Perspectivas internacionais: Os ventos favoráveis que sopram de Espanha e a experiência dos seminários de inovação em cuidados de saúde primários (SICSP)

Os Seminários de Inovação em Cuidados de Saúde Primários são uma iniciativa ímpar no panorama europeu, da responsabilidade de três organizações espanholas, coordenadas por um médico de Clínica Geral. Nestes seminários analisam-se as últimas tendências e inovações no âmbito da organização de serviços de saúde, da investigação clínica, bem como as questões principais que irão caracterizar a Medicina Geral e Familiar no século XXI. Esta actividade tem interesse para os médicos portugueses de Medicina Geral e Familiar e é relevante para os internos da especialidade, dado o grande enriquecimento pessoal em termos de produção de conhecimento que proporciona e o contacto que permite com uma dinâmica rede multidisciplinar espanhola de profissionais dos cuidados de saúde

La seguridad del paciente : cultura de seguridad en Atención Primaria

"Primun non nocere" (lo primero no hacer daño) es una máxima aplicada en el campo de la medicina desde al menos el siglo XIX. Aunque atribuida al médico griego Hipócrates, siglo V a.C., el origen de la frase no se conoce con certeza y, frente a una extendida creencia, no se encuentra en el tradicional Juramento Hipocrático, existiendo diversas teorías que tratan de explicar sus orígenes. Sin embargo, en la práctica, esto no hace más que recordar al médico que debe considerar los posibles daños que sus acciones puedan provocar y que los actos médicos hechos con las mejores intenciones puedan tener consecuencias indeseables, además de las consecuencias buscadas. No hay actuación sanitaria totalmente inocua y cualquiera supone en sí misma un riesgo para el paciente, haciéndose esto más patente con el progreso científico y tecnológico. El interés por la seguridad del paciente se vió claramente acrecentado cuando en 1999, se publicó el conocido informe "To err is human: building a safer health system" que basándose en los primeros trabajos mencionados, estimó el número de pacientes que anualmente sufrían lesiones o fallecían en los hospitales estadounidenses. En España, el estudio ENEAS (Estudio Nacional de Efectos Adversos) abrió el camino en el estudio de los eventos adversos en nuestro país. La incidencia de pacientes con EAs relacionados directamente con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atención primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de 8,4% (473/5.624); IC95%: 7,7-9,1%. El 42,8% de los EAs se consideraron evitables. En atención primaria desarrolló el estudio APEAS que será descrito en el capítulo siguiente. De la misma forma que ocurría en los hospitales, los estudios en Atención Primaria han mostrado también una amplia variabilidad en las tasas de error por su diversa metodología, variando desde 5 hasta 80 por cada 100.000 visitas. De ellos, entre el 60 y el 83% pueden ser considerados prevenibles. Vista la dimensión del problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) está liderando a través de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente un conjunto de actividades para promover una prestación de cuidados más segura. Entre ellas destaca la campaña de Manos limpias, salvan vidas. Programas de formación en seguridad del paciente en formato online y la propuesta de las nueve recomendaciones para mejorar la seguridad del paciente. Los sistemas sanitarios del resto de países del mundo ha comenzado a trabajar en la seguridad del paciente, desarrollando las propuestas de la OMS y creando agencias nacionales para la seguridad del paciente. Es de destacar la National Patient Safety Agency del Reino Unido(URL: http://www.npsa.nhs.uk/). En España, el Ministerio de Sanidad y Política Social está liderando la estrategia de seguridad del paciente, facilitando formación online, acceso a artículos de impacto, subvencionando investigaciones y colaborando con las comunidades autónomas en la implantación de proyectos como la higiene de manos, bacteriemia cero, checklist de cirugía, traducción y validación de la encuesta MOSPS de la AHRQ sobre cultura de seguridad del paciente para atención primaria(http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/mosurvindex.htm), entre otras actividades

Razonamiento clínico y seguridad del paciente : razonar con método previene errores clínicos

El razonamiento clínico es el proceso mental de integración de la información clínica, facilitada por el paciente al médico/profesional sanitario (enfermería, fisioterapia, matrona, …) en la entrevista, de la exploración física y de las pruebas complementarias, que junto al acerbo de conocimientos adquiridos por el profesional permite elaborar un conjunto de diagnósticos probables. La cuantificación del error es difícil por dos motivos. Uno porque no siempre tiene consecuencias negativas, y otro porque entre los médicos el error es percibido como algo a ocultar, y este modelo se sigue enseñando en la formación de los futuros médicos. Las bases teóricas del error según el modelo de Reason diferencian entre el error debido a la persona y el error del sistema. El error individual aplicado al procedimiento de razonamiento se puede estructurar en errores vinculados al proceso cognitivo del razonamiento pero también al factor humano como el cansancio, la sobrecarga laboral, la pobre organización del tiempo de asistencia entre otras. Las condiciones latentes del sistema afectan al proceso de razonamiento clínico en el sentido de no facilitar que este proceso mental se lleve a cabo en las mejores condiciones de trabajo posibles o bien apoyado con herramientas de recuerdo del proceso clínico como de soporte tecnológico que reduzcan la comisión de un error clínico. Desconocemos cuánto pesa en los eventos adversos un razonamiento deficiente por parte de los clínicos y cuánto los fallos latentes del sistema y las condiciones de trabajo, en muchas ocasiones fuera de su control. Desde el punto de vista práctico para el clínico, los modelos actualmente identificados que explican el razonamiento clínico se pueden dividir en dos tipos: el analítico y el no-analítico. Tanto en el proceso de razonar el diagnóstico como el proceso de razonar el tratamiento; tanto si utilizamos un razonamiento analítico o no analítico, toda toma de decisiones es vulnerable a diferentes formas de sesgo o error cognitivo y emocional. El clínico que toma la decisión diagnóstica debe conciliar los sesgos del mundo exterior y del interior y seleccionar la más apropiada forma de razonar para los requerimientos de la decisión en cada momento. Se han descrito más de 40 formas diferentes de errores cognitivos y muchos trabajos los investigan a través de series de casos. En el capítulo se detallan los errores más comunes de diagnóstico y de manejo del paciente. Muchos de los errores están interrelacionados, y en un mismo paciente pueden acontecer varios. Entre ellos están el cierre prematuro de un caso, los heurísticos de representación, disponibilidad, anclaje y ajuste de probabilidades y otros sesgos como el efecto del marco de referencia, el sesgo de confirmación, el de comisión, extrapolación de datos generales a lo concreto y obediencia ciega a la autoridad o la tecnología sin cuestionamiento personal. Tras la descripción se ofrecen diferentes estrategias individuales y organizacionales que permiten controlar el impacto de estos sesgos para conseguir reducir los errores relacionados con el razonamiento clínico

Effect of the use of heuristics on diagnostic error in Primary Care: Scoping review

Evaluar la evidencia sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza en la práctica clínica real, específicamente en el ámbito de la Atención Primaria. Se seleccionaron 48 estudios que analizaban heurísticos de disponibilidad (26), anclaje y ajuste (9), exceso de confianza (9) y representatividad (8). Resultados: La población de estudio incluía médicos (35,4%), pacientes (27%), residentes (20,8%), enfermeros (14,5%) y estudiantes (14,5%). Los estudios realizados en condiciones reales fueron 17 (35,4%). En 33 de los 48 estudios se observó el empleo del heurístico analizado en la población estudiada (68,7%). El uso de heurísticos durante el proceso diagnóstico fue analizado en 27 estudios (54,1%); en 5 de ellos, el estudio se realizó en escenarios reales (18%). De los 48 estudios, 6 se realizaron en Atención Primaria (12,5%), 3 de los cuales analizaban el proceso diagnóstico: solo en uno de los 3 se analizó el uso de heurístico en condiciones reales, sin demostrar la existencia de sesgo. La evidencia empírica disponible sobre la utilización de heurísticos y su papel en el error diagnóstico en condiciones reales es limitada. En particular, en el caso del proceso de decisión diagnóstica en Atención Primaria la evidencia es prácticamente inexistente.To assess the use of representativeness, availability, overconfidence, anchoring andadjustment heuristics in clinical practice, specifically in Primary Care setting. A total of 48 studies were selected that analyzed availability heuristics(26), anchoring and adjustment (9), overconfidence (9) and representativeness (8).Results: From the 48 studies selected, 26 analyzed availability heuristics, 9 anchoring andadjustment, 9 overconfidence; and 8 representativeness. The study population included physi-cians (35.4%), patients (27%), trainees (20.8%), nurses (14.5%) and students (14.5%). The studiesconducted in clinical practice setting were 17 (35.4%). In 33 of the 48 studies (68,7%) it wasobserved heuristic use in the population studied. Heuristics use on diagnostic process was foundin 27 studies (54.1%); 5 of them (18%) were carried out in clinical practice setting. Of the 48studies, 6 (12,5%) were performed in Primary Care, 3 of which studied diagnostic process: onlyone of them analyzed the use of heuristics in clinical practice setting, without demonstratingbias as consequence of the use of heuristic. The evidence about heuristic use in diagnostic process on clinical practice settingis limited, especially in Primary Care

Reforming disease definitions: a new primary care led, people-centred approach

Expanding disease definitions are causing more and more previously healthy people to be labelled as diseased, contributing to the problem of overdiagnosis and related overtreatment. Often the specialist guideline panels which expand definitions have close tis to industry and do not investigate the harms of defining more people as sick. Responding to growing calls to address these problems, an international group of leading researchers and clinicians is proposing a new way to set diagnostic thresholds and mark the boundaries of condition definitions, to try to tackle a key driver of overdiagnosis and overtreatment. The group proposes new evidence-informed principles, with new process and new people constituting new multi-disciplinary panels, free from financial conflicts of interest

Identification of factors associated with diagnostic error in primary care

Background Missed, delayed or incorrect diagnoses are considered to be diagnostic errors. The aim of this paper is to describe the methodology of a study to analyse cognitive aspects of the process by which primary care (PC) physicians diagnose dyspnoea. It examines the possible links between the use of heuristics, suboptimal cognitive acts and diagnostic errors, using Reason’s taxonomy of human error (slips, lapses, mistakes and violations). The influence of situational factors (professional experience, perceived overwork and fatigue) is also analysed.Methods Cohort study of new episodes of dyspnoea in patients receiving care from family physicians and residents at PC centres in Granada (Spain). With an initial expected diagnostic error rate of 20%, and a sampling error of 3%, 384 episodes of dyspnoea are calculated to be required. In addition to filling out the electronic medical record of the patients attended, each physician fills out 2 specially designed questionnaires about the diagnostic process performed in each case of dyspnoea. The first questionnaire includes questions on the physician’s initial diagnostic impression, the 3 most likely diagnoses (in order of likelihood), and the diagnosis reached after the initial medical history and physical examination. It also includes items on the physicians’ perceived overwork and fatigue during patient care. The second questionnaire records the confirmed diagnosis once it is reached. The complete diagnostic process is peer-reviewed to identify and classify the diagnostic errors. The possible use of heuristics of representativeness, availability, and anchoring and adjustment in each diagnostic process is also analysed. Each audit is reviewed with the physician responsible for the diagnostic process. Finally, logistic regression models are used to determine if there are differences in the diagnostic error variables based on the heuristics identified.Discussion This work sets out a new approach to studying the diagnostic decision-making process in PC, taking advantage of new technologies which allow immediate recording of the decision-making process.The authors gratefully acknowledge funding of this research from the Spanish Research Agency. Ministry of Health (Fondo de Investigaciones Sanitarias) FIS PI10/01468 and the European Regional Development Fund (ERDF)

Evaluation of the COVID-19 response in Spain: principles and requirements

A resurgence of COVID-19 infections is occurring in Spain, with some of the worst figures in Europe. In August, 2020, we urged the Spanish Central Government and regional governments to independently evaluate their COVID-19 response to identify areas where public health and the health and social care system need to be improved

Insight on how to assess and improve the response to the COVID-19 pandemic

La pandemia de COVID-19 ha afectado de manera particularmente intensa a España, pese a su nivel de desarrollo y la elogiada solidez de su Sistema Nacional de Salud. Para comprender qué ha pasado e identificar cómo mejorar la respuesta creemos imprescindible una evaluación independiente multidisciplinaria de la esfera sanitaria, política y socioeconómica. En este trabajo proponemos objetivos, principios, metodología y dimensiones a evaluar, además de esbozar el tipo de resultados y conclusiones esperadas. Nos inspiramos en los requerimientos formulados por el panel independiente de la Organización Mundial de la Salud y en las experiencias evaluativas en otros países, y detallamos la propuesta de aspectos multidimensionales que deben valorarse. La idea es comprender aspectos clave en los ámbitos estudiados y su margen de mejora en lo relativo a preparación, gobernanza, marco normativo, estructuras del Sistema Nacional de Salud (atención primaria, hospitalaria y de salud pública), sector de educación, esquemas de protección social, minimización del impacto económico, y marco y reformas en el ámbito laboral para una sociedad más resiliente. En definitiva, buscamos que este ejercicio sirva no solo para el presente, sino también para que en el futuro estemos mejor preparados y con más ágil capacidad de recuperación ante las amenazas pandémicas que puedan surgir.The COVID-19 pandemic has hit Spain particularly hard, despite being a country with a developed economy and being praised for the robustness of its national health system. In order to understand what happened and to identify how to improve the response, we believe that an independent multi-disciplinary evaluation of the health, political and socio-economic spheres is essential. In this piece we propose objectives, principles, methodology and dimensions to be evaluated, as well as outlining the type of results and conclusions expected. Inspired by the requirements formulated by the WHO Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response and by experiences in other countries, we detail the multidimensional aspects to be evaluated. The goal is to understand key aspects in the studied areas and their scope for improvement in terms of preparedness, governance, regulatory framework, national health system structures (primary care, hospital, and public health), education sector, social protection schemes, minimization of economic impact, and labour framework and reforms for a more resilient society. We seek to ensure that this exercise serves not only at present, but also that in the future we are better prepared and more agile in terms of our ability to recover from any pandemic threats that may arise.Ayuda referencia: PI 18/01937 del Fondo de Investigación Sanitaria- Instituto de Salud Carlos III, España, con cofinanciación de Fondos FEDER

Racionalidad limitada, sesgo cognitivo y reglas heurísticas en el proceso de decisión diagnóstica en pacientes atendidos por médicos de familia

Esta tesis doctoral es el resultado de una línea de investigación sobre el proceso de decisión clínica y el error diagnóstico, fruto de la colaboración entre la Escuela Andaluza de Salud Pública y el departamento de Economía Aplicada de la Universidad de Granada. Al comprobar la escasa incorporación de las aportaciones de la psicología cognitiva y la economía del comportamiento al ámbito de la medicina, se consideró pertinente analizar críticamente lo que dichos disciplinas pueden suponer para un mejor entendimiento, y tal vez desempeño, de la práctica clínica. Así mismo se decidió estudiarlo en un contexto muy determinado del sistema sanitario, la Atención Primaria, porque es el entorno donde se realiza el mayor número de contactos entre pacientes y profesionales sanitarios, y en donde el nivel de incertidumbre es más alto.El texto sigue la siguiente secuencia: en primer lugar se revisa el Marco teórico del trabajo desde los tres ámbitos de conocimiento en que se inserta: los fundamentos de la economía del comportamiento (Behavior Economics), el diagnóstico clínico y la seguridad del paciente; así mismo se revisan las características principales del contexto de estudio, la Atención Primaria. A continuación se describe la metodología utilizada en los tres estudios de investigación incluidos en el presente trabajo: en primer lugar ,una revisión panorámica de la literatura ( scoping review) sobre el uso de heurísticos de representatividad, disponibilidad, anclaje y ajuste y exceso de confianza ( overconfidence) en el ejercicio clínico; a continuación un experimento comparando el empleo de los tres primeros heurísticos citados entre un grupo de médicos de familia y de estudiantes de postgrado de cursos de la Universidad de Granada impartidos por la Escuela Andaluza de salud Pública; y por último un estudio empírico sobre los factores que determinan el error diagnóstico en la atención a la disnea en médicos de familia, incluida la posible intervención de sesgos heurísticos. Posteriormente se describen los principales resultados de estos tres estudios, que son analizados y discutidos a la luz del conocimiento existente. Finalmente se proponen algunas recomendaciones de cara a la investigación del proceso de decisión clínica y el error diagnóstico en condiciones reales, resultado de la experiencia acumulada durante estos años, así como se enuncian las líneas de investigación que nuestro equipo de investigación tiene planteadas en el futuro, para finalizar presentando las principales conclusiones de nuestro trabajo.Tesis Univ. Granada. Programa Oficial de Doctorado en: Ciencias Económicas y EmpresarialesFondo de Investigaciones Sanitaria (FIS) del Gobierno de España, proyecto de investigación “Análisis de los factores relacionados con el error diagnóstico en pacientes atendidos en atención primaria “(PI10/01468)