Root cause analysis: evaluation of medication errors at a university hospital

Los objetivos de este estudio consistieron en identificar y analizar los tipos de errores de medicación observados en las dosis de medicamentos que fueron preparadas y administradas de modo diferente respecto del cual fueron prescriptas. El estudio fue de carácter descriptivo, se utilizó el método de análisis de causa raíz, efectuado en forma secundaria sobre los resultados de un estudio ya existente. En el estudio, 74 errores de medicación fueron identificados durante la preparación y la administración de medicamentos por parte del equipo de Enfermería. Errores de dosis (24,3%), errores de horario (22,9%) y medicamentos no autorizados (13,5%) fueron los más frecuentes. Así, el análisis de causa raíz fue realizado, identificándose múltiples factores que contribuyeron para la ocurrencia de los errores. Fueron presentadas estrategias y recomendaciones para evitarlos.Os objetivos deste estudo foram identificar e analisar os tipos de erros de medicação observados nas doses de medicamentos que foram preparadas e administradas de forma diferente daquelas prescritas. Estudo descritivo, utilizando o método de análise de causa raiz, que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados, durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais frequentes. Assim, a análise de causa raiz foi realizada, identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros, e estratégias e recomendações foram apresentadas para evitá-los.The objectives of this study were to identify and analyze the types of medication errors observed in doses prepared and administered differently from those prescribed. It is a descriptive study using the root cause analysis method, in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication administration errors (13.5%) were the most frequent. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence. Strategies and recommendations were presented for the prevention of errors

Medication systems in hospitals and their evaluation by professional groups

El objetivo de este estudio fue analizar los sistemas de medicación en los hospitales, a partir de la opinión de un grupo de 107 profesionales. Con relación a las prescripciones médicas en las instituciones, un 74,8% eran manuales y un 50,4 % de los sistemas de distribución de medicamentos eran dosis individualizadas. En lo que se refiere a las causas de los errores en la medicación, un 91% estaban asociadas al profesional. Para un 61,7% el sistema era adecuado, sin embargo presentaba fallas. Pocos profesionales sugirieron algunas modificaciones que favorezcan su trabajo. Se llegó a la conclusión de que aún persiste la costumbre de responsabilizar al profesional por el error y, también, la práctica de punición, sin modificar substancialmente la causa que llevó a cometer el error.This study was aimed at analyzing the medication systems in hospitals based on the opinions of 107 professionals. With regard to medical prescriptions in the institutions, 74.8 percent were handwritten and 50.4 percent of the medication distribution systems were in individualized doses. Concerning the causes of medication errors, 91 percent were associated with the professionals. For 61.7 percent, the system was adequate, but had shortcomings. Few professionals suggested changes that would favor their work. The conclusion is that the culture of attributing responsibility to the professional for the error, as well as the practice of punishment without a substantial change of the cause that led to it, persists.O objetivo do estudo foi analisar os sistemas de medicação, em hospitais, a partir da opinião de 107 profissionais. Em relação às prescrições médicas nas instituições, 74,8% eram manuais e 50,4% dos sistemas de distribuição de medicamentos eram doses individualizadas. Quanto às causas dos erros na medicação, 91% estavam associadas ao profissional. Para 61,7%, o sistema estava adequado, mas apresentando falhas. Poucos profissionais sugeriram modificações que favoreceriam seu trabalho. Conclui-se que ainda persiste a cultura de responsabilizar o profissional pelo erro e, também, a prática de punição, sem modificação substancial da causa que levou ao erro

Programa de melhoria da qualidade nos cuidados em serviços de saúde: estudo de reflexão

The aim was to reflect on the potential of applying the continuous quality improvement model, disseminated by the Institute for Healthcare Improvement (IHI) in health services. This is a reflective study on the application of the continuous quality improvement model in national and international research. The purpose of the model is to improve healthcare outcomes and the patient experience through changes in the behavior of healthcare professionals and institutions and by systematically applying changes to complex processes and systems. Furthermore, the model consists of three fundamental questions that are combined with the PDSA cycle (Plan-Do-Study-Act). The impacts of these cycles on care processes and patient safety were also presented. Studies that used this methodology showed a reduction in adverse events and improvement in care processes in health services. Thus, the continuous quality improvement model should be widely used in clinical practice and research to improve care provided to all patients and at all levels of health care with limited resources and without great costs.Objetivou-se  refletir sobre a potencialidade da aplicação do modelo de melhoria contínua da qualidade, difundido pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) em serviços de saúde. Trata-se de um estudo reflexivo sobre a aplicação do modelo de melhoria contínua da qualidade nas pesquisas nacionais e internacionais. A finalidade do modelo é melhorar os resultados em saúde e a experiência do paciente, por meio de mudanças no comportamento dos profissionais e instituições de saúde e pela aplicação sistemática de mudanças em processos e sistemas complexos. Ademais o modelo é constituído por três perguntas fundamentais que são combinadas com o ciclo PDSA (Plan-Do-Study-Act). Também foram apresentados os impactos desses ciclos nos processos assistenciais e na segurança do paciente. Os estudos que utilizaram tal metodologia demonstraram redução de eventos adversos e melhoria nos processos assistenciais em serviços de saúde. Com isso, o modelo de melhoria contínua da qualidade deve ser utilizado amplamente na prática clínica e nas pesquisas para melhorar a assistência prestada a todos os pacientes e em todos os níveis de atenção à saúde com recursos limitados e sem grandes custos

Seguridad del paciente en la terapéutica medicamentosa y la influencia de la prescripción médica en los errores de dosis

The aims of this study were to analyze the redaction of the prescription in dose errors that occurred in general medical units of five Brazilian hospitals and to identify the pharmacological classes involved in these errors. This was a descriptive study that used secondary data obtained from a multicenter study conducted in 2005. The population consisted of 1,425 medication errors and the sample of 215 dose errors. Of these, 44.2% occurred in hospital E. The presence of acronyms and/or abbreviations was verified in 96.3% of prescriptions; absence of the patient registration in 54.4%; absence of posology in 18.1%; and omission of date of 0.9%. With respect to medication type, 16.8% were bronchodilators; 16.3% were analgesics; 12.1%, antihypertensives; and 8.4% were antibiotics. The absence of posology in the prescriptions may facilitate the administration of the wrong dose, resulting in inefficiency of the treatment, compromising the quality of care provided to hospitalized patients.Os objetivos foram analisar a redação da prescrição médica nos erros de doses, ocorridos em unidades de clínica médica de cinco hospitais brasileiros, e identificar as classes farmacológicas envolvidas nesses erros. Este é estudo descritivo que utilizou dados secundários, obtidos de pesquisa multicêntrica, realizada em 2005. A população foi composta por 1425 erros de medicação e a amostra por 215 erros de doses. Desses, 44,2% ocorreram no hospital E. Verificou-se presença de siglas e/ou abreviaturas em 96,3% das prescrições, ausência do registro do paciente em 54,4%, falta de posologia em 18,1% e omissão da data em 0,9%. Com relação ao tipo de medicamento, 16,8% eram broncodilatadores, 16,3% eram analgésicos, 12,1%, anti-hipertensivos e 8,4% eram antimicrobianos. A ausência da posologia nas prescrições pode favorecer a administração de doses erradas, resultando em ineficiência do tratamento, comprometendo a qualidade da assistência prestada aos pacientes hospitalizados.Los objetivos fueron analizar la redacción de la prescripción médica en los errores de dosis ocurridos en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños e identificar las clases farmacológicas envueltas en esos errores. Se trata de estudio descriptivo que utilizó datos secundarios obtenidos de en una investigación multicéntrica realizada en 2005. La población fue compuesta de 1.425 errores de medicación y la muestra por 215 errores de dosis. De estos, 44,2% ocurrieron en el hospital E. Se verificó: presencia de siglas y/o abreviaturas en 96,3% de las prescripciones; ausencia del registro del paciente en 54,4%; falta de posología en 18,1%, y omisión de la fecha en 0,9%. Con relación al tipo de medicamento, 16,8% eran broncodilatadores; 16,3% eran analgésicos; 12,1%, antihipertensivos y 8,4% eran antimicrobianos. La ausencia de la posología en las prescripciones puede favorecer la administración de dosis equivocadas, resultando en ineficiencia del tratamiento, comprometiendo así, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes hospitalizados

Segurança do paciente na terapêutica medicamentosa e a influência da prescrição médica nos erros de dose

The aims of this study were to analyze the redaction of the prescription in dose errors that occurred in general medical units of five Brazilian hospitals and to identify the pharmacological classes involved in these errors. This was a descriptive study that used secondary data obtained from a multicenter study conducted in 2005. The population consisted of 1,425 medication errors and the sample of 215 dose errors. Of these, 44.2% occurred in hospital E. The presence of acronyms and/or abbreviations was verified in 96.3% of prescriptions; absence of the patient registration in 54.4%; absence of posology in 18.1%; and omission of date of 0.9%. With respect to medication type, 16.8% were bronchodilators; 16.3% were analgesics; 12.1%, antihypertensives; and 8.4% were antibiotics. The absence of posology in the prescriptions may facilitate the administration of the wrong dose, resulting in inefficiency of the treatment, compromising the quality of care provided to hospitalized patients.Los objetivos fueron analizar la redacción de la prescripción médica en los errores de dosis ocurridos en unidades de clínica médica de cinco hospitales brasileños e identificar las clases farmacológicas envueltas en esos errores. Se trata de estudio descriptivo que utilizó datos secundarios obtenidos de en una investigación multicéntrica realizada en 2005. La población fue compuesta de 1.425 errores de medicación y la muestra por 215 errores de dosis. De estos, 44,2% ocurrieron en el hospital E. Se verificó: presencia de siglas y/o abreviaturas en 96,3% de las prescripciones; ausencia del registro del paciente en 54,4%; falta de posología en 18,1%, y omisión de la fecha en 0,9%. Con relación al tipo de medicamento, 16,8% eran broncodilatadores; 16,3% eran analgésicos; 12,1%, antihipertensivos y 8,4% eran antimicrobianos. La ausencia de la posología en las prescripciones puede favorecer la administración de dosis equivocadas, resultando en ineficiencia del tratamiento, comprometiendo así, la calidad de la asistencia prestada a los pacientes hospitalizados.Os objetivos foram analisar a redação da prescrição médica nos erros de doses, ocorridos em unidades de clínica médica de cinco hospitais brasileiros, e identificar as classes farmacológicas envolvidas nesses erros. Este é estudo descritivo que utilizou dados secundários, obtidos de pesquisa multicêntrica, realizada em 2005. A população foi composta por 1425 erros de medicação e a amostra por 215 erros de doses. Desses, 44,2% ocorreram no hospital E. Verificou-se presença de siglas e/ou abreviaturas em 96,3% das prescrições, ausência do registro do paciente em 54,4%, falta de posologia em 18,1% e omissão da data em 0,9%. Com relação ao tipo de medicamento, 16,8% eram broncodilatadores, 16,3% eram analgésicos, 12,1%, anti-hipertensivos e 8,4% eram antimicrobianos. A ausência da posologia nas prescrições pode favorecer a administração de doses erradas, resultando em ineficiência do tratamento, comprometendo a qualidade da assistência prestada aos pacientes hospitalizados

Administração de medicamentos, em vias diferentes das prescritas, relacionada à prescrição médica

This study analyzes the influence of medical prescriptions' writing on the occurrence of medication errors in the medical wards of five Brazilian hospitals. This descriptive study used data obtained from a multicenter study conducted in 2005. The population was composed of 1,425 medication errors and the sample included 92 routes through which medication was wrongly administered. The pharmacological classes most frequently involved in errors were cardiovascular agents (31.5%), medication that acts on the nervous system (23.9%), and on the digestive system and metabolism (13.0%). In relation to the prescription items that may have contributed to such errors, we verified that 91.3% of prescriptions contained acronyms and abbreviations; patient information was missing in 22.8%, and 4.3% did not include the date and were effaced. Medication wrong-route administrations are common in Brazilian hospitals and around the world. It is well established that these situations may result in severe adverse events for patients, including death.El objetivo fue analizar la influencia de la redacción de la prescripción médica en los errores de vía de administración ocurridos en la enfermería de clínica médica de cinco hospitales brasileños. Se trata de un estudio descriptivo que utilizó datos de investigación multicéntrica realizada en 2005. La población fue compuesta por 1.425 errores de medicación y la muestra por 92 errores de vía. Las clases farmacológicas más envueltas en el error fueron: 1) las cardiovasculares (31,5%), 2) las drogas que actúan en el sistema nervioso (23,9%), y 3) las que actúan en el sistema digestivo y metabolismo (13,0%). En lo que se refiere a los ítems de la prescripción médica que podrían haber contribuido con los errores de vía, se verificó que 91,3% de las prescripciones contenían siglas/abreviaturas; 22,8% no contenían datos del paciente, y 4,3% no presentaban fecha y contenían raspados. Errores de vía son frecuentes en los hospitales brasileños y alrededor del mundo y se sabe que estas situaciones pueden resultar en eventos adversos severos en los pacientes, incluyendo la muerte.O objetivo foi analisar a influência da redação da prescrição médica nos erros de via de administração, ocorridos em enfermaria de clínica médica de cinco hospitais brasileiros. Estudo descritivo que utilizou dados de pesquisa multicêntrica, realizada em 2005. A população foi composta por 1.425 erros de medicação e a amostra por 92 erros de via. As classes farmacológicas mais envolvidas no erro foram as cardiovasculares (31,5%), drogas que atuam no sistema nervoso (23,9%) e no sistema digestório e metabolismo (13,0%). No que diz respeito aos itens da prescrição médica, que poderiam ter contribuído com os erros de via, verificou-se que 91,3% das prescrições continham siglas/abreviaturas, 22,8% não continham dados do paciente e 4,3% não apresentavam data e continham rasuras. Erros de via são frequentes nos hospitais brasileiros e ao redor do mundo, e se sabe que essas situações podem resultar em eventos adversos severos aos pacientes, incluindo morte

O currículo integrado na graduação em enfermagem: entre o ethos tradicional e o de ruptura

The contemporary world reveals new needs to society, stimulating the universities to search ways to understand these demands and to train people to supply them. This article discusses Nursing undergraduate studies, focusing on an integrated curriculum as a novel instrument that allows the faculty and the students to analyze problems from the perspective of other areas of knowledge beyond those taken by the regular disciplines. The importance of an integrated curriculum is highlighted as a mechanism to socially share knowledge using flexible pedagogical tools that take into consideration new models of society, stressing the differences between the traditional and disruptive ethos.El mundo contemporáneo indica la existencia de nuevas necesidades para la sociedad, estimulando a que las universidades busquen nuevas formas hacer el seguimiento de las demandas existentes y, al mismo tiempo, ofrezcan una formación profesional capaz de satisfacerlas. Por lo tanto, el presente trabajo fomenta una reflexión sobre la enseñanza de la enfermería de pregrado, cuyo foco es el currículo integrado como instrumento innovador para que profesores y estudiantes analicen conjuntamente su problemática, no sólo desde la perspectiva de los programas de las disciplinas, sino también desde otras áreas del conocimiento. Los resultados orientan hacia una reflexión sobre la importancia del currículo integrado como un mecanismo en que el conocimiento es socialmente compartido, por medio de la construcción de proyectos pedagógicos flexibles que puedan considerar los nuevos modelos de sociedad, señalando las diferencias entre el ethos tradicional y el de ruptura.O mundo contemporâneo acena com novas necessidades à sociedade, estimulando as universidades para buscarem formas de acompanhamento dessas demandas e proporcionar uma formação profissional capaz de atendê-las. Neste sentido, este trabalho apresenta uma reflexão sobre o ensino de graduação em Enfermagem, enfocando o currículo integrado como instrumento inovador para os professores e os estudantes analisarem os problemas não só na perspectiva de disciplinas, mas, também, de outras áreas do conhecimento. Os resultados desvelam a importância do currículo integrado, como um mecanismo em que o conhecimento é socialmente compartilhado, por meio de construção de projetos pedagógicos flexíveis, que possam considerar os novos modelos da sociedade, assinalando as diferenças entre o ethos tradicional e o de ruptura

Perfil de medicamentos envueltos en errores de administración: conocer para prevenir

OBJECTIVES: To describe the pharmacological characteristics of medicines involved in administration errors and determine the frequency of errors with potentially dangerous medicines and low therapeutic index, in clinical units of five teaching hospitals, in Brazil. METHODS: Multicentric study, descriptive and exploratory, using the non-participant observation technique (during the administration of 4958 doses of medicines) and the anatomical therapeutic chemical classification (ATC). RESULTS: Of that total, 1500 administration errors were identified (30.3%). The administration of pharmacological groups - ATC (cardiovascular system, nervous system, alimentary tract and metabolism system and anti-infectives for systemic use) showed a higher frequency of errors. In 13.0% of errors were involved potentially dangerous medicines and in 12.2% medicines with low therapeutic index. CONCLUSION: The knowledge of the pharmacological profile could be an important strategy to be used in the prevention medication errors in health institutions.OBJETIVOS: Descrever as características farmacológicas dos medicamentos envolvidos em erros de administração e determinar a frequência desses erros com medicamentos potencialmente perigosos e de baixo índice terapêutico em unidades de clínica médica de cinco hospitais de ensino brasileiros. MÉTODOS: Estudo multicêntrico, descritivo/exploratório utilizando a técnica de observação não participante durante a administração de 4958 doses de medicamentos e a classificação anatômica terapêutica química (ATC). RESULTADOS: Dentre esse total, foram identificados 1500 erros de administração de medicamentos (30,3%). A administração dos fármacos dos grupos ATC - sistema cardiovascular, sistema nervoso, trato alimentar e metabolismo e antinfecciosos de uso sistêmico apresentou maior frequência de erros. Em 13,0% dos erros estavam envolvidos medicamentos potencialmente perigosos e em 12,2% medicamentos de baixo índice terapêutico. CONCLUSÃO: O conhecimento do perfil farmacológico pode ser uma importante estratégia a ser utilizada na prevenção de erros de medicação em instituições de saúde.OBJETIVOS: Describir las características farmacológicas de los medicamentos envueltos en errores de administración y determinar la frecuencia de esos errores en medicamentos potencialmente peligrosos y en los de bajo índice terapéutico, en unidades de clínica médica de cinco hospitales de enseñanza brasileños. MÉTODOS: Estudio multicéntrico, descriptivo-exploratorio utilizando la técnica de observación no participante (durante la administración de 4.958 dosis de medicamentos) y la clasificación anatómica terapéutica química (ATC). RESULTADOS: Fueron identificados 1500 errores de administración de medicamentos (30,3%). La administración de los fármacos de los grupos ATC (sistema cardiovascular, sistema nervioso, sistema digestivo y metabolismo, y, anti-infecciosos) de uso sistémico presentó mayor frecuencia de errores. En 13,0% de los errores estaban envueltos medicamentos potencialmente peligrosos y en 12,2% medicamentos de bajo índice terapéutico. CONCLUSIÓN: El conocimiento del perfil farmacológico puede ser una importante estrategia para prevenir los errores de medicación en las instituciones de salud.FAPESPCNPqCoordenacao de Aperfeicoamento de Pessoal de Nivel Superior (CAPES

Root cause analysis of medication errors at an inpatient unit of a university hospital

O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisição da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes da administração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros.Root cause analysis has been used to investigate and analyzing medication errors, promoting patient safety and system improvement, for that, he was used in this study. This study aimed at: describing, by using the root cause analysis method, medication doses prepared and administered differently from those prescribed at a medical clinical of a university hospital; presenting the frequency of the identified error types, shifts of occurrence and professionals and drugs involved; outlining the causative factors for each dose and proposing strategies that will prevent the recurrence of such errors in the medication system. It is a descriptive study in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff, of whose members 84.3% were nursing auxiliaries who prepared or administered medication. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication (13.5%) were the most frequent. Of the 70 events described, the nursing staff used the pharmacy order to prepare the medication in 81.4% of the observations, labeled inadequate medication or did not in 80%, did not consult the medical order prior to administration in 74.3% of the events, did not provide patient orientation (41.4%) and did not confirm the patient\'s name prior to administration in 22.9% of events. Additionally to these factors, others such as the lack of equipment in the facilities, medication being left for the patient\'s companion to administrate, inadequate communication and alteration of the medical order contributed to error occurrence. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence, and strategies were recommended in order to prevent it. Therefore, this study has contributed to patient safety by presenting an analysis method and strategies that can be used by institutions for the prevention of errors