla kielekevaihtoehdoilla. Päätelmät: Useita laadullisia eroja on todettavissa käytettyjen kudoskielekkeiden välillä. Yhtä ainoata vaihtoehtoa ei kuitenkaan voida suositella yksinään jokaisen potilaan hoidossa. Hoidon tuloksissa ja komplikaatioissa lapaluukieleke näyttäisi olevan paras, vaikka sen volyymi pieneneekin seurannassa eniten. Pohjeluukieleke on myös erittäin hyvä etenkin pitkissä luupuutoksissa, potilaiden toipuminen on nopeaa ja ottokohdan ongelmat vähäiset, luu kestää myös ilman merkittävää volyymin menetystä. Suoliluuharjanteen kielekkeeseen liittyi eniten kielekkeen menetyksiä verenkierto-ongelmien vuoksi sekä eniten ottokohdan komplikaatioita. Toisaalta luun laatu ja määrä on ehkä paras etenkin alaleuan sivujen rekonstruktiossa. Kaikki kielekkeet sallivat osteotomioita ja muotoilua sekä purennan kuntoutusta hammasimplantein. 3D volyymimittaus on suositeltavin menetelmä luun laadun ja volyymin määrittämiseen. Iäkkäitäkin potilaita voi turvallisesti leikata laajoin mikrovaskulaarirekonstruktiomenetelmin. Mikäli yleisterveys tai muu tekijä estää mikrovaskulaaritekniikan käyttöä, on latissimus dorsi lihaskielekkeen käyttö luotettava ja turvallinen menetelmä laajoissakin puutoksissa. Parhaan hoitotuloksen saamiseksi suositellaan potilaskohtaista suunnittelua ja kaikkia edellä kuvattuja rekonstruktiomenetelmiä voidaan pitää oikeutettuna yksilöllisissä tapauksissa

En studie av tillämpningen av RB 21:8 b § i tingsrätterna

Rättegångskostnader har diskuterats aktivt i rättslitteraturen, medierna och politiken under de senaste åren. Uppfattningen är att höga rättegångskostnader utgör ett verklig hot för personer att nå sina rättigheter. Det har diskuterats att regleringen i 21 kapitlet i RB inte beaktar den förlorande partens rättigheter tillräckligt bra. I denna avhandling har jag valt att undersöka möjligheten att jämka den förlorande partens ersättningsansvar på basen av RB 21:8 b § och se om denna möjlighet tillämpas tillräckligt i i samband med huvudförhandlingar, särskilt i arbets- och försäkringstvister. Undersökningen präglas av ett de lege ferenda perspektiv och därför kopplas frågan om fördelningen av rättegångskostnader till tillämpningen av RB 21:8 b §, eftersom det behövs en klar uppfattning om läget kring fördelningen av rättegångskostnader för att besvara de lege ferenda frågan. I avhandlingen används såväl en kvantitativ metod som en kvalitativ metod för att undersöka rättsläget kring RB 21:8 b §. Empirin baseras på analysen av ett material omfattande 92 tingsrättsdomar erhållna av Laura Sarasoja, som är forskare vid Institutet för kriminologi och rättspolitik. Den kvantitativa metoden har inspirerats av tidigare undersökningar gjorda av Institutet för kriminologi och rättspolitik, men min undersökning framför även ny information om spridningen i material som berör rättegångskostnader. Spridningen är någonting som borde beaktas i framtida kvantitativa undersökningar om rättegångskostnaderna. En grundad teori-metod används för den kvalitativa delen av analysen. Metoden erbjuder ett pragmatiskt och ett teoretiskt närmandesätt att erhålla information ur ett material. Med metoden går det att analysera vilka slags brister det finns vid tillämpningen av RB 21:8 b §, eller om det existerar några brister vid dess tillämpning. På detta sätt kan man sedan överväga om det finns behov av att ändra lagstiftningen. För att kunna dra slutsatser om vad som eventuellt behöver åtgärdas beträffande RB 21:8 b § presenteras grundläggande rättigheter, Access to justice och procesströskeln. Dessa tre utgör grunden för diskussionen om huruvida det behövs en ändring av lagstiftningen eller inte, eftersom de erbjuder en referensram för vilka slags rättigheter som bör uppfyllas i bedömningsverksamheten och därmed inverkar de på de lege ferenda frågan. Ytterligare behandlas den senaste statistiken utförligt, eftersom statistiken är ett centralt byggnadsblock för argumentationen kring problemet med höga rättegångskostnader. Det går inte heller att förbise att det finns vissa brister i statistiken och hur man i allmänheten beaktar den, vilka även diskuteras i avhandlingen. Avhandlingen fortgår med att presentera såväl en kvantitativ analys av materialet som en kvalitativ analys av arbets- och försäkringstvister. Den centrala slutsatsen, på basis av materialet, är att det finns ett behov av att ändra RB 21:8 b §, men att innan någon drastisk ändring görs behövs det mera forskning kring rättegångskostnader och deras fördelning. I det avslutande kapitlet diskuteras de centrala forskningsresultaten. Diskussionen präglas av ett kritiskt perspektiv på den pågående diskussionen om rättegångskostnader. Utgångspunkten för den kritiska diskussionen är att det råder en allvarlig brist på tillförlitlig information om fördelningen av rättegångskostnader och en brist på kunnande bland juristkåren om statistisk analys. Eftersom dessa brister föreligger är den naturliga slutsatsen av de lege ferenda läget att man bör närma sig lagändringar med försiktighet. Avslutningsvis konstateras det att tillämpningen av RB 21:8 b § i stort sett kan anses tillfredställande, men att vissa förändringar i dess tillämpning bör övervägas

Hemodynamics in the critically ill

BACKGROUND Adequate blood circulation is necessary for tissue perfusion and oxygen supply. Derangements in perfusion due to circulatory failure may lead to end-organ failure without prompt and accurate restoration of circulation and perfusion, which is performed by targeting sufficient levels of preload, afterload, and cardiac contractility. Current international guidelines recommend early vigorous fluid resuscitation, restoration of mean arterial pressure (MAP) to ≥60-65 mmHg, when necessary by using vasopressor agents, and restoration of depressed cardiac contractility and output by inotrope treatment to improve survival and avoid end-organ failure. However, evidence for the beneficial impact of inotrope use in septic shock, hemodynamic targets for resuscitation in severe acute pancreatitis (SAP), or optimal blood pressure for prevention of septic acute kidney injury is rather limited. Furthermore, feasible means of assessing fluid responsiveness to prevent excessive fluid resuscitation are warranted. The objective of this study was to evaluate different hemodynamic variables in addition to vasopressor and inotrope treatment during the early phases of severe sepsis, septic shock, and SAP and their association with development of end-organ failure and outcome. We also sought to find relevant hemodynamic parameters for assessing fluid responsiveness during early resuscitation of septic shock. PATIENTS A total of 1022 patients, 440 with septic shock, 159 with SAP, and 423 with severe sepsis, were included in the study. All patients were treated in the ICUs of Helsinki University Hospital during 2005-2012, except for the 423 patients with severe sepsis, who were treated in 13 different Finnish ICUs during 2011-2012. MAIN RESULTS Of patients with septic shock, 44.3% received inotrope treatment during the first 24 hours in the ICU, the majority of these patients receiving dobutamine (90.3%). The mortality of inotrope receivers was significantly higher than that of non-receivers (42.5% vs. 23.9%). Patients who received inotropes were generally more severely ill and received higher doses of norepinephrine. The use of inotropes in these patients was independently associated with worse outcome, also after adjustment with propensity score. In patients with severe sepsis and SAP, the use of inotropes was less frequent, 16.0% and 16.4%, respectively. Vasopressors, most often norepinephrine, were administered to the majority of patients with severe sepsis, SAP, and septic shock. The highest dose of norepinephrine during the first day in ICU was associated with worse outcome. Lower MAP, higher central venous pressure (CVP), and lower cardiac index (CI), but not higher heart rate (HR), were associated with 90-day mortality in patients with SAP. Decreases in MAP and systolic arterial pressure were the best predictors of fluid responsiveness in 20 mechanically ventilated patients with septic shock during a temporary elevation of positive end-expiratory pressure (PEEP) from 10 to 20 cm H2O. A decrease of less than 8% ruled out fluid responsiveness, with a negative predictive value of 100%. The time-adjusted MAP during the first 24 hours in the ICU of patients developing acute kidney injury (AKI) during the first five days in the ICU was significantly lower than that of patients not developing AKI (74.4 mmHg vs. 78.6 mmHg). The best cut-off value for time-adjusted MAP was 72.7 mmHg. Lower time-adjusted MAP or alternatively time-adjusted MAP below 73 mmHg was independently associated with progression of AKI. CONCLUSIONS Inotropes are frequently used in patients with septic shock. In severe sepsis and SAP, inotrope use is less frequent. The vast majority of patients received vasopressor treatment. Norepinephrine was the vasopressor of choice in nearly all patients. Use of inotropes and the highest vasopressor dose during the first day in ICU were significantly associated with 90-day mortality. Although inotropes may have beneficial effects in patients with septic shock, by increasing cardiac output and perfusion, they might also have adverse effects that eventually lead to higher mortality. Although vigorous fluid resuscitation is advocated in the early treatment of SAP to maintain sufficient tissue perfusion, our study showed that overzealous resuscitation might be harmful, reflected by the association of higher CVP with worse outcome. To avoid overhydration during fluid resuscitation of patients with septic shock, a lack of a decrease in MAP during elevation of PEEP from 10 to 20 cm H2O may be used as an accessory means of assessing fluid responsiveness. Lower time-adjusted MAP in patients with severe sepsis is associated with progression of AKI. Higher targets of MAP may be indicated for ensuring adequate perfusion of the kidney in this patient group.  TAUSTAA Riittävä verenkierto ja kudosten perfuusio takaa kudosten hapensaannin. Vakava sairaus, kuten septinen shokki, vakava sepsis tai akuutti haimatulehdus, saattaa häiritä verenkierron olosuhteita niin, että kudosten hapensaanti kärsii. Jatkuessaan tämä voi johtaa elinvaurioihin, kuten akuuttiin munuaisvaurioon. Tehohoidon kulmakiviä on nopea riittävän verenkierron ja perfuusion takaaminen vakavasti sairaille potilaille, jotta pysyvät elinhäiriöt voidaan estää. Verenkiertoa tuetaan nesteytyksellä ja verenpainetta nostavilla, sekä sydämen supistuvuutta (inotroopit) lisäävillä lääkkeillä pyrkien yleisesti hyväksyttyihin verenkierron tavoitearvoihin. Näyttö sydämen supistuvuutta lisäävien lääkkeiden hyödystä septisessä shokissa, vakavan akuutin haimatulehduksen verenkierron optimaalisista tavoitteista, sekä riittävästä keskiverenpainetasosta vakavassa sepsiksessä jotta akuutin munuaisvaurion syntyä voitaisiin estää on puutteellinen. Lisäksi liikanesteytyksen haitoista saadaan lisääntyvästi näyttöä. Menetelmille joilla voidaan arvioida hyötyykö potilas lainkaan lisänesteytyksestä on edelleen tarvetta. Tämän tutkimuksen pyrkimyksenä oli vastata näihin edellä mainittuihin kysymyksiin ja haasteisiin. POTILAAT Tutkimus kattoi 1022 tehohoitopotilasta, joista 440 sairasti septistä shokkia, 423 vakavaa sepsistä ja 159 sairasti vakaavaa akuuttia haimatulehdusta. Tutkimus suoritettiin Helsingin yliopistollisen keskussairaalan teho-osastoilla vuosina 2005-2012, sekä 423 vakavan sepsispotilaan osalta 17 eri teho-osastolle Suomessa vuosina 2011-2012. TULOKSET Septisessä shokissa ensimmäisen vuorokauden aikana inotrooppeja sai 44.3 % (186/420) potilaista, yleensä dobutamiinia (90.3%). Inotrooppia saaneiden potilaiden kuolleisuus oli selvästi muita potilaita korkeampi (42.5% ja 23.9%). Inotrooppien käyttö oli itsenäinen kuolleisuuteen vaikuttava tekijä, myös kun sairauden vakavuusaste ja todennäköisyys saada inotrooppeja huomioitiin. Tehohoitoa saaneilla haimatulehduspotilailla korkea keskuslaskimopaine, matala sydämen minuuttitilavuusindeksi, sekä alhainen keskiverenpaine olivat itsenäisiä kuolleisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Keskiverenpaineen ja systolisen verenpaineen lasku nostetun loppu-uloshengityspaineen (PEEP) aikana ennusti parhaiten nestevasteisuutta, eli suotuisaa vastetta lisänesteytykselle septisessä shokissa. Suotuisana vasteena pidettiin 15% lisäystä minuuttitilavuuteen nestetäytön jälkeen. Mikäli PEEP noston yhteydessä tasolta 10 cm H2O tasolle 20 cm H2O potilaan mitattu keskiverenpainetason lasku oli vähemmän kuin 8 %, tämä osoitti varsin selvästi, ettei potilas tulisi hyötymään lisänesteytyksestä (negatiivinen ennustearvo 100%). Vakavassa sepsiksessä aikapainotettu keskiverenpaine ensimmäisen vuorokauden aikana oli selvästi alhaisempi niillä potilailla, jotka kehittivät akuutin munuaisten vajaatoiminnan ensimmäisen viiden tehovuorokauden aikana, kun niillä, jotka eivät munuaisten vajaatoimintaa kehittäneet (74,4 mmHg ja 78.6 mmHg). Keskiverenpaineen paras kynnysarvo akuutin munuaisvaurion kehittymiselle oli 72.7 mmHg. Alhainen keskiverenpaine tai keskiverenpainetaso alle 73 mmHg olivat itsenäisiä munuaisten vajaatoimintaan liittyviä tekijöitä. PÄÄTELMÄ Vaikka sydämen supistuvuutta lisäävillä lääkkeillä on tiettyjä hyödyllisiä vaikutuksia, niillä voi mahdollisesti olla myös haitallisia ja kuolleisuutta lisääviä vaikutuksia. Hyötyjä ja haittoja olisi tarkasti punnittava näiden lääkkeiden käyttöä harkittaessa. Vaikka runsas nesteytys kuuluu vakavan akuutin haimatulehduksen keskeiseen alkuvaiheen hoitoon, saattaa kuitenkin liian runsaalla nesteytyksellä olla haittavaikutuksia, mikä nähdään korkean keskuslaskimopaineen yhteytenä kuolleisuuteen. Jotta liiallinen nesteytys voidaan tehopotilailla välttää, voidaan mahdollisesti PEEPin noston aikaista verenpaineen muutosta käyttää hyväksi. Näyttäisi siltä, että alhainen verenpainetaso vakavassa sepsiksessä on yhteydessä akuutin munuaistenvajaatoiminnan syntyyn. Mahdollisesti olisi syytä harkita nykyisiä suosituksia (yli 60-65 mmHg) korkeampia keskiverenpaineen tavoitearvoja munuaisten toiminnan turvaamiseksi

Suveräna staters egentliga bundenhet till traktater

The purpose of this essay is to examine to what extent a state really is bound to signed treaties and international customary law. Treaties are in their foundation a contract and it happens that contracts are broken. Questions which the essay aim to answer are which possibilities there are for a state to receive restitution for wrongful acts and what can an international court or arbitration do to enforce decisions and judgments and make sure they are in fact applied? The thesis for this undertaking is thus if all states have the same legal position in relation to international justice and do all states possess the same possibility to receive restitution from erroneous states? The research has as far as it is possible been done through primary sources such as treaty text and court cases, but also to large extent through secondary sources such as doctrine. The doctrine is mainly from various professors in international law. The essay also aims to analyze and discuss the questions through liberal legal theory and Marxism to get a more balanced and nuanced image of the results. Conclusions that are reached are that states in theory are equal, but that reality does not always reflect that, which also affects states possibilities to receive restitution or compensation when treaties are broken, or their sovereignty is violated.Syftet med denna uppsats är att undersöka till vilken utsträckning en stat egentligen är bunden till påskrivna traktater och den internationella sedvanerätten. Traktater i grund och botten avtal och det händer att avtal bryts. Frågor som uppsatsen siktar på att svara är vilka möjligheter finns det för en stat att få upprättelse för felaktiga handlingar och vad kan en internationell domstol eller skiljedomstol göra för att genomdriva beslut och domar och se till att det faktiskt tillämpas? Frågeställningen för detta arbete är således ifall alla stater har samma rättsliga ställning i förhållande till internationell rättskipning och har alla stater samma möjlighet till att få upprättelse från felande stater? Forskningen har skett i största möjliga mån genom primära källor som traktaktstext och rättsfall, men även i stor utsträckning genom sekundära källor som doktrin. Doktrinen är i huvudsak från diverse professorer i folkrätt. Uppsatsen syftar också att analysera och diskutera frågorna med hjälp av liberal rättsteori och marxism för att få en mer balanserad och nyanserad bild av resultatet. Slutsatser som nås är att stater i teorin är likställda men att verkligheten inte alltid återspeglar det vilket också påverkar staters möjlighet att få upprättelse eller gottgörelse när traktater bryts eller suveränitet kränks

Opetusteknologian käyttö korkeakouluissa - trendianalyysi

Tämän opinnäytetyön taustalla oli opetusteknologiaratkaisuja tarjoavan Mediamaisteri Group Oy:n tarve selvittää toimialansa kehitystrendejä sekä kiinnostus kartoittaa, millaisia verkkoratkaisuja korkeakouluissa tarvitaan tulevaisuudessa. Mediamaisteri toivoi näitä tietoja paitsi oman liiketoimintansa suunnittelun tueksi, myös tarjoamaan muillekin kiinnostuneille tahoille tietoa alan kehityssuunnista. Tarkemmin tutkittavaksi valikoitui neljä pääteemaa: oppimisenhallintajärjestelmät, sisäiset sosiaalisen median ympäristöt, koulutuksen viihteellistyminen ja MOOC-kurssit. Tutkimus toteutettiin haastattelemalla kuutta alan asiantuntijaa ja analysoimalla näin kerättyä tietoa. Haastatteluaineistojen perusteella voitiin päätellä opetusteknologian voimakkaimpien kehitystrendien olevan yhteisöllisyyttä edistävät ratkaisut, interaktiivisuus, yksilöiden huomioiminen ja pelillisten elementtien integroiminen. Kurssinhallintajärjestelmien uskottiin säilyttävän asemansa opetusteknologian keskiössä. Niihin ja niiden ympärille uskottiin kuitenkin kaivattavan työkaluja interaktiiviseen toimintaan, sosiaalisen median piirteitä edistämään yhteisöllisyyttä ja pelillisyyttä nostamaan opiskelijoiden motivaatiota. Tärkeänä kehityskohtana nähtiin myös oppimisanalytiikka, joka helpottaisi oppimisprosessien seurantaa ja auttaisi tunnistamaan niitä tehostavia tekijöitä. Työssä luotiin trendiennusteita kattavasti opetusteknologian merkittävimmistä ilmiöistä ja osa-alueista. Nämä ennusteet tarjoavat arvokasta tietoa niin oppilaitoksille, julkishallinnolle kuin alan yrityksillekin. Tietojen perusteella eri toimijat voivat suunnitella toimintaansa ja varautua tulevaan. Erityisesti työssä on pyritty vastaamaan toimeksiantajan tarpeisiin ja tarjoamaan suuntaviivoja tämän tulevaisuuden toiminnalle. Mediamaisteria varten työn lopussa on esitetty myös konkreettisia suosituksia sen tarjooman ja strategian kehittämistä varten.This thesis was conducted for Mediamaisteri Group Oy, a specialist company which offers web solutions in the field of learning. Mediamaisteri needed to find out the trends prevailing its field of business and was interested in what kind of software would be needed in institutes of higher education in the future. Mediamaisteri needed this information to back up its business planning, but was also hoping to provide other interested parties with relevant information on the trends in the field. Four main themes were chosen for more detailed study: learning management systems, internal social media environments, educational entertainment, and MOOCs. The study was conducted by interviewing six experts on educational technology and analyzing the collected data. Based on the research material, it was possible to conclude that the most significant educational technology trends are solutions advancing social interaction, interactivity, catering for individual needs, and integrating game-like elements. Course management systems are likely to maintain their status at the hub of educational technology. However, demand for tools for interactive activities, social media characteristics and gamification can be expected to increase as additions to the current systems. Learning analytics was also seen as an important target for development, as it would ease the follow-up of learning processes and identification of factors which promote learning. In this thesis, comprehensive trend analyses were formed on the most significant phenomena and sectors in the field of educational technology. The scenarios offer valuable information for educational institutes, public administration and enterprises operating in the field. Based on this data, different organizations can plan their operations and prepare for the future. Above all, the thesis aims at meeting the needs of Mediamaisteri and offering guidelines for its future operations. At the end of the thesis, concrete recommendations have been presented for Mediamaisteri to use in the development of its strategy and product offerings

Kansallista laatujärjestelmää kehittämässä : case Hyvää Suomesta

Tutkimus suoritettiin toimeksiantona Ruokatieto Yhdistys ry:lle, joka hallinnoin Hyvää Suomesta -merkkiä. Hyvää Suomesta -merkki kertoo kotimaisista raaka-aineista ja valmistuksesta. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää alkuperämerkin kehittämismahdollisuudet kansalliseksi laatujärjestelmäksi. Tutkimuksella haluttiin selvittää miten alkuperämerkki voisi toimia kansallisen laatujärjestelmän kriteerinä. Lisäksi tutkimuksessa haluttiin selvittää Ruokatieto Yhdistys ry:n jäsen yritysten kokema tarve kotimaisuudesta kertovalle kansalliselle laatujärjestelmälle. Teoriaosuudessa selvitettiin kansainvälisten tutkimuksien avulla alkuperään liittyviä teemoja: alkuperää, jäljitettävyyttä, laatua ja elintarviketurvallisuutta. Näiden teemojen avulla selvitettiin miten alkuperä ja siitä kertova merkki ilmentää laatua, jäljitettävyyttä ja elintarviketurvallisuutta. Teoriassa kartoitettiin elintarviketurvallisuusjärjestelmiä ja kotimaisuudesta kertovia alkuperämerkintöjä. Tutkimuksella haluttiin myös selvittää, miten auditointeja voisi kehittää ja voitaisiinko niissä hyödyntää elintarviketurvallisuusjärjestelmien valvontaa. Auditointiprosessia halutiin tehostaa ja sen aiheuttamia kustannuksia karsia. Tutkimuksen ajankohtaisuus oli keskeinen tekijä tutkimuksen tärkeydelle. Alkuperämerkillä, joka kertoo myös korkeasta laadusta ja elintarviketurvallisuudesta haluttiin vastata kuluttajien kasvaneeseen huoleen elintarviketurvallisuudesta ja jäljitettävyydestä. Lisäksi tavoitteena oli edistää kotimaisten tuotteiden luomaa laatumielikuvaa ja kotimaisten tuotteiden kysyntää. Tutkimus oli tapauskohtainen ja siksi se oli case -tutkimus. Tutkimuksessa käytettiin laadullista- ja määrällistä tutkimusmenetelmää. Tutkimukseen haastateltiin teemahaastatteluissa 12 laatualan asiantuntijaa ja Hyvää Suomesta -merkkiä käyttävien yritysten edustajia. Haastatteluiden lisäksi havaittiin tarve selvittää miten kotimaisuus vaikuttaa kuluttajiin ja heidän mielikuviinsa. Siksi kerättiin myös pieni näyte 58 kuluttajasta. Taustatiedoksi selvitettiin myös Ruokatieto Yhdistys ry:n jäsenyritysten käyttämiä laatujärjestelmiä. Haastatteluissa kerättyä aineistoa analysoitiin sisällönanalyysi menetelmän mukaisesti objektiivisesti havainnoimalla. Aineistosta muodostettiin teemat keskeisten tulosten nojalta. Määrällistä aineistoa taas tutkittiin frekvensseillä, tunnusluvuilla ja korrelaatioilla. Haastatteluaineistosta esille nousseet teemat olivat laatujärjestelmän edellyttämät kriteerit, auditoinnit, kotimaisuuden luoma lisäarvo, tarve laatujärjestelmälle, pakkausmerkintöjen tunnistaminen ja yhtäläisyydet jo käytössä oleviin laatujärjestelmiin. Kansallisen laatujärjestelmän kriteerit eivät täyty Hyvää Suomesta -merkin nykyisillä ominaisuuksilla ja siksi niitä on kehitettävä. Pelkkä jäljitettävyys on vain pieni osa laatujärjestelmää, eikä yksin riitä laatujärjestelmän kriteeriksi. Kotimaisuus tuo jo nyt lisäarvoa kuluttajille sekä yrityksille. Haastatteluissa ei koettu tarvetta laatukriteereiden lisäämiselle Hyvää Suomesta -merkkiin. Luotettavaan ja hyvin tunnettuun alkuperämerkkiin ei koettu olevan tarvetta lisätä laatukriteereitä. Haastatellut yritykset kokivat auditoinnit lähinnä positiivisena, mutta päällekkäisyyttä elintarviketurvallisuusjärjestelmien kanssa koettiin olevan ja niissä nähtiin mahdollisuus yhteistyölle. Tutkimuksen johtopäätökseksi muodostui hahmotelma, miten Hyvää Suomesta -merkkiä voisi kehittää. Tutkimuksen perusteella muodostettiin kolme kehityssuuntaa: säilyttäminen ennallaan, rinnakkaismerkki, johon olisi lisätty laatukriteereitä ja Hyvää Suomesta -merkin kriteereiden kehittäminen, jotta se täyttää laatujärjestelmän ominaisuudet. Alkuperän ja kotimaisuuden koettiin olevan tärkeää ja arvoa luovaa jo itsessään. Auditointien kehittämisen osalta yhteistyö laatujärjestelmien valvonnan kanssa koettiin olevan mahdollinen kehityssuunta. Ruokatieto Yhdistys ry:n jäsenyritysten kategorisointi auditointi tarpeen perusteella voisi pienentää auditoinnista koituvia kustannuksia

Planetary remote sensing with physical scattering models

Understanding the light scattering properties of Solar System bodies is important, especially in the case of the small bodies. For these objects, most of our data is photometric, i.e. measurements of the brightness of light in broad spectral bands in visible and near-infrared. Though limited in many ways, these data can be used to derive physical properties that provide constraints on the structure and material composition of the objects. These atmosphereless bodies are almost always covered with a blanket of loose material called the regolith. The planetary regoliths consist of a range of grain sizes from micrometres to tens of metres, and have a complex geological history and chemical composition. We study two models for the reflectance of planetary surfaces. One is the Lommel-Seeliger model, which is mathematically simple, but also not truly applicable to particulate media such as regoliths. However, an analytical form exists for the integrated brightness of an ellipsoid with the Lommel-Seeliger scattering model. Ellipsoids are useful as crude shape models for asteroids. Some applications of Lommel-Seeliger ellipsoids are studied in the development of a faster software for the inversion of rotational state and rough shape from sparse asteroid lightcurves. The other scattering model is a semi-numerical one, developed to model the reflectance of dark particulate surfaces, such as the lunar regolith and the surfaces of many asteroids. The model term representing the shadowing effects in the medium is computed numerically, and is computationally expensive to produce, but after being computed once, it can be saved and reused. The model is applied to disk-resolved photometry of the lunar surface, as well as laboratory measurements of a dark volcanic sand. The lunar surface is the best known extraterrestrial material, while volcanic sands can be used as analogues for basaltic regoliths such as the lunar mare surfaces. These studies are still early steps in both of the model applications mentioned above. The results show promising avenues for further research. In the case of the Lommel-Seeliger ellipsoids, a statistical inversion scheme is used to gain information on the spin and shape of sparsely observed asteroids. In the studies with the PM scattering model, it was found to provide good fits to data, and though the interpretation of the model parameters is not clear, they are qualitatively reasonable. Some limitations of the current implementation of the model were found, with clear lines of future improvement. On the whole the model has potential for many applications in disk-resolved photometry of regolith surfaces.Aurinkokunnan pienkappaleiden valonsirontaominaisuuksia ymmärtäminen on tärkeää, koska suurin osa havaintodatasta näille kappaleille saadaan näkyvän valon alueen teleskoopeista. Useimmille kappaleille lähes kaikki data on fotometriaa: kappaleen kirkkauden mittauksia näkyvän valon tai lähi-infrapunan alueella. Vaikka tämä data onkin monin tavoin rajoittunutta, sitä voidaan käyttää erilaisten fysikaalisten ja geologisten ominaisuuksien määrittämiseen. Kaikkien näiden kappaleiden pintaa peittää regoliitti, löyhästä kiviaineksesta koostuva kerros, jonka raekoko vaihtelee mikrometreistä kymmeniin metreihin. Tässä työssä tutkitaan kahta mallia regoliittipintojen heijastusominaisuuksille. Toinen niistä on Lommel-Seeliger -malli, joka perinteisesti paljon käytetty ja matemaattisesti yksinkertainen, mutta joka ei ole täysin soveltuva regoliittipintojen mallintamiseen, koska se ei ota huomioon regoliitin monimutkaista rakennetta. Äskettäin on kuitenkin julkaistu analyyttinen ratkaisu Lommel-Seeliger -heijastavan ellipsoidin integroidulle kirkkaudelle. Tämä ratkaisu mahdollistaa tehokkaita laskennallisia menetelmiä käyttäen ellipsoidia asteroidin muotomallina. Toinen sirontamalli ("PM-malli") on osittain numeerinen, ja mallintaa tarkemmin tummien regoliittipintojen rakennetta. Malli sisältää termin, joka ottaa huomioon regoliitin rakeiden väliset varjostusilmiöt. Tämän mallin laskeminen vaatii enemmän tietokoneaikaa, mutta kerran laskettua sen arvoja voi käyttää uudelleen helposti. Mallia on käytetty Kuun pinnan mare-alueiden sekä laboratoriossa mitatun tumman vulkaanisen hiekan fotometrian mallintamiseen. Kuun pinnasta avaruuslentojen avulla saadut näytteet tekevät siitä parhaiten tunnetun kaikista aurinkokunnan regoliittipinnoista. Tumma vulkaaninen tuhka on hyvä maanpäällinen analogia monille regoliiteille. Mainitut tutkimuksen kummankin mallin osalta ovat vasta varhaisia askeleita näiden mallien sovelluksissa. Kumpikin malli antaa lupaavia tuloksia. Lommel-Seeliger -ellipsoidien tapauksessa on kehitetty tilastollinen inversiomenetelmä, jolla saadaan alustavia ratkaisuja huonosti havaittujen asteroidien pyörimistilalle ja muodolle. PM-mallin tapauksessa saadaan hyviä sovituksia havaittuijen pintojen dataan, mutta mallin parametrien ja pinnan todellisten ominaisuuksien välinen yhteys vaatii yhä jatkotutkimuksia. PM-mallin nykyisestä toteutuksesta on havaittu erinäisiä rajoituksia, jotka antavat suuntaa tulevalle kehitystyölle. Kaiken kaikkaan PM-malli on lupaava ehdokas regoliittipintojen fotometrian mallintamiseen