Evolution de la prise en charge et du pronostic des syndromes coronariens aigus en France entre 1995 et 2010

Dans les pays développés , les syndromes coronariens aigus (SCA) représentent une pathologie fréquente et grave et les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité en Europe. Au cours de la dernière décennie, pourtant, plusieurs travaux épidémiologiques ont suggéré une baisse sensible de l'incidence des infarctus et la mortalité cardiovasculaire est dorénavant en recul dans de très nombreux pays, dont la France. La cardiologie est une des disciplines médicales qui a connu les plus grands bouleversements au cours des 25 dernières années et la prise en charge des SCA ainsi que le profil des patients ont considérablement évolué. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant d'étudier la manière dont le devenir des patients présentant un infarctus aigu pouvait participer à cette baisse générale de la mortalité cardio-vasculaire. A partir de quatre enquêtes longitudinales successives répertoriant les SCA (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010) et de l observatoire national des actes de cardiologie interventionnelle (ONACI), nous avons observé, après standardisation sur les caractéristiques initiales des différentes cohortes, une baisse spectaculaire de la mortalité quel que soit le type de SCA (avec sus-décalage ST [SCA ST+] ou ST-elevation myocardial infarction [STEMI] ; sans sus-décalage ST [SCA ST-] ou non-ST-elevation myocardial infarction [NSTEMI]). Cette évolution peut être expliquée par plusieurs paramètres : amélioration de la prise en charge globale, meilleur suivi des recommandations, changement de profils des patients (pour les STEMI), développement de la stratégie invasive et utilisation de nouvelles thérapeutiques, évolution des techniques de cardiologie interventionnelle Ainsi, il apparaît que l'amélioration du pronostic des patients atteints d'infarctus est bien un des éléments ayant pu contribuer à la baisse de la mortalité cardiovasculaire. L enjeu aujourd hui est de maintenir ces résultats, de renforcer les mesures de prévention et d améliorer le pronostic à long terme en développant notamment les programmes d éducation thérapeutique.In developed countries, acute coronary syndromes (ACS) represent a common and serious disease, and cardiovascular disease remains the leading cause of death in Europe. During the last decade, however, several epidemiological studies have suggested a significant reduction in the incidence of myocardial infarction and cardiovascular mortality in many countries, including France. Over the past 25 years, Cardiology has dramatically evolved and the management of ACS, as well as patient risk profile have substantially changed. In this context, we aimed to evaluate how the outcomes of patients with acute myocardial infarction could participate in the general decline in cardiovascular mortality. From four successive longitudinal surveys including ACS (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010) and the national observatory of interventional cardiology (ONACI) we observed, after standardization of the cohorts on baseline clinical characteristics, a dramatic decline in mortality regardless of the type of ACS (STEMI, ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction). This evolution can be explained by several factors: overall improvement in organization of care, better implementation of recommendations, substantial change in the patient risk profile (for STEMI), increasing use of invasive strategy and adjunctive therapies, improved technique for Interventional Cardiology ... Therefore, the improved prognosis of patients with myocardial infarction appears to be one of the factors that have contributed to the decline in cardiovascular mortality. For the future, the challenge will be to maintain these results, strengthen preventive measures and improve long-term prognosis in particular by developing the therapeutic education programs.PARIS5-Bibliotheque electronique (751069902) / SudocSudocFranceF

Analyses médico-économiques de la prise en charge de la maladie coronarienne stable (méta-analyse en réseau et modélisation)

La maladie coronaire stable est une maladie chronique pour laquelle de nombreuses stratégies thérapeutiques sont disponibles, dont le traitement par médicaments seuls et les traitements invasifs par angioplastie avec stent ou par pontage aortocoronaire. Face aux résultats de plusieurs méta-analyses mettant en évidence un taux de mortalité comparable entre ces traitements, nous avons décidé d effectuer un travail de recherche comparant leurs coûts. Dans la première partie de mon travail, nous avons comparé, après une période de un an et une autre de 3 ans de suivi des patients, les données cliniques et économiques publiées pour 5 traitements de l angor stable : les médicaments seuls, le pontage aortocoronaire, l angioplastie sans stent, l angioplastie avec stent nu et l angioplastie avec stent actif. La mortalité et le taux d IDM étaient nos critères de jugement clinique. Les coûts directs, liés au traitement effectué et liés à la prise en charge des éventuelles complications, ont été uniformisés via la parité de pouvoir d achat et exprimés en US $2008. Il s agissait de notre critère de jugement économique. Un total de 19 études cliniques a été retenu dans notre méta-analyse en réseau. Nos résultats mettent en évidence une absence de différence significative sur le critère clinique. En revanche, nous avons observé une différence concernant le coût moyen de chaque traitement après un an et 3 ans de suivi. Le traitement le moins onéreux était le traitement par médicaments seuls, après un an et 3 ans de suivi, avec respectivement un coût moyen par patient de 3 069 US$ et 13 854 US $. Le coût moyen le plus élevé a toujours été obtenu avec le traitement par pontage aortocoronaire : 27 003 US$ après un an et 28 670 US $après 3 ans de suivi. Cependant, nos conclusions sont limitées d une part, par la variabilité des méthodes économiques utilisées dans les études sélectionnées dans notre méta-analyse et, d autre part, par l évolution des traitements dans le temps. Dans la seconde partie de mon travail de recherche, nous avons calculé le coût de prise en charge d un patient angoreux stable traité par l une des 4 stratégies thérapeutiques suivantes : médicaments seuls, pontage aortocoronaire, angioplastie avec stent nu et angioplastie avec stent actif. Pour se faire, nous avons défini d une part 6 situations cliniques correspondant aux possibles états cliniques du patient un an après l instauration du traitement étudié et, d autre part, déterminé les quantités de soins consommés pour chacune de ces situations cliniques. La perspective retenue était celle de l Assurance Maladie. Les coûts calculés étaient liés aux hospitalisations, aux soins ambulatoires et aux moyens de transport utilisés pour accéder à l hôpital. La stratégie médicamenteuse était la moins onéreuse avec un coût moyen annuel de 1 518 EUR ; ce coût prenant en compte les probabilités de survenue des 6 états cliniques. Le traitement par pontage aortocoronaire était le plus onéreux des 4 traitements étudiés, avec un coût moyen annuel de 15 237 EUR. La perspective de mes travaux est de modéliser la prise en charge d un patient angoreux stable en envisageant un second traitement si le premier traitement effectué conduit à une situation d échec thérapeutique. Les arbres que nous avons construits nous permettront ensuite d effectuer une analyse coût-efficacité de deux stratégies thérapeutiques avec une durée totale de suivi des patients de 2 ans. Enfin, si nos travaux mettent en avant l intérêt économique du traitement par médicaments, nous soulignons que ces résultats sont obtenus après avoir suivi les patients sur une courte durée (études à un an et à 3 ans), alors que l angor stable est une maladie chronique où les stratégies thérapeutiques peuvent se succéder en cas d échec à l un des traitements...Stable coronary artery disease is a chronic disease for which many treatment strategies are available, treatment with drugs alone and invasive treatment by stenting or coronary artery bypass graft. With the results of several meta-analyzes showing a mortality rate comparable between treatments, we decided to conduct a research comparing costs. In the first part of my work, we compared, after a period of one year and of 3 years of patient follow-up, clinical and economic data for five treatment of stable angina: medication alone, coronary artery bypass graft, angioplasty without stent, angioplasty with bare metal stent and angioplasty with drug-eluting stent. Mortality and MI rates were our clinical end point. Direct costs related to the treatment performed and related to the management of complications, have been standardized using the purchasing power parity and expressed in U.S.$ 2008. It was our criterion for economic analysis. A total of 19 clinical studies have been selected in our network meta-analysis. Our results show there is no significant difference in clinical end point. In contrast, we observed a difference in the average cost of each treatment after one year and three year follow-up. The least expensive treatment was the only treatment with drugs, after a year and 3 years of follow-up, each with an average cost per patient of U.S. $3,069 and U.S.$ 13,854. The highest average cost has been obtained with the treatment coronary artery bypass graft: U.S. $27,003 after one year and U.S.$ 28,670 after 3 years of follow-up. However, our conclusions are limited due to the high variability of the economic methods used in the selected studies and because of the evolution of revascularization techniques. In the second part of my research work, we calculated the cost of management of stable angina pectoris patients treated with one of the following four treatment strategies: medication alone, coronary artery bypass graft, angioplasty with bare metal stent and angioplasty with stent active. We defined a part 6 clinical situations corresponding to the possible clinical conditions of the patient one year after the treatment. We have defined the quantities of care consumed for each of these clinical situations. The perspective selected was the statutory health insurance in 2011. The calculated costs were related to hospitalization, ambulatory care and medical transport used to reach the hospital. The drug strategy was the least expensive with an average annual cost of EUR 1,518, the cost taking into account the probability of occurrence of 6 clinical conditions. Treatment with coronary artery bypass graft was the most expensive of the four treatments studied, with an average annual cost of EUR 15,237. The prospect of my work is to model the management of stable angina pectoris patient considering a second treatment if the first treatment led to a situation of treatment failure. The trees we built then allow us to perform a cost-effectiveness analysis of two strategies with a total duration of patient follow-up of 2 years. Finally, if our work highlights the economic benefits of drug treatment, we emphasize that these results are obtained after following patients over a short period (1 year and 3 years), while stable angina is a chronic disease where therapeutic strategies may succeed in case of failure to one of the treatments. In addition, we keep in mind that the choice of treatment, whether conservative or by drugs, by invasive myocardial revascularization should be done individually, i.e. taking into account the individual characteristics of each patient.PARIS5-Bibliotheque electronique (751069902) / SudocSudocFranceF

Analyses médico-économiques de la prise en charge de la maladie coronarienne stable (méta-analyse en réseau et modélisation)

La maladie coronaire stable est une maladie chronique pour laquelle de nombreuses stratégies thérapeutiques sont disponibles, dont le traitement par médicaments seuls et les traitements invasifs par angioplastie avec stent ou par pontage aortocoronaire. Face aux résultats de plusieurs méta-analyses mettant en évidence un taux de mortalité comparable entre ces traitements, nous avons décidé d effectuer un travail de recherche comparant leurs coûts. Dans la première partie de mon travail, nous avons comparé, après une période de un an et une autre de 3 ans de suivi des patients, les données cliniques et économiques publiées pour 5 traitements de l angor stable : les médicaments seuls, le pontage aortocoronaire, l angioplastie sans stent, l angioplastie avec stent nu et l angioplastie avec stent actif. La mortalité et le taux d IDM étaient nos critères de jugement clinique. Les coûts directs, liés au traitement effectué et liés à la prise en charge des éventuelles complications, ont été uniformisés via la parité de pouvoir d achat et exprimés en US $2008. Il s agissait de notre critère de jugement économique. Un total de 19 études cliniques a été retenu dans notre méta-analyse en réseau. Nos résultats mettent en évidence une absence de différence significative sur le critère clinique. En revanche, nous avons observé une différence concernant le coût moyen de chaque traitement après un an et 3 ans de suivi. Le traitement le moins onéreux était le traitement par médicaments seuls, après un an et 3 ans de suivi, avec respectivement un coût moyen par patient de 3 069 US$ et 13 854 US $. Le coût moyen le plus élevé a toujours été obtenu avec le traitement par pontage aortocoronaire : 27 003 US$ après un an et 28 670 US $après 3 ans de suivi. Cependant, nos conclusions sont limitées d une part, par la variabilité des méthodes économiques utilisées dans les études sélectionnées dans notre méta-analyse et, d autre part, par l évolution des traitements dans le temps. Dans la seconde partie de mon travail de recherche, nous avons calculé le coût de prise en charge d un patient angoreux stable traité par l une des 4 stratégies thérapeutiques suivantes : médicaments seuls, pontage aortocoronaire, angioplastie avec stent nu et angioplastie avec stent actif. Pour se faire, nous avons défini d une part 6 situations cliniques correspondant aux possibles états cliniques du patient un an après l instauration du traitement étudié et, d autre part, déterminé les quantités de soins consommés pour chacune de ces situations cliniques. La perspective retenue était celle de l Assurance Maladie. Les coûts calculés étaient liés aux hospitalisations, aux soins ambulatoires et aux moyens de transport utilisés pour accéder à l hôpital. La stratégie médicamenteuse était la moins onéreuse avec un coût moyen annuel de 1 518 EUR ; ce coût prenant en compte les probabilités de survenue des 6 états cliniques. Le traitement par pontage aortocoronaire était le plus onéreux des 4 traitements étudiés, avec un coût moyen annuel de 15 237 EUR. La perspective de mes travaux est de modéliser la prise en charge d un patient angoreux stable en envisageant un second traitement si le premier traitement effectué conduit à une situation d échec thérapeutique. Les arbres que nous avons construits nous permettront ensuite d effectuer une analyse coût-efficacité de deux stratégies thérapeutiques avec une durée totale de suivi des patients de 2 ans. Enfin, si nos travaux mettent en avant l intérêt économique du traitement par médicaments, nous soulignons que ces résultats sont obtenus après avoir suivi les patients sur une courte durée (études à un an et à 3 ans), alors que l angor stable est une maladie chronique où les stratégies thérapeutiques peuvent se succéder en cas d échec à l un des traitements...Stable coronary artery disease is a chronic disease for which many treatment strategies are available, treatment with drugs alone and invasive treatment by stenting or coronary artery bypass graft. With the results of several meta-analyzes showing a mortality rate comparable between treatments, we decided to conduct a research comparing costs. In the first part of my work, we compared, after a period of one year and of 3 years of patient follow-up, clinical and economic data for five treatment of stable angina: medication alone, coronary artery bypass graft, angioplasty without stent, angioplasty with bare metal stent and angioplasty with drug-eluting stent. Mortality and MI rates were our clinical end point. Direct costs related to the treatment performed and related to the management of complications, have been standardized using the purchasing power parity and expressed in U.S.$ 2008. It was our criterion for economic analysis. A total of 19 clinical studies have been selected in our network meta-analysis. Our results show there is no significant difference in clinical end point. In contrast, we observed a difference in the average cost of each treatment after one year and three year follow-up. The least expensive treatment was the only treatment with drugs, after a year and 3 years of follow-up, each with an average cost per patient of U.S. $3,069 and U.S.$ 13,854. The highest average cost has been obtained with the treatment coronary artery bypass graft: U.S. $27,003 after one year and U.S.$ 28,670 after 3 years of follow-up. However, our conclusions are limited due to the high variability of the economic methods used in the selected studies and because of the evolution of revascularization techniques. In the second part of my research work, we calculated the cost of management of stable angina pectoris patients treated with one of the following four treatment strategies: medication alone, coronary artery bypass graft, angioplasty with bare metal stent and angioplasty with stent active. We defined a part 6 clinical situations corresponding to the possible clinical conditions of the patient one year after the treatment. We have defined the quantities of care consumed for each of these clinical situations. The perspective selected was the statutory health insurance in 2011. The calculated costs were related to hospitalization, ambulatory care and medical transport used to reach the hospital. The drug strategy was the least expensive with an average annual cost of EUR 1,518, the cost taking into account the probability of occurrence of 6 clinical conditions. Treatment with coronary artery bypass graft was the most expensive of the four treatments studied, with an average annual cost of EUR 15,237. The prospect of my work is to model the management of stable angina pectoris patient considering a second treatment if the first treatment led to a situation of treatment failure. The trees we built then allow us to perform a cost-effectiveness analysis of two strategies with a total duration of patient follow-up of 2 years. Finally, if our work highlights the economic benefits of drug treatment, we emphasize that these results are obtained after following patients over a short period (1 year and 3 years), while stable angina is a chronic disease where therapeutic strategies may succeed in case of failure to one of the treatments. In addition, we keep in mind that the choice of treatment, whether conservative or by drugs, by invasive myocardial revascularization should be done individually, i.e. taking into account the individual characteristics of each patient.PARIS5-Bibliotheque electronique (751069902) / SudocSudocFranceF

Association of cardiovascular risk factors with microalbuminuria in hypertensive individuals: the i-SEARCH global study

OBJECTIVES: To define the prevalence of microalbuminuria (MAU) in hypertensive outpatients attending a cardiologist or internist (i-SEARCH A) and to compare hypertensive outpatients with or without coronary artery disease (CAD; i-SEARCH B). A secondary objective was to establish a correlation between MAU and known cardiovascular risk factors. METHODS: i-SEARCH was an international, observational study. which enrolled consecutive outpatients with hypertension. Patients with reasons for a false-positive MAU test were excluded. Main outcome measures were the prevalence of MAU as assessed using a dipstick test, hypertension co-morbidities, co-medication and presence of known cardiovascular risk factors. RESULTS: A total of 21,050 patients, from 26 countries, were included in the primary analysis. Overall prevalence of MAU was 58.4% (men > women), although there was considerable variation in prevalence across countries and continents (maximum 71% in Vietnam/Indonesia; minimum 53% in Germany/Switzerland). In multivariate analyses, predictors of MAU were identified to be male gender, high waist circumference, systolic blood pressure >or= 120 mmHg, diastolic blood pressure >or= 100 mmHg, creatinine clearance >or= 50 ml/min, and the presence of diabetes, congestive heart failure, CAD, history of cerebral pathology, peripheral arterial disease, dyspnoea or palpitations. MAU was present more often in patients with CAD than in patients without. CONCLUSIONS: MAU is extremely common in hypertensive outpatients worldwide, especially in patients with known cardiovascular risk factors. Given its importance as a strong, early and independent marker of increased cardiovascular risk in hypertension, the results of i-SEARCH mandate more rigorous MAU screening of hypertensive patients in clinical practice

Impact of intravascular ultrasound guidance in stent deployment on 6-month restenosis rate: a multicenter, randomized study comparing two strategies—with and without intravascular ultrasound guidance

AbstractObjectives. We aimed to investigate the impact of intravascular ultrasound (IVUS)-guided stent implantation on the 6-month restenosis rate, which has not yet been fully established in randomized trials.Background. The 6-month angiographic restenosis rate was compared in patients with symptomatic ischemic heart disease who were randomly allocated to angioplasty and stent deployment, with versus without IVUS guidance.Methods. After successful stent implantation, patients were randomized into two groups: Group A had no further dilation, and Group B had additional balloon dilation until achievement of IVUS criterion for stent expansion. The study group consisted of 164 patients, assuming a 50% reduction of the restenosis rate in Group B (15% vs. 30%) (alpha = 10%, beta = 20%).Results. We enrolled 155 patients. Overdilation was carried out in 31 (39%) of 79 Group B patients, with the IVUS criterion being achieved in 63 (80%) of 79. No significant difference was observed in the minimal luminal diameter (MLD), but the stent lumen cross-sectional area (CSA) was significantly larger in Group B (mean ± SD) (7.16 ± 2.48 vs. 7.95 ± 2.21 mm2, p = 0.04). At 6 months, there was no significant difference in the restenosis rate, (28.8% [21 of 73] in Group A vs. 22.5% [16 of 71] in Group B, p = 0.25), but according to the observed difference in the restenosis rate, the power of the study was only 40%. The difference in MLD was also nonsignificant (1.60 ± 0.65 mm in Group A vs. 1.70 ± 0.64 mm in Group B, p = 0.20), whereas the lumen CSA was 20% larger in the IVUS-guided group (4.47 ± 2.59 vs. 5.36 ± 2.81 mm2, p = 0.03). Lumen CSA was the only predictor of restenosis by multivariate logistic regression analysis.Conclusions. A nonsignificant 6.3% absolute reduction in the restenosis rate and a nonsignificant difference in MLD were observed in this study. Nonetheless, we still cannot rule out a beneficial effect of IVUS guidance, although this may have gone undetected owing to a lack of statistical power. A significant increase was observed in immediate and 6-month lumen size, as detected by IVUS, indicating that ultrasound guidance in stent deployment may be beneficial

Prehospital and in-hospital use of healthcare resources in patients surviving acute coronary syndromes: an analysis of the EPICOR registry.

OBJECTIVE: The aim of this report is to provide insight into real-world healthcare resource use (HCRU) during the critical management of patients surviving acute coronary syndromes (ACS), using data from EPICOR (long-tErm follow-up of antithrombotic management Patterns In acute CORonary syndrome patients) (NCT01171404). METHODS: EPICOR was a prospective, multinational, observational study that enrolled 10 568 ACS survivors from 555 hospitals in 20 countries in Europe and Latin America, between September 2010 and March 2011. HCRU was evaluated in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) or non-ST-segment elevation ACS (NSTE-ACS), with or without a history of cardiovascular disease (CVD). Multivariable analysis was performed to determine factors that affected resource use. RESULTS: Before hospitalisation, more patients with STEMI than with NSTE-ACS had their first ECG (44.1% vs 36.4%, p<0.0001) and received antithrombotic medication (26.6% vs 15.2%, p<0.0001). Patients with NSTE-ACS with prior CVD were less likely than those without to be catheterised (73.1% vs 82.8%, p<0.0001). More patients with STEMI than with NSTE-ACS had percutaneous coronary intervention (77.1% vs 54.9%, p<0.0001), but fewer underwent coronary artery bypass grafting (1.2% vs 3.7%, p<0.0001). Multivariable analysis showed that resource use, including length of hospital stay and coronary revascularisation, was significantly influenced by multiple factors, including ACS type, site characteristics and region (all p≤0.05). CONCLUSIONS: In this large-scale, real-life study, findings were generally in line with clinical logic, although site characteristics and region still significantly affected resource use. Moreover, and unexpectedly, resource use tended to be slightly higher in patients without a history of CVD. TRIAL REGISTRATION NUMBER: NCT01171404 (ClinicalTrials.gov)

International patterns of dual antiplatelet therapy duration after acute coronary syndromes

Objective To describe international patterns of dual antiplatelet therapy (DAPT) duration after acute coronary syndrome (ACS), and explore its determinants and correlation with clinical events. Methods EPICOR (long-tErm follow-uP of antithrombotic management patterns In acute CORonary syndrome patients) is a prospective, international, observational study of 10 568 ACS hospital survivors enrolled in 555 centres from 20 countries across Europe and Latin America between 2010 and 2011, with telephone follow-up at quarterly intervals up to 24 months to assess treatment continuation and clinical events. Results Of 8593 patients discharged on DAPT, 4859 (57\%) remained on uninterrupted DAPT at end of follow-up. There were minor differences in rates of DAPT discontinuation according to age, gender, risk factors, therapeutic strategy or region, but major differences between countries. By study end, 555 of evaluable patients (5.7\%) died, 727 (10.0\%) experienced new cardiovascular (CV) events, 496 new coronary events (6.82\%) and 154 (2.11\%) clinically relevant bleeding (14 (6.7\%) fatal). Most CV events and deaths (85\%) occurred while on DAPT. DAPT interruption was associated with increased risk of CV events in the following week (HR 2.29; 95\% CI 1.08 to 4.84) but not specifically with time to first coronary event or mortality. Conclusions Despite guideline recommendations, most patients with ACS in Europe and Latin America remained on DAPT beyond 12 months, country being the most important determinant of DAPT duration. Increase in short-term CV risk was seen after switching from DAPT to less medication, as compared with continued DAPT, with no long-term effect on coronary or mortality risk.The EPICOR study was funded by AstraZeneca.S