Intervenção nutricional direccionada aos estilos de vida em individos com obesidade [indivíduo] : elaboração de protocolo clínico e avaliação de efectividad

Tese de doutoramento, Ciências e Tecnologias da Saúde (Nutrição), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2017A obesidade é um problema de saúde pública, de amplitude global e com prevalência crescente. A proporção de indivíduos afetados pelos graus mais elevados de sobrecarga ponderal, i.e., obesidade severa (IMC≥ 35 kg/m2) e mórbida (IMC ≥40 kg/m2), tem vindo a crescer e, consequentemente aumentam os riscos de morbilidade e mortalidade. Estes dados, justificam a urgência de abordagens terapêuticas eficazes, ajustadas aos recursos disponíveis nas estruturas de cuidados de saúde. A cirurgia da obesidade é apontada como uma estratégia eficaz, para os casos mais extremos de obesidade. Ainda assim, o sucesso deste procedimento terapêutico está dependente de uma estrutura clínica de suporte diferenciada, que prepara e acompanha o utente no seu percurso terapêutico. Nestes pressupostos, exige-se aos centros de tratamento especializado da obesidade a adoção de procedimentos baseados na evidência, aplicados por profissionais diferenciados e com treino específico. No desígnio supracitado, o objetivo principal desta Tese foi fundamentar, manualizar e avaliar a efetividade do método que designámos INDIVIDUO, nomeadamente: (a) no controlo ponderal e metabólico, e; (b) em variáveis psicossociais associadas do sucesso no controlo do peso. A Intervenção Nutricional Direcionada aos Estilos de Vida em Indivíduos com Obesidade (INDIVIDUO), tem a sua génese na experiência clínica no seguimento de pessoas com obesidade severa e encontra os seus fundamentos na combinação de estratégias de intervenção nutricional com princípios-chave de atitude terapêutica promotoras da adesão. Enquanto intervenção centrada na pessoa com obesidade, consiste numa intervenção protocolada, sustentada na melhor e mais atual evidência científica, concretizando-se num manual de procedimentos e num plano de formação específico, direcionado para profissionais de nutrição. O trabalho de avaliação de efetividade da INDIVIDUO é foco principal desta Tese, consistiu num ensaio clínico, aleatorizado, com dois braços (intervenção e controlo). A amostra foi extraída dos utentes em lista de espera, referenciados à Consulta de Obesidade de um hospital central (população-alvo, n=147) num período de seis meses. Estudaram-se variáveis sociodemográficas, antropométricas (peso e estatura), bioquímicas (glicemia, insulinemia, HbA1c, triglicéridos, colesterol total, LDLc e HDLc), pressão arterial, qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS), hábitos alimentares e de atividade física, assim como fatores preditores de mudança comportamental (competência para a dieta, regulação autónoma e controlada e da fome hedónica). Especificamente para avaliar a QdVRS foi desenvolvido e validado um novo instrumento, a escala ORWELL-R, trabalho que também integra esta Tese. Para efeitos de cálculo do tamanho amostral e de comparabilidade, foi efetuado para esta Tese um estudo no qual foi avaliada uma amostra de utentes acompanhados na consulta de nutrição, visando avaliar: (a) a produtividade habitual, especificamente à taxa de comparência nas primeiras consultas agendadas e a taxa de dropout a seis meses, e; (b) o impacto da intervenção efetuada na redução ponderal. No total, 94 indivíduos participaram no ensaio clínico: 45 no grupo de intervenção e 49 no grupo de controlo. As características iniciais dos dois grupos eram similares. Comparando com a produtividade habitual da consulta, não se verificaram diferenças significativas relativamente à comparência na primeira consulta e/ou nas taxas de dropout. No grupo de intervenção, a redução ponderal rondou os quatro por cento do peso inicial (3,9%), correspondendo a quase 10% de redução do peso em excesso. Para o grupo controlo, a redução ponderal, para além de incipiente (média= -0,2kg), associou-se inversamente à QdV (r= -.38, p=.04). Relativamente ao grupo de intervenção, observou-se uma ligeira melhoria na QdV (pontuação total da ORWELL-R), sem significado estatístico e não associada à variação ponderal. Este impacto distinto da perda de peso na QdV é relevante se considerarmos que, para ambos os grupos e na avaliação inicial, o número de tentativas anteriores de redução ponderal se associava a pior qualidade de vida (r=.24, p=.02). Efetivamente, no estudo de validação da ORWELL-R verificou-se que as pontuações totais na amostra clínica se situavam acima do percentil 95 para a amostra comunitária. Adicionalmente, verificou-se que, para grau idêntico de obesidade (severa/mórbida), os indivíduos que procuram acompanhamento clínico apresentam uma QdV significativamente pior. Para os indivíduos que receberam a intervenção, a variação ponderal associou-se positivamente à melhoria da insulinemia em jejum e da HBA1c, verificando-se uma probabilidade mais de seis vezes superior de ter as glicemias em jejum controladas na avaliação final. Comparativamente aos controlos, os indivíduos que receberam a intervenção (INDIVIDUO) beneficiaram de um efeito favorável em elementos tidos como preditores de sucesso na mudança comportamental em obesidade: regulação autónoma, perceção de competência e perceção de autoeficácia. O conjunto de estudos desenvolvidos, no âmbito desta Tese, revelam que a intervenção testada (INDIVIDUO) tem um impacto positivo na redução ponderal, assim como, um efeito bastante relevante na adequada homeostasia da glicemia. Os resultados obtidos são relevantes, por se tratar de uma intervenção de baixa intensidade (i.e., frequência de consultas bimestral) que, ainda assim, promove melhoria metabólica e variação favorável em preditores de mudança comportamental sustentável. Na perspetiva do contributo para a abordagem diferenciada da obesidade, os resultados obtidos sugerem que o procedimento manualizado (INDIVIDUO) pode ser um instrumento para a formação específica de profissionais de Nutrição, com uma real perspetiva de ganhos para a efetividade terapêutica.Obesity is a worldwide, highly prevalent, public health problem. The growing proportion of individuals suffering from severe (BMI≥ 35 kg/m2) or morbid (BMI ≥40 kg / m2) obesity translates into significant increments in morbidity and premature mortality. Therefore, effective therapeutic protocols adjusted to patients needs and health services capability are urgently needed. Obesity surgery is point-out as the most effective treatment for severe/morbid obesity. Still, the success of this therapeutic procedure is dependent upon a clinically differentiated support structure, which prepares and accompanies the patient throughout the process. In these assumptions, specialized obesity treatment centers are required to adopt procedures based on evidence, applied by multi-professional health teams, with specific training. The main objective of this thesis was to support, translate into a reference manual and to evaluate the effectiveness of the method we designated INDIVIDUO as a therapeutic tool for obesity, namely: (a) in terms of impact on weight control/reduction and metabolic improvement, and; (b) its effect on psychosocial variables associated with success on weight control. (INDIVIDUO), tem a sua génese na experiência clínica no seguimento de pessoas com obesidade severa e encontra os seus fundamentos na combinação de estratégias de intervenção nutricional com princípios-chave de atitude terapêutica promotoras da adesão. Enquanto intervenção centrada na pessoa com obesidade, consiste numa intervenção protocolada, sustentada na melhor e mais atual evidência científica, concretizando-se num manual de procedimentos e num plano de formação específico, direcionado para profissionais de nutrição. INDIVIDUO (a Portuguese-derived acronym for ‘‘lifestyle-focused nutritional intervention in individuals with obesity’’) translates the usual practice of our nutrition consultations with obesity surgery candidates. Being a patient-centered intervention, sustained by the best and most current scientific evidence, it was converted into a procedures’ manual and a specific training plan (for the nutrition professionals involved in its application). The INDIVIDUO’s effectiveness assessment, which is the focus of this thesis, consisted in a clinical, randomized, two-arm (intervention and control) trial. The sample was extracted from a waiting list of patients, referred to the obesity treatment unit of a central hospital (target population, n = 147), within six months. Studied variables included: sociodemographic, anthropometric (weight and height), biochemical (blood glucose, insulin, HbA1c, triglycerides, total cholesterol, LDLc and HDLc), blood pressure, quality healthrelated life (HRQoL), eating habits and activity physical as well as behavioral change predictive factors (perceived competence for diet, autonomous and controlled regulation, and hedonic hunger). Specifically, to evaluate the HRQoL, a new instrument, the ORWELL-R scale, was developed and validated. This validation work is also a component of this thesis. For sample size’ calculating and comparability, another study was carried out, on a sample of patients accompanied in nutrition consultation. This study aimed to evaluate: (a) the usual productivity, specifically the attendance rate in the first scheduled appointments and the dropout rate at six months, and; (b) the impact of the intervention on weight reduction. In total, 94 individuals participated in the randomized controlled study: 45 in the intervention group and 49 in the control group. Baseline characteristics of the two groups were similar. Compared to the usual productivity, there were no significant differences in the attendance in first appointment and/or in dropout rates. In the treatment group, the weight loss was about four percent of the initial weight (3.9%), accounting for nearly 10% reduction of initial excessive body weight. For the control group, the weight reduction, beyond incipient (mean= -0.2kg) was inversely associated HRQoL (r= -.38, p= .04). Regarding the intervention group, there was a slight improvement in HRQoL (total score ORWELL-R), without statistical significance and not associated with weight change. This distinct impact of weight loss on the HRQoL is relevant if we consider that, for both groups (at the initial assessment) the number of previous weight loss attempts was associated with worse quality of life (r= .24, p= .02). Indeed, ORWELL-R validation study, it was found that the total scores (on average) for the clinical sample were approximate to the 95th percentile score for the community sample and that, for identical obesity degree (severe/morbid), individuals who seek treatment had significantly worse HRQoL. For the individuals who received the intervention, the weight variation associated positively with improvements on fasting insulin and HbA1c, and a six-time higher probability of having fasting glucose levels controlled at final evaluation. Compared to control subjects, those who received the intervention (INDIVIDUO) benefited from a favorable effect on elements taken as predictors of successful behavioral change in obesity: autonomous regulation, perceived competence, and perceived self-efficacy. The set of studies conducted for this thesis show that INDIVIDUO has a positive impact on weight reduction, as well as a very significant effect on glucose homeostasis. Presented data are relevant, because although it is a low intensity intervention (i.e. bimonthly consultations) it was associated with metabolic improvement and a favorable change in behavioral change predictors. Besides its contribution for a differentiated approach to obesity treatment, presented results suggest that INDIVIDUO would constitute a valuable instrument for specific training of nutrition professionals, with a real prospect of gains for therapeutic effectiveness

INDIVIDUO: Results from a patient-centered lifestyle intervention for obesity surgery candidates

This manuscript is made available under a CC-BY-NC-ND 4.0 license - https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/Preoperative nutritional counseling provides an opportunity to ameliorate patients' clinical condition and build-up adequate habits and perception of competence. Study aimed to evaluate: (a) the effect of INDIVIDUO on weight and metabolic control; (b) the impact of INDIVIDUO on psychosocial variables associated with successful weight-control.info:eu-repo/semantics/acceptedVersio

Validity of self reported weight and height in the evaluation of body mass index in the portuguese population

O uso de valores de peso e altura auto-relatados para cálculo do índice de massa corporal (IMC) é comum na investigação biomédica. Contudo, existe tendência para subestimação do peso e sobreestimação da altura auto-relatados. Destes desvios resulta um IMC auto-relatado subestimado e, consequentemente, estimativas de menor prevalência de pré-obesidade e de obesidade, especialmente entre populações femininas e idosas. O estudo aqui apresentado teve por objectivos (a) estudar a validade de critério do peso e da altura auto-relatados (em situação de entrevista face-a-face) e (b) criar um modelo de ajustamento (por regressão linear múltipla) dos valores auto-relatados em função de variáveis que moderam o erro associado ao auto-relato. Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, com amostra aleatória e representativa da população portuguesa continental adulta entre os 18 e os 64 anos de idade. A amostra incluiu 8116 indivíduos (3796 homens e 4320 mulheres). Verificou-se subestimação do peso e sobrestimação da altura (desvio mais pronunciado entre as mulheres do que entre os homens), sendo que o erro médio destas auto-avaliações aumenta com a idade e diminui com o nível educacional. A prevalência de obesidade na população portuguesa com base em peso e altura auto-relatados é 2,4 pontos percentuais inferior à prevalência estimada por medição objectiva. Apesar do erro inerente a este tipo de medida não advogar o seu uso para estimação de prevalência de excesso de peso e obesidade, o facto de se ter verificado haver forte correlação entre dados objectivos e auto-relatados sugere a possibilidade de utilização de dados auto-relatados para outros fins de investigação, nomeadamente estudos de associação entre IMC e outras variáveis biomédicas, especialmente se os valores autorelatados forem corrigidas por algoritmos como o proposto no presente estudo

Identifying and assessing self-management behaviours

This chapter firstly describes target behaviours for chronic diseases, chosen based on their prevalence and potential for self-management: type 2 diabetes, chronic obstructive pulmonary disease, hypertension, heart failure, obesity, asthma and ischaemic heart disease. High-level target behaviours (e.g. diet, physical activity, medication adherence, smoking cessation, symptom monitoring and management) are presented for each of these diseases when applicable, accompanied by low-level target behaviours. Next, we address ways of assessing these target behaviours – diet, physical activity, medication adherence and smoking cessation – a necessary first step for understanding these behaviours and identifying needs.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

Promoting sustainable behavior change in body weight control

There is a wide acknowledgement of obesity as a relevant clinical entity. Such relevance can be inferred by the huge worldwide amount of research and related health promotion and clinical efforts. Though the evidence sustains some cues for the therapeutic success, the overall long-term effectiveness of obesity treatment tends to be not so satisfactory. Scientific literature is not unequivocal in key areas of nutritional intervention, such as the magnitude of caloric restriction, proportion of macronutrients, meal frequency, among others. The same applies to the area of physical activity recommendation for weight control. As a correlate of this scenario of incertitude, there is a proliferation of interventions and there is a clear need to integrate the scientific and clinical evidence. This paper presents a narrative literature review of key issues of clinical practice in obesity, regarding a set of actions that, in the overall, have as main purpose the promotion of reduction and/or control of body weight. The role of the health professional is highlighted as a facilitator of acquisition of habits that favor weight control, by integrating the professional’s scientific knowledge with the patient’s readiness for and capacity to change.A obesidade assume atualmente uma importância óbvia, expressa pelos esforços de investigação, de saúde pública e clínicos, a nível mundial. Se a evidência produzida aponta para algumas direções de sucesso terapêutico, a efetividade destas a médio ou longo prazo tende a ser pouco satisfatória. A literatura não é inequívoca em áreas nucleares da intervenção nutricional para tratamento da obesidade, como sejam a magnitude da restrição energética, a proporção dos macronutrientes, o fracionamento alimentar, entre outros. O mesmo acontece na área da recomendação de atividade física. Proliferam assim as formas de intervenção e importa portanto fazer um exercício de integração da evidência científica e clínica. Este artigo consiste numa revisão narrativa de questões centrais para a prática da intervenção em obesidade, nomeadamente no que toca às ações que, no seu conjunto, visam a redução e/ou controlo do peso corporal e seus benefícios. Salienta-se o papel do profissional de saúde como promotor de hábitos que favorecem o controlo do peso corporal, numa perspetiva que integra o saber científico do profissional com a disponibilidade e capacidade para a mudança do doente

Promovendo mudanças comportamentais sustentáveis no controlo do peso corporal

A obesidade assume atualmente uma importância óbvia, expressa pelos esforços de investigação, de saúde pública e clínicos, a nível mundial. Se a evidência produzida aponta para algumas direções de sucesso terapêutico, a efetividade destas a médio ou longo prazo tende a ser pouco satisfatória. A literatura não é inequívoca em áreas nucleares da intervenção nutricional para tratamento da obesidade, como sejam a magnitude da restrição energética, a proporção dos macronutrientes, o fracionamento alimentar, entre outros. O mesmo acontece na área da recomendação de atividade física. Proliferam assim as formas de intervenção e importa portanto fazer um exercício de integração da evidência científica e clínica. Este artigo consiste numa revisão narrativa de questões centrais para a prática da intervenção em obesidade, nomeadamente no que toca às ações que, no seu conjunto, visam a redução e/ou controlo do peso corporal e seus benefícios. Salienta-se o papel do profissional de saúde como promotor de hábitos que favorecem o controlo do peso corporal, numa perspetiva que integra o saber científico do profissional com a disponibilidade e capacidade para a mudança do doente.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

Overweight and obesity in Portugal: national prevalence in 2003–2005

Obesity is an endemic health problem in most developed countries, requiring serious public health attention. The first Portuguese nationwide representative survey about obesity (with objective anthropometric measurement) was undertaken from 1995 to 1998. This paper presents data coming from the second and most recent nationwide representative study of obesity, with objective measurement of weight, height, waist and hip circumferences. Data were collected between January 2003 and January 2005. The survey collected objective body mass index (BMI) values of 8116 participants aged 18-64. Main findings were: 2.4% of the sample had low weight (BMI = 30). Waist circumference measurement showed that 45.6% of the sample suffers increased cardiovascular health risks associated with high waist circumference. The overall overweight/obesity prevalence increased from 49.6% (in 1995-1998) to 53.6% (in 2003-2005). These data suggest that although obesity was identified as a public health problem one decade ago, action to reduce it does not seem to have been very effective to date. Well-defined public health intervention must be targeted to specific population groups where higher levels of obesity prevalence were found: low socioeconomic level groups and low-education level groups

Self-reported frequency of alcohol consumption in a representative sample of the Portuguese adult population: associations with obesity and waist circumference

Factors contributing to obesity are multiple and poorly understood. In Portugal, there is simultaneously high prevalence of obesity and high consumption of alcoholic beverages. The association between alcohol consumption and obesity is not clear. This paper analyses the associations between self-reported alcoholic beverages (wine, beer and spirits) frequency consumption with pre-obesity and obesity prevalence in the adult Portuguese population. The study followed an observational and crosssectional design, and it is representative for the Portuguese mainland adult population. Overall, the study included 8116 subjects. All beverage consumption frequencies are strongly and positively correlated with each other. Alcohol self-reported consumption frequencies are significantly associated with overweight, obesity and waist circumference measurements. Reported consumption frequency for all beverages increases with body mass index classes. Waist circumferences with increased risk for cardiovascular disease are associated with higher self-reported frequency of consumption for all alcoholic beverages, with the exception of spirits. Although the association between alcohol and obesity remains contentious, several studies revealed a positive association between total alcohol consumption and obesity. This finding gets some additional support from data collected for Portugal, since they suggest a synergic effect of self-reported wine and beer consumption, on both BMI and waist circumference values. Findings suggest an important link between reported frequency of alcohol consumption and excessive weight and abdominal obesity in the adult Portuguese population

Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável 2017

Este documento faz um ponto de situação sobre o estado alimentar e nutricional em 2016, uma previsão do que vai ser feito em 2017 e o que se prevê fazer até 2020.info:eu-repo/semantics/publishedVersio