Terapia Empírica Inapropriada no Tratamento de Infecções de Corrente Sanguínea na Era da Multirresistência Antimicrobiana

Background and objectives: Bloodstream infection (BSI) by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa is a severe infection. This study aimed to evaluate and identify the predictors of mortality in patients who had bloodstream infection by carbapenem-resistant P. aeruginosa. Methods: This is a retrospective cohort study, approved by Committee of Ethics in Research with Human Participants, which included 87 consecutive patients hospitalized in a referral hospital in Brazil. Clinical and demographic information about each patient were obtained from hospital records. The Student’s T-test was used to compare continuous variables and x2 or Fisher’s exact tests to compare categorical variables. To determine independent risk factors for 30-day mortality, a multiple logistic regression model was used. A survival curve was constructed using the Kaplan–Meier method. Results: Among the patients, 87.3% use antibiotics previously, 60.9% received inadequate empirical treatment, and the 30-day mortality rate was 57.5%. Inappropriate antibiotic empirical therapy was independently associated with a 30-days death and mortality rate. Conclusion: These findings can show some insights about the relationship between higher mortality and inappropriate empirical therapy for patients with BSI by P. aeruginosa. There is a need for better diagnostic tests and infection control programs should focus on de-escalation the antibiotic inappropriate therapy, mainly in BSI caused by carbapenem-resistant P. aeruginosa.Justificación y objetivos: La infección del torrente sanguíneo por Pseudomonas aeruginosa multirresistente es grave. Este estudio tuvo como objetivo evaluar e identificar predictores de mortalidad en pacientes ingresados ​​en una Unidad de Cuidados Intensivos que presentaban infección del torrente sanguíneo por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos. Métodos: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo, aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Participantes Humanos, que incluyó 87 pacientes consecutivos ingresados ​​en un hospital de referencia en Brasil. La información clínica y demográfica de cada paciente se obtuvo mediante el análisis de las historias clínicas de los pacientes. Se utilizó la prueba t de Student para comparar variables continuas y x2 o prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas. Para determinar los factores de riesgo independientes para la mortalidad a los 30 días, se utilizó un modelo de regresión logística múltiple. Se construyó una curva de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier. Resultados: Del total de pacientes, el 87,3% utilizaba antibióticos previamente, el 60,9% recibió tratamiento empírico inadecuado y la tasa de mortalidad a los 30 días fue del 57,5%. La terapia empírica inadecuada fue un factor de riesgo independiente de mortalidad. Conclusión: Estos hallazgos revelan algunos conocimientos sobre la relación entre el aumento de la mortalidad y la terapia empírica inadecuada para los pacientes con infección del torrente sanguíneo por P. aeruginosa. Además, destacan la necesidad de mejores pruebas de diagnóstico y los programas de control de infecciones deben centrarse en reducir la terapia con antibióticos inapropiados, particularmente en infección del torrente sanguíneo causados ​​por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos.Justificativa e objetivos: Infecção da corrente sanguínea (ICS) por Pseudomonas aeruginosa multirresistente é grave. Este estudo teve como objetivo avaliar e identificar os preditores de mortalidade em pacientes admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva que apresentaram infecção da corrente sanguínea por P. aeruginosa resistente aos carbapenêmicos. Métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, que incluiu 87 pacientes consecutivos internados em um hospital de referência no Brasil. As informações clínicas e demográficas de cada paciente foram obtidas através de análise dos prontuários dos pacientes. O teste T de Student foi usado para comparar variáveis contínuas e o teste x2 ou exato de Fisher para comparar variáveis categóricas. Para determinar fatores de risco independentes para mortalidade em 30 dias, foi utilizado um modelo de regressão logística múltipla. Uma curva de sobrevida foi construída pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Do total de pacientes, 87,3% faziam uso prévio de antibióticos, 60,9% receberam tratamento empírico inadequado e a mortalidade em 30 dias foi de 57,5%. A terapia empírica inadequada foi fator de risco independente para mortalidade. Conclusão: Esses achados revelam alguns insights sobre a relação entre maior mortalidade e terapia empírica inadequada para pacientes com ICS por P. aeruginosa. Além disso, destacam a necessidade de melhores testes diagnósticos e os programas de controle de infecção devem se concentrar na redução da terapia inadequada com antibióticos, principalmente na ICS causada por P. aeruginosa resistente a carbapenêmicos

Estudo epidemiológico molecular da resistência aos carbapenêmicos em Pseudomonas aeruginosa isoladas de sangue: produção de β-lactamases, perda de porina OprD e hiperexpressão de bombas de efluxo

Introduction: The spread of Pseudomonas aeruginosa variants associated with the emergence of carbapenem resistance genotypes, is of great concern worldwide. Objectives: Molecular epidemiological study of carbapenem resistance in isolates of P. aeruginosa from blood. Material and Methods: We conducted a prospective observational study through active surveillance in the HC-UFU Microbiology Laboratory for detection of patients with P. aeruginosa bacteremia, from May/2009 to December/2012. The mechanisms of resistance to carbapenems were studied based on phenotypic methods, including Synergy Test with Double Disk and Hodge Test, and genotypic to detection of carnapenemase genes, including MBL genes (blaIMP, blaVIM, blaSIM, blaGIM e blaSPM) and OXA genes (blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-40 e blaOXA-58) by multiplex PCR and gene blaKPC by end point PCR. The qRT-PCR technique was conducted to determine the intrinsic resistance mechanisms: overproduction of AmpC, overexpression of efflux pumps (MexABOprM, MexXY, MexCDOprJ, MexEFOprN) and loss of OprD porin. The PFGE was used to molecular typing of isolates presenting MBL genes. Results: 157 patients admitted to the HC-UFU with P. aeruginosa bacteremia were included. A total of 162 episodes/isolated bacteremia were observed, with the adult ICU presenting the highest rates of isolates resistant to carbapenems. A high consumption of ceftriaxone, cefepime and meropenem was observed, with an increasing trend until the end of the study period, and no positive correlation with carbapenems resistant isolates, however we observed an outbreak of these isolates in December 2010, predominantly in adult ICU. The mortality rate was high (43.3%) and the multivariate analysis showed that the predictors independently associated with death were patients with cancer and with inappropriate antimicrobial therapy, particularly from cefepime use. Risk factors associated with antimicrobial resistance were: hospital stay ≥ 30 days, ICU admission, prior use of antibiotics, and presence of invasive procedures, including tracheostomy, hemodialysis and urinary catheter. The mortality rates were higher among patients with resistant isolates. The inappropriate antibiotic therapy was a strong marker of worse prognostic. The MBL production was conducted in 56 isolated, with positivity of 21.4% by the phenotypic test, of which 75.0% presented amplicon consistent with MBL genes, being 66.7% of blaSPM-1 type and 33.3% of blaVIM. Of the 47 non-MBL carbapenems resistant isolates, none had another type of carbapenemase, and 14 were included in the study of resistance mechanisms from qRT-PCR, with rates of AmpC overproduction and OprD porin loss of 71,4%, for both. The rates of MexABOprM and MexXY overexpression were 57,1% and 64.3%, respectively. The evaluation of the clonal relationship among isolates with MBL genes, showed high similarity of those isolates presenting blaSPM, which was not observed for those containing the blaVIM gene. Conclusions: Our results showed that inappropriate therapy is a significant worse prognosis factor among patients with bacteremia resistant P. aeruginosa. In the absence of effective carbapenemase, P. aeruginosa isolates presented association of other resistance mechanisms. Furthermore, this study showed a cross spread of blaSPM clone and the first report of blaVIM at HC-UFU.Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas GeraisDoutor em Imunologia e Parasitologia AplicadasIntrodução: A disseminação de variantes de Pseudomonas aeruginosa associada à emergência de genótipos de resistência aos carbapenêmicos, é de grande preocupação no mundo todo. Objetivos: Realizar estudo epidemiológico-molecular da resistência aos carbapenêmicos em isolados de P. aeruginosa recuperados de sangue. Material e Métodos: Para avaliação epidemiológica, foi realizado um estudo observacional prospectivo por meio de vigilância ativa no Laboratório de Microbiologia do HC-UFU para detecção de pacientes com bacteremia por P. aeruginosa, no período de maio/2009 a dezembro/2012. A pesquisa dos mecanismos de resistência aos carbapenêmicos baseou-se em métodos fenotípicos, teste de sinergismo com duplo disco e teste de Hodge, e genotípicos para detecção de carbapenemases, incluindos genes MBL (blaIMP, blaVIM, blaSIM, blaGIM e blaSPM) e genes OXA (blaOXA-51, blaOXA-23, blaOXA-40 e blaOXA-58) por PCR multiplex e gene blaKPC por PCR end point. A técnica do qRT-PCR foi utilizada para detecção dos mecanismos de resistência intrínsecos: hiperprodução de AmpC, hiperexpressão de bombas de efluxo (MexABOprM, MexXY, MexCDOprJ, MexEFOprN) e perda de porina OprD. Através do PFGE foi realizada a tipagem molecular dos isolados positivos para genes MBL. Resultados: 157 pacientes internados no HC-UFU com bacteremia por P. aeruginosa foram incluídos no estudo. No total, 162 episódios/isolados de bacteremia foram observados, sendo a UTI de adultos, a unidade hospitalar com maiores taxas de isolados resistentes aos carbapenêmicos. Foi observado um alto consumo de ceftriaxone, cefepime e meropenem, com tendência ascendente até o final do período de estudo, sem correlação positiva com isolados resistentes aos carbapenêmicos, entretanto foi observado um surto desses isolados em dezembro de 2010, predominantemente na UTI de adultos. A taxa de mortalidade entre os pacientes foi elevada (43,3%) e a análise multivariada mostrou que os preditores independentemente associados com óbito foram câncer e terapia antimicrobiana inapropriada, particularmente pelo uso de cefepime. Os fatores de risco associados com resistência aos antimicrobianos foram: tempo de hospitalização ≥ 30 dias, admissão na UTI, uso prévio de antimicrobianos, e presença de procedimentos invasivos, incluindo traqueostomia, hemodiálise e cateter urinário. Pacientes com bacteremia por isolados resistentes aos antimicrobianos tiveram maiores taxas de mortalidade hospitalar, com a terapia antimicrobiana inapropriada sendo um forte marcador de prognóstico ruím. A pesquisa de produção de MBL foi realizada em 56 isolados, com positividade de 21,4% pelo teste fenotípico, dos quais 75,0% tiveram amplicon consistente com genes pesquisados, sendo 66,7% do tipo blaSPM-1 e 33,3% blaVIM. Dos 47 isolados resistentes aos carbapenêmicos e não-MBL, nenhum apresentou outro tipo de carbapenemase. 14 isolados foram incluídos na pesquisa de mecanismos de resistência através da técnica de qRT-PCR, com taxas de positividade de 71,4% para hiperprodução de AmpC e perda de porina OprD, e de 57,1% e 64,3% para hiperexpressão de MexABOprM e MexXY, respectivamente. A avaliação da relação clonal entre isolados contendo os genes MBL, apresentou alta similaridade naquelas contendo blaSPM, o que não foi observado para aqueles contendo o gene blaVIM. Conclusões: Ficou evidenciado que a terapia inapropriada é fator significativo para pior prognóstico entre os pacientes com bacteremia por P. aeruginosa resistente. Na ausência de carbapenemase efetiva, isolados de P. aeruginosa apresentam frequentemente associação de outros mecanismos de resistência. Além disso, foi evidenciado uma disseminação cruzada do clone blaSPM e o primeiro relato de blaVIM no HC-UFU

Bacteremia hospitalar por bacilos Gram-negativos multiresistentes: fatores de risco e detecção de ESBL, AmpC e metalo-β-lactamase

The higher incidence of bacteraemia due to multiresistant microorganisms in recent years, coupled with the emergence and spread of β-lactamases, have become a great public health problem, since in patients infected with these strains is more likely to receive inadequate antimicrobial therapy, directly reflected in mortality rates. We conducted a case-control study in order to identify risk factors associated with bacteraemia due to MDR-GNB isolates and a cohort study to determine the prognostic factors associated with mortality among patients with bloodstream infection diagnosed from May 2009 through February 2010. The production of extended-expectrum β-lactamase (ESBL) and AmpC was determined in isolates of Enterobacteriaceae and metallo-β-lactamase (MBL) among Pseudomonas aeruginosa was evaluated among isolates of blood and catheter tip culture. The univariate analysis showed that the development of bacteraemia caused by multiresistant gram-negative bacilli was associated with previous surgery, use > 2 invasive procedures, including mechanical ventilation, urinary catheter, tracheotomy and use of antibiotics, especially fluoroquinolones. Previous surgery, tracheostomy and inadequate therapy were independently associated with the multidrug resistance. The rate of ESBL producing isolates was 58% and 32% for K. pneumoniae and E. coli, respectively. Among Enterobacteriaceae, the AmpC enzyme was detected in 8.6% of isolates and the MBL phenotype was detected in 34% of the P. aeruginosa isolates. The most microoorganisms showed high rates of antimicrobial resistance. The resistance was associated with inadequate antimicrobial therapy and higher mortality rates. The risk for death was higher in patients over 60 years old, MDR-GNB bacteraemia, heart disease and inappropriate antimicrobial therapy, but just advanced age was independently associated with death. There was also a high frequency of phenotypes ESBL, AmpC and metallo-β-lactamases among isolates, associated with higher rates of resistance to most antimicrobial agents used in patients.Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas GeraisMestre em Imunologia e Parasitologia AplicadasNos últimos anos, a grande incidência de bacteremias por microrganismos multiresistentes associada com a emergência e disseminação de β-lactamases, tem-se tornado problema de saúde pública, uma vez que em pacientes infectados por essas cepas existe maior possibilidade de ocorrer uma terapia antimicrobiana inadequada, refletindo diretamente nas taxas de mortalidade. Foi realizada vigilância laboratorial diária na qual foram recuperados isolados de BGN de hemocultura e cultura de ponta de cateter. Um estudo caso-controle foi conduzido para determinar os fatores de risco associados à bacteremias hospitalares por bacilos Gram-negativos multiresistentes e estudo de coorte para identificar os fatores prognósticos associados com mortalidade entre os pacientes com bacteremia, no período de maio de 2009 a fevereiro de 2010 no HC-UFU. Em adição, foi determinado a prevalência dos fenótipos ESBL (vitek2) e AmpC (teste de disco com ácido borônico) entre as enterobactérias, e metalo-β-lactamase em isolados de Pseudomonas aeruginosa (teste de sinergismo com duplo disco). A análise univariada demonstrou que o desenvolvimento de bacteremia por bacilos Gram-negativos multiresistentes (BGN-MR) foi associado com cirurgia prévia, uso > 2 procedimentos invasivos, incluindo ventilação mecânica, sonda vesical, traqueostomia e uso prévio de antimicrobianos, particularmente fluorquinolonas. Cirurgia prévia, traqueostomia e terapia antimicrobiana inadequada foram independentemente associadas a essa multiresistência. A taxa de produção de ESBL foi de 58% para K. pneumoniae e 32% para E. coli. Entre as enterobactérias, a enzima AmpC foi detectada em 8,6% entre os isolados resistentes a cefoxitina e o fenótipo metalo-β-lactamase em 34% dos isolados de P. aeruginosa. A maioria dos microrganismos demonstrou taxas elevadas de resistência aos antimicrobianos, associada com a terapia antimicrobiana inadequada e maiores taxas de mortalidade. Os fatores associados com a mortalidade incluíram, além de infecção por BGN-MR e terapia inadequada, fatores intrínsecos ao paciente como cardiopatia e idade > 60 anos, considerada também fator de risco independente. Observou-se ainda uma prevalência elevada dos fenótipos ESBL, AmpC e metalo-β-lactamase entre os isolados, associados com maiores taxas de resistência para a maioria dos antimicrobianos

Bacteria, yeasts, and fungi associated with larval food of Brazilian native stingless bees

Abstract Stingless bees are a diverse group with a relevant role in pollinating native species. Its diet is rich in carbohydrates and proteins, by collecting pollen and nectar supplies the development of its offspring. Fermentation of these products is associated with microorganisms in the colony. However, the composition of microorganisms that comprise this microbiome and its fundamental role in colony development is still unclear. To characterize the colonizing microorganisms of larval food in the brood cells of stingless bees Frieseomelitta varia, Melipona quadrifasciata, Melipona scutellaris, and Tetragonisca angustula, we have utilized molecular and culture-based techniques. Bacteria of the phyla Firmicutes, Proteobacteria, Actinobacteria, and fungi of the phyla Ascomycota, Basidiomycota, Mucoromycota, and Mortierellomycota were found. Diversity analysis showed that F. varia had a greater diversity of bacteria in its microbiota, and T. angustula had a greater diversity of fungi. The isolation technique allowed the identification of 189 bacteria and 75 fungi. In summary, this research showed bacteria and fungi associated with the species F. varia, M. quadrifasciata, M. scutellaris, and T. angustula, which may play an essential role in the survival of these organisms. Besides that, a biobank with bacteria and fungus isolates from LF of Brazilian stingless bees was created, which can be used for different studies and the prospection of biotechnology compounds

Employee Recruitment and Selection in CIDEM Hranice, a.s. Company

Import 05/08/2014Tato práce řeší výběr a získávání zaměstnanců ve společnosti CIDEM Hranice, a.s. Cílem práce je zhodnotit současný stav získávání a výběru zaměstnanců ve společnosti CIDEM Hranice a navrhnout opatření pro zlepšení tohoto procesu. Zaměřila jsem se na podrobnou analýzu tohoto procesu. Na základě odborné literatury jsou vysvětleny důležité pojmy, které se týkají získávání a výběru zaměstnanců v teoretické části. Tyto poznatky jsou poté převedeny do praktické úrovně za pomoci interních dokumentů podniku. Pro analýzu procesu byl sestaven dotazník, který byl distribuován zaměstnancům podniku. Získaná data byla zpracována pomocí datové matice a převedena do grafické podoby. Hlavním výsledkem práce jsou návrhy a doporučení pro organizaci v procesu získávání a výběru zaměstnanců.This thesis deals with employee selection and acquirement in the company CIDEM Hranice, a.s. The goal of this thesis is to evaluate current state of emplyee selection and acquirement process in the company CIDEM Hranice and suggest steps to improve this process. My aim is to do a thorough analysis of this process. Based on a technical literature, the important terms concerning employee selection and acquirement are explained in the theoretical part of the thesis. This knowledge is then transferred to practical level using internal documentation of the company. For the purpose of process analysis, a quistionaire was created and distributed to the employees of the company. Collected data was processed using data matrix and rendered to graphical output. Main outcome of this thesis is collection of suggestions and recommendations for improving the process of employee selection and acquirement.115 - Katedra managementuvýborn

Clinical and Molecular Epidemiology of Multidrug-Resistant P. aeruginosa Carrying aac(6')-Ib-cr, qnrS1 and blaSPM Genes in Brazil.

We described a comprehensive analysis of the molecular epidemiology of multidrug-resistant (MDR) P. aeruginosa. Molecular analysis included typing by Pulsed Field Gel Electrophoresis, identification of genes of interest through PCR-based assays and sequencing of target genes. Case-control study was conducted to better understand the prognostic of patients and the impact of inappropriate therapy in patients with bacteremia, as well as the risk factors of MDR infections. We observed a high rate of MDR isolates (40.7%), and 51.0% of them was independently associated with inappropriate antibiotic therapy. Bacteremia was detected in 66.9% of patients, and prolonged hospital stay was expressive in those resistant to fluoroquinolone. Plasmid-mediated quinolone resistance genes (PMQR), qnrS1 and aac(6')Ib-cr, were detected in two different nosocomial isolates (5.3%), and the aac(6')-Ib7 variant was detected at a high frequency (87.5%) in those negative to PMQR. The presence of mutations in gyrA and parC genes was observed in 100% and 85% of selected isolates, respectively. Isolates harboring PMQR genes or mutations in gyrA and parC were not closely related, except in those containing SPM (São Paulo metallo-β-lactamase) clone. In addition, there is no study published in Brazil to date reporting the presence of Pseudomonas aeruginosa isolates harboring both qnrS1 and aac(6')Ib-cr genes, with alarming frequency of patients with inappropriate therapy

Endemic level of carbapenem resistant <i>P</i>. <i>aeruginosa</i> bacteremia per 1000 patient-days from March 2009 to December 2012.

<p>Endemic level of carbapenem resistant <i>P</i>. <i>aeruginosa</i> bacteremia per 1000 patient-days from March 2009 to December 2012.</p

Phenotypic and genotypic profile of resistance, hospital unit and the date of isolation of <i>P</i>. <i>aeruginosa</i> samples characterized by PFGE.

<p>Phenotypic and genotypic profile of resistance, hospital unit and the date of isolation of <i>P</i>. <i>aeruginosa</i> samples characterized by PFGE.</p

Characterization of resistance mechanisms in carbapenem-resistant <i>P</i>. <i>aeruginosa</i> isolates, both multidrug-resistant and extensively drug-resistant.

<p>Characterization of resistance mechanisms in carbapenem-resistant <i>P</i>. <i>aeruginosa</i> isolates, both multidrug-resistant and extensively drug-resistant.</p