Hepatocellular carcinoma on cirrhosis complicated with tumoral thrombi extended to the right atrium: Results in three cases treated with major hepatectomy and thrombectomy under hypothermic cardiocirculatory arrest and literature review

BACKGROUND: Hepatocellular carcinoma (HCC) with the presence of tumor thrombus in hepatic veins and vena cava, until the atrium (RATT), is correlated with poor prognosis and with risk of tricuspid valve occlusion, congestive heart failure, and pulmonary embolism. METHODS: Three patients with HCC on cirrhotic liver with RATT were studied. Operative technique, pre-operative and post-operative liver function tests, blood loss and transfusions, post-operative morbidity and mortality, and the overall survival and the disease free survival were analyzed. RESULTS: Mean operative time was 336 ± 66 min. Intra-operative blood loss was 926.6 ± 325.9 ml. No major complications occurred. The times of hospital stay were 10, 21, and 19 days, respectively. The survival times were 90, 161, and 40 days, and the disease-free survival times were 30, 141, and 30 days, respectively. CONCLUSIONS: The complete removal of HCC with RATT may be achieved with cardiopulmonary by-pass (CPB) and total hepatic vascular exclusion (THVE). Adding the hypothermic cardiocirculatory arrest (HCCA) to the use of CPB allowed us to have minimal blood loss and hemostasis of the resectional plane. So the use of CPB and HCCA should be considered a good therapeutic alternative to the normothermic CPB with THVE

The experience of setting up a resident-managed Acute Pain Service: A descriptive study

BACKGROUND: The benefits of an Acute Pain Service (APS) for pain management have been widely reported, but its diffusion is still limited. There are two APS models: anesthesiologist-based and a nurse-based model. Here we describe the development of a different APS model managed by anesthesia residents, and we report the first year of activity in a tertiary Italian university hospital (Careggi University Hospital, Florence, IT). METHODS: Patients were included in the APS were those undergoing abdominal and urologic surgery causing moderate or severe postsurgical pain. The service was provided for patients, beginning upon their exit from the operating room, for 4, 12, 24 and 48 h for iv, and up to 72 h for epidural therapy. Vital signs, static/dynamic VAS, presence of nausea/vomiting, sedation level, and Bromage scale in case of epidural catheter, were monitored. RESULTS: From September 2013 to April 2015, a total of 1054 patients who underwent major surgery were included in the APS: 542 from abdominal surgery and 512 from urological surgery. PCA and epidural analgesia were more adopted in general surgical patients than in urology (48 % vs 36 % and 15 % vs 2 %, respectively; P < 0.0001). Patients who underwent to abdominal surgery had a significantly higher self-administration of morphine (30.3 vs 22.7 mg; P = 0.0315). Elastomeric pump was the analgesic of choice in half of the urologic patients compared to a quarter of the general surgical patients (P < 0.0001). Among the different surgical techniques, epidural analgesia was used more in open (16.5 %) than in videolaparoscopic (1.9 %) and robotic technique (1.1 %), whereas PCA was predominant in videolaparoscopic (46.5 %) and robotic technique (55.5 %) than in open technique (31.4 %). CONCLUSIONS: The creation of APS, managed by anesthesia residents, may represent an alternative between specialist-based and nurse-based models

Development of a Nomogram Predicting the Risk of Persistence/Recurrence of Cervical Dysplasia

Background: Cervical dysplasia persistence/recurrence has a great impact on women's health and quality of life. In this study, we investigated whether a prognostic nomogram may improve risk assessment after primary conization. Methods: This is a retrospective multi-institutional study based on charts of consecutive patients undergoing conization between 1 January 2010 and 31 December 2014. A nomogram assessing the importance of different variables was built. A cohort of patients treated between 1 January 2015 and 30 June 2016 was used to validate the nomogram. Results: A total of 2966 patients undergoing primary conization were analyzed. The median (range) patient age was 40 (18-89) years. At 5-year of follow-up, 6% of patients (175/2966) had developed a persistent/recurrent cervical dysplasia. Median (range) recurrence-free survival was 18 (5-52) months. Diagnosis of CIN3, presence of HR-HPV types, positive endocervical margins, HPV persistence, and the omission of HPV vaccination after conization increased significantly and independently of the risk of developing cervical dysplasia persistence/recurrence. A nomogram weighting the impact of all variables was built with a C-Index of 0.809. A dataset of 549 patients was used to validate the nomogram, with a C-index of 0.809. Conclusions: The present nomogram represents a useful tool for counseling women about their risk of persistence/recurrence after primary conization. HPV vaccination after conization is associated with a reduced risk of CIN2+

Costituzione: quale riforma? La proposta del Governo e la possibile alternativa

Il paper muove dalla premessa che esistono ragioni che giustificano una riforma della forma di governo italiana. Esse richiederebbero la disponibilità di tutti a ragionevoli compromessi, fermo restando il limite invalicabile del rispetto dei principi e degli istituti che, come la divisione dei poteri, l’indipendenza della magistratura, il ruolo e i poteri delle istituzioni di garanzia, garantiscono le libertà e i diritti dei cittadini, la tutela delle minoranze e la struttura democratica dell’ordinamento. Si tratta, essenzialmente, di due ragioni, connesse alla necessità di rendere il nostro sistema istituzionale capace di affrontare le sfide del mondo di oggi: da un lato occorre risolvere il problema della instabilità dei Governi, dall’altro lato si tratta di ripristinare la rappresentatività delle istituzioni democratiche e riattivare o reinventare strumenti di partecipazione che assicurino un effettivo consenso intorno alle scelte politiche adottate e una collaborazione diffusa nella loro attuazione. Sulla base di questa premessa, il Paper si articola in due Parti. Nella prima si passano in rassegna le diverse forme di governo offerte dal panorama internazionale che prevedono l’elezione diretta del vertice dell’esecutivo, raffrontandole con la proposta presenta dal Governo Meloni. Se ne trae un giudizio negativo e si propone un diverso approccio, più conforme alla tradizione costituzionale italiana. Nella seconda parte, sulla base di tale approccio, si formula una proposta alternativa, capace di rispondere più efficacemente alle necessità di riforma che il nostro sistema manifesta. In particolare, nella prima parte, la rassegna delle forme di governo con elezione diretta del vertice dell’esecutivo (Cap. 2) mette in luce due caratteri costanti. Si tratta di forme di governo che non risolvono necessariamente il tema della stabilità dell’azione di governo, perché possono sempre produrre una dualità di indirizzi politici tra il vertice dell’esecutivo e gli organi legislativi, e che non sembrano particolarmente adatte a un sistema politico molto frammentato e anche polarizzato come quello italiano (ma, negli ultimi tempi, non solo). In ogni caso, in tutte queste esperienze straniere, esistono sistemi di separazione dei poteri, che, a fronte dell’elezione diretta del vertice dell’esecutivo, offrono un articolato sistema di checks and balances, come l’elezione sempre autonoma e separata del Parlamento, nonché limitazioni del potere di scioglimento delle Camere. È privo di queste caratteristiche, invece, il sistema italiano di elezione dei Sindaci, che, non a caso, non è adottato a livello statale da nessuna democrazia consolidata, e che, se trasposta a livello nazionale, sembra estraneo alla tradizione del costituzionalismo liberale e democratico. In quel sistema, infatti, l’elezione dell’organo rappresentativo è una derivata dell’elezione del vertice dell’esecutivo, dal quale dipende anche per la sua permanenza in carica. Nel Cap. 3 si constata che il Progetto del Governo Meloni sembra ispirarsi proprio a quest’ultimo modello. In effetti si propone l’elezione diretta del Presidente del Consiglio con la conseguente composizione, costituzionalmente obbligata, delle Camere nel senso che in entrambe deve essere assicurata una maggioranza del 55% dei seggi a favore di parlamentari collegati al Presidente del Consiglio eletto. Sulla base del progetto, invero, si consente, per una volta, che il Presidente del Consiglio scelto dagli elettori sia sostituito da un parlamentare eletto nelle sue file per attuare il programma enunciato dal Presidente eletto. È una soluzione – si consenta – bizzarra, che comunque non consente di distaccare sostanzialmente il modello proposto da quello della elezione diretta dei Sindaci, già giudicato incompatibile con i principi supremi se trasposto a livello statale. Infatti, la crisi del secondo Governo della legislatura, nella proposta governativa, produrrebbe l’automatico scioglimento delle Camere. La riforma proposta, pertanto, produrrebbe un ulteriore indebolimento del Parlamento, composto “a rimorchio” del Premier con un premio di maggioranza senza soglia e dunque distorsivo della volontà popolare in misura potenzialmente illimitata. Inoltre, a fronte dell’elezione popolare diretta del Presidente del Consiglio, diversamente dagli esempi offerti dal diritto comparato, non prevede alcuno dei checks and balances necessari e anzi finisce persino per indebolire la funzione di garanzia del Capo dello Stato. Senza quei “freni e contrappesi”, la riforma finisce quindi per oltrepassare quei limiti che rendono l’elezione diretta compatibile con i principi dello Stato democratico e di diritto che la Corte costituzionale ha ritenuto immodificabili. Nel Cap. 4, invece, si offre una prospettiva di riforma completamente diversa: le ragioni a giustificazione di una riforma degli assetti istituzionali non richiedono di stravolgere le linee fondamentali della forma di governo parlamentare delineata dalla Costituzione. Se proprio, si tratta di completare quel disegno, nel senso di sviluppare alcuni spunti di razionalizzazione che il costituente aveva già fornito nel 1947. Sulla base della conclusione del Cap. 4, la seconda parte del lavoro offre la proposta di Astrid per la riforma delle istituzioni, che suggerisci non eversivi a livello costituzionale ma più pervasivi e completi a livello legislativo. Nel Cap. 5 si afferma l’utilità di riformare la nostra forma di governo, mentendone il carattere parlamentare ma proponendone una razionalizzazione sulla base dell’esperienza costituzionale tedesca. Si tratterebbe di introdurre l’istituto della sfiducia costruttiva, in modo da stabilizzare il governo, originariamente eletto in sede parlamentare. Il meccanismo, infatti, rende impossibile mettere in crisi l’esecutivo se non attraverso una mozione di sfiducia costruttiva, che richiede la formazione di una nuova maggioranza che individui un nuovo Presidente del Consiglio. In caso di dimissioni volontarie del Presidente del Consiglio o di reiezione di una questione di fiducia, il Parlamento dovrebbe essere automaticamente sciolto a meno che, entro un termine predeterminato (21 giorni in Germania), il Parlamento non dia luogo a una nuova “maggioranza costruttiva” eleggendo un nuovo Presidente del Consiglio. È un meccanismo che rafforza la stabilità del Governo senza incidere sulla centralità del Parlamento, che è sempre in grado di imporsi all’esecutivo, a condizione però, che sia capace di esprimere una “maggioranza costruttiva”. L’assetto bicamerale del nostro Parlamento, che, in questa sede, non si ritiene di dover modificare, richiede qualche adattamento rispetto al modello tedesco, a partire dall’individuazione delle Camere in seduta comune come luogo della relazione fiduciaria Parlamento Governo. Dell’esperienza tedesca, poi, dovrebbe mantenersi il potenziamento della figura del Presidente del Consiglio, a partire dal riconoscimento del potere di nominare e revocare i ministri. Nel Cap. 6 si affronta quindi il tema del rafforzamento del ruolo del Parlamento, che giace già ora in una condizione di forte delegittimazione tanto sul piano della sua capacità rappresentativa quanto su quella dell’esercizio dei poteri legislativi, di indirizzo e di controllo. Nel contesto di un forte irrobustimento della figura e della stabilità del Presidente del Consiglio, infatti, è essenziale una cura ricostituente per il Parlamento. Il Capitolo presenta varie proposte e, in particolare, si cura di contrastare l’abuso della decretazione d’urgenza, che, di fatto, trasferisce il potere legislativo dal Parlamento al Governo in misura non compatibile con un ordinamento costituzionale liberale e democratico (due terzi della legislazione italiana è prodotta attraverso uno strumento previsto in Costituzione come eccezionale). Nel settimo Capitolo si affronta il tema della legge elettorale. Si spiegano le ragioni per le quali non sembrano più sussistere le condizioni per tornare a una legge uninominale maggioritaria sul modello del Mattarellum (di cui non si dà per la verità un cattivo giudizio) e quelle per le quali i sistemi elettorali con premio di maggioranza sono considerati dannosi sia per la stabilità dei governi che per la capacità rappresentativa del Parlamento, constatando che, invece, sulla base della proposta governativa, proprio questo sistema sarebbe l’unico consentito. Si propone all’opposto di puntare su un sistema proporzionale selettivo, volto a ricostruire un sistema dei partiti più ordinato anche se plurale, come dimostrano gli effetti di un simile sistema elettorale in Germania. Si sottolinea inoltre, che agli scopi di maggior stabilità degli esecutivi e di maggior rappresentatività del Parlamento che ci si propone è indispensabile introdurre un sistema di restituzione agli elettori del potere di selezionare i candidati alle Camere. Infine, nell’ottavo capitolo, a garanzia di un buon funzionamento del nuovo sistema incentrato sulla sfiducia costruttiva e della proposta legge elettorale selettiva, nonché allo scopo di rafforzare la capacità rappresentativa delle istituzioni politiche e della partecipazione dei cittadini alla determinazione della politica nazionale, si raccomanda l’adozione di una articolata disciplina pubblicistica dei partiti politici e di un nuovo sistema di finanziamento della politica. In sostanza, il paper ritiene che sia possibile risolvere le problematicità del funzionamento della nostra forma di governo – sia in termini di stabilità degli esecutivi che in termini di legittimazione popolare delle decisioni pubbliche – restando nell’ambito della tradizione costituzionale italiana, sfuggendo alle suggestioni di semplificazioni verticistiche e plebiscitarie che rischiano di allontanarci dai principi che connotano il costituzionalismo liberale e democratico

Continuous vs Intermittent Meropenem Administration in Critically Ill Patients With Sepsis

Importance: Meropenem is a widely prescribed β-lactam antibiotic. Meropenem exhibits maximum pharmacodynamic efficacy when given by continuous infusion to deliver constant drug levels above the minimal inhibitory concentration. Compared with intermittent administration, continuous administration of meropenem may improve clinical outcomes. Objective: To determine whether continuous administration of meropenem reduces a composite of mortality and emergence of pandrug-resistant or extensively drug-resistant bacteria compared with intermittent administration in critically ill patients with sepsis. Design, setting, and participants: A double-blind, randomized clinical trial enrolling critically ill patients with sepsis or septic shock who had been prescribed meropenem by their treating clinicians at 31 intensive care units of 26 hospitals in 4 countries (Croatia, Italy, Kazakhstan, and Russia). Patients were enrolled between June 5, 2018, and August 9, 2022, and the final 90-day follow-up was completed in November 2022. Interventions: Patients were randomized to receive an equal dose of the antibiotic meropenem by either continuous administration (n = 303) or intermittent administration (n = 304). Main outcomes and measures: The primary outcome was a composite of all-cause mortality and emergence of pandrug-resistant or extensively drug-resistant bacteria at day 28. There were 4 secondary outcomes, including days alive and free from antibiotics at day 28, days alive and free from the intensive care unit at day 28, and all-cause mortality at day 90. Seizures, allergic reactions, and mortality were recorded as adverse events. Results: All 607 patients (mean age, 64 [SD, 15] years; 203 were women [33%]) were included in the measurement of the 28-day primary outcome and completed the 90-day mortality follow-up. The majority (369 patients, 61%) had septic shock. The median time from hospital admission to randomization was 9 days (IQR, 3-17 days) and the median duration of meropenem therapy was 11 days (IQR, 6-17 days). Only 1 crossover event was recorded. The primary outcome occurred in 142 patients (47%) in the continuous administration group and in 149 patients (49%) in the intermittent administration group (relative risk, 0.96 [95% CI, 0.81-1.13], P = .60). Of the 4 secondary outcomes, none was statistically significant. No adverse events of seizures or allergic reactions related to the study drug were reported. At 90 days, mortality was 42% both in the continuous administration group (127 of 303 patients) and in the intermittent administration group (127 of 304 patients). Conclusions and relevance: In critically ill patients with sepsis, compared with intermittent administration, the continuous administration of meropenem did not improve the composite outcome of mortality and emergence of pandrug-resistant or extensively drug-resistant bacteria at day 28. Trial registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03452839

Role of prenatal magnetic resonance imaging in fetuses with isolated mild or moderate ventriculomegaly in the era of neurosonography: international multicenter study

Objectives To assess the role of fetal magnetic resonance imaging (MRI) in detecting associated anomalies in fetuses presenting with mild or moderate isolated ventriculomegaly (VM) undergoing multiplanar ultrasound evaluation of the fetal brain. Methods This was a multicenter, retrospective, cohort study involving 15 referral fetal medicine centers in Italy, the UK and Spain. Inclusion criteria were fetuses affected by isolated mild (ventricular atrial diameter, 10.0–11.9 mm) or moderate (ventricular atrial diameter, 12.0–14.9 mm) VM on ultrasound, defined as VM with normal karyotype and no other additional central nervous system (CNS) or extra‐CNS anomalies on ultrasound, undergoing detailed assessment of the fetal brain using a multiplanar approach as suggested by the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology guidelines for the fetal neurosonogram, followed by fetal MRI. The primary outcome of the study was to report the incidence of additional CNS anomalies detected exclusively on prenatal MRI and missed on ultrasound, while the secondary aim was to estimate the incidence of additional anomalies detected exclusively after birth and missed on prenatal imaging (ultrasound and MRI). Subgroup analysis according to gestational age at MRI (< 24 vs ≥ 24 weeks), laterality of VM (unilateral vs bilateral) and severity of dilatation (mild vs moderate VM) were also performed. Results Five hundred and fifty‐six fetuses with a prenatal diagnosis of isolated mild or moderate VM on ultrasound were included in the analysis. Additional structural anomalies were detected on prenatal MRI and missed on ultrasound in 5.4% (95% CI, 3.8–7.6%) of cases. When considering the type of anomaly, supratentorial intracranial hemorrhage was detected on MRI in 26.7% of fetuses, while polymicrogyria and lissencephaly were detected in 20.0% and 13.3% of cases, respectively. Hypoplasia of the corpus callosum was detected on MRI in 6.7% of cases, while dysgenesis was detected in 3.3%. Fetuses with an associated anomaly detected only on MRI were more likely to have moderate than mild VM (60.0% vs 17.7%; P < 0.001), while there was no significant difference in the proportion of cases with bilateral VM between the two groups (P = 0.2). Logistic regression analysis showed that lower maternal body mass index (adjusted odds ratio (aOR), 0.85 (95% CI, 0.7–0.99); P = 0.030), the presence of moderate VM (aOR, 5.8 (95% CI, 2.6–13.4); P < 0.001) and gestational age at MRI ≥ 24 weeks (aOR, 4.1 (95% CI, 1.1–15.3); P = 0.038) were associated independently with the probability of detecting an associated anomaly on MRI. Associated anomalies were detected exclusively at birth and missed on prenatal imaging in 3.8% of cases. Conclusions The incidence of an associated fetal anomaly missed on ultrasound and detected only on fetal MRI in fetuses with isolated mild or moderate VM undergoing neurosonography is lower than that reported previously. The large majority of these anomalies are difficult to detect on ultrasound. The findings from this study support the practice of MRI assessment in every fetus with a prenatal diagnosis of VM, although parents can be reassured of the low risk of an associated anomaly when VM is isolated on neurosonography