Hémorragies sous-arachnoïdiennes avec premier bilan angiographique normal (expérience au CHU de Dijon)

Introduction : La rupture d un anévrysme intracrânien est la cause la plus fréquente et la plus grave d hémorragie méningée. Un 2e examen artériographique est réalisé si le premier est normal car un faux négatif représenterait une véritable perte de chance pour ces patients, le risque majeur étant la re-rupture et le pronostic vital sombre qui en découle. Cependant, l artériographie présente un risque de 0,5% d avoir un déficit neurologique permanent, ce qui est substantiel pour les 95% de patients qui n ont pas d anévrysme et un bon pronostic.Nous avons donc chercher à discriminer les patients qui pouvaient se passer de cette 2e artériographie, mais en éliminant quand même de manière formelle la présence d un anévrysme artériel. Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 5 ans au CHU de Dijon. Les patients ont été retrouvés sur la base du codage PMSI. Les patients rentrés pour hémorragie méningée et dont la 1ère artériographie était normale ont été étudiés, de manière à connaître leurs caractéristiques cliniques, le pattern scanographique de l hémorragie et la rentabilité d un 2e bilan. Une enquête nationale auprès des services de neurochirurgie en France a été entreprise. Un questionnaire a été envoyé par mail à l ensemble des neurochirurgiens. Résultats : Au CHU de Dijon, de 2008 à 2012, 70 patients ont été admis pour une hémorragie méningée et ont eu une 1ère artériographie qui s est révélée être normale. Parmi eux, 46 ont eu une 2e artériographie, dont 5 se sont révélées positives, montrant 1 fistule et 4 petits anévrysmes. Aucun n a resaigné, trois d entre eux ont guéri spontanément. En France, la plupart des centres réalisent également une 2e artériographie, à l exception de ceux qui différencient les hémorragies méningées en fonction de la distribution de celles-ci sur le scanner cérébral non injecté. Discussion : Les patients chez qui on découvre une anomalie vasculaire lors du 2e bilan sont peu nombreux et la plupart d entre eux ont un saignement diffus anévrysmal. Ces patients posent finalement peu de problème puisque leur pattern est fortement suspect, faisant rechercher activement un anévrysme. On doit par contre éliminer à la fois de manière fiable un anévrysme chez les patients avec un pattern périmésencéphalique car les faux négatifs sont à risque de re-rupture, mais aussi de manière non invasive car le bon pronostic de ces saignement probablement d origine veineuse ne doit pas être grevé par les complications iatrogènes dues à l artériographie. Conclusion : Nous suggérons que l on pourrait se passer de l artériographie si un scanner cérébral non injecté fait précocement montre un pattern de saignement strictement périmésencéphalique et si l angioscanner est de bonne qualité.DIJON-BU Médecine Pharmacie (212312103) / SudocSudocFranceF

Artériographie médullaire et chirurgie du rachis et de la moëlle épinière (résultats d'une expérience multidisciplinaire à Dijon)

INTRODUCTION : la chirurgie rachidienne est un sujet multidisciplinaire intéressant la neurochirurgie, l orthopédie, la radiologie interventionnelle. Les pathologies rencontrées sont très variées, justifiant une analyse des différentes voies d abord rachidiennes disponibles en fonction du risque vasculaire médullaire. L artériographie médullaire (AM) reste un examen peu répandu, pratiqué dans des centres spécialisés. Or il n existe pas de recommandations claires sur son rôle et ses indications. MATÉRIEL ET MÉTHODE : toutes les AM entre 2001 et 2011 ont été revues et nous avons relevé les indications, les résultats et leurs incidences sur la prise en charge des patients. RÉSULTATS : 70 dossiers exploitables avec 23 tumeurs rachidiennes, 10 autres processus extraduraux, 10 processus intraduraux extramédullaires, 6 lésions intramédullaires, 13 malformations vasculaires et 8 diagnostics non résolus. Nous avons dénombré 31 lésions hypervascularisées et 23 embolisations. En raison de la détection d une artère radiculomédullaire (ARM) sur la voie d abord programmée, 8/46 abords chirurgicaux ont été modifiés. Dans 8 autres cas, pour des patients symptomatiques (myélopathie) mais dont l IRM n était pas contributive, l AM, réalisée à but diagnostique, n a pas permis d en obtenir un. Aucun incident lié à l AM n a été retrouvé. CONCLUSIONS : l AM reste un examen de référence, sûr et sans morbidité dans notre expérience. On retient trois types d indications : - diagnostique, lorsque l IRM est en faveur d une malformation vasculaire, - thérapeutique, permettant une embolisation curative ou préopératoire, - préventive, pour éviter la lésion d une ARM au cours d un abord chirurgical.DIJON-BU Médecine Pharmacie (212312103) / SudocSudocFranceF

La prescription d'imagerie dans la lombalgie et lombosciatique commune (respect des recommandations de l'ANAES, résultats d'une série prospective de 88 patients)

Résumé françaisDIJON-BU Médecine Pharmacie (212312103) / SudocSudocFranceF

Blood baseline neutrophil count predicts bevacizumab efficacy in glioblastoma

IF 5.008International audienceBevacizumab is used to treat glioblastoma; however, no current biomarker predicts its efficacy. We used an exploratory cohort of patients treated with the radiochemotherapy then bevacizumab or chemotherapy at recurrence (N = 265). Bevacizumab use increased median overall survival (OS) 18.7 vs 11.3 months, p = 0.0014). In multivariate analysis, age, initial surgery, neutrophil count, Karnofsky status > 70% and bevacizumab administration were independent prognostic factors of survival. We found an interaction between bevacizumab use and baseline neutrophil count. The cut-off value for the neutrophil count was set at 6000/mm(3). Only patients with a high neutrophil count benefited from the bevacizumab treatment (17.3 vs 8.8 months p < 0.0001). We validated this result using data from the TEMAVIR trial, which tested the efficacy of neoadjuvant bevacizumab plus irinotecan versus radiochemotherapy in the first-line treatment of glioblastoma. Transcriptomic data from TCGA underlined that CSF3 expression, the gene encoding G-CSF, the growth factor for neutrophils, correlated with VEGF-A-dependent angiogenesis. In another independent cohort (BELOB trial), which compared lomustine versus lomustine plus bevacizumab at recurrence, bevacizumab only benefited patients with high CSF3 expression in the tumor. These data suggest that only patients with a high peripheral neutrophil count before bevacizumab treatment benefited from this therapy

Surgical treatment of brain arteriovenous malformations: clinical outcomes of patients included in the registry of a pragmatic randomized trial

International audienceOBJECTIVE The Treatment of Brain Arteriovenous Malformations Study (TOBAS) is a pragmatic study that includes 2 randomized trials and registries of treated or conservatively managed patients. The authors report the results of the surgical registry. METHODS TOBAS patients are managed according to an algorithm that combines clinical judgment and randomized allocation. For patients considered for curative treatment, clinicians selected from surgery, endovascular therapy, or radiation therapy as the primary curative method, and whether observation was a reasonable alternative. When surgery was selected and observation was deemed unreasonable, the patient was not included in the randomized controlled trial but placed in the surgical registry. The primary outcome of the trial was mRS score > 2 at 10 years (at last follow-up for the current report). Secondary outcomes include angiographic results, perioperative serious adverse events, and permanent treatment-related complications leading to mRS score > 2. RESULTS From June 2014 to May 2021, 1010 patients were recruited at 30 TOBAS centers. Surgery was selected for 229/512 patients (44%) considered for curative treatment; 77 (34%) were included in the surgery versus observation randomized trial and 152 (66%) were placed in the surgical registry. Surgical registry patients had 124/152 (82%) ruptured and 28/152 (18%) unruptured arteriovenous malformations (AVMs), with the majority categorized as low-grade Spetzler-Martin grade I–II AVM (118/152 [78%]). Thirteen patients were excluded, leaving 139 patients for analysis. Embolization was performed prior to surgery in 78/139 (56%) patients. Surgical angiographic cure was obtained in 123/139 all-grade (89%, 95% CI 82%–93%) and 105/110 low-grade (95%, 95% CI 90%–98%) AVM patients. At the mean follow-up of 18.1 months, 16 patients (12%, 95% CI 7%–18%) had reached the primary safety outcome of mRS score > 2, including 11/16 who had a baseline mRS score ≥ 3 due to previous AVM rupture. Serious adverse events occurred in 29 patients (21%, 95% CI 15%–28%). Permanent treatment-related complications leading to mRS score > 2 occurred in 6/139 patients (4%, 95% CI 2%–9%), 5 (83%) of whom had complications due to preoperative embolization. CONCLUSIONS The surgical treatment of brain AVMs in the TOBAS registry was curative in 88% of patients. The participation of more patients, surgeons, and centers in randomized trials is needed to definitively establish the role of surgery in the treatment of unruptured brain AVMs. Clinical trial registration no.: NCT02098252 ( ClinicalTrials.gov

Patient Selection in a Pragmatic Study on the Management of Patients with Brain Arteriovenous Malformations

The Treatment of Brain Arteriovenous Malformations Study (TOBAS) is an all-inclusive pragmatic study comprising 2 randomized clinical trials (RCTs). Patients excluded from the RCTs are followed in parallel treatment and observation registries, allowing a comparison between RCT and registry patients