Functional state of the liver after external drainage of bile ducts in patients with a high level of obstructive jaundice.

The results of the examina­tion and treatment of 67 patients with a high level of obstructive jaundice were analyzed. Diagnosis of obstructive jaundice syndrome was based on the data of anamnesis, complaints, physical, laboratory and instrumental research methods. Among the latter we performed ultrasound investigation (USI)of abdominal organs and bile ducts  as a screening method, fibrogastroduodenoscopy (FGDS),computed tomography(CT),magnetic resonance cholan­gio­pancreatography (MRCPG)was carried out if necessary. The cause of a high level of obstructive jaundice: pancreatic head cancer - 27 (40.3%); choledocholithiasis - 21 (31.3%); Klatskin tumour - 5 (7.5%); cancer of the large duodenal papilla – 4 (6.0%); chronic pseudotumor pancreatitis – 4 (6.0%); choledoch cancer – 3 (4.5%); choledochal stricture – 3 (4.5%). The first stage of treatment started from the implementation of percutaneous and hepatic external drainage of the bile ducts under ultrasound control. The functional state of the liver was evaluated according to the level of total bilirubin and its fractions, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP). The researches  were performed at the admission of patients to the clinic and on day 1, 3 and 7 after external drainage of the bile ducts. Patients were divided into 2 groups, depending on the bile flow rate on the first day after decompression of the biliary tract. It was concluded that the degree of hepatitis in the early period after the performed procedure is directly associated with the bile flow rate  during the first day after external drainage of the bile ducts

Ендовідеохірургія у лікуванні поєднаних травм

The aim of the work: to evaluate treatment effectiveness as well applicability of videoendoscopic interventions in case of abdominal either chest trauma combined with brain injuries.Materials and Methods. Patients with combined trauma were divided into 4 subgroups: Іa (n = 31) and ІІb (n = 40) – patients, who were managed by endoscopic approaches: laparoscopy either videothoracoscopy. Іa (n = 43) and ІІb (n = 39) subgroups included injured, who were treated with conventional approach.Results and Discussion. In patients of Іа subgroup consciousness was recovered faster with 14.1±0.5 points of Glasgow Coma Scale on postoperative day 7, in comparison with 12.9±0.8 points of Іb subgroup casualties, corresponding picture was observed at the same period among wounded of ІІа subgroup (13.8±0.3 points) in comparison with ІIb subgroup patients (12.4±0.9 points). In Іа subgroup traumatic disease had more favourable course, and was featured by lower indexes of common state severety according to MODS, starting from postoperative day 3, when this index accounted for 3.08±0.75 points, comparing with the corresponding index of Іb subgroup injured, which was equal to 4.38±1.26 points. Similar figure was mentioned among wounded of ІІа subgroup 0.98±0.25 points, in equivalence with analogous index among injured of ІІb subgroup which was equal to 2.78±0.54 points. Usage of videoendoscopic approaches permitted to improve treatment results as well as to plunge the number of complications, at the same time not affecting negatively the development of pathologic process in patients with mild and moderate brain trauma.Цель работы: провести оценку лечебной эффективности и возможностей применения эндовидеохирургических вмешательств у больных с травмой грудной клетки, брюшной полости, сочетанной с повреждениями головного мозга.Материалы и методы. Травмированные с сочетанной травмой были распределены на 4 подгруппы: Іа (n = 31) и ІІа (n = 40) – пострадавшие, в диагностике и лечении которых были использованы эндовидеохирургические вмешательства: лапароскопия и видеоторакоскопия. Іб (n = 43) и ІІб (n = 39) подгруппы составили пострадавшие, для оказания помощи которым использовалась традиционная диагностическая и лечебная тактика.Результаты исследований и их обсуждение. У больных Іа подгруппы сознание восстанавливалось быстрее – (14,1±0,5) балла шкале ком Глазго на 7 сутки, в сравнении с (12,9±0,8) балла у пострадавших Іб подгруппы, аналогичная картина отмечена в этот период у больных ІІа подгруппы (13,8±0,3) балла в сравнении со ІIб подгруппой (12,4±0,9) балла. У Іа подгруппе травматическая болезнь также имела более благоприятное течение и характеризовалась низкими показателями тяжести общего состояния по шкале MODS, начиная с 3 суток, когда этот показатель составлял (3,08±0,75) балла, в сравнении с аналогичным индексом у травмированных Іб подгруппы – 4,38±1,26. Подобная картина отмечена и среди пострадавших ІІа подгруппы (0,98±0,25) балла в сравнении с аналогичным индексом у травмированных ІІб подгруппы – 2,78±0,54. Использование эндовидеохирургических технологий позволило улучшить результаты лечения и сократить количество осложнений, при этом не оказав отрицательного воздействия на развитие патологического состояния у больных с легкой и среднетяжелой ЧМТ.Мета роботи: провести оцінку лікувальної ефективності та можливості застосування ендовідеохірургічних втручань у хворих із травмою грудної клітки, черевної порожнини, поєднаної з пошкодженням головного мозку.Матеріали і методи. Хворі з поєднаною травмою були розподілені на 4 підгрупи: Іа (n = 31) та ІІа (n = 40) – постраждалі, у діагностиці та лікуванні яких використані ендовідеохірургічні втручання: лапароскопія та відеоторакоскопія. Іб (n = 43) та ІІб (n = 39) підгрупи склали постраждалі, для надання допомоги яким застосовували традиційну діагностично-лікувальну тактику.Результати досліджень та їх обговорення. У хворих Іа підгрупи свідомість відновлювалась швидше – (14,1±0,5) бала за шкалою ком Глазго на 7 добу, порівняно з (12,9±0,8) бала у постраждалих Іб підгрупи, аналогічна картина була в цей період у хворих ІІа підгрупи (13,8±0,3) бала порівняно з ІIб підгрупою (12,4±0,9) бала. У Іа підгрупі травматична хвороба також мала більш сприятливий перебіг та характеризувалася нижчими показниками тяжкості загального стану за шкалою MODS, починаючи з 3 доби, коли цей показник становив (3,08±0,75) бала порівняно з аналогічним індексом у травмованих Іб підгрупи – 4,38±1,26. Подібну картину спостерігали і серед постраждалих ІІа підгрупи (0,98±0,25) бала порівняно з аналогічними індексом у травмованих ІІб підгрупи – 2,78±0,54. Використання ендовідеохірургічних технологій дозволило покращити результати лікування та скоротити кількість ускладнень без негативного впливу на розвиток патологічного стану у хворих з легкою та середньотяжкою ЧМТ

Open-access and endoscopic methods of treatment of closed abdominal trauma on background of cranio-cerebral trauma of the middle degree of severity and severe

Objective. To estimate the treatment efficacy of videolaparoscopy (VLS) in a closed abdominal trauma (CAT) on background of cerebral injury of middle and severe degree. Маterials and methods. The experience of treatment of 52 injured persons, suffering CAT on background of cranio-cerebral trauma (CCT) of the middle severity and severe, was analyzed. With the objective to compare the efficacy of various treatment methods for consequences of injuries of abdominal organs all the patients were divided into two Groups: Group I - the patients, in whom VLS interventions were applied, and Group II - the patients, in whom laparotomy was used. Results. There was established, that application of carboxyperitoneum in VLS did not influenced negatively a state of the patients’ consciousness (its step-by-step restoration, beginning from the first day were observed in both groups); reduced the level of polyorgan insufficiency, estimated in accordance to the polyorgan dysfunction scale, іntraabdominal hypertension and have promoted more rapid normalization of indices of the blood gas content. Conclusion. Application of videolaparoscopy permits effective delivering of help to the injured persons, suffering abdominal trauma, coexistent with the brain damage of the middle severity degree and severe, as well as lowering of lethality in 2.2 times

Differentiated Approach to Surgical Treatment of Adrenal Glands Tumors

Objective – to improve the results of treatment of adrenal tumors by optimizing a differentiated approach based on the analysis of the results of various surgical invasions. The paper analyzed the results of treatment of 145 patients with various adrenal tumors, which were divided into 2 groups: І (n=71) - patients after adrenalectomies, II (n=74) – after adrenal resections. Organ-preserving invasions showed better results during the early and long-term postoperative period in patients with corticosteromas, pheochromocytomas and incidentalomas by reducing the severity of fluctuations in hemodynamic parameters and the frequency of adrenal insufficiency. Due to the introduction of the treatment algorithm, the number of adrenal resections increased by 26.6% in patients with neoplasms more than 4,0 cm in diameter (p=0.0001). The choice of surgical invasion should be individualized, taking into account the clinical features of the disease, hormone indicator parameters, the size of tumors, the comprehensiveness of the adrenal gland lesion and the ratio of the latter to nearby organs and structures. Adrenal insufficiency was detected 14.2% more often after adrenalectomies (р=0.044) compared to adrenal resections. Treatment according to the developed algorithm reduced the incidence of adrenal insufficiency by 5.8% (p=0.028). In the long-term postoperative period, contralateral gland tumors occurred with the same frequency (4.8%) among patients after adrenalectomies and resections. Relapse of the neoplasm after resections was detected in 3 (7.1%), as a result of which 2.4% underwent repeated operations with the final removal of the gland. An increase in the size of a single adrenal gland was more common by 21.4% after adrenalectomies

Experience of Pancreaticodigestive Anastomosis Performing in Pancreaticoduodenectomy

The aim of the study was to analyze the short-term and long-term results of pancreaticoduodenectomy (PD) on condition of performing different types of pancreaticodigestive anastomoses. The results of 108 PD of the period from 2008 to 2021 performed in the Department of Surgery N 2 on the basis of the Dnipro Regional Hospital named after І. Mechnikov were analyzed. Pancreatojejunostomy (PJ) was formed in 88 (81.5%) cases, pancreaticogastrostomy (PG) ‒ in 20 (18.5%). Depending on the transverse size of pancreatic isthmus and body, diameter of the pancreatic duct the method of PJ was chosen: telescope-type PJ «end-to-end» (n=26), Wirsung-jejunostomy (n=28), original method (n=34). In the PJ group the dense parenchyma of the pancreas was in 51 (58.0%) cases, soft parenchyma ‒ in 37 (42.0%), and in the PG group the dense gland was observed in 12 (60%) cases, soft ‒ in 8 (40%) patients (p>0,05). The number of the early postoperative complications was 43 (39,8±4,7%), among them there were (15,7±3,5%) patients with severe complications who required additional interventions. Mortality was 6.5±2.4%. The best results for the early postoperative complications were obtained in the groups of PG and original PJ. There were statistically significant differences in the total number of cases of the early postoperative complications between the groups of PG (20.0±8.9%) and telescope-type PJ (50.0±9.8%, p=0.037) and Wirsung-jejunostomy (50.0±9.4%, p=0.034), as well as while comparing the total number of patients with complications in the groups of PG and PJ (44.3±5.3%, p=0.045). There were not any statistically significant differences among the late postoperative complications (p>0.05)

ШЛЯХИ ЗАПОБІГАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНИХ РЕЗЕКЦІЙ

Pancreatoduodenectomy (Whipple procedure or Kausch-Whipple procedure) is the most radical surgery for oncological diseases of the periampular zone. The level of complications after it remains high even in large specialized centers. The presented research analyzes the immediate and remote results after Whipple’s procedures. These operations were conducted in the Surgical Clinic № 2, on the basis of the Dnepropetrovsk Mechnikov Regional Hospital. All operations were performed at the period from 2008 to 2019. 120 Whipple’s procedures were included to the study including 102 cases when pancreatojejunostomy was applied at the reconstructive stage, and in 18 cases pancreaticogastrostomy was performed. The choice of the pancreatojejunostomy method depended on the transverse size of the isthmus and the body of the pancreas, the diameter of the Wirsung duct. Early postoperative complications were presented by pancreatic fistulas, gastrostasis, pancreatic stump necrosis, internal bleeding from the anastomosis zone, intraperitoneal bleeding, acute early adhesive intestinal obstruction, failure of hepaticojejunostomy. Among them pancreatic fistulas were most often detected - in 25 (20.8 %) patients. Type A was detected in 9 (7.5 %) cases, type B – in 11 (9.2 %) cases, type C – in 5 (4.1 %) cases. The total number of complications after pancreatojejunostomy was 35.3%, after pancreaticogastrostomy – 22.2 %. Late postoperative complications were presented by peptic ulcer after gastroenteroanastomosis and postoperative ventral hernias. Mortality after Whipple’s procedure was 7.5 %. The reduction of the total number of complications and mortality rate after Whipple’s procedure is associated with the state of pancreatic parenchyma, the choice of the pancreatodigestive anastomosis and the accumulation of clinical experience.Наиболее радикальной операцией при онкологических заболеваниях периампулярной зоны является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Уровень осложнений после ПДР остается высоким даже в специализированных центрах. В работе проанализированы ближайшие и отдаленные результаты ПДР, которые были проведены в клинике хирургии №2 на базе Днепропетровской областной больницы им. И.И. Мечникова за период с 2008 по 2019 годы. В исследование включено 120 операций, из них в 102 случаях на восстановительном этапе был наложен панкреатоеюноанастомоз, в 18 – панкреатогастроанастомоз. Выбор метода панкреатоеюноанастомоза зависел от поперечного размера перешейка и тела поджелудочной железы, диаметра Вирсунгова протока. Среди ранних послеоперационных осложнений чаще всего были выявлены панкреатические фистулы – у 25 (20,8 %) пациентов, среди них: тип А – в 9 (7,5 %), тип В – в 11 (9,2 %), тип С – 5 (4,1 %). Общее количество осложнений после наложения панкреатоеюноанастомоза составила 35,3 %, после панкреатогастроанастомоза – 22,2 %. Летальность после ПДР – 7,5 %. Сокращение общего количества осложнений и летальности после ПДР связаны с оценкой состояния паренхимы поджелудочной железы, выбором варианта панкреатодигестивного анастомоза, накоплением опыта клиники.Найбільш радикальною операцією при онкологічних захворюваннях періампулярної зони є панкреатодуоденальна резекція (ПДР). Рівень ускладнень після ПДР залишається високим навіть у спеціалізованих центрах. У роботі проаналізовані найближчі і віддалені результати ПДР, які проведені в клініці хірургії №2 на базі Дніпропетровської обласної лікарні ім. І.І. Мечникова за період з 2008 по 2019 роки. У дослідження залучено 120 операцій, з них в 102 випадках на відновлювальному етапі накладено панкреатоеюноанастомоз, в 18 – панкреатогастроанастомоз. Вибір методу панкреатоеюноанастомоза залежав від поперечного розміру перешийка і тіла підшлункової залози, діаметру Вірсунгової протоки. Серед ранніх післяопераційних ускладнень найчастіше виявлені панкреатичні фістули – у 25 (20,8 %) пацієнтів, серед них: тип А – в 9 (7,5 %), тип В – в 11 (9,2 %), тип С – 5 (4,1 %). Загальна кількість ускладнень після накладення панкреатоєюноанастомоза становила 35,3 %, після панкреатогастроанастомоза – 22,2 %. Летальність після ПДР – 7,5 %. Cкороченняня загальної кількості ускладнень і летальності після ПДР пов'язаний з оцінкою стану паренхіми підшлункової залози, вибором варіанта панкреатодігестівного анастомозу, накопиченням досвіду клініки

Субтотальні адреналектомії в лікуванні доброякісних утворень наднирників

 Aim. To evaluate the results of subtotal adrenalectomy in patients with benign adrenal neoplasms.Materials and methods. A total of 111 patients with benign adrenal tumors were operated in the clinic. Depending on the surgeon volume, the patients were divided into 2 study groups: the main group consisted of patients after subtotal adrenalectomy (n = 55) and the comparison group comprised patients after total adrenalectomy (n = 56).Indicators of endocrine and blood electrolyte profiles were determined for all the patients, general clinical blood and urine examinations were performed at the time of admission and after the surgical treatment. The analysis of instrumental methods of examination with an assessment of the tumor malignant potential was also performed.Indicators of quality of life (QOL) of patients were assessed using the SF-36 questionnaire at admission, 6, 12 and 24 months following the surgery. Statistical analysis of the study results was carried out using the Statistica 6.1 software and Excel-2010 software (with the Attestat add-on) using the parametric and non-parametric statistical methods.Results. After subtotal adrenalectomy, a decrease in adrenal insufficiency cases among silent tumors and faster recovery of the adrenal glands functional activity in hormone-active neoplasms (P < 0.05) were detected, compared with the results after total adrenalectomy.QOL scores increased on all the scales by 20.4 points (95 % CI 7.4–33.5), (P < 0.05) 12 months after subtotal resection of the adrenal glands, while improvements in the indicators were less pronounced in the group of patients after total adrenalectomy.Conclusions. The incidence of adrenal insufficiency in the early postoperative period in patients with hormone-active tumors was 5.2 % after organ-preserving surgery and 11.9 % – after total adrenalectomy. After 12 months, all the patients who underwent surgery for adrenal neoplasms showed a moderate improvement in the quality of life. At the same time, after subtotal adrenalectomy, indicators of mental and physical health increased by 20.4 points (95 % CI 7.4–33.5), compared to those after total adrenalectomy, which were only 8.1 (95 % CI -6.7–22.9). Subtotal adrenal resection is an effective method of surgical treatment for benign adrenal tumors. Цель работы – оценка результатов субтотальных адреналэктомий у больных с доброкачественными новообразованиями надпочечников.Материалы и методы. В клинике прооперировали 111 больных с доброкачественными опухолями надпочечников. В зависимости от объема хирургических вмешательств пациенты разделены на 2 группы наблюдения: основная – больные после субтотальных адреналэктомий (n = 55), группа сравнения – после тотальных адреналэктомий (n = 56). Всем больным определяли показатели гормонального фона, электролитный состав крови, проводили общеклинические исследования крови и мочи на момент поступления и после хирургического лечения. Также выполнен анализ инструментальных методов исследования с оценкой злокачественного потенциала опухолей. Показатели качества жизни (КЖ) пациентов оценивали с помощью опросника SF-36 при поступлении, через 6, 12 и 24 месяца после операции. Статистический анализ результатов исследования выполнили с помощью программного продукта Statistica 6.1 и Excel-2010 (с надстройкой Attestat) с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.Результаты. После субтотальных адреналэктомий отмечено снижение количества случаев надпочечниковой недостаточности среди «немых» опухолей и более быстрое восстановление функциональной активности надпочечников при гормонально активных образованиях (р < 0,05) по сравнению с результатами после тотальных адреналэктомий. Спустя 12 месяцев после перенесенных субтотальных резекций надпочечников у пациентов возросли показатели КЖ по всем шкалам (р < 0,05) на 20,4 балла (95 % ДИ 7,4–33,5), а в группе после тотальных адреналэктомий улучшение показателей было менее выражено.Выводы. Частота развития надпочечниковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде у пациентов с гормон-активными опухолями составляла после органосберегающих операций – 5,2 %, после выполнения тотальных адреналэктомий – 11,9 %. Через 12 месяцев у всех больных, которые перенесли хирургическое вмешательство по поводу новообразований надпочечников, отмечено умеренное улучшение качества жизни. После субтотальных адреналэктомий показатели психического и физического здоровья возросли на 20,4 балла (95 % ДИ 7,4–33,5) по сравнению с результатами после тотальных, которые составляют всего 8,1 (95 % ДИ -6,7–22,9). Субтотальная резекция надпочечников – эффективный метод хирургического лечения доброкачественных опухолей надпочечников.  Мета роботи – оцінювання результатів субтотальних адреналектомій у хворих із доброякісними новоутвореннями наднирників.Матеріали та методи. У клініці прооперували 111 хворих із доброякісними пухлинами надниркових залоз. Залежно від обсягу хірургічних втручань пацієнтів поділили на 2 групи спостереження: основна – хворі після субтотальних адреналектомій (n = 55), група порівняння – після тотальних адреналектомій (n = 56). Усім хворим визначали показники гормонального фону, електролітний склад крові, виконували загальноклінічні дослідження крові та сечі на час надходження та після хірургічного лікування. Також виконали аналіз інструментальних методів дослідження з оцінюванням злоякісного потенціалу пухлин. Показники якості життя (ЯЖ) пацієнтів оцінювали за допомогою опитувальника SF-36 під час надходження, через 6, 12 і 24 місяці після операції. Статистичний аналіз результатів дослідження виконали за допомогою програмного продукту Statistica 6.1 та Excel-2010 (з надбудовою Attestat), використовуючи методи параметричної та непараметричної статистики.Результати. Після субтотальних адреналектомій встановили зниження кількості випадків надниркової недостатності серед «німих» пухлин і швидше відновлення функціональної активності наднирників при гормонально активних утвореннях (р < 0,05) порівняно з результатами після тотальних адреналектомій. Через 12 місяців після перенесених субтотальних резекцій наднирників у пацієнтів підвищилися показники ЯЖ за всіма шкалами (р < 0,05) на 20,4 бала (95 % ДІ 7,4–33,5), а у групі після тотальних адреналектомій поліпшення показників було менш вираженим.Висновки. Частота розвитку надниркової недостатності в ранньому післяопераційному періоді в пацієнтів із гормонально активними пухлинами становила після органозберігальних операцій 5,2 %, після виконання тотальних адреналектомій – 11,9 %. Через 12 місяців у всіх хворих, які перенесли хірургічне втручання з приводу новоутворень надниркових залоз, визначили помірне поліпшення якості життя. Після субтотальних адреналектомій показники психічного й фізичного здоров’я зросли на 20,4 бала (95 % ДІ 7,4–33,5) порівняно з результатами після тотальних, які становлять тільки 8,1 (95 % ДІ -6,7–22,9). Субтотальна резекція надниркових залоз є ефективним методом хірургічного лікування доброякісних пухлин надниркових залоз.

УДОСКОНАЛЕННЯ ПРОФІЛАКТИКИ АБДОМІНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМУ ПІСЛЯ ЛАПАРОТОМІЇ

The study presents the development and results of the methods applied for prevention of abdominal compartment syndrome after laparatomy performed on 42 patients. Only the skin was sutured for the patients in group I at the end of surgery (n=26), in group II – alloplasty of the anterior abdominal wall with formation of stable diastasis of abdominal rectus muscles was carried out (n=15). Theoretical calculations and assessment of practical results have shown that formation of diastasis of the abdominal rectus muscles 5 sm wide increases the volume of the abdominal cavity by 10.0% and decreases abdominal pressure by 17.6%. I and II stage of intraabdominal hypertension after surgery was observed in 30.8% of I group patients, 53.3% of II group patients, ACS was not observed. In I group 86.4% patients had postoperative ventral hernia in the remote period. Application of alloplasty with formation of diastasis of the abdominal rectus muscles enabled to avoid development of ACS and postoperative ventral hernias.В работе представлена разработка и результаты применения метода профилактики абдоминального компартмент-синдрома после лапаротомии у 42 больных. Пациентам I группы по окончанию хирургического вмешательства ушивали только кожу (n=26), II – применяли аллопластику передней брюшной стенки с формированием устойчивого диастаза прямых мышц живота (n=15). Теоретические расчеты и оценка практических результатов показали, что формирование диастаза прямых мышц живота шириной в 5 см приводит к увеличению объема брюшной полости на 10,0% и сопровождается снижением внутрибрюшного давления на 17,6%. Интраабдоминальную гипертензию I и II степени в послеоперационном периоде среди пациентов I группы выявили у 30,8%, во II – в 53,3%, АКС не отмечали. В I группе в 86,4% случаев в отдаленном периоде определяли послеоперационную вентральную грыжу. Применение способа аллопластики с формированием диастаза позволило избежать развития АКС и послеоперационных вентральных грыж.У роботі представлена розробка методу профілактики абдомінального компартмент-синдрому (АКС) після лапаротомії та результати його застосування. Пацієнтам I групи по закінченню хірургічного втручання ушивали тільки шкіру (n=26), II – застосовували алопластику передньої черевної стінки з формуванням стійкого діастазу прямих м'язів живота (n=15). Теоретичні розрахунки і оцінка практичних результатів показали, що формування діастазу прямих м'язів живота шириною в 5 см призводить до збільшення об’єму черевної порожнини на 10,0% і супроводжується зниженням внутрішньочеревного тиску на 17,6%. Інтраабдомінальну гіпертензію I та II ступеня в післяопераційному періоді серед пацієнтів I групи виявили у 30,8%, в II – в 53,3%, АКС не відзначали. У I групі в 86,4% випадків у віддаленому періоді визначали післяопераційну вентральну грижу. Застосування способу алопластики з формуванням стійкого діастазу дозволило уникнути розвитку АКС і післяопераційних вентральних гриж