Estrategias de mejora en la evaluación diagnóstica y pronóstica de los síndromes mielodisplásicos

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) constituyen un conjunto heterogéneo de enfermedades agrupadas por varios rasgos comunes como son la hematopoyesis ineficaz y la displasia morfológica. En los últimos años, se han desarrollado sistemas de clasificación e índices pronóstico basados fundamentalmente en datos analíticos, morfológicos y citogenéticos. La heterogeneidad en su presentación clínica así como el solapamiento de algunas de sus características con otras entidades, convierte a los SMD en una enfermedad difícil de diagnosticar. Asimismo, bajo el diagnóstico de SMD se incluyen entidades con una evolución clínica muy variable, desde procesos indolentes con supervivencias esperadas de más de 10 años a cuadros más agresivos con una esperanza de vida de pocos meses. Dado que el tratamiento de los pacientes con SMD se indica en función a su riesgo, es de vital importancia una adecuada evaluación pronóstica. A pesar de los importantes avances en el conocimiento genético y molecular de los SMD, la citología óptica sigue siendo la piedra angular de su diagnóstico. En el primer trabajo de esta tesis se han evaluado las potenciales dificultades en el diagnóstico morfológico de los SMD según la clasificación OMS. Este estudio se diseñó con el objetivo de evaluar la variabilidad entre observadores a la hora de aplicar los criterios diagnósticos propuestos por la clasificación OMS 2008, definir potenciales dificultades y proponer estrategias de mejora. Se observó un grado de acuerdo moderado a la hora de establecer el subtipo OMS. Las principales discrepancias estaban relacionadas con la distinción entre displasia unilínea y multilínea. La concordancia también fue menor en aquellos pacientes con cifras de blastos cercanas a los umbrales que definen los grupos. En la revisión de la clasificación OMS de 2017 ha sido referenciado este trabajo. Los SMD con incremento de la serie eritroide (≥50% eritroblastos en la celularidad medular) no constituyen un subgrupo individualizado en la clasificación de la OMS. Estos SMD plantean el diagnóstico diferencial con la leucemia aguda mieloeritroide o eritroleucemia. En la elaboración de la clasificación OMS 2008 se produjo una falta de consenso en el comité de expertos a la hora de emitir una recomendación sobre cómo establecer el porcentaje de blastos en MO de aquellos pacientes con SMD e incremento de la serie eritroide, en base a la totalidad celular o en base al compartimento celular no eritroide. El segundo de los trabajos se evaluó si establecer el porcentaje de blastos de MO en base a la celularidad no eritroide tenía un impacto en la predicción del riesgo de los pacientes con SMD. En este estudio se analizaron las características clínico-patológicas de 465 pacientes con SMD con incremento de eritropoyesis, la serie más amplia de este grupo de SMD publicada hasta el momento. Asimismo se estudiaron 3227 pacientes con menos de 50% de eritroblastos diagnosticados en el mismo periodo, analizados como grupo control. Nuestro estudio demuestra que enumerar los blastos de la celularidad no eritroide mejora la evaluación pronóstica de todos los SMD, con y sin incremento de la serie eritroide. El estudio citogenético convencional presenta un importante valor diagnóstico y pronóstico en los SMD. Sin embargo, hasta en un 30% de los pacientes resulta no informativo debido a la obtención de un número insuficiente de metafases analizables. La técnica de Single Nucleotide Polymorphism Arrays (SNP-A), que sólo necesita extracción de ADN para su aplicación, podría resolver la falta de información genética en aquellos SMD en los que no se obtienen metafases en el estudio citogenético convencional. En el tercer trabajo, se estudió la aplicabilidad y utilidad de la técnica de SNP-arrays en pacientes con SMD en los que no se había conseguido un estudio citogenético convencional adecuado, y por tanto, carentes de una información indispensable para evaluar su riesgo. En base a nuestros resultados, las guías españolas para el diagnóstico y tratamiento de los SMD referencian nuestro trabajo en su recomendación de aplicar la técnica de SNP-arrays en aquellos pacientes en los que no se dispone de cultivo citogenético valorable.The myelodysplastic syndromes (MDS) constitute a heterogeneous group of diseases grouped by several common features such as ineffective hematopoiesis and morphological dysplasia. In recent years, classification systems and prognostic indexes based on analytical, morphological and cytogenetic data have been developed. The heterogeneity in clinical presentation makes MDS a disease difficult to diagnose. Likewise, under the diagnosis of MDS, entities with a highly variable clinical evolution are included, ranging from indolent processes with expected survival of more than 10 years to more aggressive patients with a life expectancy of a few months. The treatment of patients with MDS is indicated is risk adapted, so an adequate prognostic evaluation is crucial. In the first work we evaluated potential difficulties in the morphological diagnosis of MDS according to the WHO classification and proposed improvement strategies. In the second study, we assessd whether establishing the percentage of blasts of MO based on non-erythroid cellularity have an impact on the risk prediction of patients with MDS. Finally, in the third work, we studied the applicability and usefulness of the SNP arrays technique in patients with MDS in whom an adequate conventional cytogenetic study had not been achieved, and therefore lacking essential information to evaluate their risk

Estrategias de mejora en la evaluación diagnóstica y pronóstica de los síndromes mielodisplásicos

[spa] Los síndromes mielodisplásicos (SMD) constituyen un conjunto heterogéneo de enfermedades agrupadas por varios rasgos comunes como son la hematopoyesis ineficaz y la displasia morfológica. En los últimos años, se han desarrollado sistemas de clasificación e índices pronóstico basados fundamentalmente en datos analíticos, morfológicos y citogenéticos. La heterogeneidad en su presentación clínica así como el solapamiento de algunas de sus características con otras entidades, convierte a los SMD en una enfermedad difícil de diagnosticar. Asimismo, bajo el diagnóstico de SMD se incluyen entidades con una evolución clínica muy variable, desde procesos indolentes con supervivencias esperadas de más de 10 años a cuadros más agresivos con una esperanza de vida de pocos meses. Dado que el tratamiento de los pacientes con SMD se indica en función a su riesgo, es de vital importancia una adecuada evaluación pronóstica. A pesar de los importantes avances en el conocimiento genético y molecular de los SMD, la citología óptica sigue siendo la piedra angular de su diagnóstico. En el primer trabajo de esta tesis se han evaluado las potenciales dificultades en el diagnóstico morfológico de los SMD según la clasificación OMS. Este estudio se diseñó con el objetivo de evaluar la variabilidad entre observadores a la hora de aplicar los criterios diagnósticos propuestos por la clasificación OMS 2008, definir potenciales dificultades y proponer estrategias de mejora. Se observó un grado de acuerdo moderado a la hora de establecer el subtipo OMS. Las principales discrepancias estaban relacionadas con la distinción entre displasia unilínea y multilínea. La concordancia también fue menor en aquellos pacientes con cifras de blastos cercanas a los umbrales que definen los grupos. En la revisión de la clasificación OMS de 2017 ha sido referenciado este trabajo. Los SMD con incremento de la serie eritroide (≥50% eritroblastos en la celularidad medular) no constituyen un subgrupo individualizado en la clasificación de la OMS. Estos SMD plantean el diagnóstico diferencial con la leucemia aguda mieloeritroide o eritroleucemia. En la elaboración de la clasificación OMS 2008 se produjo una falta de consenso en el comité de expertos a la hora de emitir una recomendación sobre cómo establecer el porcentaje de blastos en MO de aquellos pacientes con SMD e incremento de la serie eritroide, en base a la totalidad celular o en base al compartimento celular no eritroide. El segundo de los trabajos se evaluó si establecer el porcentaje de blastos de MO en base a la celularidad no eritroide tenía un impacto en la predicción del riesgo de los pacientes con SMD. En este estudio se analizaron las características clínico-patológicas de 465 pacientes con SMD con incremento de eritropoyesis, la serie más amplia de este grupo de SMD publicada hasta el momento. Asimismo se estudiaron 3227 pacientes con menos de 50% de eritroblastos diagnosticados en el mismo periodo, analizados como grupo control. Nuestro estudio demuestra que enumerar los blastos de la celularidad no eritroide mejora la evaluación pronóstica de todos los SMD, con y sin incremento de la serie eritroide. El estudio citogenético convencional presenta un importante valor diagnóstico y pronóstico en los SMD. Sin embargo, hasta en un 30% de los pacientes resulta no informativo debido a la obtención de un número insuficiente de metafases analizables. La técnica de Single Nucleotide Polymorphism Arrays (SNP-A), que sólo necesita extracción de ADN para su aplicación, podría resolver la falta de información genética en aquellos SMD en los que no se obtienen metafases en el estudio citogenético convencional. En el tercer trabajo, se estudió la aplicabilidad y utilidad de la técnica de SNP-arrays en pacientes con SMD en los que no se había conseguido un estudio citogenético convencional adecuado, y por tanto, carentes de una información indispensable para evaluar su riesgo. En base a nuestros resultados, las guías españolas para el diagnóstico y tratamiento de los SMD referencian nuestro trabajo en su recomendación de aplicar la técnica de SNP-arrays en aquellos pacientes en los que no se dispone de cultivo citogenético valorable.[eng] The myelodysplastic syndromes (MDS) constitute a heterogeneous group of diseases grouped by several common features such as ineffective hematopoiesis and morphological dysplasia. In recent years, classification systems and prognostic indexes based on analytical, morphological and cytogenetic data have been developed. The heterogeneity in clinical presentation makes MDS a disease difficult to diagnose. Likewise, under the diagnosis of MDS, entities with a highly variable clinical evolution are included, ranging from indolent processes with expected survival of more than 10 years to more aggressive patients with a life expectancy of a few months. The treatment of patients with MDS is indicated is risk adapted, so an adequate prognostic evaluation is crucial. In the first work we evaluated potential difficulties in the morphological diagnosis of MDS according to the WHO classification and proposed improvement strategies. In the second study, we assessd whether establishing the percentage of blasts of MO based on non-erythroid cellularity have an impact on the risk prediction of patients with MDS. Finally, in the third work, we studied the applicability and usefulness of the SNP arrays technique in patients with MDS in whom an adequate conventional cytogenetic study had not been achieved, and therefore lacking essential information to evaluate their risk

Reproducibility of the World Health Organization 2008 criteria for myelodysplastic syndromes

The reproducibility of the World Health Organization 2008 classification for myelodysplastic syndromes is uncertain and its assessment was the major aim of this study. The different peripheral blood and bone marrow variables required for an adequate morphological classification were blindly evaluated by four cytomorphologists in samples from 50 patients with myelodysplastic syndromes. The degree of agreement among observers was calculated using intraclass correlation coefficient and the generalized kappa statistic for multiple raters. The degree of agreement for the percentages of blasts in bone marrow and peripheral blood, ring sideroblasts in bone marrow, and erythroid, granulocytic and megakaryocytic dysplastic cells was strong (P<0.001 in all instances). After stratifying the percentages according to the categories required for the assignment of World Health Organization subtypes, the degree of agreement was not statistically significant for cases with 5-9% blasts in bone marrow (P=0.07), 0.1-1% blasts in peripheral blood (P=0.47), or percentage of erythroid dysplastic cells (P=0.49). Finally, the interobserver concordance for World Health Organization-defined subtypes showed a moderate overall agreement (P<0.001), the reproducibility being lower for cases with refractory anemia with excess of blasts type 1 (P=0.05) and refractory anemia with ring sideroblasts (P=0.09). In conclusion, the reproducibility of the World Health Organization 2008 classification for myelodysplastic syndromes is acceptable but the defining criteria for blast cells and features of erythroid dysplasia need to be refined

Distinction between asymptomatic monoclonal B-cell lymphocytosis with cyclin D1 overexpression and mantle cell lymphoma: from molecular profiling to flow cytometry

PMCID: PMC4488901.-- et al.[Purpose]: According to current diagnostic criteria, mantle cell lymphoma (MCL) encompasses the usual, aggressive variants and rare, nonnodal cases with monoclonal asymptomatic lymphocytosis, cyclin D1- positive (MALD1). We aimed to understand the biology behind this clinical heterogeneity and to identify markers for adequate identification of MALD1 cases. [Experimental Design]: We compared 17 typical MCL cases with a homogeneous group of 13 untreated MALD1 cases (median follow-up, 71 months). We conducted gene expression profiling with functional analysis in five MCL and five MALD1. Results were validated in 12 MCL and 8 MALD1 additional cases by quantitative reverse transcription polymerase chain reaction (qRT-PCR) and in 24MCLand 13MALD1 cases by flow cytometry. Classification and regression trees strategy was used to generate an algorithm based on CD38 and CD200 expression by flow cytometry. [Results]: We found 171 differentially expressed genes with enrichment of neoplastic behavior and cell proliferation signatures in MCL. Conversely, MALD1 was enriched in gene sets related to immune activation and inflammatory responses. CD38 and CD200 were differentially expressed betweenMCLandMALD1and confirmed by flow cytometry (median CD38, 89% vs. 14%; median CD200, 0% vs. 24%, respectively). Assessment of both proteins allowed classifying 85% (11 of 13) of MALD1 cases whereas 15% remained unclassified. SOX11 expression by qRT-PCR was significantly different between MCL and MALD1 groups but did not improve the classification. [Conclusion]: We show for the first time that MALD1, in contrast to MCL, is characterized by immune activation and driven by inflammatory cues. Assessment of CD38/CD200 by flow cytometry is useful to distinguish most cases of MALD1 from MCL in the clinical setting. MALD1 should be identified and segregated from the current MCL category to avoid overdiagnosis and unnecessary treatment.This work has been supported, in part, by grants from Instituto de Salud Carlos III RD07/0020/2004, RD09/0076/00036, RD12/0036/0044, (RTICC, FEDER), Generalitat de Catalunya 2009/SGR541, and the “Xarxa de Bancs de Tumors” sponsored by Pla Director d'Oncologia de Catalunya (XBTC).Peer Reviewe

Estrategias para la adquisición de competencias en investigación clínica

Depto. de EnfermeríaFac. de Enfermería, Fisioterapia y PodologíaFALSEsubmitte

Regions of homozygosity confer a worse prognostic impact in myelodysplastic syndrome with normal karyotype

Chromosome; Cytogenetics; Myelodysplastic syndromesCromosoma; Citogenética; Síndromes mielodisplásicosCromosoma; Citogenètica; Síndromes mielodisplàsicsHalf of the myelodysplastic syndromes (MDS) have normal karyotype by conventional banding analysis. The percentage of true normal karyotype cases can be reduced by 20–30% with the complementary application of genomic microarrays. We here present a multicenter collaborative study of 163 MDS cases with a normal karyotype (≥10 metaphases) at diagnosis. All cases were analyzed with the ThermoFisher® microarray (either SNP 6.0 or CytoScan HD) for the identification of both copy number alteration(CNA) and regions of homozygosity (ROH). Our series supports that 25 Mb cut-off as having the most prognostic impact, even after adjustment by IPSS-R. This study highlights the importance of microarrays in MDS patients, to detect CNAs and especially to detect acquired ROH which has demonstrated a high prognostic impact.2017 SGR288 (GRC) and CERCA Programme/Generalitat de Catalunya. Fundació Internacional Josep Carreras; Italy Ministry of Health

Trisomy 8, A Cytogenetic Abnormality In Myelodysplastic Syndromes, Is Constitutional Or Not?

Isolated trisomy 8 is not considered presumptive evidence of myelodysplastic syndrome (MDS) in cases without minimal morphological criteria. One reason given is that trisomy 8 (+8) can be found as a constitutional mosaicism (cT8M). We tried to clarify the incidence of cT8M in myeloid neoplasms, specifically in MDS, and the diagnostic value of isolated +8 in MDS. Twenty-two MDS and 10 other myeloid neoplasms carrying +8 were studied. Trisomy 8 was determined in peripheral blood by conventional cytogenetics (CC) and on granulocytes, CD3+ lymphocytes and oral mucosa cells by fluorescence in situ hybridization (FISH). In peripheral blood CC, +8 was seen in 4/32 patients. By FISH, only one patient with chronic myelomonocytic leukemia showed +8 in all cell samples and was interpreted as a cT8M. In our series +8 was acquired in all MDS. Probably, once discarded cT8M by FISH from CD3+ lymphocytes and non-hematological cells, +8 should be considered with enough evidence to MDS

Outcomes and molecular profile of oligomonocytic CMML support its consideration as the first stage in the CMML continuum

Patients with oligomonocytic chronic myelomonocytic leukemia (OM-CMML) are currently classified according to the 2017 World Health Organization myelodysplastic syndromes classification. However, recent data support considering OM-CMML as a specific subtype of chronic myelomonocytic leukemia (CMML), given their similar clinical, genomic, and immunophenotypic profiles. The main purpose of our study was to provide survival outcome data of a well-annotated series of 42 patients with OM-CMML and to compare them to 162 patients with CMML, 120 with dysplastic type (D-CMML), and 42 with proliferative type (P-CMML). OM-CMML had significantly longer overall survival (OS) and acute myeloid leukemia-free survival than did patients with CMML, considered as a whole group, and when compared with D-CMML and P-CMML. Moreover, gene mutations associated with increased proliferation (ie, ASXL1 and RAS-pathway mutations) were identified as independent adverse prognostic factors for OS in our series. We found that at a median follow-up of 53.47 months, 29.3% of our patients with OM-CMML progressed to D-CMML, and at a median follow-up of 46.03 months, 28.6% of our D-CMML group progressed to P-CMML. These data support the existence of an evolutionary continuum of OM-CMML, D-CMML, and P-CMML. In this context, we observed that harboring more than 3 mutated genes, carrying ASXL1 mutations, and a peripheral blood monocyte percentage >20% significantly predicted a shorter time of progression of OM-CMML into overt CMML. These variables were also detected as independent adverse prognostic factors for OS in OM-CMML. These data support the consideration of OM-CMML as the first evolutionary stage within the proliferative continuum of CMML.This study was supported in part by grants from ISCI II-FEDER FIS PI16/0153, FIS PI17/313, FIS PI19/0005, 2017SGR205, and 2017SGR437, and Xarxa de Banc de Tumors de Catalunya.Peer reviewe