Desarrollo de modelo preoperatorio basado en el remodelado auricular anatomo-eléctrico para la predicción del éxito de la ablación quirúrgica concomitante de la fibrilación auricular crónica

TEMÁTICA La ablación quirúrgica de la fibrilación auricular (FA), como cualquier procedimiento invasivo, es exigible que se aplique bajo indicaciones consensuadas, con una probabilidad de éxito alta y no suponiendo un incremento significativo de la morbilidad ni de la complejidad; sobre todo si se realiza de forma concomitante a otro procedimiento quirúrgico, principal indicación de la intervención. No obstante, si se revisa la evidencia recogida en las guías clínicas1,2 y otros documentos de consenso3, dada la relativa juventud del procedimiento2, su aplicación se rige por indicaciones basadas en la voluntad de tratar al paciente por un esquema de control de ritmo, con razonable probabilidad de éxito. Su beneficio sobre el tratamiento médico para el control del ritmo está consolidado, pero aún hoy existen controversias por resolver como: su superioridad respecto de la ablación percutánea, el beneficio del esquema de control de ritmo frente a control de frecuencia, el manejo farmacológico postoperatorio tras la ablación exitosa (retirada de anticoagulación oral, tratamiento antiarrítmico) y la optimización del abanico de posibilidades técnicas en lo que respecta al patrón de ablación y la fuente de energía aplicada2. La falta de especificidad de las indicaciones va pareja a la de contraindicaciones, que quedan resumidas a que la adición de la ablación quirúrgica al procedimiento principal, no sea desfavorable a la vista del balance riesgo-beneficio de la intervención globalmente considerada. A este efecto, la contraindicación del procedimiento vendría también dada según parámetros objetivos que pudiesen predecir una inaceptable probabilidad de éxito1, preponderando entonces el principio de primum non nocere. La literatura al respecto recoge un notable volumen de trabajos que permiten predecir la recurrencia de la arritmia en base a criterios clínicos, especialmente la edad, tiempo en FA y el tamaño auricular izquierdo; aunque también la presencia de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía congénitas, enfermedad valvular (en especial la de origen reumático) y apnea del sueño4,5. Estos factores están relacionados con grados aumentados de remodelado auricular, fenómeno de modificación de las propiedades eléctricas, mecánicas y anatomo-patológicas del miocardio auricular relacionados con el desencadenamiento y perpetuación de la FA, pre y postablación, funcionando a modo de círculo vicioso6 con mecanismos moleculares mal definidos que implican, entre otros a la reducción de los canales de calcio tipo L funcionantes, fenómenos de muerte celular programada y estrés oxidativo que permiten explicar los pertinentes cambios histopatológicos8,9,10. La relación del tamaño auricular izquierdo con el remodelado y la recurrencia postablación quirúrgica han sido bien definidas5,7, pero existen escasos estudios que analicen el remodelado auricular eléctrico en este escenario. La mayoría de la evidencia viene proporcionada por datos de la ablación percutánea, con la utilización de sistemas de mapeo y con menor presencia de la asociación cardiopatía estructural y FA persistente-permanente, combinación habitual en el 65% de los procedimientos en nuestro medio11. A este hecho se suma la práctica habitual en nuestro entorno de realización de la ablación quirúrgica en ausencia de un estudio de parámetros electrofisiológicos preoperatorios más allá del electrocardiograma de superficie (ECG) o el Holter-ECG. El análisis de la organización eléctrica de la señal electrocardiográfica en FA ha sido propuesta por algunos autores como buen predictor del grado de remodelado auricular. Entre los parámetros analizados, la entropía muestral (SampEn) demostró una capacidad predictiva superior al 75% en la discriminación de diferentes grados de organización de la FA12, alcanzando un éxito superior 90% en la discriminación entre registros de FA paroxística y persistente-permanente12. A pesar de que las anteriores investigaciones se han centrado en campos no estrictamente relacionados con la ablación quirúrgica consideramos que, análogamente, la aplicación de estudios no invasivos de la organización eléctrica de la señal ECG podría ser de utilidad en la caracterización preoperatoria del grado de remodelado eléctrico de la FA y de las potenciales posibilidades de recuperación sostenida de ritmo sinusal (RS) postablación. Así, SampEn constituye un método no lineal que permite cuantificar la regularidad de una serie temporal, por así decirlo, la probabilidad de que patrones dentro de una serie sean o no seguidos por patrones similares. Constituye, por tanto, una forma de medir el orden dentro del caos que supone la actividad eléctrica auricular de la FA, incluso obtenida a partir de registros de corta duración y/o con cierto grado de ruido eléctrico derivado de la actividad muscular y de los propios sistemas de registro. Tratándose de un parámetro probabilístico, sus valores oscilarán teóricamente entre 0 y 1, siendo tanto mayores cuanto mayor sea el grado de desorganización de un sistema o señal. OBJETIVOS El trabajo a continuación tratará de profundizar en todos los aspectos implicados en lo que respeta al tratamiento quirúrgico de la FA, aproximándose al mismo de forma progresiva desde el conocimiento básico hasta las controversias más recientes. Valga, como objetivo paralelo del presente trabajo, la elaboración de un Marco Teórico incluido en la presente Tesis Doctoral, no sólo como Introducción al consiguiente Trabajo de Investigación sino como compendio de conocimiento sobre la ablación quirúrgica de la FA, analizada desde ángulos tan variados como su anatomía quirúrgica; sus antecedentes históricos; su electrofisiología, registro y análisis; para finalmente abordar la práctica clínica cotidiana, sirviendo como obra sin analogía en la literatura publicada. Asimismo, el Trabajo Científico desarrollado ha sido orientado en base a los siguientes objetivos: Principal - Desarrollar un score preoperatorio basado en parámetros clínicos y electrocardiográficos predictor del éxito de la ablación quirúrgica concomitante, aplicable a la práctica quirúrgica cotidiana. Secundarios - Estudio de remodelado auricular: relación entre los parámetros electrocardiográficos (remodelado eléctrico) y de crecimiento auricular (remodelado anatómico) entre sí. - Aplicación del estudio del remodelado auricular a la predicción del éxito de la ablación quirúrgica concomitante. - Validación del score predictivo sobre los modelos desarrollados de análisis del remodelado auricular. METODOLOGÍA 50 pacientes consecutivos sometidos a ablación quirúrgica concomitante de FA persistente-permanente mediante crioablación y radiofrecuencia bipolar entre mayo de 2010 a junio de 2011. Análisis de señal electrocardiográfica Preoperatoriamente, menos de 24 horas antes de la intervención quirúrgica, fue realizado un registro electrocardiográfico de superficie mediante el sistema EKG master USB® (TEPA, Inc., Ankara, Turquía), dispositivo para registro digitalizado de electrocardiograma desde un ordenador personal, operado mediante software WinEKG Pro® (TEPA, Inc., Ankara, Turquía). Dicho registro consistió en un electrocardiograma de superficie continuo, con el paciente consciente y en reposo absoluto, de 3 minutos de duración y con distribución convencional de las 12 derivaciones estándar. Posteriormente, se llevaría a cabo el análisis del grado de organización de la señal eléctrica en V1 mediante el software MATLAB® (MathWorks®, MA, EEUU), en un proceso secuencial de tratamiento matemático de la señal para: 1) filtrado de interferencias y depurado, 2) cancelación de los complejos QRST de actividad eléctrica ventricular mediante la definición matemática de un complejo QRST medio y 3) una vez aisladas las ondas f de actividad auricular fibrilatoria, definición de una onda auricular principal por medio de descomposición de armónicos basada en una transfomada de Fourier a partir de la cual, 4) calcular el parámetro de desorganización, la entropía muestral (SampEn). La metodología utilizada ha sido desarrollada en extenso en [12,13] y queda resumido en la Figura 1. Protocolo técnico Realización de la ablación quirúrgica concomitante de la fibrilación auricular en circulación extracorpórea, bajo hipotermia moderada (32º C), utilizando solución cardiopléjica hemática fría anterógrada y retrógrada (4º C). El procedimiento fue realizado concomitantemente a otros procedimientos de cirugía cardiaca, generalmente de tipo valvular (reparación o sustitución valvular mitral). Las fuentes de energía utilizadas fueron indistintamente, a elección del cirujano, crioablación y radiofrecuencia bipolar. En todos los casos se llevó a cabo patrón de ablación completo o biauricular. La crioablación se aplicó en aurícula izquierda de forma endocavitaria bajo paro cardiopléjico y epicárdica en el caso de la aurícula derecha una vez retirado el pinzado aórtico. Se llevó a cabo patrón tipo Maze III en todos los casos (ver Figura 1A.). En el caso de la ablación con radiofrecuencia bipolar, esta se aplicó por vía endo-epicárdica (12/14 casos) mediante aislamiento individual de las venas pulmonares, salvo en aquellos casos donde el procedimiento concomitante no exigía la realización de una atriotomía izquierda por el surco de Söndegaard (2/14 casos) en cuyo caso tuvo aplicación epicárdica pura. En el primer caso, tuvo lugar la realización de un patrón completo biauricular tipo Maze IV, con conexión a los anillos mitral y tricúspide de las líneas de ablación por extensión a través de sendas atriotomías izquierda y derecha, sin necesidad de combinar fuentes de energía monopolar a la radiofrecuencia bipolar (ver Figura 1B.). En el caso de la ablación epicárdica pura, la conexión de las lesiones del aislamiento independiente de las venas pulmonares no tuvo lugar, así como tampoco la conexión con el anillo valvular mitral (ver Figura 1C.). La ablación de la aurícula derecha con radiofrecuencia bipolar tuvo lugar siguiendo un patrón radial, endo-epicárdico, mediante la introducción de una de las fauces de la pinza a través de la bolsa de tabaco de la cánula de retroplejia para, pivotando desde este punto, completar el patrón lesional, incluyendo la conexión con el anillo valvular tricúspide (ver Figuras 1B y 1C.). La exclusión del apéndice auricular izquierdo fue desigual en la serie y se llevó a cabo mediante sutura endocavitaria o exclusión epicárdica según elección del cirujano responsable y características anatómicas14,15. Cuando este tuvo lugar, fue comprobada la adecuada exclusión en el mismo acto quirúrgico mediante ecocardiografía transesofágica (ETE). Protocolo postoperatorio Todos los pacientes recibieron al alta tratamiento dicumarínico al menos durante los primeros tres meses postablación, manteniéndose siempre que no se cumpliese alguna de las condiciones necesarias para su retirada a lo largo del seguimiento: CHA2DS2VASc ≤ 1 punto; exclusión de apéndice auricular izquierdo con remanente de 0.3 m/s. El tratamiento antiarrítmico16 se mantuvo en el postoperatorio, indicándose el fármaco a utilizar en función de la cardiopatía concomitante tratada: betabloqueantes (atenolol 25 – 50 mg/12 – 24h ó bisoprolol 2.5 – 10 mg/12 – 24h) en presencia de hipertrofia ventricular concéntrica y/o cardiopatía isquémica, amiodarona 200 mg/24 – 48h en el resto de casos; considerándose asimismo intolerancias farmacológicas, interacciones y/o contraindicaciones. Sólo en aquellos casos donde, tras recurrencia de la FA postablación se prefirió una pauta de control de frecuencia cardiaca en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, cardiopatía isquémica y/o presencia de contraindicación para el betabloqueo, se aplicó digoxina 0.25 mg/24 – 48h, de forma aislada o en combinación con betabloqueantes. Variables consideradas y seguimiento Se consideraron variables preoperatorias (demográficas, morbilidad preoperatoria, tiempo de evolución de FA/tiempo en anticoagulación oral, diámetro auricular izquierdo por estudio de ecocardiografía transtorácica y SampEn como parámetro de organización de señal de las ondas f), intraoperatorias (procedimiento concomitante y tipo de fuente de energía utilizada) y postoperatorias (morbi-mortalidad global y específica). El seguimiento ambulatorio se llevó a cabo en intervalos establecidos por protocolo entre 1 y 3 meses de postoperatorio (superado el “periodo de blanking”), a los 6 meses y al año; obteniéndose registro clínico del ritmo auricular mediante ECG estándar durante 10 segundos. A partir del año de seguimiento, la valoración se realizó de igual forma cada 6 meses. Fue considerado éxito de la ablación en aquellos pacientes que, al término del seguimiento, no presentaron en ninguno de los registros de ECG episodios de FA ni refirieron sintomatología o presentaron episodios compatibles documentados. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó utilizando el Pack Estadístico de Estudios Sociológicos 19.0 (SPSS®, IBM® Statistics, IBM®, NY, EEUU). Se compró la normalidad de los parámetros cuantitativos mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. La capacidad predictiva de modelos/parámetros fue determinada mediante el cálculo del área bajo la curva ROC (ABC) con determinación del punto de corte óptimo de la misma, definido como aquel con mejor par sensibilidad-especificidad

Diseño de un Sistema de Control Digital y Predictivo para la regulación de voltaje en una Micro–red eléctrica conectada

La generación de energía eléctrica en gran escala está basada en la construcción de plantas cerca a fuentes primarias de energía, y en ciertos casos las distancias de estas centrales son muy lejanas implicando pérdidas de voltaje. En varios sectores de la costa ecuatoriana, algunas fincas de producción agrícola están muy lejanas de los tendidos eléctricos. La demanda y aceptación de las plantas fotovoltaicas ha aumentado constantemente en Ecuador, y el diseño de las micro–redes alimentadas con energía solar brinda una solución en estos sitios remotos. Se desea diseñar un sistema de control empleado en una micro–red, basado en técnicas clásicas y avanzadas de control automático, aplicadas a un inversor trifásico conectado a un arreglo solar con un estudio de irradiancia de la zona para su instalación

La universidad colombiana en el siglo XXI: tensiones entre utopía y realidad

Desde la época del descubrimiento y de la conquista colombiana se ha debatido entre ilusiones, utopías, espejismos y duras realidades. En estas épocas de crisis de la nación, es necesario preguntarse qué puede hacer la universidad. ¿Cómo contribuir a la formación de una cultura ciudadana que nos permita vivir en paz? Es indispensable que la educación fomente la esperanza, el sentido de compromiso, los sueños y la sensibilidad frente a las injusticias. Sin embargo, constatamos las dificultades para el acceso a la educación superior, sus altos costos, el crecimiento del desempleo. Todas estas dificultades implican una nueva formación para el trabajo y la cultura

Chemical Properties that Determine Boron Availability in Sugar Cane Soils

Context: Several factors are limiting the behavior and dynamics of boron (B) in the soil. Few results on assimilable B contents in the soil and its relation to other chemical properties have been published. Objective: To determine the contents of assimilable B and the chemical properties that condition its availability in three of the main soil types where sugar cane is cultivated. Methods: The samples were taken at random from the surface (0-20 cm) of three of the main soil types where sugar cane is cultivated in Cuba. Soil assimilable B was determined by extraction with hot water. Classification of assimilable boron concentration relied on category ranges set up by Agrolab, (2005): low (˂0.5 mg kg-1), mid (0.5 a 2.0 mg kg-1), and high (˃2.0 mg kg-1). Results: The concentration of assimilable B varied according to the soil type, with a high dependence on chemical properties. Conclusions: The B contents was highly dependent on variables K2O, P2O5, Mg+ and Na+. The average B concentration was within mid-range values in vertisols and low in brown and ferralitic soils, with high variability. The contents of assimilable B should be further studied, along with the effect of limiting chemical, physical, and biological factors on the soil

Nuevo modelo de evaluación asistida por ordenador en educación a distancia

Nowadays, we look for the ideal way to authenticate users but we have found that the access systems to information along with the technologies that are commonly available do not ensure the identity of users. In general, protected resources which can only be accessed by specific individuals, can use the assignment of roles or be managed by an administrator who controls access to the system. In addition, many webs have auditing tools by default. Auditing is a strong tool that lets us control the users’ activities. We can also trace actions that are not permitted. The inconvenience of this is the weak wall of privacy that users have. Given these general tools, the issue to be considered is how to ensure the identity of the users. The challenge of this project was to combine the traditional ways of authentication with something uniquely personal to the user within the online educational communities at university.En la actualidad, en aras de buscar un medio para autenticar a los usuarios, se comprueba que los sistemas de acceso a la información junto con las tecnologías de las que se dispone comúnmente no aseguran la identidad de las personas que acceden. En general, aquellos recursos protegidos y solo accesibles a un público en concreto pueden seguir políticas de asignación de roles o gestión de accesos por parte de un administrador. Además, muchas páginas disponen de herramientas de auditoría por defecto, que si bien la privacidad de los usuarios se ve reducida, pueden monitorizar y trazar el rastro de acciones no permitidas. Ante estas herramientas, queda pendiente asegurar la identidad del usuario. La investigación que se presenta en este artículo, tuvo como objetivo combinar las formas tradicionales de identificación con la autenticación por “algo que se es”. La experiencia se realizó en comunidades educativas dentro del ámbito de la universidad

Propiedades químicas que determinan la disponibilidad de boro en suelos cultivados con caña de azúcar

Context: Several factors are limiting the behavior and dynamics of boron (B) in the soil, though in Cuba, few results on available B contents in the soil and its relation to other chemical properties have been published. Objective: To determine the contents of available B and the chemical properties that condition its availability in three of the main soil types where sugar cane is cultivated. Methods: The samples were taken at random from the surface (0-20 cm) of three of the main soil types where sugar cane is cultivated in Cuba. The available B in the soil was determined by extraction with hot water. Classification of available boron concentration relied on category ranges set up by Agrolab, (2005): low (˂0.5 mg kg-1), mid (0.5 a 2.0 mg kg-1), and high (˃2.0 mg kg-1). Results: The concentration of assimilable B varied according to the soil type, with a high dependence on chemical properties. Conclusions: The B content was highly dependent on variables K2O, P2O5, Mg+ and Na+. The average B concentration was within mid-range values in vertisols and low in brown and ferralitic soils, with high variability. The contents of available B should be further studied, along with the limiting effects of chemical, physical, and biological factors on the soil.Contexto: Varios factores limitan el comportamiento y la dinámica del boro (B) en el suelo y en Cuba existen escasos resultados sobre el contenido de B asimilable en el suelo y su relación con otras propiedades químicas. Objetivo: Determinar el contenido de B asimilable y las propiedades químicas que condicionan su disponibilidad en tres de los principales agrupamientos de suelos donde se cultiva la caña de azúcar. Métodos: Las muestras fueron tomadas al azar en el horizonte superficial (0-20 cm) de tres de los principales agrupamientos de suelos donde se cultiva la caña de azúcar en el país. El B asimilable en el suelo se determinó mediante extracción con agua caliente. Para clasificar la concentración de boro asimilable en suelo se utilizó los rangos de categorías establecidos por Agrolab, (2005): bajo (˂0.5 mg kg-1), medio (0.5 a 2.0 mg kg-1) y alto (˃2.0 mg kg-1). Resultados: La concentración de B asimilable difiere por agrupamientos de suelo con una alta dependencia de las propiedades químicas. Conclusiones: El contenido de B tuvo una alta dependencia de las variables K2O, P2O5, Mg+ y Na+. La concentración promedio de B se encontró dentro del rango medio de disponibilidad en Vertisoles y bajo en los Pardos y Ferralíticos, con una alta variabilidad. Se recomienda continuar estudiando el contenido de B asimilable y el efecto de los factores limitantes, químicos, físicos y biológicos sobre su comportamiento en el suelo

Gas monitoring methodology and application to CCS projects as defined by atmospheric and remote sensing survey in the natural analogue of Campo de Calatrava

CO2 capture and storage (CCS) projects are presently developed to reduce the emission of anthropogenic CO2 into the atmosphere. CCS technologies are expected to account for the 20% of the CO2 reduction by 2050. Geophysical, ground deformation and geochemical monitoring have been carried out to detect potential leakage, and, in the event that this occurs, identify and quantify it. This monitoring needs to be developed prior, during and after the injection stage. For a correct interpretation and quantification of the leakage, it is essential to establish a pre-injection characterization (baseline) of the area affected by the CO2 storage at reservoir level as well as at shallow depth, surface and atmosphere, via soil gas measurements. Therefore, the methodological approach is important because it can affect the spatial and temporal variability of this flux and even jeopardize the total value of CO2 in a given area. In this sense, measurements of CO2 flux were done using portable infrared analyzers (i.e., accumulation chambers) adapted to monitoring the geological storage of CO2, and other measurements of trace gases, e.g. radon isotopes and remote sensing imagery were tested in the natural analogue of Campo de Calatrava (Ciudad Real, Spain) with the aim to apply in CO2 leakage detection; thus, observing a high correlation between CO2 and radon (r=0,858) and detecting some vegetation indices that may be successfully applied for the leakage detection

Situación de los equipamientos sociales en tres sectores periféricos en condiciones de vulnerabilidad en la ciudad de Córdoba : Criterios para la planificación

Ponencia presentada en el XXXVI Encuentro y XIX Congreso ARQUISUR. Ciudades Vulnerables. Proyecto o Incertidumbre. La Plata, Buenos Aires. 2015En esta investigación se estudia la situación de los equipamientos urbanos; localizados en áreas periféricas social y ambientalmente degradadas, que dan respuesta a necesidades del tipo sanitarios, asistenciales, culturales, educativos, deportivo -recreativas, entre otras. El mismo se desarrolla en el marco del proyecto aprobado por la Secretaria de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Córdoba -Resolución. No 203/2014- Equipamientos sociales en áreas ambientalmente degradadas. Criterios para su diseño y planificación: estudio de casos en Córdoba. En esta presentación se profundiza en urbanismo y planificación urbana. El objetivo central de la investigación propone analizar la problemática de los equipamientos sociales, su capacidad, localización, relación oferta -demanda, así como establecer criterios para su correcta planificación y ordenamiento. Se parte de la hipótesis que los equipamientos comunitarios constituyen el principal soporte de la vida en comunidad, el acceso a la educación, la salud, la recreación. Su desarrollo permite mejorar las condiciones sociales (sanitarias, alimentación); culturales (integración de la vida en comunidad, identificación, simbolismo), ambientales (mejoramiento del uso del espacio) y físicas (integración a la estructura barrial -urbana).Fil: Martínez, Mónica Susana. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaFil: Guzzetti, Celia Susana. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaFil: Dalvit, Emilse Vanina. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaFil: Copertari, F. Santiago. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaFil: Gordillo, Natacha. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaFil: Schiavoni, María Julia. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaFil: Gutiérrez, Elio. Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Arquitectura, Urbanismo y Diseño. Instituto de Investigación en Vivienda y Hábitat; ArgentinaDiseño Arquitectónic

Inteligencias múltiples de Gardner aplicadas en el sistema de educación superior

La implementación de la teoría de las inteligencias múltiples de Gardner en la educación superior puede contribuir a un currículo más inclusivo y diverso. Al incorporar diferentes perspectivas y enfoques que se alinean con diversas inteligencias, los educadores pueden crear un entorno de aprendizaje que se adapte a los diversos orígenes y estilos de aprendizaje de los estudiantes. Esto promueve la comprensión cultural, la empatía y el aprecio por las diferentes formas de pensar y resolver problemas. La aplicación de la teoría de las inteligencias múltiples de Gardner en el sistema de educación superior ha demostrado ser un enfoque beneficioso para mejorar el aprendizaje y el desarrollo de los estudiantes. Esta teoría sugiere que la inteligencia no se limita a una sola medida, como el coeficiente intelectual, sino que abarca varias habilidades y destrezas que poseen los individuos