Evaluation non invasive des effets hémodynamiques lors de l'introduction de desflurane chez l'enfant anesthésié au propofol

Introduction: Les gaz halogénés anesthésiques généraux administrés par voie inhalée dépriment le système sympathique, induisent une hypotension dose dépendante et dépriment le baroréflexe. Le baroréflexe spontané (BRS), qui permet l'adaptation de la pression artérielle (PA) à court terme, peut être exploré à l'aide d'un enregistrement continu et non invasif de la PA. Le desflurane, un gaz halogéné d'utilisation récente a montré qu'il induisait parfois une tachycardie lors d'augmentations rapides de sa fraction expirée (FE). Ce travail étudie chez l'enfant anesthésié au préalable par propofol, l'effet de 7 % de desflurane sur la PA systolique (PAS), la fréquence cardiaque (FC), leur variabilité, le pourcentage de séquences de BRS et sa sensibilité. Matériel et méthodes : L'étude a été réalisée en prospectif auprès de 19 enfants anesthésiés dans le cadre d'une chirurgie ORL. Il a été réalisé un enregistrement continu et non invasif de la PA, à l'aide de la pléthysmographie digitale (Finapres), au cours de trois périodes successives : enfant réveillé en décubitus dorsal (période contrôle), en ventilation mécanique après anesthésie par propofol, sufentanil, atracurium et intubation orotrachéale, après l'introduction de desflurane à une FE de 7%. De l'enregistrement continu de la PA, il a été extrait une courbe de PAS et une de l'intervalle R-R (inverse de la FC). Les moyennes +- écart type des différents paramètres ont été comparées entre les différentes périodes puis selon deux groupes de patients constitués en fonction de l'évolution de la PAS sous desflurane, maintien ou diminution. La sensibilité du BRS a été calculée par la méthode des séquences. Résultats: L'anesthésie par propofol et desflurane a abaissé la PAS, sa variabilité ainsi que celle de la FC. Le pourcentage d'épisodes et la sensibilité du baroréflexe spontané ont été abaissés par l'anesthésie par propofol et par desflurane. L'analyse des données de FC a révélé deux profils d'évolution de la FC sous desflurane. Ainsi chez la moitié des patients cet halogéné induit un ralentissement de la FC. Ce ralentissement est d'autant plus marqué que les patients présentent une FC élevée avant l'induction. Conclusion: Cette étude a donc permis de mettre en évidence deux profils d'évolution de la FC chez l'enfant anesthésié au desflurane. Le desflurane pourrait induire une élévation de l'activité parasympathique, d'autant plus marquée que celle ci serait faible initialement.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

Évaluation en médecine préhospitalière, de la qualité de l'induction en séquence rapide ainsi que de la sédation (place de l'index bispectral ?)

Introduction : Lors de l intubation trachéale réalisée en urgence en médecine préhospitalière, la qualité de l induction anesthésique en séquence rapide (ISR) et de la sédation est difficile à juger. Le monitorage de l Index Bispectral (BIS) est utilisé au bloc opératoire et en réanimation, pour évaluer la qualité de l anesthésie et de la sédation. Les objectifs de cette étude étaient d évaluer la faisabilité de la mesure du BIS en médecine préhospitalière et son intérêt pour apprécier la qualité de l ISR et de la sédation. Matériel et méthode : Après avoir obtenu un avis favorable du CPP, cette étude prospective a été réalisée chez des patients nécessitant une intubation trachéale. Le BIS était mesuré et enregistré indépendamment de l intervention médicale. A partir des valeurs de BIS rapportées aux différentes phases de la prise en charge médicalisée, la qualité de l ISR et de la sédation était analysée secondairement selon des critères définis lors de l anesthésie au bloc opératoire. Les valeurs de BIS > 60 et à 60 et 29% 60. De manière similaire l utilisation de curare réduit l incidence de BIS > 60. Conclusion : La mesure du BIS est réalisable lors de l intubation et la sédation en médecine pré hospitalière. L ISR procure une qualité d anesthésie satisfaisante comparable à celle recherchée au bloc opératoire en situation réglée. En revanche, la sédation est jugée insuffisante ou excessive durant les 2/3 du temps de la prise en charge médicale. Le BIS pourrait améliorer la qualité de la sédation en médecine préhospitalièrePARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

Validation des échelles d'évaluation de la douleur en pré-hospitalier

[Résumé en français]Les échelles d'auto-évaluation de la douleur EVA, EVS et ENS ont été validées en milieu hospitalier. Elles sont réputées complexes à utiliser en médecine préhospitalière. Le but de ce travail est de valider l'utilisation de ces échelles en préhospitalier. Ce travail veut aussi évaluer la capacité des premiers secours à orienter les patients à l'aide d'une échelle d'hétéro-évaluation simplifiée. Cette étude prospective inclut 295 patients pris en charge par une UMH pour une pathologie douloureuse. Les échecs d'utilisation de ces échelles d'auto-évaluation sont rares et la majorité des patients est capable d'utiliser au moins une de ces échelles. Les résultats des échelles d'auto-évaluation sont étroitement corrélés entre eux, au repos et à la mobilisation. La précision de ces échelles d'auto-évaluation est importante. Comparée à l'auto-évaluation, l'hétéro-évaluation démontre un biais négatif majeur chez la majorité des patients[Résumé en anglais]Self-evaluation pain scales VAS, VRS and NRS have been certified in hospital environment. These scales are reputedly complex to use in prehospital medicine. The aim of this work is to certify the use of these scales in prehospital medicine and also evaluate the capacities of a first aid team to direct patients with the help of a hetero-evaluation scale. This prospective study has included 295 patients taken over out of hospital for painful pathology. Failures in the use of self-evaluation scales utilisation are rare and a majority of patients is able to use at least one of these scales. Results of self-evaluation scales are closely linked whether patients are in rest or in motion. The accuracy of self-evaluation scales is important. Compared to self-evaluation, hetero-evaluation shows a major negative difference among most patientsPARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Rôle du système nerveux sympathique dans les adaptations cardiaques et vasculaires pulmonaires induites par l'hypoxie chronique chez le rat

L exposition chronique à l hypoxie induit une activation du système nerveux sympathique qui pourrait participer à l hypertrophie du ventricule droit. L hypothèse d une action directe sur le myocarde relayée par les récepteurs a1- et/ou b-adrénergiques est probable. Néanmoins l activation des récepteurs a1-adrénergiques vasculaires pulmonaires responsables d une hypertension artérielle pulmonaire pourrait indirectement induire une hypertrophie ventriculaire droite lors de l exposition chronique à l hypoxie.Nous avons mis au point un modèle d hypertrophie ventriculaire droite chez le rat, l administration des traitements antagonistes a- (prazosine), b- (propranolol) ou ab-adrénergiques (carvedilol), ainsi que les techniques de mesures : hémodynamiques, morphométriques cardiaques et artérielles pulmonaires ainsi que biochimiques.Nous avons montré que parmi les traitements antagonistes du système nerveux sympathique, seuls les antagonistes des récepteurs b-adrénergiques réduisaient l hypertrophie ventriculaire droite ainsi que l hypertension artérielle pulmonaire induites par l hypoxie chronique. Par ailleurs nous avons observé que le carvédilol s opposait à la muscularisation de la paroi artérielle pulmonaire secondaire à l hypoxie chronique, que les antagonistes des récepteurs b augmentaient les concentrations des amines myocardiques et mis en évidence l effet intense du carvédilol sur l expression de la PKC. En conclusion, le système nerveux sympathique participe à l hypertrophie ventriculaire droite induite par l hypoxie chronique par la voie des récepteurs b-adrénergiques. Le rôle de la voie des récepteurs a-adrénergiques reste incertain. Le carvédilol a des effets spécifiques pouvant laisser espérer une efficacité accrue dans la prévention de l insuffisance ventriculaire droite qui fait suite à l hypertrophie.PARIS13-BU Sciences (930792102) / SudocSudocFranceF

Analyse multifactorielle des risques de survenue d'une intubation difficile en préhospitalier : faisabilité

[Résumé en français]Nous avons réalisé une enquête prospective et multicentrique en milieu préhospitalier afin d'étudier la faisabilitéde la détermination des facteurs prédictifs de l'intubation difficile (ID) et de décrire les pratiques actuelles de l'intubation trachéale. Nous avons inclus 256 intubations. L'incidence de l'ID était de 15.2% lorsqu'elle était définie par un score intubation difficult scale (IDS) > 5. La recherche des facteurs de l'ID classiques, tels que le grade de Mallampati et la distance thyromentonnière, n'a pu être réalisée chez la majorité des sujets. Dans ce travail, il est apparu que les sujets en arrêt cardiaque et ceux ayant bénéficié de l'induction à séquence rapide (ISR) n'étaient pas des facteurs facilitant l'intubation. Une formation pourra être élaborée à partir des résultats de cette étude, afin d'améliorer la prise en charge des patients nécessitant une intubation, par une sensibilisation des équipes à l'évaluation préalable des risques d'intubation difficilePARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Rare predicted loss-of-function variants of type I IFN immunity genes are associated with life-threatening COVID-19

BackgroundWe previously reported that impaired type I IFN activity, due to inborn errors of TLR3- and TLR7-dependent type I interferon (IFN) immunity or to autoantibodies against type I IFN, account for 15-20% of cases of life-threatening COVID-19 in unvaccinated patients. Therefore, the determinants of life-threatening COVID-19 remain to be identified in similar to 80% of cases.MethodsWe report here a genome-wide rare variant burden association analysis in 3269 unvaccinated patients with life-threatening COVID-19, and 1373 unvaccinated SARS-CoV-2-infected individuals without pneumonia. Among the 928 patients tested for autoantibodies against type I IFN, a quarter (234) were positive and were excluded.ResultsNo gene reached genome-wide significance. Under a recessive model, the most significant gene with at-risk variants was TLR7, with an OR of 27.68 (95%CI 1.5-528.7, P=1.1x10(-4)) for biochemically loss-of-function (bLOF) variants. We replicated the enrichment in rare predicted LOF (pLOF) variants at 13 influenza susceptibility loci involved in TLR3-dependent type I IFN immunity (OR=3.70[95%CI 1.3-8.2], P=2.1x10(-4)). This enrichment was further strengthened by (1) adding the recently reported TYK2 and TLR7 COVID-19 loci, particularly under a recessive model (OR=19.65[95%CI 2.1-2635.4], P=3.4x10(-3)), and (2) considering as pLOF branchpoint variants with potentially strong impacts on splicing among the 15 loci (OR=4.40[9%CI 2.3-8.4], P=7.7x10(-8)). Finally, the patients with pLOF/bLOF variants at these 15 loci were significantly younger (mean age [SD]=43.3 [20.3] years) than the other patients (56.0 [17.3] years; P=1.68x10(-5)).ConclusionsRare variants of TLR3- and TLR7-dependent type I IFN immunity genes can underlie life-threatening COVID-19, particularly with recessive inheritance, in patients under 60 years old

Correction: Rare predicted loss-of-function variants of type I IFN immunity genes are associated with life-threatening COVID-19

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