Correlation of Serum and Urine Midazolam Levels with Consciousness Tests after Discontinuation of Sedation in the Intensive Care Unit

Title: Correlation of serum and urine midazolam levels with observed level of consciousness after discontinuation of midazolam sedation in the intensive care unit   Marilena Papadaki1, Maria Pratikaki2, Achilleas Giannopoulos1, Theodora Ntaidou1, Eleftheria Mizi1, Marios Kougias1, Georgios Bouboulis1, Aikaterini Sarri1 and Charikleia S Vrettou1   1  1st Department of Intensive Care, Evangelismos Hospital, University of Athens Medical School, 45-47 Ipsilantou Str., 106 76 Athens, Greece 2 Department of Clinical Biochemistry, Evangelismos Hospital, Athens, Greece   Introduction: Continuous infusion of midazolam is related to prolonged activity and delayed awakening in the critically ill. Serum benzodiazepine levels can be helpful in differentiating residual benzodiazepine activity from other causes of impaired level of consciousness (LOC) [1]. Although benzodiazepine levels can also be measured in the urine, the relationship between serum and urine levels with the observed LOC has not been studied in clinical practice. Objectives: To investigate the correlation between serum and urine benzodiazepine levels in the critically ill and their correlation with the observed level of consciousness estimated with the Glasgow Coma Scale (GCS) and the Full Outline of UnResponsiveness Score (FOUR score). Patients and Methods: This prospective observational study involved patients admitted to a 30 bed General Intensive Care Unit, who were intubated and mechanically ventilated, with GCS prior to intubation > 8. Midazolam infusion was discontinued for at least 12 hours before sampling. Serum and urine sampling and clinical evaluation to calculate the GCS and FOUR score were done simultaneously. Gathered data included age, sex, weight and height, reason for admission to intensive care, renal function, daily fluid balance, daily and hourly urine output, liver function, serum proteins, hemoglobin and the application of renal replacement therapy. Serum benzodiazepine measurements were performed on the Integra system (Roche), which is suitable for semiquantitative detection of benzodiazepines in the serum. Urine benzodiazepine levels were measured with the Cobas C501 system, which is suitable for semiquantitative detection of benzodiazepines in human urine. The Scientific and Ethics committee of Evangelismos hospital approved the study protocol. Results: Twenty patients were included in the study, 10 male and 10 female. Reasons for ICU admission were septic shock (n=7), respiratory failure and ARDS (n=7), and acute surgery and trauma (n=6). Patients’ age ranged from 20 to 90 years old (median 66 years) and their weight from 45 to 160 Kg  (median 77.5 Kg). The SOFA score ranged from 4 to 15 (median 8). The GCS score from 3 to 14 (median 7) and the FOUR score from 3 to 15 (median 10). Six patients were on continuous veno-venous haemodiafiltration (CVVHD) at sampling time. Serum benzodiazepine levels correlate moderately with the GCS (R =-0.496, p=0.026) and better with the FOUR score (R =-0.685, p=0.001), but did not correlate with measured levels in the urine (R =-0.029 p=0.904), even when patients without AKI were analysed separately (n= 12, R = 0.173, p=0.572). Figure 1 presents the scatter plot of measured urine and serum benzodiazepine levels in our sample. Conclusions: In patients treated in the intensive care unit, after discontinuation of midazolam sedation, the LOC (GCS and FOUR score) correlate significantly with the benzodiazepine levels measured in the serum. Urine benzodiazepine levels do not correlate with serum levels or with the observed LOC and therefore cannot be helpful in the differential diagnosis of drowsiness or coma in this population. References: (1) Rosich Andreu et al. Intensive Care Medicine Experimental 2015, 3(Suppl 1):A330     &nbsp

Epidemiology of invasive candidiasis in a surgical intensive care unit: an observational study

Background: Invasive candidiasis (IC) is a frequent and life-threatening infection in critically ill patients. The aim of this study was to evaluate the epidemiology of IC and the antifungal susceptibility of etiological agents in patients admitted to our surgical intensive care unit (SICU) in Spain. Methods: We designed a prospective, observational, single center, population-based study in a SICU. We included all consecutive adult patients (≥18 years old) who had documented IC, either on admission or during their stay, between January 2012 and December 2013. Results: There were a total of 22 episodes of IC in the 1149 patients admitted during the 24-month study. The overall IC incidence was 19.1 cases per 1000 admissions. Thirteen cases of IC (59.1 %) were intra-abdominal candidiasis (IAC) and 9 (40.9 %) were candidemias. All cases of IAC were patients with secondary peritonitis and severe sepsis or septic shock. The overall crude mortality rate was 13.6 %; while, it was 33 % in patients with candidemia. All patients with IAC survived, including one patient with concomitant candidemia. The most common species causing IC was Candida albicans (13; 59.1 %) followed by Candida parapsilosis (5; 22.7 %), and Candida glabrata (2; 9.1 %). There was also one case each (4.5 %) of Candida krusei and Candida tropicalis. Thus, the ratio of non-C. albicans (9) to C. albicans (13) was 1:1.4. There was resistance to fluconazole and itraconazole in 13.6 % of cases. Resistance to other antifungals was uncommon. Conclusions: Candida parapsilosis was the second most common species after C. albicans, indicating the high prevalence of non-C. albicans species in the SICU. Resistance to azoles, particularly fluconazole, should be considered when starting an empirical treatment. Although IAC is a very frequent form of IC in critically ill surgical patients, prompt antifungal therapy and adequate source control appears to lead to a good outcome. However, our results are closely related to our ICU and any generalization must be taken with caution. Therefore, further investigations are needed. Keywords: Intensive care unit, Invasive candidiasis, Candidemia, Antifungal susceptibilit

Thyroid hormone alterations in critically and non-critically ill patients with SARS-CoV-2 infection

Objective: Following the evolution of COVID-19 pandemic, reports pointed on a high prevalence of thyroiditis-related thyrotoxicosis. Interpretation of thyroid tests during illness, however, is hampered by changes occurring in the context of non-thyroidal illness syndrome (NTIS). In order to elucidate these findings, w e studied thyroid function in carefully selected cohorts of COVID-19 positive and negative patients. Design: Cohort observational study. Methods: We measured TSH, FT4, T3 within 24 h of admission in 196 patients without thyroid disease and/or confounding medications. In this study, 102 patients were SARS-CoV-2 positive; 41 admitted in the ICU, 46 in the ward and 15 outpatients. Controls consisted of 94 SARS-CoV-2 negative patients; 39 in the ICU and 55 in the ward. We designated the thyroid hormone patterns as consistent with NTIS, thyrotoxicosis and hypothyroidism. Results: A NTIS pattern was encountered in 60% of ICU and 36% of ward patients, with similar frequencies between SARS-CoV-2 positive and negative patients (46.0% vs 46.8%, P = NS). A thyrotoxicosis pattern was observed in 14.6% SARS-CoV-2 ICU patients vs 7.7% in ICU negative (P = NS) and, overall in 8.8% of SARS-CoV-2 positive vs 7.4% of neg ative patients. In these patients, thyroglobulin levels were similar to those with normal thyroid function or NTIS. The hypothyroidism pattern was rare. Conclusions: NTIS pattern is common and relates to the severity of disease rather than SARS-CoV-2 infection. A thyrotoxicosis pattern is less frequently observed with similar frequency between patients with and without COVID-19. It is suggested that thyroid hormone monitoring in COVID-19 should not differ from other crit ically ill patients

A922 Sequential measurement of 1 hour creatinine clearance (1-CRCL) in critically ill patients at risk of acute kidney injury (AKI)

Meeting abstrac

Infections in intensive care unit (ICU) patients: acquisition of multidrug resistant pathogens and the impact of multidrug resistance on clinical outcomes

To analyze the risk factors involved in the development of carbapenem resistant Gram-negative bacteremia (GNB) and to evaluate the outcome of infected critically ill patients. All patients admitted to the 25-bed multidisciplinary ICU of Evangelismos Hospital in Athens, during an 18-month period, who developed a nosocomial GNB were studied prospectively. Of 855 consecutively admitted ICU patients, with > 48h ICU stay, 84 who developed carbapenem susceptible GNB were compared to 85 patients with carbapenem resistant GNB. The lungs were the main source of infection in both groups. The main resistant pathogens were Acinetobacter baumannii 32 (37.6%) and Pseudomonas aeruginosa 31 (36.5%). Patients infected with carbapenem resistant isolates developed ventilator -associated pneumonia more often than those with susceptible 60% vs. 34.5%, respectively, p< 0.001. Also they had a longer ICU stay (30 vs. 23 days, median value, p= 0.035), a longer ICU stay prior to bacteremia onset (14 vs. 11 days, median value, p= 0.026), prolonged previous use of carbapenems [10 (5-18) vs. 3 (0-11) days, median value, p< 0.001] and of colistin [1 (0-12) vs. 0 (0-0) days, median value, p< 0.001]. Mortality, although higher in patients with carbapenem resistant GNB, compared to those with carbapenem susceptible was not statistically significant (48% vs. 45%, p= 0.696). By multiple analysis, SOFA score on GNB onset ( OR, 1.44; 95% CI 1.26-1.66, p< 0.001) and the total number of intravascular devices (OR, 2.45; 95% CI 1.16-5.15, p= 0.019) independently affected the outcome. Among the 84 patients with carbapenem susceptible pathogens, SOFA score on bacteremia day (OR, 1.39; 95% CI 1.16-1.69, p< 0.001) and serum albumin level on bacteremia day (OR, 0.31; 95% CI 0.11-0.88, p= 0.029) were independent factors for mortality. Among the 85 patients with carbapenem resistant GNB, SOFA score on bacteremia day (OR, 1.46; 95% CI 1.17-1.83, p= 0.001), total number of intravascular devices (OR, 4.59; 95% CI 1.38-15.27, p= 0.013) and the presence of candidemia (OR, 7.32; 95% CI 1.12-47.99, p= 0.038) were independently associated with mortality. In critically ill patients, VAP and prolonged previous use of carbapenems and colistin predispose to carbapenem resistant GNB. Mortality rate was higher among patients with carbapenem resistant GNB, compared to those with carbapenem susceptible, but not statistically significant.Σκοπός της μελέτης ήταν, να αναλύσει τους παράγοντες κινδύνου που εμπλέκονται στην εμφάνιση Gram- αρνητικής βακτηριαιμίας από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη και να εκτιμήσει την κλινική έκβαση των βαρέως πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ, που εμφάνισαν τη βακτηριαιμία. Όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν στην 25 κλινών, πολυδύναμη Κλινική Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), του νοσοκομείου Ευαγγελισμός, κατά τη χρονική περίοδο των 18 μηνών και εμφάνισαν Gram- αρνητική βακτηριαιμία, μελετήθηκαν προοπτικά. Από τους 855 ασθενείς που διαδοχικά εισήχθησαν στην ΜΕΘ, με τουλάχιστον 48 ώρες νοσηλείας, οι 84 εμφάνισαν Gram- αρνητική βακτηριαιμία οφειλόμενη σε στελέχη ευαίσθητα στις καρβαπενέμες και συγκρίθηκαν με 85 ασθενείς, με Gram- αρνητική βακτηριαιμία οφειλόμενη σε στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. Η κύρια εστία-πηγή της Gram- αρνητικής βακτηριαιμίας ήταν το αναπνευστικό. Τα κύρια, ανθεκτικά στις καρβαπενέμες παθογόνα στελέχη, ήταν: το Acinetobacter baumannii (σε 32 ασθενείς, 37.6%) και η Pseudomonas aeruginosa (σε 31 ασθενείς, 36.5%). Οι ασθενείς με βακτηριαιμία από τα ανθεκτικά στελέχη, παρουσίασαν σε μεγαλύτερο ποσοστό πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (VAP), σε σχέση με τους ασθενείς με τα ευαίσθητα στελέχη, 60% έναντι 34.5% αντίστοιχα, p< 0.001. Επίσης, οι ασθενείς με βακτηριαιμία από τα ανθεκτικά στελέχη, είχαν παρατεταμένο ολικό χρόνο νοσηλείας στην ΜΕΘ, συγκριτικά με τους ασθενείς με τα ευαίσθητα στελέχη (30 έναντι 23 ημέρες αντίστοιχα, p= 0.035), παρατεταμένο χρόνο νοσηλείας στην ΜΕΘ έως την εμφάνιση της βακτηριαιμίας τους, (14 έναντι 11 ημέρες αντίστοιχα, p= 0.026) και παρατεταμένο χρόνο χορήγησης καρβαπενεμών [10 (5-18) έναντι 3 (0-11) ημέρες αντίστοιχα, p< 0.001] και κολιστίνης [1 (0-12) έναντι 0 (0-0) ημέρες αντίστοιχα, p< 0.001]. Η θνητότητα αν και υψηλότερη στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαμία από στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, 48%, σε σύγκριση με εκείνη των ασθενών με Gram- αρνητική βακτηριαμία από στελέχη ευαίσθητα στις καρβαπενέμες, 45%, δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p= 0.696). Η πολυμεταβλητή ανάλυση ανέδειξε, ως ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για θνητότητα στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαιμία, το SOFA score την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 1.44; 95% CI 1.26-1.66, p< 0.001) και τη χρήση πολλαπλών ενδοαγγειακών συσκευών (OR, 2.45; 95% CI 1.16-5.15, p= 0.019). Ανάμεσα στους 84 ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαιμία από ευαίσθητα στελέχη, το SOFA score την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 1.39; 95% CI 1.16-1.69, p< 0.001) και η τιμή της λευκωματίνης του ορού την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 0.31; 95% CI 0.11-0.88, p= 0.029), σχετίζοταν σημαντικά με τη θνητότητα. Ανάμεσα στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαιμία από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη, το SOFA score την ημέρα της βακτηριαιμίας (OR, 1.46; 95% CI 1.17-1.83, p= 0.001), η χρήση πολλαπλών ενδοαγγειακών συσκευών (OR, 4.59; 95% CI 1.38-15.27, p= 0.013) και η παρουσία μυκηταιμίας (OR, 7.32; 95% CI 1.12-47.99, p= 0.038), σχετίζοταν σημαντικά με την κλινική έκβαση των ασθενών της ΜΕΘ. Στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η πνευμονία η σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα και η παρατεταμένη χορήγηση καρβαπενεμών και κολιστίνης, προδιαθέτουν στην εμφάνιση Gram- αρνητικής βακτηριαμίας από στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες. Η θνητότητα, αν και υψηλότερη στους ασθενείς με Gram- αρνητική βακτηριαμία από στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, σε σύγκριση με τους ασθενείς με βακτηριαμία από ευαίσθητα στελέχη, δεν ήταν στατιστικά σημαντική

Imitation and emotions in early infant - grandparent interaction

Η συγκεκριμένη ερευνητική προσπάθεια αποσκοπεί να διερευνήσει σε διαχρονική κλίμακα και με συγκριτικό τρόπο τις ομοιότητες και τις διαφορές στην ανάπτυξη της μίμησης στις φυσικές αλληλεπιδράσεις βρεφών - παππούδων και βρεφών-γιαγιάδων από το δεύτερο μέχρι τον δέκατο μήνα σε αγροτικούς και αστικούς πληθυσμούς του Νομού Ηρακλείου. Επιπλέον, διερευνάται το συγκινησιακό πλαίσιο μέσα στο οποίο λαμβάνει χώρα η μίμηση στις παραπάνω αλληλεπιδράσεις, οι επικοινωνιακές συμπεριφορές των συντρόφων πριν και μετά τη μίμηση, καθώς και τα σχόλια των ενηλίκων μετά το μιμητικό επεισόδιο. Η μέθοδος μελέτης είναι διαχρονική και νατουραλιστική, δηλαδή κάθε 15 ημέρες η ερευνήτρια επισκεπτόταν τον χώρο των βρεφών και βιντεοσκοπούσε 7-λεπτες αλληλεπιδράσεις των βρεφών με τους παππούδες και τις γιαγιάδες τους. Στην έρευνα συμμετείχαν συνολικά 48 υποκείμενα, 16 βρέφη, 16 μητρικοί παππούδες και 16 μητρικές γιαγιάδες. Τα αποτελέσματα της μελέτης συγκρίνονται με τα αποτελέσματα άλλων διαχρονικών και νατουραλιστικών ερευνών που μελέτησαν το φαινόμενο της μίμησης σε δυαδικές και τριαδικές αλληλεπιδράσεις μη δίδυμων και δίδυμων βρεφών με ενήλικες. Τα τελευταία 30 χρόνια οι αναπτυξιακοί ψυχολόγοι μελέτησαν συστηματικά τα φαινόμενα της μίμησης σε πειραματικό και νατουραλιστικό πλαίσιο δίνοντας ιδιαίτερη έμφαση στις αλληλεπιδράσεις βρεφών - μητέρων και λιγότερο στις αλληλεπιδράσεις βρεφών - γιαγιάδων. Το πλήθος των σχετικών ερευνητικών ευρημάτων εμπλούτισε τη γνώση μας για τη βρεφική ανάπτυξη γενικά και για την ανάπτυξη της μίμησης κατά τη βρεφική ηλικία ειδικά, συμπληρώνοντας τις συστηματικές παρατηρήσεις του Piaget (1936, 1962), των ψυχαναλυτών, των συμπεριφοριστών και των υποστηρικτών της θεωρίας της προσκόλλησης (βλ.σχ. Κουγιουμουτζάκης, 1988, 1992, 1995* Κugiυmυtzakis, 1985, 1993, 1998, Maratοs,1993* Stern, 1985* Τreνarthen, 1977, 1993* Winnicοtt, 1957). Οι περισσότερες νατουραλιστικές μελέτες διερεύνησαν την ανάπτυξη της μίμησης στις αλληλεπιδράσεις βρεφών-μητέρων (Κοkkinaki, 1998* Κugiumutzakis, 1993* Pawlby, 1977*Papousek & Papusek, 1977)? μία μόνο μελέτη τη διερεύνησε στις φυσικές αλληλεπιδράσεις βρεφών-πατέρων (Kokkinaki, 1998) και μία μόνο μελέτη τη διερεύνησε στις φυσικές αλληλεπιδράσεις γιαγιάδων-βρεφών (Βιταλάκη, 2002). Η ανάπτυξη της μίμησης στις φυσικές αλληλεπιδράσεις παππούδων-βρεφών δεν έχει μελετηθεί καθόλου, εκτός από μία σχετική μελέτη της Μαρκοδημητράκη (2002), όπου η ανάπτυξη της μίμησης διερευνήθηκε από το 2ο έως τον 11ο μήνα σ’ένα ζεύγος ετεροζυγωτών διδύμων, όταν αλληλεπιδρούσαν μεταξύ τους και στις αλληλεπιδράσεις τους με τους γονείς, τις γιαγιάδες και τους παππούδες. Η παρούσα μελέτη σκοποθετεί μέρος της κάλυψης του κενού γνώσης ως προς την ανάπτυξη της μίμησης στις φυσικές αλληλεπιδράσεις βρεφών-παππούδων και τη σύγκριση της με την αντίστοιχη στις φυσικές αλληλεπιδράσεις βρεφών- γιαγιάδων, καθώς και τη διερεύνηση του συγκινησιακού πλαισίου μέσα στο οποίο οι μιμήσεις λαμβάνουν χώρα. Η Διατριβή χωρίζεται στο Θεωρητικό και στο Εμπειρικό Μέρος. Το Θεωρητικό Μέρος αποτελείται από δύο κεφάλαια. Το πρώτο κεφάλαιο αναφέρεται στις μελέτες των εγγονιών (από την παιδική έως την ενήλικη ζωή) με τους παππούδες και τις γιαγιάδες αποσκοπώντας να εξετάσει από μία ψυχολογική, κοινωνιολογική και ανθρωπολογική σκοπιά τη σχέση τους στον οντογενετικό χώρο. Στο δεύτερο κεφάλαιο περιγράφονται οι θεωρίες και οι έρευνες πάνω στην ανθρώπινη μίμηση από τα αρχαιοελληνικά χρόνια μέχρι σήμερα. Το Εμπειρικό Μέρος αποτελείται από τέσσερα κεφάλαια. ....................

Ports - cities through time: the case of Genoa

150 σ.Στην εργασία αυτή κάνουμε μία ανασκόπηση στην εξέλιξη της πόλης-λιμένα. Μελετάμε τη σχέση των δύο αυτών μερών, σχέση εξάρτησης που αναπτύσσεται από πολύ νωρίς, και επηρεάζει ολόκληρη τη μετέπειτα εξέλιξή τους. Ασχολούμαστε και με την εξέλιξη αυτής της σχέσης στις διάφορες κοινωνικο-οικονομικο-πολιτικές συνθήκες της εκάστοτε εποχής, τη σχάση του διπόλου κατά τη βιομηχανική επανάσταση και επικεντρωνόμαστε στη σύγχρονη εποχή μετά την αποβιομηχάνιση, τις επικρατούσες συνθήκες, και τις σύγχρονες αναπλάσεις που προσπαθούν να ορίσουν της σχέση της πόλης και του λιμανιού. Όλα αυτά τα ανάγουμε πιο συγκεκριμένα στο παράδειγμα της Γένοβας. Πώς εκφράζονται εδώ, πώς την επηρεάζουν, και τι σχέση έχουν με τη σημερινή μορφή της. «Μένουμε» στις σύγχρονες επεμβάσεις που έχουν γίνει ή προγραμματίζονται να γίνουν στο λιμάνι της.In this paper we study the evolution of a city-port. We approach the relationship of these two parts, the dependency between them that develops very early, and affects the whole subsequent evolution. We deal with the evolution of this relationship through different socio-economic-political conditions of each era, the fission of the dipole during the Industrial Revolution and the modern times after de-industrialization. We also focus on the prevailing conditions and modern reconstructions, which try to define the relationship between the city and its harbor. All these are being surveyed more specifically through the example of Genoa. How they are expressed here, how they affect the city, and its current form. We persist in modern redevelopments that have already been done or are planned to be on the port