Vaaratapahtumien raportointimenettely

Julkaisussa puutteelliset ISBN-numero

Pyrkivätkö turvallisuuskriittiset organisaatiot oppimaan kokemuksistaan? Kokemustiedon käsittelyä ohjaavat oletukset ydinvoimateollisuudessa ja terveydenhuollossa

Turvallisuuskriittisillä organisaatioilla on systemaattisia menettelytapoja esiin tulleiden turvallisuusongelmien raportointiin ja käsittelemiseen. Kirjallisuudessa tämän niin sanotun kokemustiedon käsittelyn tavoitteeksi nähdään organisaation oppiminen ja sitä kautta toiminnan kehittyminen turvallisemmaksi. Entä käytännössä? Tässä tutkimuksessa tarkastellaan ydinvoimateollisuutta ja terveydenhuoltoa. Ydinvoima-alalla laadullisen tarkastelun aineistona olivat viranomaisohjeet, voimalaitosten dokumentit ja tapahtuma-analyysiraportit sekä haastattelut ja alan toimijoiden yhteinen seminaaripäivä. Terveydenhuollossa potilaiden turvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien käsittelyä ohjaavia taustaoletuksia analysoitiin ryhmähaastatteluiden ja työpajatyöskentelyn pohjalta. Molemmilla aloilla korostetaan oppimisen konkreettista lopputulosta – korjaavaa toimenpidettä tai tapahtuma-analyysiraporttia – yhteisen tiedonrakentelun sijaan. Oppiminen kohdistuu usein yksilöiden tehtäviin välittömästi liittyviin tekijöihin, esimerkiksi tekniikkaan tai tehtäväkohtaisiin ohjeisiin. Turvallisuuden kehittymisen kannalta tällainen oppiminen on kuitenkin rajallista, sillä turvallisuus on pohjimmiltaan monimutkainen ilmiö, joka syntyy systeemin eri osien vuorovaikutuksessa. Turvallisuus ei ole pelkästään tapahtumien tai onnettomuuksien puuttumista, vaan jotakin sellaista jota tehdään jatkuvasti päivittäisessä työssä. Kokemustiedon käsittelyssä tulisikin tarttua välittömän, paikallisen toiminnan lisäksi myös toimintaa ohjaaviin tekijöihin ja muokata pitkäjännitteisesti organisaation toimintaprosesseja siten että ne edistävät hyvää turvallisuuskulttuuria