Poursuite de grossesse alors qu une IMG était recevable (Etat des lieux en France)

Le taux de natalité française est d environ 800000 naissances vivantes par an en France et chaque année, environ 6500 interruptions médicales de grossesse (IMG) sont réalisées. Alors que la pathologie foetale pourrait justifier une IMG, certains couples expriment le désir de ne pas interrompre la grossesse. Nous nous sommes interrogés sur les facteurs décisionnels de poursuite de grossesse plutôt que d IMG et étudié les issues des grossesses poursuivies afin de comprendre, et d améliorer leur prise en charge. Matériels et méthodes : Il s agit d une étude multicentrique nationale rétrospective. Nous avons récupéré les données collectées par l Agence de la Biomédecine du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2009. Au total, nous avons étudié 2266 cas de grossesses poursuivies alors qu une IMG était recevable par les CPDPN. Dans un premier temps nous avons comparé les poursuites de grossesse à une population de 2465 IMG consécutives entre le 1er novembre 2004 et le 1er mai 2005 afin de mettre en évidence les facteurs favorisant la poursuite de grossesse, puis nous avons étudié les issues des grossesses poursuivies en fonction des pathologies, du pronostic et du terme de discussion du dossier en CPDPN. Résultats/Discussion : Sur les 2266 grossesses poursuivies, nous avons observé : 47,4% de malformations uniques, 21,3% d anomalies chromosomiques, 14,9% de poly malformations, 8,9% de maladies génétiques, 4,8% de complications obstétricales et 2,7% d autres pathologies. Les pronostics étaient répartis entre : pronostic substantiel (40,8%), anomalie létale (34,2%), pronostic incertain (8,8%), retard mental isolé (8,6%) et inclassable (7,5%). 8% des dossiers avaient été discutés au 1er trimestre, 57% au 2ème trimestre et 29% au 3ème trimestre (6% terme inconnu). Les anomalies chromosomiques, le retard mental isolé et le premier trimestre de grossesse apparaissent comme les facteurs les plus associés à l IMG. La poursuite de la grossesse est à l'inverse favorisée en cas de diagnostic de maladies génétiques, de malformations uniques ou non, lorsque le pronostic est autre que le retard mental isolé et lorsque le diagnostic est tardif au cours de la grossesse. Concernant les issues de grossesse, on a observé 17,4% de MFIU (mort foetale in utéro), 25,5% de décès postnatal avant 6 mois, 49,8% d enfants vivants après 6 mois et 7,5% de perdus de vue. Les pathologies obstétricales induisent le taux le plus élevé de MFIU (48,1%) et un taux élevé de mortalité postnatale (20,4%). La plupart des enfants étaient vivants à 6 mois quand il s agissait d anomalies chromosomiques (52,6%), de malformations uniques (50,6%), d anomalies génétiques (64,9%) et autres pathologies (67,7%). La morbidité périnatale en cas d anomalie létale était de 67%. Pour les autres pronostics et surtout le retard mental isolé et les pronostics incertains, le taux de survie à 6 mois était élevé (respectivement 73,9% et 77%). Enfin, plus le terme de discussion du cas était tardif et plus les nouveaux nés avaient d espérance de vie. 63,3% des enfants diagnostiqués au 3ème trimestre étaient vivants au dernier suivi. Conclusion : Notre étude a permis de comprendre quels facteurs entraient en ligne de compte dans la décision de poursuite de la grossesse et d étudier le devenir de ces enfants afin de pouvoir mieux accompagner, informer et soutenir les couples et les familles concernées.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Which fetal growth charts should be used in France? Position of the French College of Obstetricians and Gynecologists (CNGOF)

Objective: To assess which fetal growth charts best describe intrauterine growth in France defined as the ability to classify 10% of fetuses below the 10th percentile (small for gestational age [SGA]) and above the 90th percentile (large for gestational age [LGA]) in the second and third trimesters. Methods: We analyzed five studies on fetal ultrasound measurements using three French data sources. Two studies used second and third trimester ultrasound data from a nationwide birth cohort in 2011 (the ELFE study, N = 13 197 and N = 7747); one study used third trimester ultrasound data from on a nationwide cross-sectional study (the 2016 French National Perinatal Survey, N = 9940); and the last two studies were from the “Flash study” 2014 which prospectively collected ultrasound data from routine visits in the second and third trimesters (N = 4858 and N = 3522). For each study, we reported the percentage of measurements below the 10th percentile or above the 90th percentile, using French, Hadlock's, WHO and Intergrowth (IG) charts. Results: WHO classified 4.7% and 16.3% of fetuses as having an estimated fetal weight (EFW) 90th percentiles in the second trimester compared to 3.3% and 34.7% with IG. The percentage of fetuses in the third trimester with an EFW 90th percentiles, ranged from 9.1% to 9.4% and from 8.0% to 11.1%, respectively, for WHO, and from 3.9% to 4.1% and from 17.3% to 21.6%, respectively, for IG. The WHO and IG charts for head circumference were very similar and performed well. Compared to the WHO charts, the French and Hadlock's charts deviated more frequently from the target percentiles values for EFW and biometric measures. Conclusion: It is recommended to use the WHO charts for the assessment of EFW and ultrasound biometric measurements in France (strong recommendation; low quality of evidence)

Pronostic obstétrical et néonatal des sièges versés

En dépit des nombreuses études qui lui sont consacrées, la conduite à tenir devant la présentation du siège suscite toujours de vives controverses. Publiées en décembre 2000, les recommandations du CNGOF encouragent la réalisation de versions par manoeuvre externe permettant ainsi d'augmenter le pourcentage de présentation céphaliques et de diminuer le pourcentage de césarienne sur siège. Le but de ce travail a été d'évaluer le pronostic obstétrical et néonatal des sièges versés. Il s'agit d'une étude rétrospective analysant les données obstétricales et néonatales concernant deux populations de présentations céphaliques, l'une étant constituée de sièges versés. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative concernant les données obstétricales de nos deux populations, en dehors d'une tendance non significative au dépassement de terme dans le groupe des sièges versés. Concernant les données néonatales, nous retrouvons une tendance à l'hypotrophie au sein de nos fœtus anciennement sièges. En conclusion, le pronostic obstétrical après version ne nous apparaît pas différent de celui des présentations céphaliques spontanées. La tendance à l'hypotrophie des fœtus versés de notre étude, pourrait être un facteur de risque de morbidité néonatale propre au siège et indépendante de sa voie d'accouchement.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Rupture prématurée des membrahnes avant 24 SA (pronostic néonatal et maternel)

Etudier le pronostic périnatal et maternel des grossesses compliquées de rupture prématurée des membranes (RPM) avant 24 SA. Méthodes : Cette étude rétrospective a inclus 94 grossesses compliquées de RPM avant 24 SA et ayant accouché au CHU de Rouen entre le 01/01/2000 et le 31/12/2010. Nous avons réalisé dans un premier temps une étude descriptive de cette cohorte, en nous intéressant à l'issue néonatale et obstétricale de ces grossesses. Puis, dans un deuxième temps, nous avons analysé l'impact de la RPM sur le pronostic néonatal et maternel immédiat en réalisant une étude comparative de type cas-témoins . Les cas étaient sélectionnés à partir de la cohorte initiale en retenant comme critère d'inclusion les grossesses évolutives à partir de 26 SA, soit 44 cas. Les témoins étaient des accouchements à membranes intactes survenus au même terme et à la même période avec un enfant du même sexe appariés à 2 pour 1 (n = 88). Résultats : Les termes moyens de RPM puis de naissance étaient respectivement de 20 SA et 3 jours et de 26 SA + 0. La mortalité périnatale en cas de RPM avant 24 SA était de 59,6% et le taux de mortalité néonatale était de 13%. Il a été retrouvé comme facteurs de risque de naissance avant 26 SA : une augmentation du taux de CRP, un contexte de chorioamniotite, une quantité de liquide amniotique initiale diminuée et l'absence d'antibioprophylaxie. Il a été pratiqué 10 IMG (10,6 %) pour anamnios persistant. II a été retrouvé pour les cas en analyse univariée un excès de chorioamniotite (27,3% versus 0, p=0,0023), de césarienne (34,1% vs 9,1%, p=0,0013), de bas Apgar (7,1 vs 8,4, p=0,004), d'intubation (63,6% vs 46,6%, p=0,012), de déformations des membres (20,4 % vs 1,1 %, p = 0,006), de pneumothorax (18,2% vs 1,1%, p=0,009), de bronchodysplasie (40,9% vs 31,2%, p=0,037), de morbimortalité sévère (52,3% vs 38,6%, p=0,032), et d'endométrite (18,2% vs 1,1%, p=0,009) comparativement aux témoins. Conclusion : La mortalité globale est élevée en cas de RPM avant 24 SA. Le pronostic néonatal et maternel est plus mauvais pour les cas de RPM avec naissance après 26 SA comparativement aux naissances prématurées survenues au même terme et à membranes intactes. Il parait intéressant d'étudier le devenir de ces enfants afin d'évaluer à moyen et long termes la mortalité et les séquelles motrices, pulmonaires, neurologiques, intellectuelles des cas et des témoins.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocSudocFranceF

Impacts maternels et fœtaux de la cholestase gravidique et place de l'acide ursodesoxycholique dans son traitement (à propos de 54 cas de cholestase gravidique répertoriés au CHU de Rouen et CHG d'Elbeuf)

Les cholestases gravidiques représentent 0.2% à0.4% des accouchements en France. Leur prise en charge thérapeutique a évolué ces dernières années. Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 54 cas de patientes, au CHU de Rouen et CHG d' Elbeuf , porteuses de cholestase gravidique, répertoriées de 1997 à 2001. 21 patientes ont été traitées par l'acide ursodèsoxycholique(AUDC) Après analyse descriptive , on retrouve des impacts maternels et foetaux , conformes à ceux de la littérature avec des taux respectifs de prurit généralisé, d'ictère à bilirubine conjuguée et d'hémorragie de la délivrance de 92.5% ,3.7% et 7.4% . La morbidité néonatale reste élevée avec un taux de prématurité de 30%, d'hypotrophie fœtale de 8%, de suspicion de souffrance fœtale aiguë de 11% et 3,7 % de mort fœtale in utero. Une amélioration, voir une guérison du prurit dans 52% des cas a été obtenue sous traitement par AUX, ainsi qu'une diminution significative du taux d'aspartates aminotransfèrases. Nous n'avons pas d'éléments significatifs pour démontrer une amélioration du pronostic néonatale sous traitement. Aucune corrélation entre les perturbations biologiques , la gêne maternelle et le pronostic fœtale n'a été retrouvée. Aucune surveillance conventionnelle ne peut prévoir la survenue de mort foetale in utero. Le pronostic fœtal ne peut être amélioré que par le respect d'une certaine prématurité et un déclenchement de l'accouchement dès 36 semaines d'aménorrhées .ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Apport de la clarté nucale au diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales

L'utilisation de la mesure de la clarté nucale dans le dépistage des aneuploïdes a été une révolution dans la discipline du diagnostic anténatal. Actuellement tous les auteurs s'accordent pour affirmer qu'il existe un risque accru de malformation cardiaque en cas d'hyperclarét nucale. Cette étude est une analyse rétrospective de l'apport de la mesure de la clarté nucale au diagnostic anténatal des cardiopathies congénitales majeures des foetus et des enfants à caryotype nomral. 82 cardiopathies majeures ont été diagnostiquées en anténatal chez des foetus et des enfants à caryotype normal sur cinq ans, entre 2001 et 2005 inclus : 87,8% des cas avaient une clarté nucale normale contre 12,2 % qui présentaient une hyperclarté nucale supérieure au 99 percentile, ou 11% qui présentaient une hyperclarté nucale supérieure au 99 percentile. Ce groupe a été comparé avec le foetus et enfants porteurs d'anomalies chromosomiques. Dans ce groupe, 38 cardiopathies majeures ont été diagnostiquées en anténatal dans la même période : 52,6% avaient une clarté nucale normale contre 47,4% qui présentaient une hyperclarté nucale supérieure au 95 percentle. Une différence significative a été mise en évidence entre les deux groupes (p 99 percentile sont plus graves. Un seuil de dépistage au 99 percentile permet non seulement de dépister la majorité des malformations cardiaques associées à une hyperclarté nucale, mais également de sélectionner les plus sévères. L'échographie à la fin du premier trimestre, et dans le cas échéant, l'échographie prémorphologique, peuvent aider à diagostiquer ces cardiopathies sévères à hyperclarté nucale >= 3,5 mm.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Induction du travail sur col défavorable (facteurs prédictifs de l'échec du déclenchement et de la durée du travail)

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Les urgences gynécologiques en secteur public (une activité en quête de reconnaissance)

L'activité des urgences gynécologiques du CHU de Rouen, comme celle de tous les autres services des urgences, a connu une véritable croissance depuis plusieurs années. Nous avons voulu mettre en évidence cette activité, afin d'en analyser les répercussions sur l'organisation du service, et de discuter des solutions pouvant améliorer le fonctionnement des urgences ainsi que la prise en charge des patientes. une étude prospective a été menée en 2004, durant le mois de mai, juin, septembre, grâce à un questionnaire rempli aux urgences, concernant les 1068 patientes qui se sont présentées pour un problème gynécologique. Nous avons pu établir le profil de la population consultant en urgence, connaître les orientations diagnostiques, les examens complémentairtes réalisés et le devenir des patientes. Nous avons discuté dans un premier temps d'un nouveau mode de consommation médicale, et de ses conséquences; puis nous avons proposé des solutions afin d'améliorer la qualité des soins prodigués aux urgences gynécologiques. Après un bref rappel sur les lois encadrant les services des urgences, nous avons déploré le manque de reconnaissance juridique de l'activité des urgences gynécologiques qui rend difficile son adaptation et son insertion au sein d'un système de soin d'urgence.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN VASCULAIRE (FACTEURS DE RISQUES ET CRITERES PRONOSTIQUES)

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Fertilité et devenir obstétrical des grossesses après ligature étagée des vaisseaux utérins dans les hémorragies du post-partum

Objectifs: Apprécier, à partir d'une étude rétrospective, le devenir à long terme des patientes après ligature étagée des vaisseaux utérins dans les hémorragies du post partum. Patientes et méthodes: Nous avons repris toutes les patientes ayant bénéficié d'une ligature étagée des vaisseaux utérins entre le 1er décembre 1997 et le 31 mars 2005 dans notre service, à l'exclusion de celles ayant eu en 2ème intention une hystérectomie d'hémostase ou une plicature utérine selon B-Lynch. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux et par une interview téléphonique. Résultats: 47 patientes ont été incluses dans l'étude. 76,6% des patientes ont pu être recontactées. Parmi elles, 3 présentaient une infertilité secondaire au geste chirurgicale (2 cas de faillite ovarienne et un cas de nécrose myométriale ayant abouti à une hystérectomie): dans tous les cas, les patientes avaient eu une ligature des pédicules lombo-ovariens. Les autres patientes présentaient des cycles normaux. 16 grossesses spontanées ont été recensées chez 12 patientes avec des délais de conception normaux. 13 grossesses ont été menées à leur terme. Toutes ces grossesses étaient d'évolution normale. En particulier, aucune patiente n'a développé de signes de pré-eclampsie. 4 accouchements (30,8%) se sont compliqués d'une récidive d'hémorragie post partum. Une hystérectomie d'hémostase a été nécessaire dans 2 cas. Conclusion: La ligature étagée des vaisseaux utérins, en particulier en cas de ligature des pédicules lombo-ovariens, peut s'accompagner de complications susceptibles d'entraver la fertilité. Celles-ci sont heureusement rares. Le déroulement des grossesses ultérieures ne semble pas affecté par cet antécédent. On retrouve cependant un taux élevé de récurrence d'hémorragie du post partum.ROUEN-BU Médecine-Pharmacie (765402102) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF