Lounais-Suomen meriklusteri 2009

Lounais-Suomen meriklusteri kattaa Varsinais-Suomen ja Satakunnan maakunnat. Ensimmäinen alueellisen meriklusterin perusselvitys valmistui vuonna 2006. Tämän tutkimusraportin pääsisältönä on Lounais-Suomen meriklusterin taloudellisten ja toiminnallisten perustunnuslukujen päivitys sekä niiden esittäminen aikasarjana vuodesta 2005 vuoteen 2008. Tilastollisen aineiston perusvuosi on 2008. Varsinais-Suomessa ja Satakunnassa toimii vajaat 340 meriklusteriin kuuluvaa yritystä, joilla on alueella noin 400 toimipaikkaa. Näistä Satakunnassa sijaitsee reilut 100 ja Varsinais-Suomessa vajaat 300. Määrä on hieman pienempi kuin perusselvityksen aikaan, mikä johtuu osin yritysfuusioista ja osin siitä, että jotkut yritykset eivät enää toimi merisektorilla. Meriklusterin merkitys on edelleen erittäin suuri Lounais-Suomessa ja sen suhteellinen osuus on säilynyt samassa suuruusluokassa kuin vuonna 2006. Meriklusteriyritysten Lounais-Suomen toimipaikkojen yhteenlaskettu liikevaihto vuonna 2008 oli noin 4,3 miljardia euroa, josta noin 3,5 miljardia euroa tuli suoraan yritysten merisektorin liiketoiminnasta. Meriklusteriyritykset työllistävät alueella yhteensä noin 17 000 henkilöä, joista merisektori työllistää suoraan noin 12 700 henkilöä. Meriklusterin osuus kaikista Varsinais-Suomen ja Satakunnan työllisistä on noin 5,4 prosenttia. Välilliset työllisyysvaikutukset huomioiden meriklusteri työllistää Lounais-Suomessa vähintään 27 000 henkilöä eli noin 8,2 prosenttia alueen työllisistä. Lounais-Suomen osuus koko Suomen meriklusterista vaihtelee eri pääryhmittäin. Liikevaihdon mukaan mitattuna telakkatoiminnassa osuus on noin 85 prosenttia, varustamotoiminnassa noin 15 prosenttia ja satamissa noin 25 prosenttia. Karkeasti arvioituna kaikkien meriklusteriyritysten merisektorin toimintojen osalta Lounais-Suomen toimipaikkojen liikevaihdon osuus on noin 30–40 prosenttia. Aikasarjatarkastelu osoittaa, että meriklusterin positiivinen kehitys taittui vuonna 2008. Liikevaihdon kasvu hiipui, kuten myös henkilöstömäärän kasvu. Elo-syyskuun 2009 tilanne osoittaa, että henkilöstömäärä on laskenut edellisestä vuodesta. Kyselyyn vastanneista yrityksistä lähes kolmannes oli jo joutunut lomauttamaan henkilöstöään. Liiketoiminnan tulevaisuudennäkymät ovat nyt huomattavasti synkemmät kuin vuonna 2006. Vain hieman yli 10 prosenttia vastaajista arvioi näkymien parantuvan tulevan vuoden sisällä. Hieman yli puolet odottaa tilanteen säilyvän ennallaan ja lähes 30 prosenttia uskoo näkymien edelleen heikkenevän. Meriteollisuuden näkymät ovat kaikkein huonoimmat ja näkymiä leimaavat monet erityyppiset epävarmuustekijät. Merikuljetukset ja satamatoiminnot puolestaan ovat suoraan riippuvaisia yleisestä taloudellisesta tilanteesta ja siinä tapahtuvat muutokset heijastuvat niihin varsin nopeasti.Siirretty Doriast

Pienten säiliöalusten luotsinkäyttövelvollisuus

Suomen voimassaolevan luotsauslain mukaan aluksen on käytettävä luotsia, jos aluksen koko tai lastin vaarallisuus sitä edellyttää. Alus voidaan vapauttaa luotsinkäyttövelvollisuudesta, jos aluksen päällikkö suorittaa linjaluotsin tutkinnon tai hänelle on myönnetty erivapaus. Luotsinkäyttövapautusta ei kuitenkaan voida myöntää, jos lastina on vaarallista tai haitallista lastia. Suomessa luotsaus on poikkeuksellisen haasteellista matalien ja mutkaisten väylien ja satamien jokavuotisen jäätymisen vuoksi. Luotsauksessa kyse on ennen kaikkea meriympäristön turvallisuudesta, minkä vuoksi kaikki öljytuotteita ja kemikaaleja irtolastina kuljetettavat alukset ovat luotsausvelvollisia. Luotsauksesta aiheutuu aina liikennöintikustannuksia varustamolle tai aluksen aikarahtaajalle. Luotsauskustannusten suhteellinen suuruus muihin kustannuksiin nähden riippuu mm. aluksen koosta, liikenteen luonteesta ja lastista. Luotsinkäyttövelvollisuus tekee liikenteen esimerkiksi alusten bunkrauspalvelua tarjoaville pienille säiliöaluksille erittäin haasteelliseksi Suomessa. Vaikka myös jääolosuhteet asettavat merkittäviä haasteita aluksella tehtävälle bunkrauspalvelulle, nähdään luotsinkäyttövelvollisuus tätäkin ratkaisevampana esteenä palvelutarjonnan syntymiselle Suomessa. Kysyntää tällaiselle palvelulle uskotaan kuitenkin olevan lähinnä Suomenlahdella ja Saaristomerellä. Tässä Liikenteen turvallisuusviraston toimeksiannosta toteutetussa selvityksessä on kartoitettu, millaisia riskejä ja edellytyksiä mahdollisella pienille säiliöaluksille myönnettävällä luotsinkäyttövapautuksella olisi. Selvityksessä on vertailtu luotsaus- ja bunkrauskäytäntöjä eräissä Euroopan maissa kirjallisuustutkimuksella ja keskeisille organisaatioille kohdistetulla sähköpostitiedustelulla. Aluksille sattuneita onnettomuuksia ja havereita selvitettiin HELCOMin tietokannan avulla. Käytäntöjä ja tarvetta pienellä säiliöaluksella toteutettavalle liikenteelle Suomessa selvitettiin satamille kohdistetulla kyselyllä. Luotsinkäyttövapautuksen arviointiin liittyen tehtiin useita asiantuntijahaastatteluja luotsauksen ja meriliikenteen kannalta keskeisissä organisaatioissa. Taustaselvityksen ja asiantuntijahaastattelujen perusteella esitetään, millaisia edellytyksiä luotsauslain muutosta harkittaessa tulee ottaa huomioon. Selvityksen perusteella todetaan, että luotsauslakia voidaan muuttaa niin, että luotsinkäyttövapautuksen myöntäminen pienille säiliöaluksille tehdään mahdolliseksi tietyillä ehdoilla, joilla varmistetaan, että meriliikenteen ja -ympäristön turvallisuus ei vaarannu. Luotsinkäyttövapautuksen tulee edellyttää väyläkohtaista linjaluotsin tutkintoa ja aluksen maksimikoon rajoittamista, ja se voidaan myöntää öljytuotteille, lievästi haitallisille kemikaaleille ja LNG:lle. Vapautukseen johtavassa tutkinnossa tulisi erityistä huomiota kiinnittää reittisuunnitelman ymmärtämiseen ja toteutukseen käytännössä sekä kykyyn kommunikoida sujuvasti muun liikenteen kanssa myös poikkeustilanteissa. Erityishuomiota tulee kiinnittää turvallisuuden varmistamiseen sekä aluspäällystön työaikojen noudattamiseen, jotta vältytään väsymisen aiheuttamilta inhimillisiltä virheiltä.Siirretty Doriast

Satamalainsäädännön ja satamanpidon sääntelykenttään liittyvien käytäntöjen kartoitus tietyissä Euroopan maissa

Liikenne- ja viestintäministeriön tavoitteena on uudistaa Suomen satamalainsäädäntöä ajantasaiseksi, toimivaksi ja alan erityispiirteet huomioon ottavaksi. Ministeriön toimeksiannosta Turun yliopiston Merenkulkualan koulutus- ja tutkimuskeskus (MKK) laati vuonna 2004 satamatoimintojen kehittämisestä ja satamia koskevan lainsäädännön uudistamisesta selvityksen, jonka täydennykseksi MKK nyt laati vertailun satamalainsäädännön sisällöstä ja satamanpidon sääntelykenttään liittyvistä erilaisista käytännöistä tietyissä Euroopan maissa. Vertailun kohdemaiksi valittiin Suomen ulkomaan merikuljetusten kannalta keskeiset Alankomaat, Iso-Britannia, Ruotsi, Saksa ja Tanska. Kohdemaiden satamat toimivat satamasääntelyltään hyvin erilaisilla malleilla. Erillinen yleinen satamalaki löytyy vain Iso-Britanniasta ja Tanskasta, ja ne ovat keskenään täysin erilaiset. Iso-Britannian vanha, vuodelta 1964 peräisin oleva Harbours Act ei sovellu malliksi Suomen satamalainsäädännön uudistamiselle rakenteeltaan eikä sisällöltään. Tanskan satamalaki vuodelta 1999 on lähempänä Suomen lainsäädännön perinteitä ja voisi joltain osin soveltua käytettäväksi valmistelutyön pohjana. Saksassa satamat kuuluvat osavaltioiden vastuulle. Ruotsin ja Alankomaiden satamat puolestaan toimivat lakia alempitasoisilla säännöillä, jotka paikallisviranomaiset ovat vahvistaneet voimaan. Selvitystyön alaisiksi määriteltyjä erilliskysymyksiä (toimilupa, rangaistusmääräykset, viranomaistoiminnot, satamamaksut, alusten vastaanottaminen ja asiakassuhteet) ei vertailumaissa pidetä erityisen merkittävinä, sillä säädöksissä erilliskysymykset esiintyvät vain satunnaisesti. Vertailumaiden satamalainsäädännöstä on saatavissa vain vähissä määrin tukea Suomen satamalainsäädännön uudistustyöhön. Ulkomaiset satamalainsäädännön ratkaisumallit ovat kovin erilaisia ja osin hyvin niukkoja, joten käyttökelpoista vertailupohjaa ei selvityksessä tullut esille siinä määrin kuin työtä aloitettaessa oletettiin. Tanskan sääntelymallia parempaa esimerkkiä vertailumaiden aineisto ei tarjoa. Satamalainsäädännön kaikki oleelliset osiot kattavan syvällisen vertailun tekeminen kohdemaista saadun aineiston perusteella ei ole mahdollista ja siksi on vaikea esittää pitkälle meneviä johtopäätöksiä ulkomaiden ratkaisumallien soveltuvuudesta Suomeen. Erilliskysymyksistä voidaan ottaa säännökset mahdolliseen uuteen satamalakiin, mutta pykälien muotoiluissa ei vertailumaista apuja saa, joten Suomi voi muotoilla ne parhaaksi katsomallaan tavalla. Sisältöä, sääntelyrakennelmia ja kokemuksia löytyy vertailumaiden satamalainsäädäntöä paremmin analogian kautta Suomen rautatie- ja lentoliikenteen sääntelystä.Siirretty Doriast

Varustamobarometri - Rederibarometern 2014

Merikuljetusmarkkinoiden suhdannetilanne ei varustamobarometrin mukaan ole muuttunut suuntaan tai toiseen viime vuodesta, sillä saldoluku on pysynyt negatiivisena, ‐44 pisteessä. Yli puolet vastaajista arvioi, että suhdannetilanne on heikentynyt jonkin verran tai huomattavasti viimeisen 12 kuukauden aikana. Tulevaisuus nähdään kuitenkin positiivisena, mistä osoituksenaon merikuljetusmarkkinoiden suhdanteita kuvaavan saldoluvun vaihtuminen negatiivisesta positiiviseksi, 13 pisteeseen. Kuljetuskysynnän ennakoidaan kasvavan seuraavan 12 kuukauden aikana sillä seurauksella, että saldoluku vaihtuisi negatiivisesta positiiviseksi. Kuljetuskysynnän saldoluku on vuodesta 2012 noussut vuosittain hieman. Suomen meriliikenteen tuonnin ja viennin osalta suhdanteissa on nähtävissä myös lievää kasvua. Kilpailu merikuljetusmarkkinoilla ei juuri ole vähentynyt missään vaiheessa. Toteutuneen kauden saldoluku (‐44) on kuitenkin suuntaus positiivisempaan päin, ja noin viidesosa vastaajista ennakoi kilpailun vähenevän jonkin verran tulevien 12 kuukauden aikana. Merikuljetusrahtien hinnat ovat viime vuosina sahanneet melkoisesti, saldoluvun pysytellessä miinuksella. Kuluneen tarkastelujakson saldoluku on ‐6, ja suuntaus näyttää olevan reippaasti hintojen nousun suuntaan. Vastaajista noin 70 % uskoo merikuljetusrahtien hintojen nousevan jonkin verran tai oleellisesti tulevan 12 kuukauden aikana. Rahtihintoihin vaikuttaa olennaisesti polttoaineen hinta, jonka nousuun uskoo kolme neljästä vastaajasta. Kuluneella jaksolla sen sijaan laivapolttoaineen hinta on laskenut (saldoluku 31) merkittävästi, mikä noudattelee yleistä raakaöljyn maailmanmarkkinahinnan kehitystä. Edelliseen vuoteen verrattuna varustamojen liikevaihdoissa on tapahtunut melkoinen nousu, yli 50 pistettä. Positiivinen suuntaus näyttäisi jatkuvan, sillä yli puolet vastaajista uskoo jonkinasteiseen kasvuun tulevalla 12 kuukauden jaksolla. Varustamoiden kapasiteetin käyttöaste on pysynyt lähes muuttumattomana, mutta hienoista laskua on ennusteiden mukaan odotettavissa. Talouden yleinen epävarmuus oli edellisen vuoden tapaan merkittävin yksittäinen este kasvulle ja kehitykselle: peräti 81 % vastaajista oli tätä mieltä. Huono hintakehitys ja Suomen lipun hinta olivat seuraavaksi merkittävimpiä esteitä. Kapasiteetin/kaluston rajallisuutta ei pidetä minkäänlaisena esteenä, ja Charter‐kustannusten ja väylämaksujen nousu sekä väylämaksujärjestelmän rakenne nähdään vähäisimpinä esteinä. Tämän vuoden teemakysymyksellä kartoitettiin varustamojen suunnitelmia liittyen tulevaan IMOn painolastivesiyleissopimukseen. Vastaajista kolmasosa ilmoitti, että heillä on suunnitelma, kolmasosalla sitä ei vielä ole ja loput eivät ottaneet kantaa tähän kysymykseen.Enligt rederibarometern har sjötransportmarknadernas konjunkturläge inte förändrats avsevärt jämfört med förra året då saldotalet har kvarstått negativt, ‐44 poäng. Över hälften av svararna bedömde att konjunkturläget har försvagats en aning eller avsevärt under de senaste 12 månaderna. Man ser ändå positivt på framtiden, vilket bevisas av att saldotalet som beskriver sjötransportmarknadernas konjunkturer gått från negativt till positivt, till 13 poäng. Transportefterfrågan förutspås att växa under de kommande 12 månaderna så att saldotalet skulle övergå från negativ till positiv. Saldotalet för transportefterfrågan har stigit något årligen ända från år 2012. Enligt konjunkturanalysen förväntas den finländska sjötrafikens import och export också växa svagt. Konkurrensen på sjöfartsmarknaderna har inte minskat avsevärt i något skede. Den förverkligade periodens saldotal (‐44) visar nog en positiv förändring, ty nästan 20 % av svararna förutser att konkurrensen minskas något under de kommande 12 månaderna. Sjötrafikens fraktpriser har varierat kraftigt under de senaste åren och saldotalet har stannat på minus. Saldotalet för den förverkligade perioden är ‐6, och det ser ut att priserna ska stiga betydligt. Ungefär 70 % av svararna tror att sjötrafikens fraktpriser stiger något eller betydligt under de kommande 12 månaderna. Bränslepriser har en väsentlig betydelse på fraktpriser och tre av fyra svarare tror att bränslepriser kommer att stiga. Under den förverkligade perioden har bränslepriser däremot sänkts avsevärt (saldotal 31) vilket efterföljer den allmänna utvecklingen av råoljans världsmarknadspris. Jämfört med det förra året har rederiernas omsättning ökat bra, över 50 poäng. Den positiva trenden verkar fortsätta, eftersom över hälften av svararna tror på någonslags ökning under den kommande 12 månadernas period. Utnyttjandegraden av rederiernas kapacitet har förblivit ganska oförändrad, men enligt prognoserna väntas den minska något. Den allmänna ekonomiska osäkerheten utgör det största enskilda hindret för tillväxt och utveckling likt förra året; till och med 81 % av svarare hade denna åsikt. Dålig prisutveckling och höga kostnader under den finska flaggan var de näst viktigaste hindren. Däremot upplevs inte knapphet av kapacitet eller fartyg som något hinder, och charterkostnader samt stigande farledsavgifter och hela farledsavgiftssystemet var de minsta hindren enligt svarare. Detta års temafråga kartlade rederiernas plan med anknytning till IMOs internationella konvention om kontroll och hantering av fartygs barlastvatten. En tredjedel av svarare meddelade att de har ett plan, en annan tredjedel har inte ännu något plan och de andra tog ingen ställning till denna fråga

Meriteollisuuden talouden ja suhdanteiden kehitys 2006–2020 – FIMECC Probe -hankkeen toimialakatsaus 2012

Tämä Fimecc Innovations & Network -ohjelman PROBE-tutkimushankkeessa tehty raportti sisältää vuosittaisen katsauksen suomalaisten meriteollisuusyritysten taloudelliseen tilaan, markkinoiden kehitykseen sekä suhdanneodotuksiin. Talouden osalta raportti sisältää meriteollisuuden kokonaisvolyymin kehityksen arvioinnin, kasvun ja kannattavuuden seurannan toimijaryhmätasolla 2006–2011 sekä ennakkotietoja vuoden 2012 taloudellisesta kehityksestä (vuoden 2012 viralliset tilinpäätöstiedot ovat kattavasti saatavilla vasta loppuvuonna 2013). Talousosiossa on samalla pyritty arvioimaan yritysten aikaisempina vuosina tekemiä suhdanneodotuksia toteutuneeseen taloudelliseen tilanteeseen. Markkinasegmenttien tilannetta raportissa tarkastellaan kahden markkinan osalta: risteily- sekä ro-ro ja ro-pax -markkinoilla. Raportin kolmas osa tarkastelee yritysten suhdannenäkymiä vuodelle 2013 perustuen syksyn 2012 tilanteeseen. Osa sisältää myös erityisteeman Suomen koko meriteollisuuden kehityskuvasta vuodelle 2020, jossa yritykset arvioivat mm. alan tulevaisuuden vetureita, uhkia ja mahdollisuuksia sekä tarvittavia toimenpiteitä alan menestymiseksi tulevaisuudessa.siirretty Doriast

Suomen meriklusteri kohti 2020-lukua

Suomen meriklusteri on merellisten elinkeinojen muodostama kokonaisuus, jossa toimii noin 3 000 yritystä. Tutkimukseen saatiin analysoitavaksi tilinpäätöstiedot hieman yli 1 500 yrityksestä, joiden merisektoriin liittyvien toimintojen yhteenlaskettu liikevaihto vuonna 2014 oli noin 12,7 miljardia euroa. Aineiston yritysten merisektoriin liittyvien toimintojen henkilöstön kokonaismäärä on noin 48 400 henkilöä. Noin 20 prosenttia meriklusteriyrityksistä on ainakin osittain ulkomaisessa omistuksessa, mutta näiden yritysten osuus meriklusterin kokonaisliikevaihdosta oli vuonna 2014 jopa lähes 70 prosenttia. Haastatteluissa ulkomaalainen omistus nähtiin ennen muuta mahdollisuutena, ei uhkana. Suomen meriklusterin yritysjoukkoa tarkasteltaessa tunnistettiin kuusi päämarkkinasegmenttiä, joiden taloudellista volyymia sekä markkinakohtaisesti merkittävien yritysten lukumäärää tarkasteltiin arvioimalla yritysten meriklusterin arvonlisäyksiä. Koko meriklusterin arvonlisäykseksi tarkastellusta yritysjoukosta arvioitiin 3,8 miljardia euroa. Arvioinnin pohjalta voidaan todeta, että eri markkinat ovat keskenään tyydyttävästi tasapainossa. Taloudelliset syklit tulee ottaa meriklusterin kohdalla erityisesti huomioon, sillä kaikki markkinat eivät kehity samaan tahtiin. Meriklusteriyritysten innovaatiotoiminta on monipuolista ja kotimaisen klusterin ohella laajat kansainväliset verkostot ovat meriklusterin innovaatiotoiminnalle ensiarvoisen tärkeitä. Useimmat yritykset säilyttävät kuitenkin pääkonttorin ja siihen liittyviä keskeisiä toimintoja Suomessa. Jotta meriklusterin korkean lisäarvon toiminnoista kuten innovaatioiden kehittämisestä säilyisi merkittävä osa Suomessa tulevaisuudessakin, olisi näitä toimintoja tukevissa toimenpiteissä omaksuttava kokonaisvaltainen näkemys meriklusterin luonteesta.Lyhyen aikavälin tulevaisuusnäkymät vaihtelevat meriklusterissa sekä eri pääryhmien että yksittäisten yritysten osalta. Keskeisimpinä liiketoiminnan haasteina tutkimuksessa nousivat esille talouden epävakaa tila niin kansallisesti kuin globaalisti. Kannattavuus on monen yrityksen huolenaiheena. Meriklusteriyritykset toimivat erittäin kovassa kansainvälisessä kilpailussa, joten hintakilpailukyky on ratkaisevan tärkeää niille. Osaavan työvoiman saannin turvaaminen on yksi tulevaisuuden haasteista. Pitkän aikavälin tulevaisuutta ohjaavat eri energialähteiden käyttö, kestävän kehityksen mukainen toiminta, globaali kilpailu, raaka-aineiden kuljetusreittien muutos, merten luonnonvarojen käyttö, kansainvälinen sääntely sekä digitalisaatio ja automaatio. </p

Suomen meriklusteri kohti 2020-lukua

Suomen meriklusteri on merellisten elinkeinojen muodostama kokonaisuus, jossa toimii noin 3 000 yritystä. Tutkimukseen saatiin analysoitavaksi tilinpäätöstiedot hieman yli 1 500 yrityksestä, joiden merisektoriin liittyvien toimintojen yhteenlaskettu liikevaihto vuonna 2014 oli noin 12,7 miljardia euroa. Aineiston yritysten merisektoriin liittyvien toimintojen henkilöstön kokonaismäärä on noin 48 400 henkilöä. Noin 20 prosenttia meriklusteriyrityksistä on ainakin osittain ulkomaisessa omistuksessa, mutta näiden yritysten osuus meriklusterin kokonaisliikevaihdosta oli vuonna 2014 jopa lähes 70 prosenttia. Haastatteluissa ulkomaalainen omistus nähtiin ennen muuta mahdollisuutena, ei uhkan

Systemic Blockade of Clever-1 Elicits Lymphocyte Activation Alongside Checkpoint Molecule Downregulation in Patients with Solid Tumors : Results from a Phase I/II Clinical Trial

Purpose: Macrophages are critical in driving an immunosuppressive tumor microenvironment that counteracts the efficacy of T-cell-targeting therapies. Thus, agents able to reprogram macrophages toward a proinflammatory state hold promise as novel immunotherapies for solid cancers. Inhibition of the macrophage scavenger receptor Clever-1 has shown benefit in inducing CD8 T-cell-mediated antitumor responses in mouse models of cancer, which supports the clinical development of Clever-1-targeting antibodies for cancer treatment. Patients and Methods: In this study, we analyzed the mode of action of a humanized IgG4 anti-Clever-1 antibody, FP-1305 (bexmarilimab), both in vitro and in patients with heavily pretreated metastatic cancer (n = 30) participating in part 1 (dose-finding) of a phase I/II open-label trial (NCT03733990). We studied the Clever-1 interactome in primary human macrophages in antibody pull-down assays and utilized mass cytometry, RNA sequencing, and cytokine profiling to evaluate FP-1305-induced systemic immune activation in patients with cancer. Results: Our pull-down assays and functional studies indicated that FP-1305 impaired multiprotein vacuolar ATPase-mediated endosomal acidification and improved the ability of macrophages to activate CD8(+)T-cells. In patients with cancer, FP-1305 administration led to suppression of nuclear lipid signaling pathways and a proinflammatory phenotypic switch in blood monocytes. These effects were accompanied by a significant increase and activation of peripheral T-cells with indications of antitumor responses in some patients. Conclusions: Our results reveal a nonredundant role played by the receptor Clever-1 in suppressing adaptive immune cells in humans. We provide evidence that targeting macrophage scavenging activity can promote an immune switch, potentially leading to intratumoral proinflammatory responses in patients with metastatic cancer.Peer reviewe