Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome associated with COVID-19: An Emulated Target Trial Analysis.

RATIONALE: Whether COVID patients may benefit from extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) compared with conventional invasive mechanical ventilation (IMV) remains unknown. OBJECTIVES: To estimate the effect of ECMO on 90-Day mortality vs IMV only Methods: Among 4,244 critically ill adult patients with COVID-19 included in a multicenter cohort study, we emulated a target trial comparing the treatment strategies of initiating ECMO vs. no ECMO within 7 days of IMV in patients with severe acute respiratory distress syndrome (PaO2/FiO2 <80 or PaCO2 ≥60 mmHg). We controlled for confounding using a multivariable Cox model based on predefined variables. MAIN RESULTS: 1,235 patients met the full eligibility criteria for the emulated trial, among whom 164 patients initiated ECMO. The ECMO strategy had a higher survival probability at Day-7 from the onset of eligibility criteria (87% vs 83%, risk difference: 4%, 95% CI 0;9%) which decreased during follow-up (survival at Day-90: 63% vs 65%, risk difference: -2%, 95% CI -10;5%). However, ECMO was associated with higher survival when performed in high-volume ECMO centers or in regions where a specific ECMO network organization was set up to handle high demand, and when initiated within the first 4 days of MV and in profoundly hypoxemic patients. CONCLUSIONS: In an emulated trial based on a nationwide COVID-19 cohort, we found differential survival over time of an ECMO compared with a no-ECMO strategy. However, ECMO was consistently associated with better outcomes when performed in high-volume centers and in regions with ECMO capacities specifically organized to handle high demand. This article is open access and distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives License 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

Le don d'organes : toujours plus! Toujours mieux ?Application de la théorie morale conséquentialiste à la pratique du prélèvement d'organes

The organ transplantation may be the last treatment for terminal organ failure. But the number of available transplants is insufficient to meet increasing demand. Alternative solutions are proposed in an attempt to reduce the gap between the number of patients waiting for a transplant and the number of available transplants. Some of them may offend the philosophical principles of this medical practice, which establish the ethics of conviction.Limited to consideration to the transplantation of organs removed from deceased donors, this thesis first offers a reasoned exploration of some principled elements, such as consent, free transfer and the " dead donor rule ". Secondly, it presents a critical reading of some newly proposed solutions to reduce the gap, informed by a vision consistent with the ethics of responsibility.La transplantation d'un organe peut s’avérer être le traitement de dernier recours en cas de dysfonctionnement terminal. Mais le nombre de greffons proposés à la transplantation ne suffit pas à satisfaire le nombre croissant de demandes. Des solutions alternatives sont proposées pour tenter de réduire cet écart. Certaines d'entre elles peuvent heurter les principes philosophiques fondateurs de cette activité médicale, qui constituent prioritairement le socle d'une éthique de conviction.Limité à la transmission d'un organe prélevé sur une personne décédée, ce travail de thèse propose une exploration raisonnée de certains éléments principiels, tels que le consentement, la gratuité et la "règle du donneur mort". Dans un second temps, il présente une lecture critique de certaines solutions nouvellement proposées, éclairée par une vision conforme à une éthique de responsabilité

Le don d'organes : toujours plus! Toujours mieux ?Application de la théorie morale conséquentialiste à la pratique du prélèvement d'organes

The organ transplantation may be the last treatment for terminal organ failure. But the number of available transplants is insufficient to meet increasing demand. Alternative solutions are proposed in an attempt to reduce the gap between the number of patients waiting for a transplant and the number of available transplants. Some of them may offend the philosophical principles of this medical practice, which establish the ethics of conviction.Limited to consideration to the transplantation of organs removed from deceased donors, this thesis first offers a reasoned exploration of some principled elements, such as consent, free transfer and the " dead donor rule ". Secondly, it presents a critical reading of some newly proposed solutions to reduce the gap, informed by a vision consistent with the ethics of responsibility.La transplantation d'un organe peut s’avérer être le traitement de dernier recours en cas de dysfonctionnement terminal. Mais le nombre de greffons proposés à la transplantation ne suffit pas à satisfaire le nombre croissant de demandes. Des solutions alternatives sont proposées pour tenter de réduire cet écart. Certaines d'entre elles peuvent heurter les principes philosophiques fondateurs de cette activité médicale, qui constituent prioritairement le socle d'une éthique de conviction.Limité à la transmission d'un organe prélevé sur une personne décédée, ce travail de thèse propose une exploration raisonnée de certains éléments principiels, tels que le consentement, la gratuité et la "règle du donneur mort". Dans un second temps, il présente une lecture critique de certaines solutions nouvellement proposées, éclairée par une vision conforme à une éthique de responsabilité

Organ donation : always more ! Always better ?Application of consequentialist moral theory to organ donation process.

La transplantation d'un organe peut s’avérer être le traitement de dernier recours en cas de dysfonctionnement terminal. Mais le nombre de greffons proposés à la transplantation ne suffit pas à satisfaire le nombre croissant de demandes. Des solutions alternatives sont proposées pour tenter de réduire cet écart. Certaines d'entre elles peuvent heurter les principes philosophiques fondateurs de cette activité médicale, qui constituent prioritairement le socle d'une éthique de conviction.Limité à la transmission d'un organe prélevé sur une personne décédée, ce travail de thèse propose une exploration raisonnée de certains éléments principiels, tels que le consentement, la gratuité et la "règle du donneur mort". Dans un second temps, il présente une lecture critique de certaines solutions nouvellement proposées, éclairée par une vision conforme à une éthique de responsabilité.The organ transplantation may be the last treatment for terminal organ failure. But the number of available transplants is insufficient to meet increasing demand. Alternative solutions are proposed in an attempt to reduce the gap between the number of patients waiting for a transplant and the number of available transplants. Some of them may offend the philosophical principles of this medical practice, which establish the ethics of conviction.Limited to consideration to the transplantation of organs removed from deceased donors, this thesis first offers a reasoned exploration of some principled elements, such as consent, free transfer and the " dead donor rule ". Secondly, it presents a critical reading of some newly proposed solutions to reduce the gap, informed by a vision consistent with the ethics of responsibility

Evaluation de l' impact des variations hémodynamiques sur l' index de resisitivité rénal chez les sujets en mort encéphalique

La mort encéphalique (ME) s'accompagne d'une défaillance hémodynamique multifactorielle affectant la qualité des greffons. Les résistances artérielles périphériques du rein sont évaluées grâce au doppler rénal par la mesure de l Index de Résistivité (IR). Son utilisation dans le choc septique a permis de titrer la dose optimale de catécholamines en évaluant l effet de la pression artérielle moyenne (PAM) sur l IR. L objectif de ce travail était d étudier l impact des corrections des épisodes d instabilité hémodynamique sur l IR et la relation entre IR et créatininémie. L étude était observationnelle, prospective, monocentrique, incluant tous les sujets en ME. Un doppler rénal était réalisé en cas d instabilité hémodynamique, puis après correction de la PAM par remplissage vasculaire ou adaptation des doses de catécholamines, pour un objectif compris entre 65 et 100 mmHg. Les variations de l IR, de la PAM, d autres paramètres hémodynamiques et de la dernière créatininémie mesurée étaient relevées.31 mesures ont été réalisées chez 16 sujets en ME. La correction d une hypotension artérielle entraînait une baisse significative de l IR de 0,70 à 0,61 (p = 0,0001) alors que celle d une hypertension artérielle n affectait pas l IR. La créatininémie était significativement corrélée à l IR le plus élevé (p = 0,002). En conclusion, la correction des épisodes d hypotension artérielle chez les sujets en ME s accompagne d une baisse rapide des résistances vasculaires rénales. Le retentissement potentiellement délétère des modifications transitoires de l IR sur la fonction des greffons rénaux devra faire l objet d études ultérieures.PARIS6-Bibl.Pitié-Salpêtrie (751132101) / SudocSudocFranceF

Physiopathologie de la défaillance cardio-circulatoire au cours de l état de mort encéphalique

PARIS-BIUSJ-Biologie recherche (751052107) / SudocSudocFranceF

Effets hémodynamiques des corticoïdes à faibles doses chez les sujets en état de mort encéphalique

La mort encéphalique (ME) entraîne une insuffisance corticotrope. La supplémentation en corticoïdes améliore l'état hémodynamqiue des patients en choc septique. L'objectif de l'étude est d'évaluer l'incidence de l'insuffisance surrénale (IS) et d'évaluer l'effet hémodynamique de l'hémisuccinate d'hydrocortisone (HSHC) à faibles doses chez les sujets en état de mort encéphalique (EME). 31 patients en ME nécessitant de la noradrénaline (NA) pour maintenir la pression artérielle moyenne (PAM) entre 65 et 60 mmHg, malgré l'optimisation de la précharge, sont inclus. Un test au Synacthène (TS) est réalisé. L IS est définie par une cortisolémie basale 9 g/dl. Après le TS, 50 mg d HSHC sont administrés par voie intraveineuse. Durant toute la période d investigation (4h), la dose de NA est réajustée toutes les 15 minutes pour maintenir la PAM entre 65 et 90 mmHg. L incidence de l IS est évalué à 87,1% (IC 95% [70.2-96.4]). L administration d HSHC permet de diminuer les doses de NA d au moins 30% chez 19 sujets (62%). Le caractère répondeur ou non n influe pas sur la réponse hémodynamique à la substitution hormonale. La substitution hormonale par de faibles doses de corticoïdes à l insuffisance surrénale, présente chez 87% des sujets en EME, permet de diminuer d au moins 30% les doses de noradrénaline.PARIS6-Bibl.Pitié-Salpêtrie (751132101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF