Valor pronóstico del verde de indocianina en pacientes operados de cirugía cardiaca

Consultable des del TDXTítol obtingut de la portada digitalitzadaEl Servicio de Medicina Intensiva se ha caracterizado por su polivalencia y por su capacidad de adaptación al entorno, asumiendo pacientes críticos de las distintas especialidades a medida que éstas se han incorporando al hospital, atendiendo todo tipo de complicaciones. Un equipo multidisciplinar formado por cirujanos, anestesiólogos e intensivistas atiende al paciente de cirugía cardiaca con el propósito de conseguir los mejores resultados para el paciente y su familia y para la institución. La mortalidad obtenida es inferior a la estimada según el riesgo y el grado de satisfacción de los pacientes y sus familiares es elevado. No obstante, la estancia postoperatoria y las listas de espera para programación en cirugía seguían siendo un problema y el análisis de resultados de mortalidad puso en evidencia que la isquemia intestinal representaba la tercera causa de mortalidad. Por estas razones se impulsó un plan de medidas cuyo objetivo pretendía mejorar la evolución de este tipo de complicaciones. Se introdujeron elementos de diagnóstico y monitorización que pretendían ser útiles para las tomas de decisiones clínicas y se analizó la evolución clínica de los pacientes mediante el seguimiento de los mecanismos introducidos. El objetivo que nos propusimos proyectaba disminuir la incidencia y gravedad de la isquemia intestinal mediante la aplicación de un protocolo de actuación clínica. Proyectamos, entonces, el estudio con la monitorización LiMON, encaminado a detectar precozmente la isquemia intestinal y analizar la evolución de estos pacientes mediante la monitorización de la perfusión esplácnica. Asimismo, se instauró un protocolo de actuación clínica para disminuir la estancia postoperatoria. Las medidas adoptadas consistieron en la instauración de un programa de «circuito rápido» o Fast-Track en el que colaboró todo el equipo, debiéndose minimizar la agresión quirúrgica, procurar una extubación precoz e indicar una alta rápida, asumiendo el mínimo riesgo posible. Para ello era necesario poder predecir el riesgo de complicaciones, que permitiría indicar altas precoces en pacientes de alto riesgo o bien retrasar altas teóricamente rápidas en pacientes de bajo riesgo que iban a sufrir complicaciones. El diagnóstico precoz de las complicaciones depende de un sistema de monitorización exhaustivo. La monitorización debe abarcar todos los órganos de la economía y debe ser práctica. La monitorización de los sistemas neurológico, respiratorio, cardiovascular y renal está muy bien sistematizada y los signos de alarma son claros y precisos. En la práctica clínica habitual la monitorización del área hepatoesplácnica no está tan bien definida y habitualmente suele basarse en datos clínicos, analíticos y exploraciones complementarias poco específicos para poder descartar la isquemia intestinal. La isquemia mesentérica es una complicación poco frecuente pero asociada a una elevada mortalidad, en los pacientes operados de cirugía cardiaca. En estados de bajo riego sanguíneo, el flujo esplácnico disminuye sin que haya cambios en la demanda metabólica. Se preserva el flujo cerebral y cardiaco, a expensas de los tejidos periféricos y del lecho esplácnico. Una vez se desencadena la vasoconstricción esplácnica la recuperación del flujo es lenta. El aumento de la resistencia vascular y la reducción del flujo persisten a pesar de haberse restablecido el volumen de sangre circulante y de haberse estabilizado la hemodinámica sistémica. Un flujo sanguíneo esplácnico inadecuado puede contribuir al desarrollo del fracaso multiorgánico y aumentar la mortalidad de los pacientes. El flujo hepatoesplácnico se puede estimar a traves de la eliminación de ICG. La velocidad en que el verde de indocianina desaparece del organismo (ICG-PDR) tiene carácter pronóstico en distintas patologías del paciente crítico. Por estas razones, se ideó un plan de mejora del protocolo clínico del postoperatorio de cirugía cardiaca con el objetivo de introducir elementos de diagnóstico y monitorización útiles para la toma de decisión clínica y el análisis de la evolución de los pacientes mediante el seguimiento de los mecanismos introducidos. Los objetivos marcados fueron analizar el valor pronóstico de la determinación de ICG-PDR en la evolución de los pacientes operados de cirugía cardiaca, analizar la capacidad que tiene el valor de ICG-PDR en detectar precozmente complicaciones digestivas y analizar el valor añadido de la determinación de ICG-PDR en la toma de decisiones de Fast-Track. Los resultados de nuestro estudio indican que la determinación de ICG-PDR puede tener utilidad en el diagnóstico precoz y seguimiento de los pacientes con isquemia intestinal y que es un factor pronóstico independiente de estancia postoperatoria. Asimismo, hemos podido comprobar que la determinación del valor de ICG-PDR con el monitor LiMON es una prueba no invasiva que se puede realizar a la cabecera del paciente, reproducible, de rápida adquisición y fácil manejo por el personal sanitario.Our Intensive Care department has always characterized because of its polyvalence and its environment adaptation capacity, taking on patients whenever and whatever they are, attending any complication. Cardiac surgery patients are treated by a multidisciplinary team: cardiac surgeons, anesthesiologists and intensivists. The purpose is to achieve the best results for the patient, family and institution. Mortality is inferior than predicted by EuroScore. Nevertheless, length of postoperative stay and the number of patients waiting for cardiac surgery are increasing. Mortality analyses make evident that intestinal ischemia was the third cause of mortality. For these reasons there was developed new protocols in order to improve the results. In the intensive care unit the objective was to decrease the prognosis of intestinal ischemia by means of a clinical protocol. It was pretended to promptly diagnose this postoperative complication and analyse its evolution through splanchnic perfusion monitoring by means of LiMON (Pulsion Medical Systems, Germany). Likewise, the multidisciplinary team began a fast-track management protocol. It was necessary to predict postoperative complications in order to achieve an earlier but not premature discharge. It means that exhaustive cardiovascular, renal, respiratory and neurological monitoring is required. Hepatosplanchnic perfusion may decrease for many reasons and splanchnic ischaemia and hepatic dysfunction are severe complications after coronary artery bypass grafting (CABG) and lead to increased morbidity and mortality. Non-invasive determination of the indocyanine green (ICG) plasma disappearance rate (PDR) may offer an opportunity for the early diagnosis of hepato-splanchnic hypoperfusion. Otherwise, it is known that ICG-PDR as a marker of liver perfusion and function is a good predictor of survival in critically ill patients. LiMON is a monitor for the non-invasive measurement of global liver function based on the elimination of the diagnostic drug ICG-PULSION. ICG-PULSION is injected intravenously and its blood concentration is observed over time by non-invasive transcutaneous pulse densitometry. The objectives were to analyse the ICG-PDR prognostic value in postoperative cardiac surgery outcome and also to analyse ICG-PDR value in the fast-track decision making. Our results suggest that ICG-PDR value promptly diagnoses intestinal ischemia and also predict its clinical evolution. Likewise, ICG-PDR value is an independent length of postoperative stay factor. In like manner, we have checked that this monitoring is easy to perform and it can be realized in headboard

COVID-19 : Up to 82% critically ill patients had low Vitamin C values

Funding: Funding Support was provided solely from institutional and/or departmental sources. No funding was provided from any of the following organizations: National Institutes of Health (NIH), Wellcome Trust, Howard Hughes Medical Institute (HHMI).There are limited proven therapeutic options for the prevention and treatment of COVID-19. We underwent an observational study with the aim of measure plasma vitamin C levels in a population of critically ill COVID-19 adult patients who met ARDS criteria according to the Berlin definition. This epidemiological study brings to light that up to 82% had low Vitamin C values. Notwithstanding the limitation that this is a single-center study, it nevertheless shows an important issue. Given the potential role of vitamin C in sepsis and ARDS, there is gathering interest of whether supplementation could be beneficial in COVID-19

Augmented renal clearance. An unnoticed relevant event

Paciente críticamente enfermo; Tasa de filtrado glomerularPacient críticament malalt; Taxa de filtrat glomerularCritically ill patient; Glomerular filtrate rateAugmented renal clearance (ARC) is a phenomenon that can lead to a therapeutic failure of those drugs of renal clearance. The purpose of the study was to ascertain the prevalence of ARC in the critically ill patient, to study the glomerular filtration rate (GFR) throughout the follow-up and analyze the concordance between the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) estimation formula and measured GFR. Observational, prospective, multicenter study. ARC was defined as a creatinine clearance greater than 130 ml/min/1.73 m2. Eighteen hospitals were recruited. GFR measurements carried out twice weekly during a 2-month follow-up period. A total of 561 patients were included. ARC was found to have a non-negligible prevalence of 30%. More even, up to 10.7% already had ARC at intensive care unit (ICU) admission. No specific pattern of GFR was found during the follow-up. Patients in the ARC group were younger 56.5 (53.5–58.5) versus 66 (63.5–68.5) years than in the non-ARC group, p < 0.001. ICU mortality was lower in the ARC group, 6.9% versus 14.5%, p = 0.003. There was no concordance between the estimation of GFR by the CKD-EPI formula and GFR calculated from the 4-h urine. ARC is found in up to 30% of ICU patients, so renal removal drugs could be under dosed by up to 30%. And ARC is already detected on admission in 10%. It is a dynamic phenomenon without an established pattern that usually occurs in younger patients that can last for several weeks. And the CKD-EPI formula does not work to estimate the real creatinine clearance of these patients

Análisis de los factores asociados a la mortalidad de los pacientes ingresados en el servicio de medicina intensiva

Objetivo: Analizar los factores asociados a mortalidad en UCI, en planta y al año. Material y Métodos: Estudio prospectivo observacional de 134 pacientes cuya evolución se sigue hasta el fallecimiento o hasta el año del episodio crítico. Resultados: mortalidad en UCI 20,9%, mortalidad hospitalaria 24,6%, mortalidad al año 34,1%. Conclusiones: La mortalidad en UCI se correlaciona con el APACHE II medio de 22 y SAPS II medio de 60. Los fallecidos en planta tienen una APACHE de 15 y SAPS de 51. Al año, encontramos relación con la edad media de 69 años, APACHE de 20 y SAPS de 57.Objectiu: Analitzar els factors associats a la mortalitat a UCI, a planta i a l'any. Material i Mètodes: Estudi prospectiu observacional de 134 pacients l'evolució dels quals se segueix fins a la defunció o fins a l'any de l'episodi crític. Resultats: mortalitat en UCI 20,9%, mortalitat hospitalària 24,6%, mortalitat a l'any 34,1%. Conclusions: La mortalitat a UCI es correlaciona amb APACHE II mitjà de 22 i SAPS II mitjà de 60. Els morts en planta tenen una APACHE de 15 i SAPS de 51. A l'any, trobem relació amb l'edat mitjana de 69 anys, APACHE de 20 i SAPS de 57

Diferencias entre las dosis pautadas y las dosis administradas en las Técnicas Continuas de Depuración Extrarrenal

Introducció: El fracàs renal agut és una complicació que afecta entre el 6 i el 25% dels pacients crítics. Un 72% d'aquests malalts necessitaran de tècniques de depuració extrarenal contínues (TCDER) o intermitents en algun moment de l'ingrés. Actualment la dosi d'ultrafiltrat a cada situació clínica és objecte d'estudi i publicacions. Objectius: Analitzar les diferències entre les dosis pautades i administrades en les TCDER. Comparar les diferències entre la dosi en funció del tipus de TCDER: hemofiltració venovenosa contínua (HVVC) i hemodiafiltració venovenosa contínua. Descriure la tassa de recuperació de la funcionalitat renal o bé la necessitat d'hemodiàlisis convencional a l'alta d'UCI en els malalts que s'han sotmès a TCDER. Determinar la mortalitat Material i mètodes: Estudi observacional de 40 pacients crítics sotmesos a TCDER, 20 pacients en HVVC i 20 pacients en HDFVVC. S'han analitzat les dades mitjançant proves no paramètriques U de Mann Withney, test exacte de Fischer i Chi quadrat. Resultats: L'edat mitjana de la mostra fou 63 ± 13 anys, amb un 57% d'homes. La incidència d'hipertensió arterial fou del 60%, de diabetis mellitus del 30%, de dislipèmia del 25% i de malaltia renal crònica del 27%. La mediana de puntuació de SOFA fou de 10, i d'AKIN de 3. Un 85% dels pacients van precisar ventilació mecànica i/o amines durant l'ingrés. Vam registrar la dosi d'ultrafiltrat pautada pel facultatiu, essent la mitjana de la mostra de 34,34 mL/kg/h (34,73 en HVVC i 33,95 en HDFVVC), mentre que la dosi administrada fou de 27,93 mL/kg/h (26,85 en HVVC i 29 en HDFVVC), essent la diferència entre ambdues estadísticament significativa. L'estada mitjana a UCI fou de 23,7 dies, i la mortalitat de la sèrie del 65%. Conclusió: Les dosis d'ultrafiltrat rebudes en les TCDER són menors a les dosis pautades independentment del tipus de tècnica. La mortalitat de la nostra sèrie fou similar a les sèries publicades.Introducción: El fracaso renal agudo es una complicación que afecta entre el 6 y el 25% de los enfermos críticos. De éstos un 72% necesitarán en algún momento técnicas de depuración extrarrenal continuas (TCDER) o intermientes. Actualmente las dosis de ultrafiltrado en cada situación clínica son objecto de estudios y publicaciones.Objetivos: Analizar las diferencias entre las dosis pautadas de ultrafiltrado y las dosis administradas en las TCDER. Comparar las diferencias entre las dosis en función del tipo de TCDER: Hemofiltración venovenosa Continua (HVVC) o Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). Describir la tasa de recuperación de la funcionalidad renal o bien necesidad de hemodiálisis convencional al alta de UCI en aquellos pacientes sometidos a TCDER. Determinar la mortalidad intrahospitalaria de la serie de pacientes que requieren TCDER.Material y métodos: Estudio observacional de 40 pacientes críticos sometidos a TCDER, 20 pacientes en HVVC y 20 pacientes en HDFVVC. Se han analizado los datos mediante pruebas no paramétricas U de Mann Withney, test exacto de Fischer y Chi cuadrado.Resultados: La edad media de la muestra fue de 63 ± 13 años, con un 57% de varones. La incidencia de hipertensión arterial fue de 60%, de diabetes mellitus de 30%, de dislipemia de 25% y de enfermedad renal crónica de 27%. La media de puntuación de SOFA fue de 10, y de AKIN de 3. Un 85% de los pacientes precisaron ventilación mecánica y/o aminas durante el ingreso. Registramos la dosis de ultrafiltrado pautada por el facultativo, siendo la media de la muestra de 34,34 mL/Kg/h (34,73 en HVVC y 33,95 en HDFVVC), mientras que la dosis administrada fue de 27,93 mL/kg/h (26,85 en HVVC y 29 en HDFVVC) siendo la diferencia entre ambas estadísticamente significativa. La estancia media en UCI fue de 23,7 días, y la mortalidad de la serie del 65%.Conclusión: Las dosis de ultrafiltrado recibidas en las TCDER son menores a las dosis pautadas independientemente del tipo de técnica utilizada. La mortalidad de nuestra serie fue similar a las series publicadas

Corte de prevalencia del fracaso renal agudo y análisis de la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos en el paciente crítico

En aquest estudi es pretén ampliar el coneixement del fracàs renal agut (FRA) en els pacients crítics i analitzar si el biomarcador lipocalina associada a la gelatinasa de neutròfils (NGAL) és una bona prova diagnòstica de lesió renal. Vàrem realitzar dos talls de prevalença incloent 46 pacients i es va analitzar la creatinina sèrica i el NGAL. El 28,26% dels pacients van presentar FRA, la mortalitat global va ser del 28,26%, el 37% dels pacients van presentar un NGAL alt. El valor predictiu positiu de NGAL per diagnosticar FRA va ser del 36,1% mentre que el valor predictiu negatiu va ser del 92,6%.En este estudio se pretende ampliar el conocimiento del fracaso renal agudo (FRA) en los pacientes críticos y analizar si el biomarcador lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL) es una buena prueba diagnóstica de lesión renal. Se realizaron dos cortes de prevalencia incluyendo 46 pacientes, se analizó la creatinina sérica y el NGAL. Observamos que el 28,26% de los pacientes presentaron FRA, la mortalidad global fue del 28,26%, el 37% de los pacientes presentaron un NGAL alto. El valor predictivo positivo de NGAL para diagnosticar FRA fue del 36,1% mientras que el valor predictivo negativo fue del 92,6%

Low levels of few micronutrients may impact COVID-19 disease progression : an observational study on the first wave

We report an observational study performed between March and May 2020 in a Spanish university hospital during the SARS-CoV-2 pandemic. The main objective was to analyse the association between the levels of micronutrients in severe Covid-19 patients and their outcome. Adult patients with a positive polymerase-chain-reaction (PCR) for SARS-CoV-2 in the nasopharyngeal swab or in tracheal aspirate culture in the case of intubation were included. Micronutrient data were obtained from plasma analysis of a standard nutritional assessment performed within the first 24 h of hospital admission. Vitamins A, B6, C and E were analysed with HPLC methods; 25-OH-vitamin D by immunoassay and zinc by colorimetric measurements. One hundred and twenty patients were included. We found that 74.2% patients had low levels of zinc (normal levels >84 µg/dL) with a mean value of 63.5 (SD 13.5); 71.7% patients had low levels of vitamin A (normal levels >0.3 mg/L) with a mean value of 0.17 (SD 0.06); 42.5% patients had low levels of vitamin B6 (normal levels >3.6 ng/mL) with a mean value of 2.2 (SD 0.9); 100% patients had low levels of vitamin C (normal levels >0.4 mg/dL) with a mean value of 0.14 (SD 0.05); 74.3% patients had low values of vitamin D (normal levels >20 ng/mL) with mean value of 11.4 (SD 4.3); but only 5.8% of patients had low levels of vitamin E (normal levels >5 mg/L) with a mean value of 3.95 (SD 0.87). The variables associated with the need for ICU admission were low levels of zinc (standard error 0.566, 95% CI 0.086 to 0.790, p = 0.017), low levels of vitamin A (standard error 0.582, 95% CI 0.061 to 0.594, p = 0.004), age over 65 (standard error 0.018, 95% CI 0.917 to 0.985, p = 0.005) and male gender (standard error 0.458, 95% CI 1.004 to 6.040, p = 0.049). The only variable that was independently associated with the need for orotracheal intubation was low levels of vitamin A (standard error 0.58, 95% CI 0.042 to 0.405, p = 0.000). Conclusions: Low levels of vitamin A and zinc are associated with a greater need for admission to the ICU and orotracheal intubation. Patients older than 65 years had higher mortality. Randomized clinical trials are needed to examine whether micronutrient supplementation could be beneficial as an adjunctive treatment in COVID-19

“Acute kidney injury in critically ill patients with COVID–19: The AKICOV multicenter study in Catalonia”

This study describes the incidence, evolution and prognosis of acute kidney injury (AKI) in critical COVID-19 during the first pandemic wave. We performed a prospective, observational, multicenter study of confirmed COVID-19 patients admitted to 19 intensive care units (ICUs) in Catalonia (Spain). Data regarding demographics, comorbidities, drug and medical treatment, physiological and laboratory results, AKI development, need for renal replacement therapy (RRT) and clinical outcomes were collected. Descriptive statistics and logistic regression analysis for AKI development and mortality were used. A total of 1,642 patients were enrolled (mean age 63 (15.95) years, 67.5% male). Mechanical ventilation (MV) was required for 80.8% and 64.4% of these patients, who were in prone position, while 67.7% received vasopressors. AKI at ICU admission was 28.4% and increased to 40.1% during ICU stay. A total of 172 (10.9%) patients required RRT, which represents 27.8% of the patients who developed AKI. AKI was more frequent in severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) ARDS patients (68% vs 53.6%, p<0.001) and in MV patients (91.9% vs 77.7%, p<0.001), who required the prone position more frequently (74.8 vs 61%, p<0.001) and developed more infections. ICU and hospital mortality were increased in AKI patients (48.2% vs 17.7% and 51.1% vs 19%, p <0.001) respectively). AKI was an independent factor associated with mortality (IC 1.587-3.190). Mortality was higher in AKI patients who required RRT (55.8% vs 48.2%, p <0.04). Conclusions There is a high incidence of AKI in critically ill patients with COVID-19 disease and it is associated with higher mortality, increased organ failure, nosocomial infections and prolonged ICU stay

"Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19 : The AKICOV multicenter study in Catalonia"

This study describes the incidence, evolution and prognosis of acute kidney injury (AKI) in critical COVID-19 during the first pandemic wave. We performed a prospective, observational, multicenter study of confirmed COVID-19 patients admitted to 19 intensive care units (ICUs) in Catalonia (Spain). Data regarding demographics, comorbidities, drug and medical treatment, physiological and laboratory results, AKI development, need for renal replacement therapy (RRT) and clinical outcomes were collected. Descriptive statistics and logistic regression analysis for AKI development and mortality were used. A total of 1,642 patients were enrolled (mean age 63 (15.95) years, 67.5% male). Mechanical ventilation (MV) was required for 80.8% and 64.4% of these patients, who were in prone position, while 67.7% received vasopressors. AKI at ICU admission was 28.4% and increased to 40.1% during ICU stay. A total of 172 (10.9%) patients required RRT, which represents 27.8% of the patients who developed AKI. AKI was more frequent in severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) ARDS patients (68% vs 53.6%, p<0.001) and in MV patients (91.9% vs 77.7%, p<0.001), who required the prone position more frequently (74.8 vs 61%, p<0.001) and developed more infections. ICU and hospital mortality were increased in AKI patients (48.2% vs 17.7% and 51.1% vs 19%, p <0.001) respectively). AKI was an independent factor associated with mortality (IC 1.587-3.190). Mortality was higher in AKI patients who required RRT (55.8% vs 48.2%, p <0.04). Conclusions There is a high incidence of AKI in critically ill patients with COVID-19 disease and it is associated with higher mortality, increased organ failure, nosocomial infections and prolonged ICU stay