Case Report: Acute-on-Chronic Liver Failure: Making the Diagnosis between Infection and Acute Alcoholic Hepatitis

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) represents a reversible syndrome associated with high short-term mortality, characterized by acute decompensation in patients with chronic liver disease and extrahepatic organ failure. Diagnosis and prognosis assessment is based on a newly developed diagnostic score, the Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure score. Susceptibility to infections and systemic inflammation are typical triggers. The authors report a case in which a patient with alcohol-related cirrhosis was admitted to the hospital with acute decompensation and developed ACLF during hospitalization. This case led to an evaluation of the underlying process causing ACLF: infection versus acute alcoholic hepatitis

High efficacy of Sofosbuvir plus Simeprevir in a large cohort of Spanish cirrhotic patients infected with genotypes 1 and 4

[Abstract] Background and Aims. Hepatitis C (HCV) therapy with Sofosbuvir (SOF)/Simeprevir (SMV) in clinical trials and real‐world clinical practice, showed high rates of sustained virological response (SVR) in non‐cirrhotic genotype (GT)‐1 and GT‐4 patients. These results were slightly lower in cirrhotic patients. We investigated real‐life effectiveness and safety of SOF/SMV with or without ribavirin (RBV) in a large cohort of cirrhotic patients. Methods. This collaborative multicentre study included data from 968 patients with cirrhosis infected with HCV‐GT1 or 4, treated with SOF/SMV±RBV in 30 centres across Spain between January‐2014 and December‐2015. Demographic, clinical, virological and safety data were analysed. Results. Overall SVR was 92.3%; the majority of patients were treated with RBV (62%) for 12 weeks (92.4%). No significant differences in SVR were observed between genotypes (GT1a:94.3%; GT1b:91.7%; GT4:91.1%). Those patients with more advanced liver disease (Child B/C, MELD≥10) or portal hypertension (platelet count≤100×109/L, transient elastography≥21 Kpa) showed significantly lower SVR rates (84.4%‐91.9%) than patients with less advanced liver disease (93.8%‐95.9%, P<.01 in all cases). In the multivariate analysis, the use of RBV, female gender, baseline albumin≥35 g/L, MELD<10 and lack of exposure to a triple therapy regimen were independent predictors of SVR (P<.05). Serious adverse events (SAEs) and SAE‐associated discontinuation events occurred in 5.9% and 2.6%. Conclusions. In this large cohort of cirrhotic patients managed in the real‐world setting in Spain, SOF/SMV±RBV yielded to excellent SVR rates, especially in patients with compensated liver cirrhosis. In addition, this combination showed to be safe, with low rates of SAEs and early discontinuations.Instituto de Salud Carlos III; PI15/0015

Safety and Efficacy of Sofosbuvir plus Simeprevir in a Spanish Cohort of 622 Cirrhotic Patients Infected with Genotypes 1 or 4

Presentation Poste

Comprehensive analysis and insights gained from long-term experience of the Spanish DILI Registry

[Background & Aims] Prospective drug-induced liver injury (DILI) registries are important sources of information on idiosyncratic DILI. We aimed to present a comprehensive analysis of 843 patients with DILI enrolled into the Spanish DILI Registry over a 20-year time period.[Methods] Cases were identified, diagnosed and followed prospectively. Clinical features, drug information and outcome data were collected.[Results] A total of 843 patients, with a mean age of 54 years (48% females), were enrolled up to 2018. Hepatocellular injury was associated with younger age (adjusted odds ratio [aOR] per year 0.983; 95% CI 0.974–0.991) and lower platelet count (aOR per unit 0.996; 95% CI 0.994–0.998). Anti-infectives were the most common causative drug class (40%). Liver-related mortality was more frequent in patients with hepatocellular damage aged ≥65 years (p = 0.0083) and in patients with underlying liver disease (p = 0.0221). Independent predictors of liver-related death/transplantation included nR-based hepatocellular injury, female sex, higher onset aspartate aminotransferase (AST) and bilirubin values. nR-based hepatocellular injury was not associated with 6-month overall mortality, for which comorbidity burden played a more important role. The prognostic capacity of Hy’s law varied between causative agents. Empirical therapy (corticosteroids, ursodeoxycholic acid and MARS) was prescribed to 20% of patients. Drug-induced autoimmune hepatitis patients (26 cases) were mainly females (62%) with hepatocellular damage (92%), who more frequently received immunosuppressive therapy (58%).[Conclusions] AST elevation at onset is a strong predictor of poor outcome and should be routinely assessed in DILI evaluation. Mortality is higher in older patients with hepatocellular damage and patients with underlying hepatic conditions. The Spanish DILI Registry is a valuable tool in the identification of causative drugs, clinical signatures and prognostic risk factors in DILI and can aid physicians in DILI characterisation and management.[Lay summary] Clinical information on drug-induced liver injury (DILI) collected from enrolled patients in the Spanish DILI Registry can guide physicians in the decision-making process. We have found that older patients with hepatocellular type liver injury and patients with additional liver conditions are at a higher risk of mortality. The type of liver injury, patient sex and analytical values of aspartate aminotransferase and total bilirubin can also help predict clinical outcomes.The present study has been supported by grants of Instituto de Salud Carlos III cofounded by Fondo Europeo de Desarrollo Regional – FEDER (contract numbers: PI19/00883, PI16/01748, PI18/00901, PI18/01804, PI-0285-2016, PI-0274-2016, PI-0310-2018, PT17/0017/0020) and Agencia Española del Medicamento. CIBERehd and Plataforma ISCIII Ensayos Clinicos are funded by Instituto de Salud Carlos III. MRD holds a Joan Rodes (JR16/00015)/Acción B clinicos investigadores (B-0002-2019) and JSC a Rio Hortega (CM17/00243) research contract from ISCIII and Consejería de Salud de Andalucía.Peer reviewe

Preemptive-TIPS improves outcome in high-risk variceal bleeding : An observational study

Objective Patients admitted with acute variceal bleeding (AVB) and Child Pugh C score (CP\u2010C) or Child Pugh B plus active bleeding at endoscopy (CP\u2010B+AB) are at high risk for treatment failure, rebleeding and mortality. Preemptive TIPS (p\u2010TIPS) has been shown to improve survival in these patients but its use in clinical practice has been challenged and not routinely incorporated. The present study aimed to further validate the role of preemptive TIPS in a large number of high\u2010risk patients. Design Multicenter, international, observational study including 671 patients from 34 centers admitted for AVB and high\u2010risk of treatment failure. Patients were managed according to current guidelines and use of drugs and endoscopic therapy (D+E) or preemptive TIPS (p\u2010TIPS) was based on individual center policy. Results p\u2010TIPS in the setting of AVB is associated with a lower mortality in Child C patients compared to D+E (1 year mortality 22% vs 47% in D+E group; P=0.002). Mortality rate in CP\u2010B+AB patients was low and p\u2010TIPS did not improve it. In CP\u2010C and CP\u2010B +AB patients, p\u2010TIPS reduces treatment failure and rebleeding (1 year CIF\u2010probability of remaining free of the composite endpoint: 92% vs 74% in the D+E group; P=0.017), development of \u201cde novo\u201d or worsening of previous ascites without increasing rates of hepatic encephalopathy. Conclusion p\u2010TIPS must be the treatment of choice in CP\u2010C patients with AVB. Due to the strong benefit in preventing further bleeding and ascites, p\u2010TIPS could be a good treatment strategy for CP\u2010B+AB patients

Ensayo clínico aleatorizado y abierto para evaluar la eficacia de dos pautas de vacunación frente al virus de la Hepatitis B en pacientes cirróticos candidatos potenciales a trasplante hepático

Los pacientes con enfermedad hepática deben ser vacunados frente a la hepatitis B tan pronto como sea posible. Es preciso, asimismo, asegurar que la vacunación ha sido exitosa: un título postvacunal de antiHBs mayor o igual a 10 mUI/ml se considera protector. En el contexto del trasplante hepático, se puede adquirir, además, una infección de novo por el virus de la hepatitis B, situación habitualmente relacionada con el empleo de órganos procedentes de donantes antiHBc positivos. De nuevo, el estado serológico del receptor se relaciona con el riesgo de desarrollar esta entidad. En pacientes con cirrosis los regímenes empleados en la inmunización frente al virus de la hepatitis B han sido muy variados (incluyendo pautas intensificadas y/o recuerdos postvacunales) pero generalmente con tasas de respuesta deficientes, muy vinculadas con la progresión de la enfermedad hepática. Varias guías de práctica clínica recomiendan programas con tres dosis de 40 μg administradas según régimen 0-1-2 meses (pauta estándar de vacunación). En los pacientes no respondedores (la mayoría) una cuarta dosis similar administrada como refuerzo aumentaría un 24% la tasa de repuesta, mientras que la repetición de una tanda completa, similar a la original, podría llegar a hacerlo en hasta un 50%. El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar la eficacia de dos pautas de revacunación frente al virus de la hepatitis B, con dosis de 40 μg, en pacientes con cirrosis y no respondedores a una vacunación estándar previa: a) una cuarta dosis, administrada al sexto mes (pauta clásica); b) la repetición de una nueva tanda, similar, de tres dosis (pauta experimental). El objetivo secundario fue identificar otros factores relacionados de forma independiente con la respuesta a la revacunación. Se realizó un ensayo clínico abierto, unicéntrico, fase III, en pacientes cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático. La aleatorización fue simple, en proporción 1:1. La respuesta se consideró positiva si el título de antiHBs, medido a los 35±5 días de la última dosis, era igual o superior a 10 mUI/ml, comparándose el grupo control (brazo A: una cuarta dosis al sexto mes) con el experimental (brazo B: tres dosis adicionales). Se incluyeron 120 pacientes, 60 en cada brazo, de los que 95 terminaron el estudio (46 en el brazo A y 49 en el brazo B). Los pacientes eran mayoritariamente varones (75%) con una edad media de 56,7 años. La etiología predominante fue el alcohol (67,5%) y la enfermedad estaba descompensada en un 72,5% de los casos. Todas las características basales se distribuyeron de manera similar entre las dos ramas de tratamiento, tanto en el total de la muestra como en el análisis de los pacientes que sí terminaron el estudio. En el análisis por intención de tratamiento, un 25% respondieron con la pauta clásica y un 46,7% con la pauta experimental: OR 2,625 (IC 95%: 1,211-5,691); p=0,013. En el análisis por protocolo, la respuesta fue del 32,6% en el brazo A y del 57,1% en el brazo B: OR 2,756 (IC 95%: 1,193-6,362); p=0,016. En los pacientes respondedores, los títulos de antiHBs fueron significativamente más altos en el grupo experimental (98 [24- 326] mUI/ml) que en el grupo control (27 [20-92] mUI/ml); p=0,041. Se encontró una tendencia hacia una mejor tasa de respuesta con la pauta experimental que con la pauta de referencia en pacientes compensados (66,7% versus 40%; OR 3,000 [IC 95%: 0,722-12,460]; p=0,126) o descompensados (38,1% versus 20%; OR 2,462 [IC 95%: 0,943-6,428]; p=0,062) y en el estadio B-C de Child (31,4% versus 19,4%; OR 1,910 [IC 95%: 0,610-5,981]; p=0,263). Para el estadio A de Child la diferencia en la tasa de respuesta encontrada a favor de la pauta experimental (68% versus 31%) adquirió, además, significación estadística: OR 4,722 [IC 95%: 1,494- 14,930]; p=0,007). Estos resultados discurrieron de forma paralela en el análisis por intención de tratamiento y por protocolo. La seguridad de la pauta experimental fue similar a la de la pauta clásica. En ambos casos, los acontecimientos adversos se relacionaron con la gravedad de la enfermedad hepática y con el periodo de observación de cada régimen, y no con la pauta de vacunación empleada. En conjunto, los factores que se asociaron a la respuesta no fueron los clásicamente descritos en población general, sino aquéllos que informaban sobre la gravedad de la hepatopatía, cada uno de ellos desde una perspectiva diferente. En el análisis multivariante se demostró que la pauta asignada (OR 3,321 [IC 95%: 1,452- 7,597]; p=0,004), las cifras de albúmina (OR 2,386 [IC 95%: 1,148-4,957]; p=0,020) y los valores de creatinina (OR 0,148 [IC 95%: 0,025-0,890]; p=0,037) se relacionaban de forma independiente con la respuesta, reproduciéndose estos resultados tanto en el análisis por intención de tratamiento como en el efectuado por protocolo. En conclusión, nuestro ensayo clínico aleatorizado demuestra que la revacunación con tres dosis de 40 μg según calendario 0-1-2 meses, en pacientes cirróticos potenciales candidatos a trasplante hepático, previamente no respondedores a una pauta similar, es superior a un refuerzo aislado, realizado con una dosis semejante. Esta superioridad se pone de manifiesto en todos los posibles escenarios de gravedad de la enfermedad. No obstante, la respuesta fue claramente dependiente de la función hepática, para ambas pautas, lo que pone de manifiesto la importancia de iniciar la vacunación frente al virus de la hepatitis B en estadios precoces de la enfermedad