CONDUTA TERAPÊUTICA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL, NAS DISLIPIDEMIAS E NA OBESIDADE EM PACIENTES DIABÉTICOS

The main death cause in diabetic patients is cardiovascular disease. Atherosclerosis in these patients is more extense and involves a greater number of vessels, probably due to the simultaneous presence of several risk factors and hyperglycemia itself. In this paper, we review the diagnosis and treatment of several risk factors often found in type 2 diabetic patients: arterial hypertension, dyslipidemia and obesity. Arterial hypertension is present in about 50% of the patients and the recommended ideal blood pressure levels are below 130x80 mm of Hg. In order to achieve this goal, it is usually necessary to employ 2 or 3 antihypertensive agents. Particularly useful drugs are: angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor antagonists, beta-blockers or thiazide diuretics. Obesity involves the majority of type 2 patients and a weight reduction such as 10 kg is associated to a significant improvement in glycemic, pressoric and lipidic profile. Anti-obesity drugs like orlistat and sibutramine are safe and when associated to life style changes can promote a 6% to 10% weight reduction. In patients with morbid obesity and no response to these agents, prescription of one of the several kinds of bariatric surgery should be considered. Dyslipidemia, characterized by elevated serum triglycerides and low HDL cholesterol levels, is typically present in diabetic patients, who also frequently show high serum LDL. To reach the recommended levels of LDL (< 100 mg/ dl), the majority of patients will need to use statins. Some patients with persistent hypertriglyceridemia despite initial dietary treatment, will require a fibric acid prescription. The treatment of the several risk factors in diabetic patients, associated with the use of cardioprotective drugs (aspirin, converting enzymeinhibitors and beta-blockers) can reduce cardiovascular risk in 80%. A principal causa de morte dos pacientes diabéticos é a doença cardiovascular. A aterosclerose em pacientes diabéticos é mais extensa e afeta mais vasos devido provavelmente à presença de vários fatores de risco e à hiperglicemia per se. Neste trabalho são abordados o diagnóstico e tratamento de fatores de risco freqüentemente encontrados nos pacientes com diabetes tipo 2: hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade. A hipertensão arterial ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes diabéticos e idealmente deve-se atingir níveis pressóricos menores do que 130/80 mm de Hg. Para isto, usualmente é necessário o emprego de 2 a 3 agentes anti-hipertensivos. As classes de medicamentos que mostraram ser particularmente benéficas em pacientes diabéticos hipertensos são: inibidores da enzima conversora ou bloqueadores da angiotensina II, beta-bloqueadores e diuréticos tiazídicos. A obesidade é encontrada na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 e a redução de 10 kg determina uma melhora significativa nos níveis glicêmicos, lipídicos e pressóricos. O uso de medicamentos anti-obesidade, como o orlistat, e a sibutramina são seguros, e quando associados a mudanças do estilo de vida podem determinar reduções de peso (em média) de 6% a 10%. Em pacientes com obesidade mórbida e que não apresentaram resposta satisfatória a estes agentes, pode-se empregar as diversas modalidades de cirurgia bariátrica. Dislipidemia, caracterizada por elevação dos níveis séricos de triglicerídeos e diminuição do HDL, é característica dos pacientes diabéticos, que apresentam também freqüentemente níveis elevados de LDL colesterol. Para obter os níveis desejáveis de LDL colesterol (<100 mg/dl), a maioria dos pacientes vai necessitar oemprego de uma estatina. Alguns pacientes com hipertrigliceridemia persistente apesar das medidas gerais, podem necessitar de um derivado do ácido fíbrico. O tratamento dos diversos fatores de risco nos pacientes diabéticos associados a uso de medicamentos com proteção cardiovascular (aspirina, inibidoresda enzima conversora e beta-bloqueadores) pode determinar uma redução de até 80% do risco cardiovascular

Proteinúria ainda é útil para triagem e diagnóstico de nefropatia diabética sintomática

OBJECTIVE: To assess the performance of urinary total protein measurements intimed 24-h urine collection and in a diurnal random urine specimen for the screeningand diagnosis of overt diabetic nephropathy.PATIENTS AND METHODS: A total of 167 diabetic patients (20 type 1 and 147 type2 diabetic patients; 78 women and 89 men), aged 20-84 years, collected 217 timed24-h urine specimens. Albumin was measured by immunoturbidimetry, total proteinby the sulfosalicylic acid technique, and creatinine by Jaffé’s method. According tothe timed 24-h urinary albumin excretion rate, samples were divided into three groups:normoalbuminuric (urinary albumin excretion rate < 20 mg/min; n = 84),microalbuminuric (urinary albumin excretion rate 20-200 mg/min; n = 78), andmacroalbuminuric (urinary albumin excretion rate > 200 mg/min; n = 55). Eight-sixpatients also collected 105 random urine specimens (normoalbuminuric, n = 47;microalbuminuric, n = 37; macroalbuminuric, n = 21), and urinary protein concentrationand urinary protein-to-creatinine ratio were measured. The receiver operatingcharacteristics curve approach was used to analyze the performance of the diagnostictests.RESULTS: Spearman’s coefficient of correlation of 24-h urinary albumin excretionrate versus 24-h urinary protein was 0.95 ( P < 0.001), and of 24-h urinary albuminexcretion rate versus urinary protein concentration and urinary protein-to-creatinineratio were 0.77 and 0.72, respectively (P < 0.001). The calculated areas (±SEM)under the receiver operating characteristics curve for the diagnosis of overt diabeticnephropathy were 0.9987 ± 0.001 for 24-h urinary protein, 0.9926 ± 0.006 for urinaryprotein concentration, and 0.9751 ± 0.014 for urinary protein-to-creatinine ratio. Inthe receiver operating characteristics curves, the first points with 100% sensivitywere 541 mg (95.7% specificity) for 24-h urinary protein, 431 mg/l (92.9% specificity)for urinary protein concentration, and 0.2 (76.2% specificity) for urinary protein-tocreatinine ratio.CONCLUSIONS: Measurements of proteinuria presented almost perfect accuracyfor the screening and diagnosis of overt diabetic nephropathy. Protein measurementin spot urine is a reliable and simple method for the screening and diagnosis of overtdiabetic nephropathy.OBJETIVO: Avaliar a utilização de medições de proteína urinária total em coletasurinárias de 24 horas e em amostras diurnas coletadas aleatoriamente para triageme diagnóstico de nefropatia diabética sintomática. PACIENTES E MÉTODOS: Foram coletadas 217 amostras de urina a cada 24 h deum total de 167 pacientes diabéticos (20 pacientes com diabetes tipo 1 e 147 comdiabetes tipo 2; 78 mulheres e 89 homens), com idade entre 20 e 84 anos. A albuminafoi medida por imunoturbidimetria, a proteína urinário total foi medida pela técnicado ácido sulfosalicílico e a creatinina, pelo método de Jaffe. As amostras foramdivididas em três grupos de acordo com a taxa de 24 h de excreção urinária dealbumina: normoalbuminúricos (taxa de excreção urinária de albumina < 20 mg/min;n=84), microalbuminúricos (taxa de excreção urinária de albumina 20-200 mg/min;n=78), e macroalbuminúricos (taxa de excreção urinária de albumina > 200 mg/min;n=55). Foram coletadas ainda 105 amostras aleatórias de urina de 86 pacientes(normoalbuminúricos, n=47; microalbuminúricos, n=37; macroalbuminúricos, n=21),das quais a concentração urinária de proteina e a relação proteína/creatinina urináriaforam obtidas. O método da curva de características operacionais do receptor foiutilizado para analisar o desempenho dos testes diagnósticos.RESULTADOS: O coeficiente de correlação de Spearman para a comparação entrea taxa de 24 h de excreção urinária de albumina e a proteina urinária de 24 h foi 0,95(P < 0,001). O mesmo coeficiente, para a comparação da taxa de 24 h de excreçãourinária de albumina com a concentração urinária de proteina, assim como com arelação proteína/creatinina urinária foi 0,77 e 0,72, respectivamente (P < 0,001). Asáreas calculadas (+ erro padrão) abaixo da curva de características operacionais doreceptor para o diagnóstico de nefropatia diabética sintomática foram: 0,9987 + 0,001para a proteina urinária de 24 h; 0,9926 + 0,006 para concentração urinária deproteína; e 0,9751 + 0,014 para a relação proteina/creatinina urinária. Nas curvasde características operacionais do receptor os primeiros pontos com 100% desensitividade foram: 541mg (95,7% de especificidade) para proteína urinária de 24h, 431 mg/l (92,9% de especificidade) para concentração urinária, e 0,2 (76,2% deespecificidade) para a relação proteína/creatinina urinária.CONCLUSÕES: As medidas de proteinuria foram extremamente eficazes na triageme no diagnóstico de nefropatia diabética sintomática. A medição de proteína urináriaé um método confiável e simples para a triagem e diagnóstico de nefropatia diabéticasintomátic

Multi-phonon scattering and Ti-induced hydrogen dynamics in sodium alanate

We use ab initio methods and neutron inelastic scattering (NIS) to study the structure, energetics, and dynamics of pure and Ti-doped sodium alanate (NaAlH_4), focusing on the possibility of substitutional Ti doping. The NIS spectrum is found to exhibit surprisingly strong and sharp two-phonon features. The calculations reveal that substitutional Ti doping is energetically possible. Ti prefers to substitute for Na and is a powerful hydrogen attractor that facilitates multiple Al--H bond breaking. Our results hint at new ways of improving the hydrogen dynamics and storage capacity of the alanates.Comment: 5 pages, with 4 postscript figures embedded. Uses REVTEX4 and graphicx macro

Taxa de excreção urinária de albumina e taxa de filtração glomerular em pacientes com diabetes tipo 2 e apenas um rim

OBJECTIVE: To evaluate the urinary albumin excretion rate and the glomerular filtrationrate of single-kidney type 2 diabetic patients and of single-kidney nondiabetic patients.PATIENTS AND METHODS: Patients who had only one kidney for at least 5 years,with no renal disease or hypertension at the time of the nephrectomy and with nocalculus or systemic disease at the time of the evaluation, were included in thiscontrolled cross-sectional study. A total of 20 single-kidney type 2 diabetic patients(eight men, age 62 ± 9 years; diabetes duration 8.5 ± 7 years), 17 single-kidneynondiabetic patients (two men, age 57 ± 13 years), and 184 type 2 diabetic patientswho were matched to the single-kidney diabetic group for age, sex and body massindex were studied. Urinary albumin excretion rate was measured byimmunoturbidimetry in timed 24-h sterile urine, and glomerular filtration rate wasdetermined by the 51CrEDTA single-injection method.RESULTS: Single-kidney type 2 diabetic patients presented a higher proportion (eightof 20; 40%) of microalbuminuria (urinary albumin excretion rate 20-200 mg/min)than single-kidney nondiabetic patients (three of 17; 17.6%) and type 2 diabetic patients(37 of 184; 20%). Single-kidney diabetic patients presented a higher proportion ofmacroalbuminuria (urinary albumin excretion rate >200 mg/min; six of 20; 30%) thansingle-kidney nondiabetic patients (one of 17; 6%) but were similar to type 2 diabeticpatients (43 of 184; 23%). The glomerular filtration rates of normaoalbuminuric singlekidney nondiabetic patients (71.7 ± 21.4 ml × min-1 × 1.73 m-2 ) and single-kidney type2 diabetic patients (73.0 ± 21.5 ml × min-1 × 1.73 m-2 ) were similar but higher than theone-kidney glomerular filtration rate (GFR¸ 2) of the age-, sex-, and body massindex-matched normoalbuminiric type 2 diabetic patients (54.0 ± 11.6ml × min-1 ×1.73m-2).CONCLUSIONS: Increased GFR related to single-kidney status confers an increasedrisk of developing renal disease in the presence of diabetes.OBJETIVO: Avaliar a taxa de excreção urinária de albumina e a taxa defiltração glomerular em pacientes com apenas um rim e diabetes tipo 2 e empacientes não-diabéticos com apenas um rim. PACIENTES E MÉTODOS: Foi feito um estudo controlado, de cortetransversal. Este estudo incluiu pacientes que tivessem apenas um rim por,pelo menos, 5 anos, que não apresentaram doenças renais ou hipertensãoquando da nefroctomia, e que não tivessem cálculo ou doença sistêmicaquando da avaliação. Foram avaliados 20 pacientes com apenas um rim ediabetes tipo 2 (oito homens, idade 62 + 9 anos; duração da diabete 8,5 + 7anos), 17 pacientes não-diabéticos com apenas um rim (dois homens, idade57 + 13 anos), e 184 pacientes com diabetes tipo 2, que foram agrupadospor idade, sexo e índice de massa corporal com os pacientes diabéticoscom apenas um rim. A taxa de excreção urinária de albumina foi medida porimunoturbidimetria através de coletas de urina esterilizada obtidas a cada24 h. A taxa de filtração glomerular foi determinada pelo método 51Cr-EDTAde injeção única.RESULTADOS: Os pacientes com diabetes tipo 2 e apenas um rimapresentaram uma proporção maior (oito em 20; 40%) de microalbumnuria(taxa de excreção urinária de albumina 20-200 mg/min) do que os pacientesnão-diabéticos e com apenas um rim (três em 17; 17,6%) e do que ospacientes diabéticos do tipo 2 (37 em 184, 20%). Pacientes diabéticos comapenas um rim apresentaram uma proporção maior de macroalbuminuria(taxa de excreção urinária de albumina>200 mg/min; seis em 20; 30%) doque os pacientes não-diabéticos e com apenas um rim (um em 17; 6%),mas semelhante à mesma proporção dos pacientes com diabetes tipo 2 (43em 184; 23%). As taxas de filtração glomerular dos pacientes não-diabéticose normoalbuminúricos com apenas um rim (71,7 + 21,4 ml x min-1 x 1,73m2), e de pacientes com diabetes tipo 2 e apenas um rim (73,0 + 21,5 ml x min1 x1,73m-2) foram semelhantes. No entanto, estas foram mais elevadas doque a taxa de filtração glomerular (TFR ¸ 2) dos pacientes com diabetes tipo2 e normoalbuminúricos, agrupados por idade, sexo e índice de massacorporal (54,0 + 11,6 ml x min-1 x 1,73m-2).CONCLUSÕES: Uma TFR elevada, associada à condição de um único rim,confere um aumento do risco de desenvolvimento de doença renal napresença de diabetes

A hiperfiltração glomerular está associada a alterações de pressão sangüínea em pacientes DMDI normotensivos

OBJECTIVE: To analyze the blood pressure patterns in normoalbuminuric IDDM patients with glomerular hyperfiltration. PATIENTS AND METHODS: A controlled cross-sectional study of 38 normotensive normoalbuminuric (urinary albumin excretion rate <20 mg/min) IDDM patients (18 hyperfiltering [glomerular filtration rate > 134 ml × min-1× 1.73m-2] and 20 normofiltering) and 20 normal individuals matched for age, sex, and body mass index was performed. The 24-h ambulatory blood pressure was monitored using an auscultatory technique; the glomerular filtration rate was measured by 51Cr-labeled EDTA method; extracellular volume by the distribution volume of 51Cr-labeled EDTA; and 24-h urinary albumin excretion rate by radioimmunoassay. RESULTS: Mean nocturnal diastolic blood pressure was higher in hyperfiltering IDDM patients (70.4 ± 7.8 mmHg), when compared with the control group (65.1 ± 5.3 mmHg, P = 0.04). Diastolic blood pressure night:day ratio was higher in hyperfiltering IDDM patients (92.0 ± 8.6%), when compared with normofiltering IDDM patients (85.9 ± 4.8%) and control subjects (87.0 ± 6.8%, P = 0.02). In IDDM patients, the glomerular filtration rate significantly correlated with the diastolic blood pressure night:day ratio (r = 0.5, P = 0.002), extracellular volume (r = 0.4, P = 0.002), and HbA1 (r = 0.3, P = 0.03). In stepwise multiple regression analysis, factors associated with glomerular filtration rate were diastolic blood pressure night:day ratio, extracellular volume, and HbA1 (adjusted r 2 = 0.27, P = 0.003). CONCLUSIONS: Glomerular hyperfiltration is associated with higher nocturnal diastolic blood pressure and with a blunted nocturnal decrease in diastolic blood pressure levels in normotensive and normoalbuminuric IDDM patientsOBJETIVO: Analisar os padrões de pressão sangüínea em pacientes normoalbuminúricos DMDI com hiperfiltração glomerular.PACIENTES E MÉTODOS: Foi feito um estudo controlado em cortes transversais com 38 pacientes normoalbuminúricos normotensivos (taxa deexcreção urinária de albumina>20 mg/min) DMDI (hiperfiltração em 18 [taxade filtração glomerular>134 ml x min-1 x 1,73m-2] e normofiltração em 20), e de20 indivíduos normais agrupados por idade, sexo, e índice de massa corporal.A pressão sangüínea ambulatorial foi monitorada em 24 h pelo método auscultatório; a taxa de filtração glomerular foi medida através do método51Cr-EDTA; o volume extracelular, através do volume de distribuição do 51CrEDTA; e a taxa excreção urinária de albumina em 24 h, por radioimunoensaio.RESULTADOS: A média da pressão sangüinea diastólica noturna foi mais alta em pacientes DMDI com hiperfiltração (70,4 + 7,8 mmHg), quando comparada à do grupo controle (65,1 + 5,3 mmHg, P=0,04). A relaçãodiurna:noturna da pressão sangüínea diastólica foi mais alta em pacientes DMDI com hiperfiltração (92,0 + 8,6%) quando comparada a mesma relação dos pacientes DMDI com normofiltração (85,9 + 4,8%) e controles (87,0 + 6,8%, P=0,02). Os pacientes DMDI apresentaram uma taxa de filtração glomerular significativamente correlacionada com a relação diurna:noturnade pressão diastólica (r=0,5, P=0,002), com o volume extracelular (r=0,4, P=0,002), e com HbA1 (r=0,3, P=0,03). Na análise de regressão múltiplaescalonada, os fatores associados com a taxa de filtração glomerular foram: relação diurna:noturna de pressão sangüinea diastólica, volume extracelular, e HbA1 (ajustado r2=0,27, P=0,003). CONCLUSÕES: Hiperfiltração glomerular está associada à pressão sangüínea diastólica noturna elevada e a uma diminuição noturna abrupta dos níveis de pressão sangüínea diastólica em pacientes normotensivos eem pacientes DMDI normoalbuminúricos.

Association of eNOS gene polymorphisms with renal disease in Caucasians with type 2 diabetes

AbstractAimIn this study we investigated if the −786T>C, the VNTR intron 4 a/b and the 894G>T (Glu298Asp) polymorphisms in the eNOS gene were associated with renal disease in 617 type 2 diabetic Caucasian-Brazilians. These polymorphisms were also examined in 100 Caucasian healthy blood donors.MethodsGenotyping of eNOS polymorphisms was performed by PCR or PCR-RFLP and haplotype frequencies were estimated using a Bayesian method. Logistic regression analysis was done to test for association of eNOS polymorphisms with susceptibility to renal involvement (microalbuminuria, macroalbuminuria or end-stage renal disease). This analysis was carried out assuming three diferent genetic models for the minor allele, adjusting for possible effect modifiers.ResultsGenotype and allele frequencies in patients with renal disease were not significantly different from those of patients with normoalbuminuria and healthy blood donors for all eNOS polymorphisms. Likewise, there were no differences in haplotype frequencies among healthy blood donors and type 2 diabetic patients with or without renal involvement (P>0.05 for all comparisons).ConclusionNo associations between the −786T>C, the VNTR intron 4 a/b and the 894G>T (Glu298Asp) polymorphisms in the eNOS gene and renal disease were observed in type 2 diabetic Caucasian-Brazilians

Dapagliflozin add-on to metformin in type 2 diabetes inadequately controlled with metformin:a randomized, double-blind, placebo-controlled 102-week trial

Background: Management of type 2 diabetes with metformin often does not provide adequate glycemic control, thereby necessitating add-on treatment. In a 24-week clinical trial, dapagliflozin, an investigational sodium glucose cotransporter 2 inhibitor, improved glycemic control in patients inadequately controlled with metformin. The present study is an extension that was undertaken to evaluate dapagliflozin as long-term therapy in this population.Methods: This was a long-term extension (total 102 weeks) of a 24-week phase 3, multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial. Patients were randomly assigned (1:1:1:1) to blinded daily treatment (placebo, or dapagliflozin 2.5 to 5, or 10 mg) plus open-label metformin (=1,500 mg). The previously published primary endpoint was change from baseline in glycated hemoglobin (HbA1c) at 24 weeks. This paper reports the follow-up to week 102, with analysis of covariance model performed at 24 weeks with last observation carried forward; a repeated measures analysis was utilized to evaluate changes from baseline in HbA1c, fasting plasma glucose (FPG), and weight.Results: A total of 546 patients were randomized to 1 of the 4 treatments. The completion rate for the 78-week double-blind extension period was lower for the placebo group (63.5%) than for the dapagliflozin groups (68.3% to 79.8%). At week 102, mean changes from baseline HbA1c (8.06%) were +0.02% for placebo compared with -0.48% (P = 0.0008), -0.58% (