Encefalopatia associada a sepse: fisiopatologia na sepse experimental com avaliação por monitorização multimodal e estudo observacional na sepse clínica (estudo SAE)

Made available in DSpace on 2018-05-21T13:34:20Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) pedro_kurtz_ini_dout_2016.pdf: 2153071 bytes, checksum: 0943f36a28e7b3cee6320c6f6ce18073 (MD5)Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Introdução: A disfunção cerebral aguda é uma complicação importante da sepse. A fisiopatologia da disfunção cerebral na sepse ainda não é totalmente compreendida. Provavelmente envolve danos celulares, neuroinflamação, disfunção mitocondrial, fluxo sangüíneo cerebral e neurotransmissão / excitotoxicidade. Além disso, a disfunção cerebral aguda é um preditor de aumento da mortalidade e comprometimento cognitivo em pacientes com sepse internados na unidade de terapia intensiva (UTI). As alterações do eletroencefalograma (EEG) são comuns nos estágios agudos da sepse e correlacionam-se com a gravidade da disfunção orgânica sistêmica e neurológica. Artigo 1: Monitorização Multimodal Cerebral na Sepse: Estudo Experimental. Doze porcos machos e fêmeas, anestesiados, ventilados mecanicamente e monitorizados de forma invasiva foram alocados para um procedimento simulado (N = 5) ou indução de sepse (N = 7). Achados da microdiálise cerebral mostraram níveis inalterados da razão lactato / piruvato e glicose cerebral entre os grupos. As razões de glicose cerebral/sérica foram aumentadas nos animais sépticos durante o período do estudo, apesar de uma diminuição progressiva da glicose sérica. Além disso, os níveis de glutamina no microdialisado foram elevados a partir das 6 horas após a indução de sepse. A análise das amostras de tecido cerebral demonstrou que glutamato, glutamina, D-serina e L-serina estavam elevados no grupo com sepse, em comparação com o controle. No entanto, a dosagem de C-Fos, um marcador de neurotransmissão, permaneceu inalterado entre os grupos Conclusões: Neste modelo de sepse ressuscitada, demonstramos alterações da bioenergética cerebral e atividade glutamatérgica, sem descompensação do metabolismo energético. Artigo 2. Disfunção Cerebral Aguda na Sepse: Alterações Eletroencefalográficas são Associadas a Delirium e Mortalidade. Este foi um estudo prospectivo, multicêntrico, observacional. EEG foi realizado em pacientes consecutivos internados na UTI por sepse grave ou choque séptico de infecção adquirida na comunidade, dentro de 72 horas após a admissão. Trinta e três pacientes foram submetidos a EEG na fase aguda de sepse. Houve alteração mais frequente no EEG, medida pelas escalas de Synek e Young, em pacientes que desenvolveram delirium, assim como entre os não sobreviventes. Conclusões: Neste estudo prospectivo de sepse grave ou choque séptico, EEG contínuo com padrão maligno baseado no escore de Synek ou escore anormal de Young foi associado ao desenvolvimento de delirium ou delirium subsindrômico e mortalidade hospitalar.Introduction: Acute brain dysfunction is a major complication of sepsis. The pathophysiology of brain dysfunction in sepsis remains unclear. It probably involves cellular damage, neuroinflammation, mitochondrial dysfunction, cerebral blood flow and neurotransmission/excitotoxicity. Moreover, acute brain dysfunction is a predictor of increased mortality and cognitive impairment in patients with sepsis admitted to the intensive care unit (ICU). Electroencephalogram (EEG) abnormalities are common in the acute stages of sepsis and correlate with the severity of systemic and brain dysfunction. Artigo 1. Cerebral Multimodal Monitoring in Sepsis: An Experimental Study. Twelve anesthetized, mechanically ventilated and invasively monitored male and female pigs were allocated to a sham procedure (N = 5) or sepsis (N = 7). Cerebral microdialysis showed unchanged levels of lactate/pyruvate ratios and brain glucose between the groups. Brain/serum glucose ratios were increased in the septic animals during the study period despite a progressive decrease in serum glucose. Moreover, MD glutamine levels were elevated starting at 6 hours after sepsis. Tissue analysis showed elevated glutamate, glutamine, D-serine and L-serine in the sepsis group, as compared to sham. However, C-Fos, a marker of neurotransmission, was unchanged between groups Conclusions: In this model of resuscitated sepsis, neuroenergetics is altered, with exacerbated glutamatergic activity and increased glucose utilization by the brain, but no evidence of decompensate energy metabolism or excitotoxicity. Artigo 2. Acute Brain Dysfunction in Sepsis: Electroencephalographic Changes are Associated with Delirium and Mortality. This was a prospective, multi center, observational study. Continuous EEG for 12 hours was performed in all consecutive patients acutely admitted in ICU for severe sepsis and sepstic shock from communityacquired infection, within 72 hours from admission. Thirty three patients underwent continuous in the acute phase of sepsis. Abnormal EEG findings, measured by Synek and Young scores, were more common in patients that developed delirium and among nonsurvivors. Conclusions: In this prospective study of severe sepsis or septic shock, continuous EEG with a malignant pattern based on Synek\2019s score or abnormal Young score was associated with development of delirium or subsyndromal delirium and hospital mortality

Epidemiology and disease burden of patients requiring neurocritical care: a Brazilian multicentre cohort study

Abstract Acute neurological emergencies are highly prevalent in intensive care units (ICUs) and impose a substantial burden on patients. This study aims to describe the epidemiology of patients requiring neurocritical care in Brazil, and their differences based on primary acute neurological diagnoses and to identify predictors of mortality and unfavourable outcomes, along with the disease burden of each condition at intensive care unit admission. This prospective cohort study included patients requiring neurocritical care admitted to 36 ICUs in four Brazilian regions who were followed for 30 days or until ICU discharge (Aug-Sep in 2018, 1 month). Of 4245 patients admitted to the participating ICUs, 1194 (28.1%) were patients with acute neurological disorders requiring neurocritical care and were included. Patients requiring neurocritical care had a mean mortality rate 1.7 times higher than ICU patients not requiring neurocritical care (17.21% versus 10.1%, respectively). Older age, emergency admission, higher number of potential secondary injuries, and worse APACHE II, SAPS III, SOFA, and Glasgow coma scale scores on ICU admission are independent predictors of mortality and poor outcome among patients with acute neurological diagnoses. The estimated total DALYs were 4482.94 in the overall cohort, and the diagnosis with the highest DALYs was traumatic brain injury (1634.42). Clinical, epidemiological, treatment, and ICU outcome characteristics vary according to the primary neurologic diagnosis. Advanced age, a lower GCS score and a higher number of potential secondary injuries are independent predictors of mortality and unfavourable outcomes in patients requiring neurocritical care. The findings of this study are essential to guide education policies, prevention, and treatment of severe acute neurocritical diseases

Comparação entre as variações respiratórias da amplitude de onda pletismográfica da oximetria de pulso e do pulso arterial em pacientes com e sem uso de norepinefrina Comparison between respiratory pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure variations among patients with and without norepinephrine use

OBJETIVOS: A variação respiratória da pressão arterial é um bom preditor da resposta a fluidos em pacientes ventilados. Foi recentemente demonstrado que a variação respiratória na pressão arterial de pulso se correlaciona com a variação da amplitude da onda pletismográfica da oximetria de pulso. Nossa intenção foi avaliar a correlação entre a variação respiratória da pressão arterial de pulso e a variação respiratória na amplitude da onda pletismográfica da oximetria de pulso, e determinar se esta correlação foi influenciada pela administração de norepinefrina. MÉTODOS: Estudo prospectivo de sessenta pacientes com ritmo sinusal normal sob ventilação mecânica, profundamente sedados e hemodinamicamente estáveis. Foram monitorados o índice de oxigenação e pressão arterial invasiva. A variação respiratória da pressão do pulso e a variação respiratória da amplitude da onda pletismográfica na oximetria de pulso foram registradas simultaneamente batimento a batimento, e foram comparadas utilizando o coeficiente de concordância de Pearson e regressão linear. RESULTADOS: Trinta pacientes (50%) necessitaram de norepinefrina. Ocorreu uma correlação significante (K=0,66; p<0,001) entre a variação respiratória na pressão arterial de pulso e a variação respiratória na amplitude de onda pletismográfica na oximetria de pulso. A área sob a curva ROC foi de 0,88 (variando de 0,79-0,97) com melhor valor de corte de 14% para prever uma variação respiratória na pressão arterial de pulso de 13. O uso de norepinefrina não influenciou esta correlação (K=0,63; p=0,001, respectivamente). CONCLUSÕES: Uma variação respiratória na pressão do pulso arterial acima de 13% pode ser prevista com precisão por meio de uma variação respiratória da amplitude de onda pletismográfica na oximetria de pulso de 14%. O uso de norepinefrina não modifica este relacionamento.<br>OBJECTIVES: Arterial pulse pressure respiratory variation is a good predictor of fluid response in ventilated patients. Recently, it was shown that respiratory variation in arterial pulse pressure correlates with variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude. We wanted to evaluate the correlation between respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude, and to determine whether this correlation was influenced by norepinephrine administration. METHODS: Prospective study of sixty patients with normal sinus rhythm on mechanical ventilation, profoundly sedated and with stable hemodynamics. Oxygenation index and invasive arterial pressure were monitored. Respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude were recorded simultaneously in a beat-to-beat evaluation, and were compared using the Pearson coefficient of agreement and linear regression. RESULTS: Thirty patients (50%) required norepinephrine. There was a significant correlation (K = 0.66; p < 0.001) between respiratory variation in arterial pulse pressure and respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude. Area under the ROC curve was 0.88 (range, 0.79 - 0.97), with a best cutoff value of 14% to predict a respiratory variation in arterial pulse pressure of 13. The use of norepinephrine did not influence the correlation (K = 0.63, p = 0.001, respectively). CONCLUSIONS: Respiratory variation in arterial pulse pressure above 13% can be accurately predicted by a respiratory variation in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude of 14%. The use of norepinephrine does not alter this relationship

Fatores preditores precoces de reinternação em unidade de terapia intensiva

OBJETIVOS: Prever reinternação na unidade de terapia intensiva, analisando as primeiras 24 horas de pacientes após admissão em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: A primeira internação de pacientes de janeiro a maio de 2009 em UTI geral foi estudada. Considerou-se reinternação em unidade de terapia intensiva na mesma permanência hospitalar ou retorno em até 3 meses após alta da unidade. Pacientes que faleceram na 1ª admissão foram excluídos. Fatores demográficos, uso de assistência ventilatória e permanência na unidade de terapia intensiva por mais de 3 dias foram analisadas de forma uni e multivariada de acordo com desfecho reinternação. RESULTADOS: Quinhentos e setenta e sete pacientes foram incluídos (33 óbitos excluídos). O grupo de reinternação foi 59 pacientes, e 518 não reinternados. O tempo entre admissão índice e reinternação foi 9 (3-28) dias (18 foram readmitidos com menos de 3 dias) e 10 faleceram. Os pacientes reinternados pelo menos 1 vez na unidade de terapia intensiva apresentaram as seguintes diferenças em relação ao grupo controle: maior idade: 75 (67-81) versus 67 (56-78) anos, p<0,01; admissão por insuficiência respiratória e/ou sepse: 33 versus 13%, p<0,01; admissão clínica: 49 versus 32%, p<0,05; maior SAPS II: 27 (21-35) versus 23 (18-29) pontos, p<0,01; Charlson: 2 (1-2) versus 1 (0-2) pontos, p<0,01 e permanência maior que 3 dias na unidade de terapia intensiva na 1ª admissão (35 versus 23%, p<0,01). Após regressão logística, idade, índice de Charlson e admissão por causas respiratórias ou sepse foram independentemente associados às reinternações em unidade de terapia intensiva. CONCLUSÃO: Idade, comorbidades e admissão por insuficiência respiratória e/ou sepse estão precocemente associadas a maior risco de reinternações na unidade de terapia intensiva estudada

ABC₂-SPH risk score for in-hospital mortality in COVID-19 patients

Objectives: The majority of available scores to assess mortality risk of coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients in the emergency department have high risk of bias. Therefore, this cohort aimed to develop and validate a score at hospital admission for predicting in-hospital mortality in COVID-19 patients and to compare this score with other existing ones. Methods: Consecutive patients (≥ 18 years) with confirmed COVID-19 admitted to the participating hospitals were included. Logistic regression analysis was performed to develop a prediction model for in-hospital mortality, based on the 3978 patients admitted between March–July, 2020. The model was validated in the 1054 patients admitted during August–September, as well as in an external cohort of 474 Spanish patients. Results: Median (25–75th percentile) age of the model-derivation cohort was 60 (48–72) years, and in-hospital mortality was 20.3%. The validation cohorts had similar age distribution and in-hospital mortality. Seven significant variables were included in the risk score: age, blood urea nitrogen, number of comorbidities, C-reactive protein, SpO2/FiO2 ratio, platelet count, and heart rate. The model had high discriminatory value (AUROC 0.844, 95% CI 0.829–0.859), which was confirmed in the Brazilian (0.859 [95% CI 0.833–0.885]) and Spanish (0.894 [95% CI 0.870–0.919]) validation cohorts, and displayed better discrimination ability than other existing scores. It is implemented in a freely available online risk calculator (https://abc2sph.com/). Conclusions: An easy-to-use rapid scoring system based on characteristics of COVID-19 patients commonly available at hospital presentation was designed and validated for early stratification of in-hospital mortality risk of patients with COVID-19.</p