Intervenção nutricional direccionada aos estilos de vida em individos com obesidade [indivíduo] : elaboração de protocolo clínico e avaliação de efectividad
Tese de doutoramento, Ciências e Tecnologias da Saúde (Nutrição), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2017A obesidade é um problema de saúde pública, de amplitude global e com prevalência crescente. A proporção de indivíduos afetados pelos graus mais elevados de sobrecarga ponderal, i.e., obesidade severa (IMC≥ 35 kg/m2) e mórbida (IMC ≥40 kg/m2), tem vindo a crescer e, consequentemente aumentam os riscos de morbilidade e mortalidade. Estes dados, justificam a urgência de abordagens terapêuticas eficazes, ajustadas aos recursos disponíveis nas estruturas de cuidados de saúde. A cirurgia da obesidade é apontada como uma estratégia eficaz, para os casos mais extremos de obesidade. Ainda assim, o sucesso deste procedimento terapêutico está dependente de uma estrutura clínica de suporte diferenciada, que prepara e acompanha o utente no seu percurso terapêutico. Nestes pressupostos, exige-se aos centros de tratamento especializado da obesidade a adoção de procedimentos baseados na evidência, aplicados por profissionais diferenciados e com treino específico. No desígnio supracitado, o objetivo principal desta Tese foi fundamentar, manualizar e avaliar a efetividade do método que designámos INDIVIDUO, nomeadamente: (a) no controlo ponderal e metabólico, e; (b) em variáveis psicossociais associadas do sucesso no controlo do peso. A Intervenção Nutricional Direcionada aos Estilos de Vida em Indivíduos com Obesidade (INDIVIDUO), tem a sua génese na experiência clínica no seguimento de pessoas com obesidade severa e encontra os seus fundamentos na combinação de estratégias de intervenção nutricional com princípios-chave de atitude terapêutica promotoras da adesão. Enquanto intervenção centrada na pessoa com obesidade, consiste numa intervenção protocolada, sustentada na melhor e mais atual evidência científica, concretizando-se num manual de procedimentos e num plano de formação específico, direcionado para profissionais de nutrição. O trabalho de avaliação de efetividade da INDIVIDUO é foco principal desta Tese, consistiu num ensaio clínico, aleatorizado, com dois braços (intervenção e controlo). A amostra foi extraída dos utentes em lista de espera, referenciados à Consulta de Obesidade de um hospital central (população-alvo, n=147) num período de seis meses. Estudaram-se variáveis sociodemográficas, antropométricas (peso e estatura), bioquímicas (glicemia, insulinemia, HbA1c, triglicéridos, colesterol total, LDLc e HDLc), pressão arterial, qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS), hábitos alimentares e de atividade física, assim como fatores preditores de mudança comportamental (competência para a dieta, regulação autónoma e controlada e da fome hedónica). Especificamente para avaliar a QdVRS foi desenvolvido e validado um novo instrumento, a escala ORWELL-R, trabalho que também integra esta Tese. Para efeitos de cálculo do tamanho amostral e de comparabilidade, foi efetuado para esta Tese um estudo no qual foi avaliada uma amostra de utentes acompanhados na consulta de nutrição, visando avaliar: (a) a produtividade habitual, especificamente à taxa de comparência nas primeiras consultas agendadas e a taxa de dropout a seis meses, e; (b) o impacto da intervenção efetuada na redução ponderal. No total, 94 indivíduos participaram no ensaio clínico: 45 no grupo de intervenção e 49 no grupo de controlo. As características iniciais dos dois grupos eram similares. Comparando com a produtividade habitual da consulta, não se verificaram diferenças significativas relativamente à comparência na primeira consulta e/ou nas taxas de dropout. No grupo de intervenção, a redução ponderal rondou os quatro por cento do peso inicial (3,9%), correspondendo a quase 10% de redução do peso em excesso. Para o grupo controlo, a redução ponderal, para além de incipiente (média= -0,2kg), associou-se inversamente à QdV (r= -.38, p=.04). Relativamente ao grupo de intervenção, observou-se uma ligeira melhoria na QdV (pontuação total da ORWELL-R), sem significado estatístico e não associada à variação ponderal. Este impacto distinto da perda de peso na QdV é relevante se considerarmos que, para ambos os grupos e na avaliação inicial, o número de tentativas anteriores de redução ponderal se associava a pior qualidade de vida (r=.24, p=.02). Efetivamente, no estudo de validação da ORWELL-R verificou-se que as pontuações totais na amostra clínica se situavam acima do percentil 95 para a amostra comunitária. Adicionalmente, verificou-se que, para grau idêntico de obesidade (severa/mórbida), os indivíduos que procuram acompanhamento clínico apresentam uma QdV significativamente pior. Para os indivíduos que receberam a intervenção, a variação ponderal associou-se positivamente à melhoria da insulinemia em jejum e da HBA1c, verificando-se uma probabilidade mais de seis vezes superior de ter as glicemias em jejum controladas na avaliação final. Comparativamente aos controlos, os indivíduos que receberam a intervenção (INDIVIDUO) beneficiaram de um efeito favorável em elementos tidos como preditores de sucesso na mudança comportamental em obesidade: regulação autónoma, perceção de competência e perceção de autoeficácia. O conjunto de estudos desenvolvidos, no âmbito desta Tese, revelam que a intervenção testada (INDIVIDUO) tem um impacto positivo na redução ponderal, assim como, um efeito bastante relevante na adequada homeostasia da glicemia. Os resultados obtidos são relevantes, por se tratar de uma intervenção de baixa intensidade (i.e., frequência de consultas bimestral) que, ainda assim, promove melhoria metabólica e variação favorável em preditores de mudança comportamental sustentável. Na perspetiva do contributo para a abordagem diferenciada da obesidade, os resultados obtidos sugerem que o procedimento manualizado (INDIVIDUO) pode ser um instrumento para a formação específica de profissionais de Nutrição, com uma real perspetiva de ganhos para a efetividade terapêutica.Obesity is a worldwide, highly prevalent, public health problem. The growing proportion of individuals suffering from severe (BMI≥ 35 kg/m2) or morbid (BMI ≥40 kg / m2) obesity translates into significant increments in morbidity and premature mortality. Therefore, effective therapeutic protocols adjusted to patients needs and health services capability are urgently needed. Obesity surgery is point-out as the most effective treatment for severe/morbid obesity. Still, the success of this therapeutic procedure is dependent upon a clinically differentiated support structure, which prepares and accompanies the patient throughout the process. In these assumptions, specialized obesity treatment centers are required to adopt procedures based on evidence, applied by multi-professional health teams, with specific training. The main objective of this thesis was to support, translate into a reference manual and to evaluate the effectiveness of the method we designated INDIVIDUO as a therapeutic tool for obesity, namely: (a) in terms of impact on weight control/reduction and metabolic improvement, and; (b) its effect on psychosocial variables associated with success on weight control. (INDIVIDUO), tem a sua génese na experiência clínica no seguimento de pessoas com obesidade severa e encontra os seus fundamentos na combinação de estratégias de intervenção nutricional com princípios-chave de atitude terapêutica promotoras da adesão. Enquanto intervenção centrada na pessoa com obesidade, consiste numa intervenção protocolada, sustentada na melhor e mais atual evidência científica, concretizando-se num manual de procedimentos e num plano de formação específico, direcionado para profissionais de nutrição. INDIVIDUO (a Portuguese-derived acronym for ‘‘lifestyle-focused nutritional intervention in individuals with obesity’’) translates the usual practice of our nutrition consultations with obesity surgery candidates. Being a patient-centered intervention, sustained by the best and most current scientific evidence, it was converted into a procedures’ manual and a specific training plan (for the nutrition professionals involved in its application). The INDIVIDUO’s effectiveness assessment, which is the focus of this thesis, consisted in a clinical, randomized, two-arm (intervention and control) trial. The sample was extracted from a waiting list of patients, referred to the obesity treatment unit of a central hospital (target population, n = 147), within six months. Studied variables included: sociodemographic, anthropometric (weight and height), biochemical (blood glucose, insulin, HbA1c, triglycerides, total cholesterol, LDLc and HDLc), blood pressure, quality healthrelated life (HRQoL), eating habits and activity physical as well as behavioral change predictive factors (perceived competence for diet, autonomous and controlled regulation, and hedonic hunger). Specifically, to evaluate the HRQoL, a new instrument, the ORWELL-R scale, was developed and validated. This validation work is also a component of this thesis. For sample size’ calculating and comparability, another study was carried out, on a sample of patients accompanied in nutrition consultation. This study aimed to evaluate: (a) the usual productivity, specifically the attendance rate in the first scheduled appointments and the dropout rate at six months, and; (b) the impact of the intervention on weight reduction. In total, 94 individuals participated in the randomized controlled study: 45 in the intervention group and 49 in the control group. Baseline characteristics of the two groups were similar. Compared to the usual productivity, there were no significant differences in the attendance in first appointment and/or in dropout rates. In the treatment group, the weight loss was about four percent of the initial weight (3.9%), accounting for nearly 10% reduction of initial excessive body weight. For the control group, the weight reduction, beyond incipient (mean= -0.2kg) was inversely associated HRQoL (r= -.38, p= .04). Regarding the intervention group, there was a slight improvement in HRQoL (total score ORWELL-R), without statistical significance and not associated with weight change. This distinct impact of weight loss on the HRQoL is relevant if we consider that, for both groups (at the initial assessment) the number of previous weight loss attempts was associated with worse quality of life (r= .24, p= .02). Indeed, ORWELL-R validation study, it was found that the total scores (on average) for the clinical sample were approximate to the 95th percentile score for the community sample and that, for identical obesity degree (severe/morbid), individuals who seek treatment had significantly worse HRQoL. For the individuals who received the intervention, the weight variation associated positively with improvements on fasting insulin and HbA1c, and a six-time higher probability of having fasting glucose levels controlled at final evaluation. Compared to control subjects, those who received the intervention (INDIVIDUO) benefited from a favorable effect on elements taken as predictors of successful behavioral change in obesity: autonomous regulation, perceived competence, and perceived self-efficacy. The set of studies conducted for this thesis show that INDIVIDUO has a positive impact on weight reduction, as well as a very significant effect on glucose homeostasis. Presented data are relevant, because although it is a low intensity intervention (i.e. bimonthly consultations) it was associated with metabolic improvement and a favorable change in behavioral change predictors. Besides its contribution for a differentiated approach to obesity treatment, presented results suggest that INDIVIDUO would constitute a valuable instrument for specific training of nutrition professionals, with a real prospect of gains for therapeutic effectiveness
