Terapia Empírica Inapropriada no Tratamento de Infecções de Corrente Sanguínea na Era da Multirresistência Antimicrobiana

Background and objectives: Bloodstream infection (BSI) by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa is a severe infection. This study aimed to evaluate and identify the predictors of mortality in patients who had bloodstream infection by carbapenem-resistant P. aeruginosa. Methods: This is a retrospective cohort study, approved by Committee of Ethics in Research with Human Participants, which included 87 consecutive patients hospitalized in a referral hospital in Brazil. Clinical and demographic information about each patient were obtained from hospital records. The Student’s T-test was used to compare continuous variables and x2 or Fisher’s exact tests to compare categorical variables. To determine independent risk factors for 30-day mortality, a multiple logistic regression model was used. A survival curve was constructed using the Kaplan–Meier method. Results: Among the patients, 87.3% use antibiotics previously, 60.9% received inadequate empirical treatment, and the 30-day mortality rate was 57.5%. Inappropriate antibiotic empirical therapy was independently associated with a 30-days death and mortality rate. Conclusion: These findings can show some insights about the relationship between higher mortality and inappropriate empirical therapy for patients with BSI by P. aeruginosa. There is a need for better diagnostic tests and infection control programs should focus on de-escalation the antibiotic inappropriate therapy, mainly in BSI caused by carbapenem-resistant P. aeruginosa.Justificación y objetivos: La infección del torrente sanguíneo por Pseudomonas aeruginosa multirresistente es grave. Este estudio tuvo como objetivo evaluar e identificar predictores de mortalidad en pacientes ingresados ​​en una Unidad de Cuidados Intensivos que presentaban infección del torrente sanguíneo por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos. Métodos: Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo, aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Participantes Humanos, que incluyó 87 pacientes consecutivos ingresados ​​en un hospital de referencia en Brasil. La información clínica y demográfica de cada paciente se obtuvo mediante el análisis de las historias clínicas de los pacientes. Se utilizó la prueba t de Student para comparar variables continuas y x2 o prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas. Para determinar los factores de riesgo independientes para la mortalidad a los 30 días, se utilizó un modelo de regresión logística múltiple. Se construyó una curva de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier. Resultados: Del total de pacientes, el 87,3% utilizaba antibióticos previamente, el 60,9% recibió tratamiento empírico inadecuado y la tasa de mortalidad a los 30 días fue del 57,5%. La terapia empírica inadecuada fue un factor de riesgo independiente de mortalidad. Conclusión: Estos hallazgos revelan algunos conocimientos sobre la relación entre el aumento de la mortalidad y la terapia empírica inadecuada para los pacientes con infección del torrente sanguíneo por P. aeruginosa. Además, destacan la necesidad de mejores pruebas de diagnóstico y los programas de control de infecciones deben centrarse en reducir la terapia con antibióticos inapropiados, particularmente en infección del torrente sanguíneo causados ​​por P. aeruginosa resistente a carbapenémicos.Justificativa e objetivos: Infecção da corrente sanguínea (ICS) por Pseudomonas aeruginosa multirresistente é grave. Este estudo teve como objetivo avaliar e identificar os preditores de mortalidade em pacientes admitidos em uma Unidade de Terapia Intensiva que apresentaram infecção da corrente sanguínea por P. aeruginosa resistente aos carbapenêmicos. Métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, que incluiu 87 pacientes consecutivos internados em um hospital de referência no Brasil. As informações clínicas e demográficas de cada paciente foram obtidas através de análise dos prontuários dos pacientes. O teste T de Student foi usado para comparar variáveis contínuas e o teste x2 ou exato de Fisher para comparar variáveis categóricas. Para determinar fatores de risco independentes para mortalidade em 30 dias, foi utilizado um modelo de regressão logística múltipla. Uma curva de sobrevida foi construída pelo método de Kaplan-Meier. Resultados: Do total de pacientes, 87,3% faziam uso prévio de antibióticos, 60,9% receberam tratamento empírico inadequado e a mortalidade em 30 dias foi de 57,5%. A terapia empírica inadequada foi fator de risco independente para mortalidade. Conclusão: Esses achados revelam alguns insights sobre a relação entre maior mortalidade e terapia empírica inadequada para pacientes com ICS por P. aeruginosa. Além disso, destacam a necessidade de melhores testes diagnósticos e os programas de controle de infecção devem se concentrar na redução da terapia inadequada com antibióticos, principalmente na ICS causada por P. aeruginosa resistente a carbapenêmicos

Exploring the staphylococcus aureus in patients infected of the tertiary-care university hospital: results of the retrospective cohort study

Objective: To establish a baseline of knowledge regarding about inappropriate therapy, virulence and resistance in a cohort of patients infected with S. aureus. Methods: Retrospective cohort study in tertiary-care university hospital was employed to evaluate the risk factors and the impact of inappropriate therapy among patients with Staphylococcus aureus infections, resistance and virulence. To assess the presence of the genes was performed PCR. Results: Patients with MRSA were older and hospitalized 17 days longer than those with MSSA infection, which were in ICU with a bloodstream infection. 50.0% received inadequate antibiotic therapy and we found virulence factors associated with MRSA (mecA, LukS, fnbB and clfA genes). Conclusion: These data show that surveillance studies related to Staphylococcus aureus infections remain essential to identify resistance and inform policy on resistance

Estudo epidemiológico molecular da resistência a carbapenêmicos e fluorquinolonas e sua associação com sistema de secreção tipo III em Pseudomonas aeruginosa

Introduction: Has been observed the global spread of different variants of P. aeruginosa that is often associated with increased virulence or the emergence of new antimicrobial resistance genotypes. There are few studies describing the association of the Type III Secretion System (TTSS) with antibiotic resistance and outcome of patients with pneumonia and bacteremia. Objectives: Determine the relation among resistance to carbapenems and fluoroquinolones and the Type III Secretion System (TTSS) effector genotype and its association with the poor prognostic in patients with ventilator-associated pneumonia (VAP) and bacteremia, identify mutations in the Quinolone Resistance Determining Regions (QRDRs), Metallo-β-Lactamase genes (MβL), virulence genes (algD, lasB e toxA) and clonal spread of isolates producing MβL. Material and Methods: A retrospective cohort was conducted to determine the risk factors for 30-day mortality in patients with the first episode of bacteremia (157 patients) and VAP (60 patients) caused by P. aeruginosa. Genes blaIMP, blaVIM, blaSIM, blaGIM and blaSPM, TTSS genes (exoT, exoS, exoY, exoU ) and virulence genes (lasB, algD, toxA) were detected by PCR; the sequencing was conducted for QRDR genes (gyrA e parC) on fluoroquinolone-resistant strains and the Pulsed-Field Gel Electrophoresis (PFGE) for molecular typing of positive strains for the MβL genes Results: The multivariate analysis showed that predictors independently associated with death in patients with bacteremia were inappropriate therapy and cancer. Carbapenem resistance was more frequent among strains of VAP (53.3%), however with the detection of MβL genes in one isolate (blaIMP), unlike blood, where the frequency of these genes was 16.1%, being 10.7% blaSPM genotype and 5.4% blaVIM genotype. The exoS gene was found in all blood and lung isolates and the exoU gene only in 9.4%. Substitution of threonine to isoleucine at position 83 in gyrA was the most frequent mutation among fluoroquinolone-resistant strains. It was detected a mutation at position 91 in parC gene (Glu91Lys) associated with mutation in gyrA (Thre83Ile) in a strain of extensively drug-resistant P. aeruginosa, exoT+exoS+exoU+ genotype, isolate from lung, not described in Brazil yet. Among the strains that harboring the TTSS virulence genes it was observed high resistance to gentamicin (93.7%) and low for amikacin (37.5%). The evaluation of the clonal relationship between isolates producing blaSPM, blaVIM and blaIMP genes showed similarity (more than 80%) among the blaSPM strains, which was not observed for those producing blaVIM gene. Conclusions: Our results confirm previous findings regarding the spread of blaSPM clone, with indirect evidence of its cross-spread in our hospital and polyclonal those containing the blaVIM gene. Inappropriate therapy is significant factor for poor prognosis among patients with bacteremia caused by multidrug-resistant P. aeruginosa , independent of the virulence TTSS genotype associated.Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas GeraisMestre em Imunologia e Parasitologia AplicadasIntrodução: Vem sendo observado a disseminação global de diferentes variantes de P. aeruginosa que está frequentemente associada a maior virulência ou a emergência de novos genótipos de resistência aos antimicrobianos. Há poucos estudos descrevendo a associação do Sistema de Secreção Tipo III (TTSS) com resistência aos antibióticos e evolução dos pacientes com pneumonia e bacteremia. Objetivos: Determinar a relação entre resistência a fluorquinolonas e carbapenêmicos e a virulência de Pseudomonas aeruginosa pelo Sistema de Secreção Tipo III e sua associação com pior prognóstico em pacientes com Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAV) e bacteremia, identificar mutações na Região Determinante de Resistência as Quinolonas (QRDR), genes para Metalo-β-Lactamase (MβL), genes de virulência (algD, lasB e toxA) e disseminação clonal das amostras produtoras de MβL. Material e Métodos: Foi realizada uma coorte retrospectiva para determinar os fatores de risco para mortalidade em 30 dias em pacientes com primeiro episódio de bacteremia (157 pacientes) e PAV (60 pacientes) por P. aeruginosa. Os genes blaIMP, blaVIM, blaSIM, blaGIM e blaSPM, os genes do TTSS (exoT, exoS, exoY, exoU ) e os genes de virulência (lasB, algD, toxA) foram detectados por PCR; o sequenciamento foi realizado para os genes do QRDR (gyrA e parC) nas cepas resistentes a fluorquinolonas e o Pulsed-Field Gel Electrophoresis (PFGE) para tipagem molecular das amostras positivas para o gene produtor de MβL. Resultados: A análise multivariada mostrou que os preditores independentemente associados com mortalidade nos pacientes com bacteremia foram terapia antimicrobiana inapropriada e câncer. A resistência aos carbapenêmicos foi maior entre as amostras de PAV (53,3%), porém com a detecção dos genes que codificam MβL em apenas um isolado (blaIMP), ao contrário do sangue, onde a frequência desses genes foi de 16,1%, sendo 10,7% blaSPM e 5,4% blaVIM. O gene exoS foi encontrado em todas as amostras avaliadas de sangue e pulmão e o gene exoU em apenas 9,4% das mesmas. A substituição de uma treonina por isoleucina na posição 83 no gene gyrA foi a mais frequente entre as cepas resistentes a fluorquinolonas. Foi detectada uma mutação na posição 91 no gene parC (Glu91Lys) associada com a mutação em gyrA (Thre83Ile) em uma amostra de P. aeruginosa ,isolada do pulmão, extensivamente resistente, do genótipo exoT+exoS+exoU+ , ainda não descrita no Brasil. Entre as amostras que carreavam os genes de virulência TTSS observou-se alta resistência a gentamicina (93,7%) e baixa para amicacina (37,5%). A avaliação da relação clonal entre as amostras contendo os genes blaSPM, blaVIM e blaIMP , apresentou alta similaridade (maior que 80%), naquelas contendo blaSPM, o que não foi observado para as amostras contendo o gene blaVIM. Conclusões: Nossos resultados confirmam achados prévios com relação a disseminação do clone blaSPM, com evidências indiretas da sua disseminação cruzada no nosso hospital e policlonal daquelas contendo o gene blaVIM. A terapia inapropriada é fator significativo para pior prognóstico entre os pacientes com bacteremia por P. aeruginosa multirresistente, independente do genótipo de virulência TTSS associado

Molecular study of high-risk clones of colistin resistant Klebsiella pneumoniae KPC-producing strains

The emergence of Klebsiella pneumoniae strains resistant to carbapenems and polymyxins (polymyxin B and colistin) is a threat to antimicrobial treatment. In this study, we investigated the molecular basis of colistin resistance in 23 Klebsiella pneumoniae KPC-producing strains (KPC-KP), of colonization and infection, from an outbreak that occurred in a public teaching hospital in Brazil. Whole genome sequencing (WGS) analysis was used to determine the mechanisms of resistance to colistin in a representative strain of each clone determined from the Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) technique. In addition, genotype analyzes were performed from the Polymerase Chain Reaction (PCR) for the following resistance genes (blaKPC, blaCTX-M, blaNDM, blaIMP, blaVIM and mcr-1) and virulence (fimH, fimA, wabG, khe, ecpA, entB, iutA, mrkD, rmpA, kfu, ybtS and allS) and phenotypic experiments to evaluate the biofilm formation capacity (adhesion assay, viable cell quantification and biofilm formation) and the hypermucoviscosity (string test). This study evidenced concerns regarding the use of antibiotics, mainly broad-spectrum cephalosporins, carbapenems and polymyxins, which may be related to the emergence of colistin-resistant KPC-KP strains. In total, five patterns of clonal profiles were identified with most strains belonging to clone A (82.6%). The clonality study also showed that most recurrent infections were caused by the same strain that was previously colonizing or infecting, and was demonstrated the ability of multiple clones to coexist in the same patient. Among the sequenced strains (N = 4, clones A, B, C and D) different sequence types were observed, (STs: ST11, ST37, ST 340 and ST 1484). It was possible to observe a complex resistome with high frequencies of resistance and virulence genes , and together with phenotypic tests was documented the presence of highly virulent strains, being one also hypermucoviscous. In general, the strains were biofilm producers, regardless of colistin resistance, clonal profile and isolation site, increasing their persistence and making difficult eradication. For the first time in Brazil, a fragment of 3,055 base pairs inserted in the mgrB gene, composed of the insertion sequence ISEcp1 and the gene blaCTX-M-15 in the 40KPC strain (representative of the dominant clone A) was identified, which resulted in acquired resistance concomitantly with broad-spectrum cephalosporins and colistin. The WGS allowed the identification of a species characterized as Klebsiella quasipneumoniae subsp. similipneumoniae, highly virulent, hypermucoviscous and colistin-resistant, which may be another important reservoir of resistance genes. The aspects presented here reinforce K. pneumoniae as a successful pathogen in causing infections, resulting in its rapid expansion and persistence in hospital settings. Rapid detection of carbapenem and colistin-resistant strains, together with the implementation of effective infection control measures, are crucial important in preventing the dissemination of high-risk clones of KP-KPC resistant to colistin, as evidenced in this study.Tese (Doutorado)O surgimento de cepas de Klebsiella pneumoniae resistentes aos carbapenêmicos e polimixinas é uma ameaça ao tratamento antimicrobiano. Neste estudo, nós investigamos as bases moleculares da resistência a colistina em 23 cepas de Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemase do tipo KPC (KP-KPC), de colonização e infecção, provenientes de um surto ocorrido em um hospital público de ensino no Brasil. Utilizou-se a análise do sequenciamento completo do genoma para determinar os mecanismos de resistência a colistina, em uma cepa representante de cada clone, determinado a partir da técnica de Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE). Adicionalmente, foram realizadas análises genotípicas a partir da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) para os seguintes genes de resistência (blaKPC, blaCTX-M, blaNDM, blaIMP, blaVIM, mcr-1) e virulência (fimH, fimA, wabG, iucC, Khe, ecpA, entB, iutA, mrkD, rmpA, kfU, ybtS, allS) e experimentos fenotípicos para avaliar a capacidade de formação de biofilme (ensaio de adesão, quantificação de células viáveis e formação de biofilme) e a característica de hipermucoviscosidade (string test). O estudo evidenciou dados preocupantes quanto ao consumo de antibióticos, principalmente de cefalosporinas de amplo espectro, carbapenêmicos e polimixinas o que pode estar relacionado com a emergência de cepas de KP-KPC resistentes a colistina. No total, foram identificados cinco padrões de perfis clonais com a maioria das cepas pertencentes ao clone A (82,6%). O estudo de clonalidade evidenciou também que a maioria das infecções recorrentes foram causadas pela mesma cepa que estava previamente colonizando ou infectando, e demonstrou-se a capacidade de múltiplos clones coexistir no mesmo paciente. Entre as amostras sequenciadas (N = 4, clones A, B, C e D), foram observados diferentes sequence types (STs: ST11, ST37, ST340 e ST1484). Foi possível observar um resistoma complexo com frequências elevadas de genes de resistência e virulência, e juntamente com testes fenotípicos foi documentada a presença de cepas altamente virulentas, sendo uma também hipermucoviscosa. De modo geral, elas foram produtoras de biofilme, independentemente da resistência a colistina, perfil clonal e o sítio de isolamento, aumentando a sua persistência e dificultando a erradicação. Pela primeira vez no Brasil, foi identificado um fragmento de 3.055 pares de base inserido no gene mgrB, composto pela sequência de inserção ISEcp1 e o gene blaCTX-M-15 na cepa 40KPC (representativa do clone dominante A) o que resultou em resistência adquirida concomitantemente as cefalosporinas de amplo espectro e colistina. O sequenciamento do genoma permitiu a identificação de uma espécie caracterizada como Klebsiella quasipneumoniae subsp. similipneumoniae, altamente virulenta, hipermucoviscosa e resistente a colistina, que pode ser outro importante reservatório de genes de resistência. Os aspectos apresentados aqui, reforçam K. pneumoniae como um patógeno bem-sucedido em causar infecções, resultando na sua rápida expansão e persistência em ambientes hospitalares. A detecção rápida de amostras resistentes aos carbapenêmicos e colistina, aliados a implementação de medidas mais eficazes de controle de infecção, são de importância crucial para evitar a disseminação de clones de alto risco de KP-KPC resistentes a colistina, como evidenciados nesse estudo

Employee Recruitment and Selection in CIDEM Hranice, a.s. Company

Import 05/08/2014Tato práce řeší výběr a získávání zaměstnanců ve společnosti CIDEM Hranice, a.s. Cílem práce je zhodnotit současný stav získávání a výběru zaměstnanců ve společnosti CIDEM Hranice a navrhnout opatření pro zlepšení tohoto procesu. Zaměřila jsem se na podrobnou analýzu tohoto procesu. Na základě odborné literatury jsou vysvětleny důležité pojmy, které se týkají získávání a výběru zaměstnanců v teoretické části. Tyto poznatky jsou poté převedeny do praktické úrovně za pomoci interních dokumentů podniku. Pro analýzu procesu byl sestaven dotazník, který byl distribuován zaměstnancům podniku. Získaná data byla zpracována pomocí datové matice a převedena do grafické podoby. Hlavním výsledkem práce jsou návrhy a doporučení pro organizaci v procesu získávání a výběru zaměstnanců.This thesis deals with employee selection and acquirement in the company CIDEM Hranice, a.s. The goal of this thesis is to evaluate current state of emplyee selection and acquirement process in the company CIDEM Hranice and suggest steps to improve this process. My aim is to do a thorough analysis of this process. Based on a technical literature, the important terms concerning employee selection and acquirement are explained in the theoretical part of the thesis. This knowledge is then transferred to practical level using internal documentation of the company. For the purpose of process analysis, a quistionaire was created and distributed to the employees of the company. Collected data was processed using data matrix and rendered to graphical output. Main outcome of this thesis is collection of suggestions and recommendations for improving the process of employee selection and acquirement.115 - Katedra managementuvýborn

Clinical and Molecular Epidemiology of Multidrug-Resistant P. aeruginosa Carrying aac(6')-Ib-cr, qnrS1 and blaSPM Genes in Brazil.

We described a comprehensive analysis of the molecular epidemiology of multidrug-resistant (MDR) P. aeruginosa. Molecular analysis included typing by Pulsed Field Gel Electrophoresis, identification of genes of interest through PCR-based assays and sequencing of target genes. Case-control study was conducted to better understand the prognostic of patients and the impact of inappropriate therapy in patients with bacteremia, as well as the risk factors of MDR infections. We observed a high rate of MDR isolates (40.7%), and 51.0% of them was independently associated with inappropriate antibiotic therapy. Bacteremia was detected in 66.9% of patients, and prolonged hospital stay was expressive in those resistant to fluoroquinolone. Plasmid-mediated quinolone resistance genes (PMQR), qnrS1 and aac(6')Ib-cr, were detected in two different nosocomial isolates (5.3%), and the aac(6')-Ib7 variant was detected at a high frequency (87.5%) in those negative to PMQR. The presence of mutations in gyrA and parC genes was observed in 100% and 85% of selected isolates, respectively. Isolates harboring PMQR genes or mutations in gyrA and parC were not closely related, except in those containing SPM (São Paulo metallo-β-lactamase) clone. In addition, there is no study published in Brazil to date reporting the presence of Pseudomonas aeruginosa isolates harboring both qnrS1 and aac(6')Ib-cr genes, with alarming frequency of patients with inappropriate therapy