Internal evaluation of the European network for Health Technology Assessment project

Objectives: The internal evaluation studied the development of the European network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) Project in achieving the general objective of establishing an effective and a sustainable network of health technology assessment (HTA) in Europe. Methods: The Work Package 3 group was dedicated to this task and performed the work. Information on activities during the project was collected from three sources. First, three yearly cross-sectional studies surveyed the participants' opinions. Responses were by individuals or by institutions. The last round included surveys to the Steering Committee, the Stakeholder Forum, and the Secretariat. Second, the Work Package Lead Partners were interviewed bi-annually, five times in total, to update the information on the Project's progress. Third, additional information was sought in available documents. Results: The organizational structure remained stable. The Project succeeded in developing tools aimed at providing common methodology with intent to establish a standard of conducting and reporting HTA and to facilitate greater collaboration among agencies. The participants/agencies expressed their belief in a network and in maintaining local/national autonomy. The Work Package Leaders expressed a strong belief in the solid base of the Project for a future network on which to build, but were aware of the need for funding and governmental support. Conclusions: Participants and Work Package Leaders have expressed support for a future network that will improve national and international collaboration in HTA based on the experience from the EUnetHTA projec

Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon (AHSCT) ved diffus systemisk sklerose

Rapport fra Folkehelseinstituttet (FHI). Source at https://www.fhi.no/publ/2018/autolog-hematopoietisk-stamcelletransplantasjon-ahsct-ved-diffus-systemisk-/#innledning.Innledning: Systemisk sklerose, også kalt sklerodermi, hører inn under gruppen revmatiske sykdommer, og er en sjelden autoimmun systemisk bindevevssykdom. Ved systemisk sklerose angripes bindevev i hud, blodårer og indre organer med progressiv fibrosedannelse. Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon (AHSCT) har blitt foreslått for en liten gruppe pasienter med diffus systemisk sklerose som har utilstrekkelig effekt av standard medikamentell behandling for å forhindre alvorlig og irreversibel organskade. Bestillerforum RHF har bedt Folkehelseinstituttet om å utarbeide en fullstendig metodevurdering om AHSCT sammenliknet med standard behandling for pasienter med systemisk sklerose. Metodevurderingen inneholder klinisk effekt og sikkerhet, en økonomisk evaluering og etiske vurderinger knyttet til behandlingen. Metode: Vi utførte et systematisk søk etter randomiserte og ikke-randomiserte kontrollerte studier samt registerstudier den 18.02.2016. I tillegg sjekket vi jevnlig PubMed og nettsiden Clinicaltrials.gov etter en publikasjon på en randomisert kontrollert studie, SCOT-studien, som fagmiljøet ventet på, siste søk 06.10.2017. Inklusjonskriteriene var: personer over 18 år med systemisk sklerose. Intervensjon: autolog AHSCT. Sammenlikning: standard medikamentell behandling. Utfall: dødelighet og organsvikt, bivirkninger, sykdomsprogresjon målt ved hud-, lunge-, hjerte- og nyreaffeksjon samt helserelatert livskvalitet. Risiko for systematiske skjevheter og metodisk kvalitet ble vurdert med Cochranes Risk of Bias skjema og sjekkliste. Effektestimat ble beregnet som risk ratio (RR) for dikotome utfall og vektet (MD) eller standardisert gjennomsnittsdifferanse (SMD) for kontinuerlige utfall. Hazard ratio (HR), oppgitt i artiklene, var blitt brukt ved overlevelsesanalyser. Hvert utfall ble kvalitetsvurdert med GRADE-verktøyet. Tilliten til dokumentasjonen, det vil si om vi har tillit til at et effektestimat ligger nær en sann underliggende effekt, kan vurderes som høy, middels, lav eller svært lav. På bakgrunn av lavt pasientgrunnlag og mangel på et samlet kostnadsestimat for dagens behandling av pasientene med indikasjon for AHSCT etter foreslåtte kriterier, valgte vi å begrense økonomisk analyse til kostnadsbeskrivelse i helsetjenesteperspektivet. I beskrivelsen av kostnader knyttet til behandling med AHSCT inkluderte vi undersøkelse av pasienten før behandling, kostnader ved selve prosedyren samt kostnader av oppfølgning og infeksjonsprofylakse inntil ett år etter AHSCT. Vi gjorde også søk etter litteratur for å drøfte utvalgte spørsmål fra «Sjekkliste for etiske vurderinger». Spørsmålene ble diskutert utfra pasient-, behandler-, helsetjeneste- og samfunnsperspektivet. Resultat: Vi inkluderte totalt fem studier: tre randomiserte kontrollerte studier: ASTIS- (n=156), SCOT- (n=75) og ASSIST-studien (n=19), én liten ikke-randomisert kontrollert studie (n=16) og én stor europeisk multisenterregisterstudie, EBMT (n=175). Basert på resultater fra ASTIS- og registerstudien estimerte vi transplantasjonsrelatert dødelighet til å være mellom 7 og 10 % etter AHSCT. I ASTIS-studien med median oppfølgingstid på 5,8 år, var dødeligheten størst de første tre til seks månedene i AHSCT-gruppen, for deretter gradvis å flate ut. Fra to års oppfølging og utover var dødelighet (hazard ratio= 0,29 [0,13 til 0,65]), og summen av dødelighet og organsvikt (hazard ratio= 0,35 [0,13 til 0,74], lavere i AHSCT-gruppen enn i kontrollgruppen. En metaanalyse av totalt antall dødsfall i ASTIS- og SCOT-studien ga en risk ratio (RR) på 0,61 (0,40 til 0,93) til fordel for AHSCT-gruppen etter cirka fem år. Alle de tre randomiserte kontrollerte studiene rapporterte at bivirkninger og uønskede hendelser samt virusinfeksjoner forekom hyppigere i AHSCT-gruppen enn i kontrollgruppen, henholdsvis RR = 1,4 [1,04 til 1,87] og RR = 11,74 (3,76 til 36,70), målt etter to og seks år. Vi har lav tillit til resultatet for transplantasjonsrelatert dødelighet og middels tillit til totaldødelighet og organsvikt samt uønskede hendelser og virusinfeksjoner. Hudaffeksjon målt ved modified Rodnan skin score (mRSS) og forsert vital kapasitet (FVC) ble bedre etter AHSCT, estimert som henholdsvis stor (SMD= -0,99, [-1, 33 til -0,66]) og middels (SMD = 0,51 [0,19 til 0,83]) effekt. Total lungekapasitet (TLC) (SMD=0,40 [0,09 til 0,72]) og egenopplevd fysisk helse (SF-36: SMD 2 år = 0,44 [0,12 til 0,76] og RR 5 år = 3,61 [1,64 til 7,97]) ble også signifikant bedre. Vi fant ingen forskjell mellom AHSCT og kontrollgruppene i venstre ventrikkel ekkokardiografi (MD= -0,30 [-4,77 til 4,17]) og i lungefunksjonsmålingene diffusjonskapasitet for karbonmonoksid, DLCO (SMD= -0,04 [-0,35 til 0,28]) og residualvolum. Vi har middels tillit til den samlede dokumentasjonen for hudaffeksjon, livskvalitet for fysisk helse og DLCO, og lav tillit til den øvrige dokumentasjonen (FVC, TLC og livskvalitet for mental helse). Samlede kostnader forbundet med behandling med AHSCT i ettårs perspektiv er cirka 600 000 kroner per pasient. Diskusjon: Vi konkluderer med at transplantasjonsrelatert dødelighet er mellom syv og ti prosent basert på resultatene fra ASTIS- og registerstudien. Det har blitt poengtert at en grundig undersøkelse av hjertet, spesielt for pulmonal hypertensjon, er nødvendig før behandling med AHSCT for bedre å kunne selektere pasienter som er egnet for behandlingen. I ASTIS-studien fulgte de retningslinjene fra 2004 som gjaldt på tidspunktet da de inkluderte pasientene til studien, men poengterer at ytterligere undersøkelser av hjertet kan være nødvendig for å redusere transplantasjonsrelatert dødelighet. ASTIS-studien fant videre at totaldødelighet og organsvikt var lavere i intervensjonsgruppen enn i kontrollgruppen fra to års oppfølging og utover. Selv om transplantasjonsrelatert dødelighet er høy, vil AHSCT dermed kunne ha positiv effekt på dødelighet og alvorlig organsvikt på sikt. I Norge er utvelgelsen av pasienter tett knyttet opp til inklusjonskriteriene i de tre randomiserte kontrollerte studiene ASTIS, SCOT og ASSIST. Vi antar derfor at resultatene kan være overførbare til norske forhold. Det er forventet en rekke forbigående bivirkninger i forbindelse med stamcellebehandling som ikke forekommer i samme grad ved standard behandling. En del alvorlige og livstruende uønskede hendelser kan muligens tilskrives disse. På lang sikt, med median oppfølgingstid på cirka seks år, oppsto flere virusinfeksjoner i AHSCT-gruppen enn i kontrollgruppen, noe som muligens indikerer at immunsystemet er svekket over lengre tid. Resultatene for klinisk effekt indikerte bedring etter AHSCT på flere områder, spesielt for hud, men om bedringen holder seg i like stor grad utover to år sammenliknet med standard behandling er mer usikkert. Vi valgte å begrense økonomisk analyse til beskrivelse av kostnader. Pasientgruppen er svært heterogen og har varierende bruk av helsetjenester. Pasientene med indikasjon for AHSCT behandling er alvorlig syke, ofte med affeksjon i ett eller flere organer, og krever utredning og behandling på tvers av flere medisinske spesialiteter. For å anslå legemiddelkostnadene alene for en enkelt pasient ved standard behandling, har vi benyttet tall fra en mini-metodevurdering utført ved OUS, 2015. Dette beløper seg til cirka 730 000 per år i tillegg til andre direkte kostnader som for eksempel gjentatte sykehusinnleggelser, sårstell, surstoffapparater og pacemakerinnleggelser. Det er uklart i hvilken grad bruk av helsetjenester etter gjennomgått AHSCT endres. Det var derfor umulig å gjennomføre en pålitelig sammenlignede analyse av disse behandlingsalternativene. Vi har oppgitt budsjettvirkningen per pasient for AHSCT versus standard legemiddelbehandling i løpet av det første behandlingsåret som resultat. AHSCT er en omfattende behandling som både kan være skadelig og medføre tidlig død, men det er også en mulighet for at behandlingen kan bedre pasientens funksjon, livskvalitet og være livsforlengende gitt en god pasientutvelgelse. Behandlingen medfører etiske problemstillinger som behandler og pasient bør diskutere nøye før behandlingen starter. Dokumentasjonsgrunnlaget i denne metodevurderingen er hovedsakelig av lav og middels kvalitet fordi verken pasienter eller personalet var blindet, og antallet deltakere som inngår i sammenlikningene er litt for lavt til å vurderes som tilstrekkelig ved GRADE vurderingene. Imidlertid pekte dokumentasjonen for klinisk effekt i samme retning i alle studiene, noe som styrker tilliten til resultatene. Diffus systemisk sklerose er en sjelden sykdom, og pasienter som er relevante for stamcellebehandling er kun et lite utvalg av denne gruppen. Det er derfor ikke sannsynlig å inkludere store pasientgrupper i nye randomiserte kontrollerte studier. Behovet for langtidsoppfølging i fremtiden vil muligens kunne tilfredsstilles ved det europeiske multisenterregisteret når det gjelder dødelighet, bivirkninger og uønskede hendelser. Konklusjon: Vår konklusjon er at transplantasjonsrelatert dødelighet ved AHSCT er høy, men risiko for organsvikt og død, uansett årsak, er likevel mindre fra to års oppfølging og utover sammenliknet med standard behandling. AHSCT gir en påviselig reduksjon av hudaffeksjon og bedret lungefunksjon målt ved forsert vitalkapasitet sammenliknet med standard behandling med cyklofosfamid injeksjoner i to til fem år etter behandlingsstart, men bivirkninger og uønskede hendelser forekommer hyppigere enn ved standard behandling. Vår tillit til denne dokumentasjonen er lav og middels, hovedsakelig på grunn av begrenset antall pasienter i studiene, og at blinding ikke er mulig i denne type studier.</p

Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality.

IMPORTANCE: The prevalence of cardiometabolic multimorbidity is increasing. OBJECTIVE: To estimate reductions in life expectancy associated with cardiometabolic multimorbidity. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Age- and sex-adjusted mortality rates and hazard ratios (HRs) were calculated using individual participant data from the Emerging Risk Factors Collaboration (689,300 participants; 91 cohorts; years of baseline surveys: 1960-2007; latest mortality follow-up: April 2013; 128,843 deaths). The HRs from the Emerging Risk Factors Collaboration were compared with those from the UK Biobank (499,808 participants; years of baseline surveys: 2006-2010; latest mortality follow-up: November 2013; 7995 deaths). Cumulative survival was estimated by applying calculated age-specific HRs for mortality to contemporary US age-specific death rates. EXPOSURES: A history of 2 or more of the following: diabetes mellitus, stroke, myocardial infarction (MI). MAIN OUTCOMES AND MEASURES: All-cause mortality and estimated reductions in life expectancy. RESULTS: In participants in the Emerging Risk Factors Collaboration without a history of diabetes, stroke, or MI at baseline (reference group), the all-cause mortality rate adjusted to the age of 60 years was 6.8 per 1000 person-years. Mortality rates per 1000 person-years were 15.6 in participants with a history of diabetes, 16.1 in those with stroke, 16.8 in those with MI, 32.0 in those with both diabetes and MI, 32.5 in those with both diabetes and stroke, 32.8 in those with both stroke and MI, and 59.5 in those with diabetes, stroke, and MI. Compared with the reference group, the HRs for all-cause mortality were 1.9 (95% CI, 1.8-2.0) in participants with a history of diabetes, 2.1 (95% CI, 2.0-2.2) in those with stroke, 2.0 (95% CI, 1.9-2.2) in those with MI, 3.7 (95% CI, 3.3-4.1) in those with both diabetes and MI, 3.8 (95% CI, 3.5-4.2) in those with both diabetes and stroke, 3.5 (95% CI, 3.1-4.0) in those with both stroke and MI, and 6.9 (95% CI, 5.7-8.3) in those with diabetes, stroke, and MI. The HRs from the Emerging Risk Factors Collaboration were similar to those from the more recently recruited UK Biobank. The HRs were little changed after further adjustment for markers of established intermediate pathways (eg, levels of lipids and blood pressure) and lifestyle factors (eg, smoking, diet). At the age of 60 years, a history of any 2 of these conditions was associated with 12 years of reduced life expectancy and a history of all 3 of these conditions was associated with 15 years of reduced life expectancy. CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Mortality associated with a history of diabetes, stroke, or MI was similar for each condition. Because any combination of these conditions was associated with multiplicative mortality risk, life expectancy was substantially lower in people with multimorbidity

Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality.

IMPORTANCE: The prevalence of cardiometabolic multimorbidity is increasing. OBJECTIVE: To estimate reductions in life expectancy associated with cardiometabolic multimorbidity. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Age- and sex-adjusted mortality rates and hazard ratios (HRs) were calculated using individual participant data from the Emerging Risk Factors Collaboration (689,300 participants; 91 cohorts; years of baseline surveys: 1960-2007; latest mortality follow-up: April 2013; 128,843 deaths). The HRs from the Emerging Risk Factors Collaboration were compared with those from the UK Biobank (499,808 participants; years of baseline surveys: 2006-2010; latest mortality follow-up: November 2013; 7995 deaths). Cumulative survival was estimated by applying calculated age-specific HRs for mortality to contemporary US age-specific death rates. EXPOSURES: A history of 2 or more of the following: diabetes mellitus, stroke, myocardial infarction (MI). MAIN OUTCOMES AND MEASURES: All-cause mortality and estimated reductions in life expectancy. RESULTS: In participants in the Emerging Risk Factors Collaboration without a history of diabetes, stroke, or MI at baseline (reference group), the all-cause mortality rate adjusted to the age of 60 years was 6.8 per 1000 person-years. Mortality rates per 1000 person-years were 15.6 in participants with a history of diabetes, 16.1 in those with stroke, 16.8 in those with MI, 32.0 in those with both diabetes and MI, 32.5 in those with both diabetes and stroke, 32.8 in those with both stroke and MI, and 59.5 in those with diabetes, stroke, and MI. Compared with the reference group, the HRs for all-cause mortality were 1.9 (95% CI, 1.8-2.0) in participants with a history of diabetes, 2.1 (95% CI, 2.0-2.2) in those with stroke, 2.0 (95% CI, 1.9-2.2) in those with MI, 3.7 (95% CI, 3.3-4.1) in those with both diabetes and MI, 3.8 (95% CI, 3.5-4.2) in those with both diabetes and stroke, 3.5 (95% CI, 3.1-4.0) in those with both stroke and MI, and 6.9 (95% CI, 5.7-8.3) in those with diabetes, stroke, and MI. The HRs from the Emerging Risk Factors Collaboration were similar to those from the more recently recruited UK Biobank. The HRs were little changed after further adjustment for markers of established intermediate pathways (eg, levels of lipids and blood pressure) and lifestyle factors (eg, smoking, diet). At the age of 60 years, a history of any 2 of these conditions was associated with 12 years of reduced life expectancy and a history of all 3 of these conditions was associated with 15 years of reduced life expectancy. CONCLUSIONS AND RELEVANCE: Mortality associated with a history of diabetes, stroke, or MI was similar for each condition. Because any combination of these conditions was associated with multiplicative mortality risk, life expectancy was substantially lower in people with multimorbidity

The Predictive Role of Tooth Extractions, Oral Infections, and hs-C-Reactive Protein for Mortality in Individuals with and without Diabetes: A Prospective Cohort Study of a 12 1/2-Year Follow-Up

The predictive role of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), number of tooth extractions, and oral infections for mortality in people with and without diabetes is unclear. This prospective cohort study is a 12 1/2-year follow-up of the Oslo II study, a health survey in 2000. In all, 12,764 men were invited. Health information was retrieved from 6434 elderly men through questionnaire information, serum measurements, and anthropometric and blood pressure measurements. Diabetes was reported by 425 men. Distinct differences were observed in baseline characteristics in individuals with and without diabetes. In the diabetes group, age and hs-CRP were statistically significant whereas in the nondiabetes group, age, hs-CRP, number of tooth extractions, tooth extractions for infections and oral infections combined, nonfasting glucose, systolic blood pressure, total cholesterol, regular alcohol drinking, daily smoking, and level of education were independent risk factors. The number of tooth extractions <5 was inversely related whereas more extractions increased the risk. Multivariate analyses showed that hs-CRP was a significant predictor in persons with diabetes and tooth extractions and oral infections combined; the number of teeth extracted and hs-CRP were for persons without diabetes. Infection and inflammation were associated with mortality in individuals both with and without diabetes

Kjeveortopedisk behandling uten kirurgi av barn og unge: En oversikt over systematiske oversikter

Innledning Kjeveortopedi, eller tannregulering, omhandler behandling av bittavvik og tannstillingsfeil. Behandlingen kan variere fra å flytte en enkelt tann inn i riktig posisjon i tannbuen til mer omfattende behandling som innebærer å flytte flere tenner og/eller endre over- og underkjevens relative posisjon for å oppnå et funksjonelt bitt. Dette gjøres for å få et bitt med bedre funksjon og hindre at bittproblemer tiltar. Kjeveortopedisk behandling kan variere fra kortvarige tiltak til omfattende tiltak i flere år. Det er flest barn og unge som henvises til kjeveortoped. En kjeveortoped stiller diagnose, forebygger og behandler bittavvik og tannstillingsfeil for å bedre bittfunksjon og for å forebygge tannkjøttskader og feilbelastning i kjeveleddene. Hvis det bestemmes at behandling bør begynne, blir bittavviket dokumentert. Dette kan for eksempel omfatte røntgenbilder, foto, bittavtrykk og avtrykk av tannbuen for å lage studiemodeller for blant annet å fastsette graden av behandlingsbehov og vurdere behandlingsmetode. Behandlingen kan omfatte bruk av både avtakbar og fast apparatur. Det vanligste er fast tannregulering som blir forankret på tennene for å få tennene til å bevege seg til optimal posisjon. Avtakbare plater er en annen behandlingsform. For noen kan det være aktuelt å supplere med elastiske bånd rundt hodet som festes til reguleringen i munnen (for eksempel nattbøyle). Formål Denne rapporten inkluderte systematiske oversikter om effekten av tannregulering på dybtbitt, inkludert overbitt, trangstilling, plassoverskudd, vedlikehold- og tilbakefallsbehandling. Vi har sett spesielt etter bivirkninger. Metode Vi søkte systematisk etter systematiske oversikter publisert fra og med år 2000 til mars 2016 i følgende databaser: Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment (HTA) database, MEDLINE, Embase, Epistemonikos, SveMed. Søket var sammensatt av emneord og tekstord for kjeveortopedi (f.eks. orthodontics, dental braces, dentofacial orthopedics) og ble videre avgrenset med publikasjonsår (fra og med 2000) og søkeord for systematiske oversikter (f.eks. systematic review, meta-analysis). Tabell 1. Inklusjonskriteriene Inklusjonskriterier: Studiedesign Systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet basert på randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte studier, intervensjonsstudier med avbrutt tidsserieanalyse, kohorter Populasjon: Barn og unge under 20 år med tannstillingsfeil/bittavvik Tiltak: Kjeveortopedisk behandling uten kirurgi Sammenlikning: Tilleggsbehandling eller ingen behandling Utfall: Bittavvik Funksjon (for eksempel tyggefunksjon og tale) Kjeveledd (for eksempel smerte og gapeevne) Livskvalitet (målt med valide spørreundersøkelser) Bivirkninger (for eksempel karies, gingivale defekter, periodontitt, forkortede tannrøtter) Språk: Alle, men må ha engelsk sammendrag Uavhengig av hverandre, vurderte to medarbeidere alle identifiserte titler og sammendrag opp mot seleksjonskriteriene i prosjektbeskrivelsen. En eller to medarbeidere vurderte relevante oversikters metodiske kvalitet i henhold til Folkehelseinstituttets sjekkliste for systematiske oversikter. En medarbeider hentet ut informasjon fra de inkluderte oversiktene om studiedesign, antall deltagere, deltagernes alder og kjønn, setting, beskrivelse av tiltakene og relevante utfall slik informasjonen var presentert i oversiktene og en annen kvalitetssikret. Hvis oversiktsforfatterne hadde vurdert tilliten til resultatene for relevante utfylle med GRADE brukte vi disse, hvis ikke gjorde to medarbeidere det. Resultatene ble i presentert i oppsummeringstabeller. Resultat Vi inkluderte seks systematiske oversikter med høy metodisk kvalitet. Fire oversikter inkluderte til sammen 57 studier, mens to av oversiktene ikke hadde funnet studier som tilfredsstilte seleksjonskriteriene. Av de seks inkluderte oversiktene omhandlet tre oversikter behandling av overbitt, en vurderte effekten av forankring i kjeveortopedisk behandling og to vurderte forebygging og håndtering av tilbakefall. Funn i de inkluderte oversiktene: • Tannregulering reduserer overbitt sammenlignet med ingen behandling • Behandling i to faser, før og etter barnet er 11 år, med funksjonell apparatur eller nattbøyle, gir muligens liten eller ingen forskjell i overbitt sammenlignet med behandling i en fase. • Behandlinger i to faser gir trolig færre skader på fortennene sammenlignet med enfase behandling ved stort overbitt. • Kirurgisk forankring gir trolig litt mindre uønsket bevegelse av jeksel sammenlignet med konvensjonell forankring. • Ved vedlikholdsbehandling kan avtagbar tannregulering muligens medføre litt større bittavvik sammenlignet med fast regulering. • Avtagbar tannregulering gir muligens færre blødninger i tannkjøttet sammenlignet med fast apparatur ved vedlikeholdsbehandling. Kort oppsummering om tilliten til dokumentasjonsgrunnlaget Oversiktsforfatterne rapporterte at de studiene som var inkludert hadde svakheter og mangler. Studiene var små og hadde risiko for systematiske feil. Dette fører til at vi for de fleste sammenligninger og utfall har liten eller svært liten tillit til dokumentasjonen. Diskusjon De inkluderte oversiktene dekker ikke alle tiltakene og utfallene som var ønsket vurdert. Vi har laget en utvidet eksklusjonstabell som gir en kort presentasjon av ekskluderte oversikter og konklusjoner basert på oversiktsforfatternes vurdering. Vi har utarbeidet et systematisk litteratursøk med sortering som presenterer de oversiktene vi har identifisert om andre tema enn de vi omtaler i denne oversikten. Kort oppsummert om kunnskapshull: • Ingen av oversiktene hadde et langtidsperspektiv som sa noe om livskvalitet eller bittfunksjon når de ble voksne. • Det er ikke oppsummert kunnskap om kjeveortopedisk behandling for barn og unge med sammensatte lidelser som trenger kjeveortopedisk behandling. • Ingen av de inkluderte oversiktene omhandlet trangstilling og plassoverskudd. • Vi vet svært lite om bivirkninger siden dette var mangelfullt rapportert i de inkluderte studiene i oversiktene som vi inkluderte. • Vi vet ikke noe om effekt av kjeveortopedisk behandling sammenlignet med ingen behandling for barn med dybtbitt og fortenner i overkjeven som står bakover (retroklinert). Konklusjon Kjeveortopedisk behandling ser ut til å bedre bittavvik og feilstillinger, men det er uklart hva som trenges av vedlikeholdsbehandling. To-fase behandling for overbitt (før og etter 11 år) gir trolig færre skader på fortennene i overkjeven, men muligens ikke bedre behandlingsresultat enn behandling i en-fase. Avtagbart apparatur gir muligens færre blødninger i tannkjøttet enn fast apparatur ved vedlikeholdsbehandling. Vi mangler forskningsgrunnlag for flere av de tiltakene og utfallene vi ønsket å vurdere, for eksempel om langsiktig effekt av behandling av overbitt og behandling av trangstilling og plassoverskudd. Vi vet heller ikke hvordan livskvalitet påvirkes over tid

Kunnskapsoppsummering om manuelle behandlingsformer

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ble bedt av Sosial- og helsedirektoratet om å vurdere innhentet og tilsendt dokumentasjon som gjelder effekten av manuelle behandlingsformer. Manuelle behandlingsformer som omhandles er behandling gitt av manuellterapeuter, osteopater og naprapater. Kiropraktikk er omhandlet der kiropraktikere er beskrevet i artiklene. Vi ble også bedt om å gjøre nye litteratursøk om effekten av naprapatisk og osteopatisk behandling