Liens entre douleur et système thermorégulateur : mise en évidence à l'aide d'une grille thermique

Numerous experimental and clinical data suggest the existence of a strong relationship between thermoception and nociception. For example, it has been shown that the pain quality in patients suffering from central pain depends on the integrity of the thermal sensation pathway. Based on these data, some authors have suggested that this kind of pain could be related to a reduction of the inhibition physiologically exerted by thermoception on nociception, and, by extension, that pain could be a part of homeostasis. To validate this hypothesis, we conducted 2 studies in healthy volunteers using a thermal grill as experimental pain test. A cutaneous contact with the grill induces two burning sensations: paradoxical heat (PH) and paradoxical pain (PP). In a first study, we studied if there is a continuum or not between these 2 sensations. By studying decades of thermal combinations in volunteers, we found that PH systematically occurred before PP and that PH intensity gradually increased until PP appearance. Our results indicate a continuum between these two paradoxical sensations and, therefore, confirm the existence of a strong link between nociception and thermoception. In a second study, we estimated the impact of a thermal challenge (warm and cold) on the PP appearance threshold in 15 volunteers. The thermoregulation involvement by active warming was associated to an increase of PP threshold. A correlation was found between body temperature variations and PP threshold. The existence of an impact of thermal challenges on the PP threshold suggests a link between pain and thermoregulation. Our results tend to confirm that pain possesses a homeostatic dimension.De nombreuses données cliniques et expérimentales suggèrent l'existence de liens importants entre thermoception et nociception. Il a par exemple été montré que la qualité de la sensation douloureuse chez des patients souffrant de douleurs centrales dépend de l’intégrité des voies de la thermoception. Sur la base de ces données, il a été suggéré que ces douleurs pourraient être liées à une réduction de l'inhibition normalement exercée par les systèmes thermoceptifs sur les systèmes nociceptifs et, de façon plus générale, que la douleur pourrait être un constituant du système homéostasique. Pour valider ces hypothèses, nous avons conduit 2 études chez des volontaires sains durant lesquelles nous avons utilisé une grille thermique comme test de douleur. Le contact cutané avec cette grille provoque 2 sensations à type de brûlures: la chaleur paradoxale (CP) et la douleur paradoxale (DP). Dans une 1ère étude, nous avons recherché si ces 2 sensations étaient distinctes ou s'il existait un continuum. En étudiant plusieurs dizaines de combinaisons thermiques chez des volontaires, nous avons retrouvé que l’apparition de la CP précédait systématiquement celle de la DP, et que l’intensité de la CP augmentait progressivement jusqu’à l’apparition de la DP. Nos résultats indiquent qu’il existe une continuité entre les 2 sensations paradoxales et, par voie de conséquence, confirment l'existence de liens forts entre nociception et thermoception. Dans une seconde étude, nous avons évalué l’impact d’un challenge thermique (chaud et froid) sur le seuil d’apparition de la DP chez 15 volontaires. La mise en jeu de la thermorégulation par un réchauffement actif a été associée à une élévation du seuil d’apparition de la DP. Une relation directe a été retrouvée entre la variation de la température corporelle et le seuil de DP. L’existence d’un impact des challenges thermiques sur le seuil d’apparition de la DP suggère un lien entre douleur et thermorégulation. Nos résultats tendent à confirmer que la douleur a une dimension homéostasique

Rationale and design of the PeriOperative ISchemic Evaluation-3 (POISE-3): a randomized controlled trial evaluating tranexamic acid and a strategy to minimize hypotension in noncardiac surgery

Background For patients undergoing noncardiac surgery, bleeding and hypotension are frequent and associated with increased mortality and cardiovascular complications. Tranexamic acid (TXA) is an antifibrinolytic agent with the potential to reduce surgical bleeding; however, there is uncertainty about its efficacy and safety in noncardiac surgery. Although usual perioperative care is commonly consistent with a hypertension-avoidance strategy (i.e., most patients continue their antihypertensive medications throughout the perioperative period and intraoperative mean arterial pressures of 60 mmHg are commonly accepted), a hypotension-avoidance strategy may improve perioperative outcomes. Methods The PeriOperative Ischemic Evaluation (POISE)-3 Trial is a large international randomized controlled trial designed to determine if TXA is superior to placebo for the composite outcome of life-threatening, major, and critical organ bleeding, and non-inferior to placebo for the occurrence of major arterial and venous thrombotic events, at 30 days after randomization. Using a partial factorial design, POISE-3 will additionally determine the effect of a hypotension-avoidance strategy versus a hypertension-avoidance strategy on the risk of major cardiovascular events, at 30 days after randomization. The target sample size is 10,000 participants. Patients ≥45 years of age undergoing noncardiac surgery, with or at risk of cardiovascular and bleeding complications, are randomized to receive a TXA 1 g intravenous bolus or matching placebo at the start and at the end of surgery. Patients, health care providers, data collectors, outcome adjudicators, and investigators are blinded to the treatment allocation. Patients on ≥ 1 chronic antihypertensive medication are also randomized to either of the two blood pressure management strategies, which differ in the management of patient antihypertensive medications on the morning of surgery and on the first 2 days after surgery, and in the target mean arterial pressure during surgery. Outcome adjudicators are blinded to the blood pressure treatment allocation. Patients are followed up at 30 days and 1 year after randomization. Discussion Bleeding and hypotension in noncardiac surgery are common and have a substantial impact on patient prognosis. The POISE-3 trial will evaluate two interventions to determine their impact on bleeding, cardiovascular complications, and mortality. Trial registration ClinicalTrials.gov NCT03505723. Registered on 23 April 2018

Relationships between pain and thermoregulation : highlighting with a thermal grill

De nombreuses données cliniques et expérimentales suggèrent l'existence de liens importants entre thermoception et nociception. Il a par exemple été montré que la qualité de la sensation douloureuse chez des patients souffrant de douleurs centrales dépend de l’intégrité des voies de la thermoception. Sur la base de ces données, il a été suggéré que ces douleurs pourraient être liées à une réduction de l'inhibition normalement exercée par les systèmes thermoceptifs sur les systèmes nociceptifs et, de façon plus générale, que la douleur pourrait être un constituant du système homéostasique. Pour valider ces hypothèses, nous avons conduit 2 études chez des volontaires sains durant lesquelles nous avons utilisé une grille thermique comme test de douleur. Le contact cutané avec cette grille provoque 2 sensations à type de brûlures: la chaleur paradoxale (CP) et la douleur paradoxale (DP). Dans une 1ère étude, nous avons recherché si ces 2 sensations étaient distinctes ou s'il existait un continuum. En étudiant plusieurs dizaines de combinaisons thermiques chez des volontaires, nous avons retrouvé que l’apparition de la CP précédait systématiquement celle de la DP, et que l’intensité de la CP augmentait progressivement jusqu’à l’apparition de la DP. Nos résultats indiquent qu’il existe une continuité entre les 2 sensations paradoxales et, par voie de conséquence, confirment l'existence de liens forts entre nociception et thermoception. Dans une seconde étude, nous avons évalué l’impact d’un challenge thermique (chaud et froid) sur le seuil d’apparition de la DP chez 15 volontaires. La mise en jeu de la thermorégulation par un réchauffement actif a été associée à une élévation du seuil d’apparition de la DP. Une relation directe a été retrouvée entre la variation de la température corporelle et le seuil de DP. L’existence d’un impact des challenges thermiques sur le seuil d’apparition de la DP suggère un lien entre douleur et thermorégulation. Nos résultats tendent à confirmer que la douleur a une dimension homéostasique.Numerous experimental and clinical data suggest the existence of a strong relationship between thermoception and nociception. For example, it has been shown that the pain quality in patients suffering from central pain depends on the integrity of the thermal sensation pathway. Based on these data, some authors have suggested that this kind of pain could be related to a reduction of the inhibition physiologically exerted by thermoception on nociception, and, by extension, that pain could be a part of homeostasis. To validate this hypothesis, we conducted 2 studies in healthy volunteers using a thermal grill as experimental pain test. A cutaneous contact with the grill induces two burning sensations: paradoxical heat (PH) and paradoxical pain (PP). In a first study, we studied if there is a continuum or not between these 2 sensations. By studying decades of thermal combinations in volunteers, we found that PH systematically occurred before PP and that PH intensity gradually increased until PP appearance. Our results indicate a continuum between these two paradoxical sensations and, therefore, confirm the existence of a strong link between nociception and thermoception. In a second study, we estimated the impact of a thermal challenge (warm and cold) on the PP appearance threshold in 15 volunteers. The thermoregulation involvement by active warming was associated to an increase of PP threshold. A correlation was found between body temperature variations and PP threshold. The existence of an impact of thermal challenges on the PP threshold suggests a link between pain and thermoregulation. Our results tend to confirm that pain possesses a homeostatic dimension

Validité des recommandations de l'ACC-AHA dans le dépistage des patients coronariens en préopératoire d'une chirurgie de l'aorte abdominale

Les complications cardiaques périopératoires représentent une importante source de mortalité et de morbidité chez les patients subissant une chirurgie vasculaire. Le dépistage des patients à risque coronarien, dont la fréquence est estimée à 50% au sein de la population de chirurgie vasculaire, reste l'objet d'un débat. En 1996 puis en 2002, l'American College of Cardiology (ACC) et l'American Heart Association (AHA) ont publié des recommandations pour l'évaluation clinique du risque cardiaque en préopératoire d'une chirurgie non cardiaque. Dans le cadre d'une chirurgie majeure comme la chirurgie de l'aorte abdominale, les recommandations préconisent de ne réaliser une épreuve d'effort en préopératoire que chez les patients présentant un risque clinique classé intermédiaire ou majeur de coronaropathie et déconseillent de la réaliser chez les patients à risque faible ou nul. Nous avons étudié la validité de ces recommandations sur un collectif de 154 patients programmés pour une chirurgie de l'aorte abdominale. La réalisation systématique d'une échographie sous dobutamine dans le cadre du bilan préopératoire permet de détecter une coronaropathie confirmée par angiographie chez 10% des patients, classés à faible risque selon ces mêmes recommandations. L'échographie sous dobutamine s'avère être un examen plus discriminant dans le dépistage des patients coronariens en préopératoire d'une chirurgie vasculaire que l'application des recommandations de l'ACC-AHA.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Facteurs prédictifs de complications cardiaques après une chirurgie de l aorte abdominale par laparoscopie

L ischémie myocardique reste une complication fréquente en chirurgie aortique par laparotomie. L abord chirurgical par laparoscopie se développe. L insufflation d un pneumopéritoine peut entraîner une dysfonction cardiaque. Le but de l étude est d évaluer l impact de la laparoscopie lors d une chirurgie de l aorte abdominale sur la morbidité cardiaque postopératoire.136 patients opérés d'une chirurgie de l'aorte abdominale par laparoscopie entre 2005 et 2007 ont été inclus. Les complications cardiaques recherchées étaient l'ischémie myocardique, l'œdème aigu pulmonaire (OAP) et l'arythmie.15 patients (11%) ont présenté au moins une complication cardiaque. 9 ont présenté une élévation de la troponine Ic (6,6%), 6 un OAP (4,4%) et 4 une arythmie (2,9%). La mortalité toutes causes confondues à J30 a été de 3,7%. La survenue d une complication cardiaque augmentait significativement le risque de décès à J30 (13,3% vs 2,5%). L analyse multivariée retrouve 4 facteurs indépendants de risque: coronaropathie préexistante, absence de réalisation d une épreuve d effort en préopératoire, élévation de 5 mmol/l de l urémie et survenue d au moins 1 complication non cardiaque en postopératoire. Leur association permet de prédire une complication cardiaque avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 80%. Par rapport à la chirurgie de l aorte par laparotomie, la laparoscopie n augmente pas l incidence des complications cardiaques. La réalisation systématique d une épreuve d effort permettrait de réduire le risque cardiaque postopératoire. L impact de la laparoscopie sur la fonction rénale doit faire l objet d études complémentaires.PARIS6-Bibl.Pitié-Salpêtrie (751132101) / SudocSudocFranceF

Mise en place d'une stratégie d'épargne sanguine en chirurgie programmée de l'aorte abdominale par laparoscopie

Afin de mettre en place une stratégie d épargne sanguine visant à réduire la morbidité et les coûts liés à la transfusion, nous avons étudié le saignement et la transfusion sanguine homologue en périopératoire d une chirurgie programmée de l aorte abdominale par laparoscopie. Entre janvier 2005 et juin 2007, 159 patients programmés pour une chirurgie laparoscopique de lésions aortiques anévrysmales ou occlusives ont été inclus dans une étude observationnelle, sur une période allant du jour de l intervention au 5ème jour postopératoire. Leur consommation en concentrés globulaires homologues (CGH) a été relevée et leurs pertes sanguines totales (PST) périopératoires ont été calculées. Des facteurs prédictifs de risque transfusionnel ont été identifiés sur 130 patients au moyen d une analyse multivariée, puis validés sur 29 patients. Les PST calculées étaient en moyenne de 2,4L. 45% des patients ont été transfusés (3 CGH). Trois facteurs de risque de transfusion homologue ont été retrouvés: un taux d hémoglobine préopératoire inférieur à 13,5 g/dL, un volume sanguin total (VST) inférieur à 5075 mL et un ratio PST/VST>41%, directement lié au ratio PE/VST>20%, où PE sont les pertes sanguines estimées en peropératoire. La chirurgie aortique abdominale laparoscopique est hémorragique. La mise en évidence de facteurs de risque transfusionnels nous conduira à optimiser en préopératoire le taux d Hb (fer, érythropoïétine), à employer des mesures hémostatiques peropératoires pour les patients perdant plus de 20% de leur VST initial pendant la chirurgie (colle biologique). La réduction des besoins transfusionnels par la mise en place de ce protocole sera évaluée ultérieurement.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF

Evaluation par l'utilisation des scores de POSSUM de la morbi-mortalité après chirurgie des lésions occlusives de l'aorte abdominale par laparoscopie

Introduction : La chirurgie des lésions occlusives aortoiliaques présente un risque élevé de mortalité et de morbidité postopératoires. La laparoscopie s'est développée récemment dans cette indication. Nous avons voulu évaluer la morbi-mortalité liée à cette technique en utilisant le système POSSUM qui est un score de risque opératoire validé en chirurgie vasculaire majeure. Matériel et méthodes : De décembre 2000 à février 2005, 129 patients ont été opérés par le même chirurgien de lésions occlusives aortoiliaques par laparoscopie. Les taux attendus de mortalité et de morbidité ont été calculés chez 126 patients en utilisant les équations de prédiction POSSUM et P-POSSUM, et comparés aux taux observés à J30. Résultats : Le taux de morbidité global s'est avéré significativement inférieur au taux prédit (33% versus 48%, p=0,016), le bénéfice s'observe particulièrement dans le groupe à risque modéré (15% versus 35%, p=0,034). Le taux de mortalité observé (2,4%) est inférieur au taux attendu (4,8%) mais la différence n'est pas significative. Conclusion : L'utilisation de la laparoscopie lors d'une chirurgie de l'aorte abdominale pour des lésions occlusives s'accompagne d'une diminution significative de la morbidité observée par rapport à la morbidité attendue. Le groupe de patients à risque modéré est le principal bénéficiaire de l'utilisation de la laparoscopie. Bien qu'une tendance existe, le même impact positif ne se retrouve pas sur la mortalité.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Prevalence of hypothermia on admission to recovery room remains high despite a large use of forced-air warming devices: Findings of a non-randomized observational multicenter and pragmatic study on perioperative hypothermia prevalence in France.

BackgroundDespite the availability of effective warming systems, the prevalence of hypothermia remains high in patients undergoing surgery. Occurrence of perioperative hypothermia may influence the rate of postoperative complications. Recommendations for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia have been developed and are effective to reduce the frequency of perioperative hypothermia when professionals comply with. French Society of Anesthesiology (SFAR) decided to promote guidelines for the prevention of inadvertent hypothermia, and to conduct beforehand a pragmatic assessment of the prevalence of hypothermia in France. The hypothesis was that the rate of hypothermic patients (TcMethodsAn observational, prospective and multi-centric study was conducted in France between October 2014 and May 2016 among patients over 45 years undergoing non-cardiac, non-outpatient surgery with anesthesia lasting >30 minutes in 52 centers. Patients undergoing pulmonary or proctologic surgery and those having non-invasive procedures performed under general anesthesia (for example, digestive endoscopy) were excluded from our study. Patients being operated under plexus anesthesia alone, surgeries involving hemorrhaging or infection, and patients presenting at least one organ failure were also excluded. The primary endpoint was the percentage of patients with a core temperature (Tc) ResultsAmong 893 subjects (median age 66.9 years), prevalence of hypothermia on admission to the RR was 53.5%. At least one warming system was used for 90.4% of the patients. Identified risk factors for Tc0.5°C between anesthesia induction and surgical incision (OR = 1.82 [CI95%: 1.15-2.89]). Only a combination of pre-warming and intraoperative warming prevented a TcConclusionsThe prevalence of hypothermia among patients admitted to the RR remains high. Our results suggest that only the combination of pre-warming and intraoperative warming significantly decreases it

Correction to: Postoperative ileus concealing intra-abdominal complications in enhanced recovery programs—a retrospective analysis of the GRACE database

International audienceWhen the original article was first published the given name and family names of Francophone Group for Enhanced Recovery After Surgery (GRACE) individually cited within the author list were inadvertently interchanged. The author list are correctly cited in this Correction