Home rehabilitation with unsupervised exercise in COPD: a systematic review

The aim of this systematic review was to verify the effects of pulmonary rehabilitation programs with unsupervised home exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), since the low availability of specialized centers in the country, the high cost and other factors mean that few patients have access to supervised rehabilitation programs. The authors selected eight randomized controlled clinical trials that met the inclusion criteria and reached a minimum score of five points on the PEDro scale, published in the PubMed database up to November 2014. Five of these studies compared a home unsupervised rehabilitation group (URG) with a non-exercise control group (CG) and three studies compared a URG with a supervised rehabilitation group (SRG) as control. The main outcomes measured were: functional capacity, pulmonary function, dyspnea, and quality of life. Based on the analysis it was demonstrated that unsupervised training in the home environment, or in the community, can be an alternative for stable patients with moderate to severe COPD, especially in terms of the benefits related to quality of life and dyspnea; it was not possible to identify any improvement in the other outcomes measured. In addition, it appears that this form of rehabilitation in the treatment of these patients is safe and feasible, but further studies are needed to determine the effects of unsupervised rehabilitation on other outcomes.O objetivo desta revisão sistemática foi verificar os efeitos de programas de reabilitação pulmonar com exercícios domiciliares não supervisionados em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), uma vez que a baixa disponibilidade de centros especializados no país, alto custo e outros fatores fazem com que poucos doentes tenham acesso a programas de reabilitação supervisionados em ambiente ambulatorial. Foram selecionados pelos autores oito ensaios clínicos controlados e randomizados que atendiam aos critérios de inclusão, atingiram pontuação mínima de cinco pontos na escala PEDro, publicados até novembro de 2014 na base de dados PubMed. Cinco desses trabalhos compararam um grupo de reabilitação domiciliar não supervisionado (GRNS) com um controle sem exercício (GC) e três compararam GRNS com um grupo que participou de reabilitação supervisionada (GRS) como controle. Os principais desfechos avaliados foram: capacidade funcional, função pulmonar, dispneia e qualidade de vida. De acordo com a análise realizada foi possível demonstrar que o treinamento não supervisionado em ambiente domiciliar ou na comunidade pode ser uma alternativa para pacientes estáveis com DPOC moderada à grave, visando sobretudo os benefícios relacionados à qualidade de vida e à dispneia; não foi possível verificar melhora em outros desfechos. Além disso, parece que esta forma de reabilitação no tratamento desses pacientes é segura e viável, porém mais estudos são necessários para averiguar os efeitos do treinamento automonitorado em outros desfechos

Efeitos do treinamento muscular inspiratório no controle autonômico: revisão sistemática

The autonomic nervous system dysfunction has an important role on the physiopathology of some diseases. A possible option to improve the autonomic control is the inspiratory muscle training (IMT). The aim of this study was to systematically review the available literature about the effects of this training modality on autonomic control. A search was performed for controlled and randomized clinical trials on database MEDLINE, PEDro, SciELO and LILACS by two independent reviewers, who also evaluated the methodologic quality (PEDro scale). 181 articles were found and, after elegibility criteria analysis, four studies were included. The included studies showed good methodological quality and assessed the effect of IMT on the autonomic control of participants with risk factors for cardiovascular disease. The autonomic control was evaluated by heart rate variability (HRV) analysis and by noradrenaline plasma levels. The IMT improved autonomic control in 3 studies, reducing the sympathetic nervous system (noradrenaline plasma levels; LF nu – HRV) and increasing the vagal nervous system (HF un – HRV). It is concluded that IMT may be a therapeutic alternative to improve the autonomic control.A disfunção do sistema nervoso autônomo tem papel importante na fisiopatologia de diversas doenças. Uma possível maneira de melhorar o controle autonômico é o treinamento muscular inspiratório (TMI), sendo o objetivo deste estudo revisar sistematicamente a literatura disponível sobre os efeitos desta modalidade. Dois revisores buscaram ensaios clínicos controlados e randomizados nas bases de dados MEDLINE, PEDro, SciELO e LILACS, avaliando também sua qualidade metodológica (escala de PEDro). Foram encontrados 181 artigos e, após verificar os critérios de elegibilidade, foram incluídos quatro pesquisas que avaliaram o efeito do TMI sobre o controle autonômico de participantes com fatores de risco para doenças cardiovasculares, por meio da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e dos níveis plasmáticos de noradrenalina. O TMI melhorou o controle autonômico em três estudos, reduzindo a atividade nervosa simpática (níveis plasmáticos de noradrenalina; LF u.n. - VFC) e aumentando a atividade nervosa vagal (HF u.n. - VFC). Conclui-se que o TMI parece ser uma alternativa terapêutica para melhorar o controle autonômico

Los efectos del entrenamiento muscular inspiratorio en el control autonómico: la revisión sistemática

The autonomic nervous system dysfunction has an important role on the physiopathology of some diseases. A possible option to improve the autonomic control is the inspiratory muscle training (IMT). The aim of this study was to systematically review the available literature about the effects of this training modality on autonomic control. A search was performed for controlled and randomized clinical trials on database MEDLINE, PEDro, SciELO and LILACS by two independent reviewers, who also evaluated the methodologic quality (PEDro scale). 181 articles were found and, after elegibility criteria analysis, four studies were included. The included studies showed good methodological quality and assessed the effect of IMT on the autonomic control of participants with risk factors for cardiovascular disease. The autonomic control was evaluated by heart rate variability (HRV) analysis and by noradrenaline plasma levels. The IMT improved autonomic control in 3 studies, reducing the sympathetic nervous system (noradrenaline plasma levels; LF nu – HRV) and increasing the vagal nervous system (HF un – HRV). It is concluded that IMT may be a therapeutic alternative to improve the autonomic control. Keywords | Breathing Exercises; Exercise; Autonomic Nervous System; PhysiopathologyLa disfunción del sistema nervioso autonómico tiene el papel importante en la fisiopatología de diversas enfermedades. Una posible manera de mejorar el control autonómico es el entrenamiento muscular inspiratorio (TMI), siendo el objetivo del presente estudio revisar sistemáticamente la literatura disponible sobre los efectos de esta modalidad de entrenamiento sobre la función autonómica. Ha sido realizada la búsqueda por ensayos clínicos controlados y aleatorizados en las bases de datos MEDLINE, PEDro, SciELO y LILACS por dos revisores independientes, que también han evaluado la cualidad metodológica (escala de PEDro). Han sido encontrados 181 artículos y, después de certificar los criterios de elegibilidad, han sido incluidos cuatro estudios. Los estudios que han sido incluidos han presentado buena cualidad metodológica y han evaluado el efecto del TMI sobre el control autonómico de los participantes con factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. El control autonómico ha sido evaluado por el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) y por medio de los niveles plasmáticos de noradrenalina. El TMI ha mejorado el control autonómico en tres estudios, reduciendo la actividad nerviosa simpática (los niveles plasmáticos de noradrenalina; LF u.n. – VFC) e incrementando la actividad nerviosa vagal (HF u.n. – VFC). Se concluye que el TMI parece ser alternativa terapéutica para mejorar el control autonómico.A disfunção do sistema nervoso autônomo tem papel importante na fisiopatologia de diversas doenças. Uma possível maneira de melhorar o controle autonômico é o treinamento muscular inspiratório (TMI), sendo o objetivo deste estudo revisar sistematicamente a literatura disponível sobre os efeitos desta modalidade. Dois revisores buscaram ensaios clínicos controlados e randomizados nas bases de dados MEDLINE, PEDro, SciELO e LILACS, avaliando também sua qualidade metodológica (escala de PEDro). Foram encontrados 181 artigos e, após verificar os critérios de elegibilidade, foram incluídos quatro pesquisas que avaliaram o efeito do TMI sobre o controle autonômico de participantes com fatores de risco para doenças cardiovasculares, por meio da variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e dos níveis plasmáticos de noradrenalina. O TMI melhorou o controle autonômico em três estudos, reduzindo a atividade nervosa simpática (níveis plasmáticos de noradrenalina; LF u.n. – VFC) e aumentando a atividade nervosa vagal (HF u.n. – VFC). Conclui-se que o TMI parece ser uma alternativa terapêutica para melhorar o controle autonômico

Efeito do exercício muscular inspiratório sobre a modulação autonômica cardíaca em idosos

Inspiratory muscle training promotes positive chronic effects on physiological variables in different populations, including the elderly. However, knowledge is scarce in relation to the acute cardiovascular effects promoted by the inspiratory muscle exercise (IME). Considering that physiological aging impairs cardiac autonomic modulation and that it is noticeably affected by breathing, it becomes relevant to investigate the acute and late responses of a single IME session on the autonomic control of the heart beats in elderly. Fifteen non-smokers and sedentary elderly were randomly assigned to two exercise sessions: moderate intensity IME (40% maximal inspiratory pressure) and Sham (no resistive load). Cardiac autonomic modulation was assessed by the following measures of heart rate variability (HRV) calculated in time and frequency domains: mean duration of normal RR intervals (MNN), standard deviation of normal RR intervals (SDNN), root of the mean square differences of successive normal RR intervals (RMSSD), power of the spectral bands of low (LF) and high (HF) frequencies in absolute (ms2) and normalized (n.u.) units, and LF/HF ratio. The acute effect was studied by comparing the HRV measures obtained from the short-term electrocardiogram (ECG) signal at baseline (before exercise) and for one hour post-exercise recovery (Rec 1 = 10’- 15’; Rec 2 = 25’- 30’; Rec 3 = 40’- 45’and Rec 4 = 55’- 60’). The late effect was investigated by the analysis of the HRV measures obtained from the long-term ECG signal, collected continuously by ambulatory monitoring equipment, comparing every hour after the device was placed in relation to the first hour, and also between the periods wake-night (18:00 to 21:00), sleep (00:00 to 05:00) and wake-day (08:00 to 14:00), determined by the participant’s records. The two-factor analysis of variance with repeated measures was used for all comparisons, followed by Tukey's post hoc, and significance level α = 95% was considered. In addition, the effect size (Cohen's d) was calculated to assess the magnitude of the acute effect observed in each exercise session. There was a significant increase in MNN (P <0.001) throughout the recovery. In addition, SDNN (P = 0.01) and RMSSD (P <0.001) measures and LF (ms2) (P <0.001) and HF (ms2) (P <0.001) spectral bands increased significantly from Rec 2 compared to baseline. No differences were found for the other HRV measures, as well as between the exercise sessions for neither variable. The analysis of Cohen's d showed that the moderate load potentiated the acute effect observed in HRV measures. Late, interventions did not promote significant effects on cardiac autonomic modulation, since the changes observed during the hours following the exercise sessions and in the sleep and wake periods are related to the changes inherent to the circadian rhythm: increase of measures that reflect vagal modulation during sleep. Thus, it was concluded that a single moderate-intensity IME session promotes an acute improvement in cardiac autonomic modulation and does not generate significant late effects on HRV measures in elderly men.O treinamento muscular inspiratório promove efeitos crônicos positivos sobre variáveis fisiológicas em diferentes populações, incluindo idosos. No entanto, o conhecimento dos efeitos agudos cardiovasculares promovidos pelo exercício muscular inspiratório (EMI) ainda é escasso. Considerando-se que o envelhecimento fisiológico prejudica a modulação autonômica cardíaca e que esta é visivelmente afetada pela respiração, torna-se relevante investigar as respostas aguda e tardia de uma sessão de EMI sobre o controle autonômico dos batimentos cardíacos em idosos. Para isso, quinze idosos não tabagistas e sedentários, foram submetidos aleatoriamente à duas sessões de exercício: EMI de moderada intensidade (40% da pressão inspiratória máxima) e Sham (sem carga resistiva). A modulação autonômica cardíaca foi avaliada pelas seguintes medidas de variabilidade da frequência cardíaca (VFC) calculadas nos domínios do tempo e da frequência: duração média dos intervalos R-R normais (MNN), desvio padrão dos intervalos R-R normais (SDNN), raiz média quadrática da diferença entre intervalos R-R normais sucessivos (RMSSD), potências espectrais de baixa (LF) e alta frequência (HF), em unidades absolutas (ms2) e normalizadas (u.n.), e razão LF/HF. O efeito agudo foi estudado pela comparação das medidas de VFC obtidas a partir do sinal do eletrocardiograma (ECG) de curta duração na condição basal (antes do exercício) e na recuperação por uma hora pósexercício (Rec 1 = 10’- 15’; Rec 2 = 25’- 30’; Rec 3 = 40’- 45’e Rec 4 = 55’- 60’). O efeito tardio foi investigado pela análise das medidas de VFC obtidas pelo sinal do ECG de longa duração, coletado por equipamento de monitorização ambulatorial, comparando cada hora após a colocação do aparelho em relação à primeira hora, e também os períodos de vigília-noite (18:00 às 21:00), sono (00:00 às 05:00) e vigília-dia (08:00 às 14:00), determinados pelos registros nos diários dos participantes. O teste de análise de variância de duas entradas para medidas repetidas, seguido do post hoc de Tukey, foi empregado para todas as comparações, sendo considerado nível de significância α = 5%. Adicionalmente, foi calculado o tamanho do efeito (d de Cohen) para avaliação da magnitude do efeito agudo observado em cada sessão de exercício. Agudamente houve aumento significativo do MNN (P <0,001) durante toda a recuperação. Além disso, as medidas SDNN (P = 0,01), RMSSD (P <0,001) e as potências espectrais LF (ms2) (P < 0,001) e HF (ms2) (P < 0,001) aumentaram significativamente a partir da Rec 2 em comparação ao basal. Não foram encontradas diferenças para as demais medidas, bem como entre as sessões de exercício para nenhuma variável. A análise do d de Cohen mostrou que a carga moderada potencializou o efeito agudo observado nas medidas de VFC. De forma tardia, as intervenções não promoveram efeitos significativos na modulação autonômica cardíaca, já que as alterações observadas ao longo das horas subsequentes às sessões de exercício e nos períodos de sono e vigílias relacionam-se às mudanças inerentes ao ritmo circadiano: aumento de medidas que refletem a modulação vagal durante o sono. Assim, concluiu-se que uma sessão EMI de moderada intensidade promove melhora aguda da modulação autonômica cardíaca e não gera efeitos tardios significativos nas medidas de VFC em idosos

Avaliação de uma intervenção de exercício físico associada à educação para promoção de mudança de comportamento e melhores condições de saúde em pessoas com prédiabetes ou diabetes

Exercise and patient education are critical components of diabetes care. However, although the benefits of physical exercise for diabetes control are widely known, adopting and maintaining an active lifestyle is still challenging. Additionally, several studies have verified patient education's effectiveness in promoting favorable behavior changes. However, educational interventions aimed at people living with diabetes and prediabetes are still poorly investigated and implemented in low-and middle-income countries, such as Brazil. The Diabetes College Brazil Study is a randomized clinical trial (RCT) that aims to mitigate this gap by investigating the effectiveness of exercise intervention (Ex) associated with an educational intervention (ExEd) in Brazilians living with diabetes or prediabetes on the following outcomes: functional capacity, disease-related knowledge, health behaviors, cardiometabolic health parameters and quality of life. The educational curriculum to be used in the RCT was developed based on educational needs and national guidelines. Before the RCT development, the feasibility and acceptability of the interventions proposed, and their preliminary effectiveness were evaluated. During the conduct of this pilot study, modifications were necessary for its experimental protocol due to the COVID-19 pandemic, and this experience contributed to the research team envisioning the possibility of adding another form of delivery of RCT interventions (remote with or without the internet), in addition to the planned in-person delivery initially. Therefore, upon completion of the pilot study, a feasibility study was conducted to test the feasibility of remote delivery of RCT interventions. The pilot study revealed that the interventions proposed in the Diabetes College Brazil Study are feasible (eligibility, recruitment, retention, and participation rates in exercise sessions and education classes were 17%, 93%, 82%, 76%, and 71%, respectively) and widely accepted by the participants. The preliminary results indicated the potential benefit of the ExEd intervention compared to Ex for promoting health behavior change, improving cardiometabolic health parameters and quality of life, and increasing diabetes knowledge. The feasibility study results showed that data collection procedures, weekly remote monitoring, access to study websites, educational tools use, and implementation costs are feasible, and participants reported satisfaction with remote interventions. Additionally, remote delivery of interventions via the internet appeared to have positive effects on most RCT outcomes. It was impossible to conclude the feasibility of delivering the interventions without the use of the internet due to the small number of participants allocated to this delivery form. Therefore, the experimental protocol of the RCT should be modified to add remotely delivery of the interventions (via the internet) or in person, depending on the access and/or familiarity of the participants with the internet, totaling four groups: Ex internet, ExEd internet, Ex in person and ExEd in person.O exercício físico e a educação do paciente são componentes fundamentais do tratamento do diabetes. Porém, embora os benefícios do exercício físico para o controle do diabetes sejam amplamente conhecidos, a adoção e manutenção de um estilo de vida ativo ainda são um desafio. Adicionalmente, muitos estudos já mostraram a efetividade da educação do paciente para a promoção de mudanças comportamentais favoráveis. Porém, intervenções educacionais destinadas a pessoas que vivem com diabetes e pré-diabetes são ainda pouco investigadas e implementadas em países de baixa e média renda, como o Brasil. O Diabetes College Brazil Study é um ensaio clínico randomizado (ECR) que objetiva mitigar essa lacuna por meio da investigação da efetividade de uma intervenção de exercício físico (Ex) associado à uma intervenção educacional (ExEd) sobre a capacidade funcional, conhecimento sobre a doença, comportamentos de saúde, parâmetros de saúde cardiometabólica e qualidade de vida em brasileiros que vivem com diabetes ou pré-diabetes. O currículo educacional a ser usado no ECR foi desenvolvido baseado nas necessidades educacionais e diretrizes nacionais. Previamente ao desenvolvimento do ECR foram avaliadas a viabilidade e aceitabilidade das intervenções propostas neste estudo, bem como sua efetividade preliminar a fim de se conhecer a necessidade de ajustes no protocolo experimental. Durante a condução deste estudo piloto foram necessárias modificações em seu protocolo experimental devido à pandemia de COVID19 e esta experiência contribuiu para que a equipe de pesquisa vislumbrasse a possibilidade de adição de outra forma de entrega das intervenções do ECR (remota com ou sem o uso da internet), além da entrega presencial originalmente planejada. Dessa forma, após a conclusão do estudo piloto foi conduzido um estudo de viabilidade para testar a viabilidade da entrega remota das intervenções do ECR. O estudo piloto revelou que as intervenções propostas no Diabetes College Brazil Study são viáveis (taxas de elegibilidade, recrutamento, retenção, participação nas sessões de exercícios e nas aulas de educação foram de 17%, 93%, 82%, 76% e 71%, respectivamente) e de grande aceitação pelos participantes. Os achados preliminares indicaram o potencial benefício da intervenção ExEd em comparação Ex para promoção de mudanças de comportamento em saúde, melhora de parâmetros de saúde cardiometabólica e qualidade de vida e aumento do conhecimento em diabetes. Os resultados do estudo de viabilidade mostraram que os procedimentos de coleta de dados, acompanhamento semanal remoto, acesso aos websites do estudo, uso das ferramentas educacionais e custos de implementação são viáveis e os participantes relataram boa satisfação com as intervenções remotas. Adicionalmente, a entrega remota das intervenções via internet pareceu promover efeitos positivos sobre a maioria dos desfechos do ECR. Não foi possível concluir sobre a viabilidade da entrega das intervenções sem o uso da internet, devido ao número reduzido de participantes alocados para esta forma de entrega. Sendo assim, o protocolo experimental do ECR deverá ser modificado de forma que as intervenções sejam oferecidas remotamente (via internet) ou presencialmente, a depender do acesso e/ou familiaridade dos participantes com a internet, totalizando 4 grupos: Ex internet, ExEd internet, Ex presencial e ExEd presencial

Feasibility of Remote Delivering an Exercise and Lifestyle Education Program for Individuals Living with Prediabetes and Diabetes in Brazil

This study aimed to test the feasibility of remote delivering a 12-week exercise and lifestyle education program (ExLE) or a 12-week exercise program (Ex) for individuals with prediabetes and diabetes in terms of acceptability, implementation, practicality, and limited efficacy. The programs were internet- or telephone-based delivered, depending on the participants&rsquo; internet access and technology literacy. Of the 196 individuals screened, 15 were included in the study (internet-based delivery (n = 13); telephone-based delivery (n = 2)). Twelve participants completed the program they were randomized to, and most reported being satisfied with the study interventions (acceptability). Data collection procedures, weekly follow-up, study website visits, and educational materials were proper (implementation), and the adherence rate to study interventions ranged from 24% to 58% (practicality). Additionally, both programs (ExLE and Ex) seemed to promote beneficial changes in functional capacity (limited efficacy). The internet-based remote delivery of the interventions showed feasibility. Therefore, in future trials, exercise and educational interventions can be internet-based remote delivered to individuals with prediabetes and diabetes with internet access and technology literacy. In addition, some adjustments to eligibility criteria, study websites, more accessible ways of recording exercise sessions and using educational materials, and an initial supervised exercise session are recommended

Manutenção dos benefícios obtidos durante a Reabilitação Cardiovascular Ambulatorial com programa de exercício físico não supervisionado após a alta

A finalidade da última fase da Reabilitação Cardiovascular (RCV) é a manutenção e/ou aprimoramento dos benefícios adquiridos nas fases anteriores, estando o paciente apto a realizar exercícios físicos sem supervisão.  Diante disso, este trabalho objetiva verificar se um programa de exercício físico não supervisionado promove manutenção de variáveis relacionadas ao quadro clínico e funcional de pacientes que obtiveram alta de um Programa de RCV. Antes da alta, nove pacientes receberam prescrição individualizada e foram orientados a manterem a prática de exercícios físicos aeróbicos realizando automonitoramento da intensidade. Antes e após 3 e 6 meses de alta eles foram avaliados quanto a capacidade funcional, qualidade de vida, medidas hemodinâmicas e antropométricas, barreiras à prática e frequência de realização dos exercícios, além de passarem por coleta dos batimentos cardíacos para avaliação da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), cujos índices foram analisados de forma descritiva por meio de box plots. Para as demais variáveis foi empregado o teste de Shapiro-Wilk, seguido pelo teste de Friedman ou ANOVA para medidas repetidas. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as avaliações para nenhuma das variáveis pesquisadas, assim como não houve evidência de mudança nos índices de VFC expressos em potência absoluta. O comportamento dos índices de VFC, expressos em unidades normalizadas, sugere redução destas medidas. Assim, o programa de exercício físico não supervisionado investigado foi eficiente em promover manutenção das variáveis acompanhadas. Porém, a alteração dos índices de VFC relacionados ao balanço autonômico, sugere um possível prejuízo do controle autonômico cardíaco ao longo do acompanhamento

Perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes em atendimento fisioterapêutico no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz

A Hanseníase é uma doença endêmica no Brasil e se manifesta por sinais e sintomas dermatoneurológicos, tendo alto poder incapacitante. Assim, o fisioterapeuta desempenha importante papel na prevenção de incapacidades motoras e sensitivas. O objetivo deste trabalho foi traçar o perfil sociodemográfico e clínico de pacientes atendidos no Serviço de Fisioterapia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora e fazer um breve relato do trabalho realizado em Hanseníase. Foram coletadas informações nos prontuários eletrônicos e fichas de avaliação de 16 pacientes em atendimento entre outubro de 2013 e março de 2014. Após análise exploratória, foram calculadas frequências simples, médias, desvio padrão e percentuais das variáveis analisadas. A idade média dos pacientes foi de 56,6 anos sendo que receberam o diagnóstico com 47,7 anos. A maioria dos pacientes eram homens (56,2%), da raça branca (62,5%), aposentados (56,2%) e moradores de Juiz de Fora (75%). Houve predomínio do tipo multibacilar (81,2%) e da forma clínica virchowiana (31,3%). Quatorze finalizaram o tratamento poliquimioterápico, embora metade usasse medicação para prevenção de incapacidades e 5 tinham deformidades instaladas. Os primeiros sintomas observados foram: manchas, fraqueza, dores no corpo e perda de sensibilidade. Verificamos que este perfil é semelhante ao de outros serviços: homens, brancos, aposentados, idosos e adultos jovens, com hanseníase multibacilar da forma clínica virchowiana. A maioria não apresenta sequelas, não foi avaliada quanto ao grau de incapacidade e metade estava em reação no momento da pesquisa. Os sintomas,  sequelas e principais queixas justificam sua presença em um Serviço de Reabilitação