Análise descritiva da coordenação dos cuidados em saúde bucal pela equipe de saúde bucal da estratégia saúde da família : o caso de João Pessoa/PB

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2013.Esta dissertação tem como objetivo geral descrever e analisar as estratégias adotadas para a coordenação dos cuidados em saúde bucal pelas Equipes de Saúde Bucal da Estratégia Saúde da Família, na cidade de João Pessoa/PB. Trata-se de um estudo de cunho qualitativo, no qual foram realizadas entrevistas online semi-estruturada com profissionais de saúde que atuam na Estratégia Saúde da Família e gestores. Foram enviados convites a 25 sujeitos, destes apenas 16 sujeitos responderam as questões da entrevista, sendo essa a amostra de análise deste estudo. Para análise dos dados, utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo com o apoio da ferramenta do software NVivo 10, através do qual criou-se uma base de dados. A discussão foi efetuada com base no referencial teórico da coordenação dos cuidados na Atenção Básica. Como resultados, no que concerne à concepção do atributo da coordenação dos cuidados na saúde bucal, verifica-se a complexidade do conceito e a diversidade de opiniões dos participantes que traz tanto a relação entre os níveis assistenciais, a continuidade da atenção, do cuidado, do usuário no sistema, como a associação equivocada com o papel a ser desempenhado pela coordenação municipal de saúde bucal. Quanto às estratégias adotadas pelas Equipes de Saúde Bucal, que visam assegurar a coordenação dos cuidados no âmbito da Atenção Básica, apontou-se para a necessidade de minimizar as barreiras de acesso entre os níveis assistenciais, criar mecanismos de aproximação entre os mesmos, co-responsabilizar os serviços, implementar a linha do cuidado, enfim, criar estratégias de integração da rede assistencial. O entendimento e a efetivação da coordenação dos cuidados em saúde bucal é um desafio crucial para a obtenção de uma resposta integral, capaz de atender ao conjunto de necessidades em saúde bucal dos usuários dentro do Sistema Único de Saúde, e assim a Equipe de Saúde Bucal da Estratégia Saúde da Família de fato, ocupe o seu papel estrutural no sistema de saúde, entendendo-a como base e ordenadora de redes integradas para a coordenação dos cuidados. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACTThis dissertation has as a general objective to describe and analise the strategies adopted for the coordination of oral healthcare by the Oral Health Teams of the Family Health Strategy, in the city of João Pessoa in the Paraiba State, Brazil. It is a qualitative study, in which online semi-structured interviews were performed with health professionals that work at the Family Health Strategy and managers. Tweny-five invitations were sent, however only 16 answered the questions of the interview, being this the sample for analysis for this study. For the data analysis, the Content Analysis technique was used with the support of the NVivo 10 software tool by which a database was created. The discussion was performed based on the theoretical referential of the primary health care coordination, As results, in what concerns the conception of the attributes of the coordination of care in oral health, the complexity of the concept is perceived and the diversity of opinion of the participants that bring the relation between levels of assistance, the continuity of care of the user within the system, as the mistaken association of the role to be performed by the municipal oral health coordination. As for the strategies adopted by the Oral Health teams, that aim at assuring the coordination of care in the scope of Primary Care, it was underlined theneed to reduce the access barriers between assistance levels, to build mechanisms for closeness between them, co-responsibility of services, implement the line of care, and finally to integrate the assistance network. The understanding and the effectuating of the coordination of oral healthcare is a crucial challenge for the obtaining of a integral answer, able to take care of the set of needs in oral health of the users within the Brazilian Health System (SUS) and this way the Oral Health Team of the Family Health Strategy can take on its structural role within the health system, understanding it as a base and the ordinating of integrated networks for the coordination of care

La política nacional de salud bucal en Brasil en el contexto del Sistema Único de Salud

O presente artigo discorre sobre o modelo de atenção em saúde bucal implantado no Sistema Único de Saúde do Brasil na última década. Este modelo pautase como uma política subsetorial que ao longo destes anos segue buscando a melhoria da qualidade de vida da população brasileira. Por meio de uma linha cronológica o estudo apresenta a Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente como um modelo de atenção contra hegemônico às práticas odontológicas até então existentes no país. A reorganização dos níveis de atenção em saúde bucal, a criação de referências na atenção secundária, por meio dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD), o financiamento diferenciado e a gestão descentralizada dos recursos financeiros mostraram-se capazes de ampliar as ações de saúde bucal para mais de 90 milhões de habitantes. A evolução apresentada após a implantação do Brasil Sorridente, ocorrida no ano de 2004, comprova a maior inserção da atenção em saúde bucal no Sistema Único de Saúde, bem como a ampliação da oferta de ações e serviços de saúde bucal em todo o Brasil. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACTThis article discusses the model of care in oral health implanted in the Unified Health System of Brazil in the last decade. This model is guided a policy that over the following years trying to improve the quality of life of the population. Through a timeline study presents the National Policy on Oral Health - Smiling Brazil as a model of care against the hegemonic dental practices in the country until then. The reorganization of the levels of care in oral health, creating references in secondary care, through Specialized Dental Clinics and Regional Prosthodontics Laboratories, the differential funding and decentralized management of financial resources were able to expand the actions of oral health for more than 90 million inhabitants. The evolution shown after the implementation of Smiling Brazil, which occurred in 2004, testifies to the greater integration of oral health care in the National Health System as well as increasing the supply of shares and oral health services throughout Brazil. _______________________________________________________________________________________ RESUMENEn este artículo se discute el modelo de atención en salud oral implantado en el Sistema Único de Salud de Brasil en la última década. Este modelo es una política de guía subsetorial para que en los años siguientes se trate de mejorar la calidad de vida de la población. A través de un estudio de línea de tiempo se presenta la Política Nacional de Salud Oral - Brasil Sonriente como un modelo de atención contra las prácticas hegemónicas dentales en el país hasta entonces. La reorganización de los niveles de atención en salud oral, la creación de referencias en la atención secundaria, a través de clínicas especializadas en odontología y los Laboratorios Regionales de Prótesis, la financiación diferente y la gestión descentralizada de los fondos fueron capaces de amplificar las acciones de salud bucal por más de 90 millones de habitantes. La evolución muestra que después de la implementación de Brasil Sonriente, que se produjo en 2004, da testimónio de la mayor integración de la atención de la salud oral en el Sistema Nacional de Salud, así como aumentar la oferta de acciones y servicios de salud oral en todo Brasil

PERFIL DE URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS NO ESTADO DA PARAÍBA: UMA ANÁLISE DO PMAQ-AB

Objetivo: Avaliar os fatores associados à procura por atendimentos de urgência odontológica na Atenção Primária à Saúde. Metodologia: Foi realizado estudo transversal analítico, a partir dos microdados do 2° ciclo de avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) no estado da Paraíba. Dados de relato de casos de urgência odontológica (n=1.531) e da procura por atendimento após episódio de urgência (n=824) foram avaliados segundo características sociodemográficas (sexo, idade, estado civil, cor da pele, analfabetismo, renda e cadastro no bolsa família). Os dados foram analisados por meio de regressão logística multivariada, pela qual foram obtidas as medidas de razão de chances (OR) e intervalo de confiança (IC95%), considerando-se p0,05). Entre os indivíduos que relataram urgência odontológica, 57,9% informaram procurar atendimento odontológico após o episódio de urgência. A procura por atendimento odontológico em casos de urgência se deu preferencialmente por indivíduos com maior idade (OR=1,014, IC95%= 1,003-1,026). Conclusões: As urgências odontológicas foram mais frequentes entre indivíduos que não sabem ler, o que reflete uma iniquidade em saúde. A maior procura dos idosos por serviços odontológicos nos casos de urgência revela o acesso preferencial dessa população via SUS.

Acesso em saúde bucal no Brasil: análise das iniquidades e não acesso na perspectiva do usuário, segundo o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, 2014 e 2018

Objective: To investigate factors associated with non-access to oral health in Brazil. Methods: Cross-sectional study that analyzed data from the external evaluation of the National Program to Improve Access and Quality (2014 and 2018), using hierarchical multivariate logistic regression. Non-access category was defined as the situation in which user was unable to make an appointment with a dentist. Results: We analyzed data from 37.262 individuals (2014 sample) and 117.570 people (2018 sample). A greater chance of non-access was found for those who: live in more unequal municipalities and with less oral health coverage, whose travel time to the unit is more than 11 minutes; female, aged between 25 and 39 years and whose income was up to 1 minimum wage. Conclusion: Non-access was associated with municipal factors such as grater inequality; organizational factors such as less coverage and travel time to the unit; and individual factors such as sex, age and income.Objetivo: Investigar os fatores associados ao não acesso em saúde bucal no Brasil. Métodos: Estudo transversal, sobre dados da avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, em 2014 e 2018, mediante regressão logística multivariada hierarquizada. Definiu-se como ‘não acesso’ quando o usuário não consegue marcar consulta com cirurgião-dentista. Resultados: Analisou-se dados de 37.262 indivíduos do segundo ciclo (2014) e 117.570 do terceiro ciclo (2018). Maior chance de não acesso ocorreu para residentes em municípios mais desiguais e com menor cobertura de saúde bucal, deslocamento para a unidade de saúde superior a 11 minutos, sexo feminino, idade entre 25 e 39 anos e renda de até 1 salário mínimo. Conclusão: O não acesso associou-se a fatores municipais, como maior desigualdade; fatores organizacionais, como menor cobertura e tempo de deslocamento até a unidade; e fatores individuais, como sexo, idade e rend

Monitoramento das equipes de saúde bucal após a Política Nacional de Atenção Básica 2017

OBJETIVO: Realizar um monitoramento do quantitativo de equipes de saúde bucal implantadas na Estratégia Saúde da Família após a Política Nacional de Atenção Básica 2017. METODOLOGIA: Estudo de natureza quantitativa, descritiva e analítica que utilizou os dados dos relatórios públicos do histórico de cobertura de saúde bucal disponível na plataforma e-Gestor da Atenção Básica do Ministério da Saúde de todos os municípios brasileiros (5.570). A sobrevida dos municípios que não reduziram o quantitativo de equipes de saúde bucal foi analisada segundo a região do país, índice de desenvolvimento humano, índice de desigualdade de Gini e porte populacional. A regressão de Cox foi utilizada para analisar os fatores associados à diminuição do número de equipes implantadas após 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18 e 21 meses da publicação da portaria da política nacional de 2017, considerando-se a hazard ratio (HR) e p < 0,05. RESULTADOS: Após 21 meses de publicação da política, 6,7% dos municípios brasileiros reduziram a quantidade de equipes de saúde bucal. Essa redução foi maior nas regiões Sul (6,7%) e Nordeste (4,8%), nos municípios com índice de desenvolvimento humano mais alto, ou seja, maior ou igual a 0,7 (5,6%), mais desiguais quanto à distribuição de renda (índice de Gini > 0,62) e de maior porte populacional (mais de 100.000 habitantes). Municípios das regiões Nordeste (HR = 1,220) e Sul (HR = 1,771) apresentaram maior chance de redução do número de equipes comparados aos da região Norte. Municípios mais desiguais (HR = 6,405) e com maior porte populacional (HR = 4,273) também apresentaram maior chance de reduzir a cobertura de equipes de saúde bucal. CONCLUSÃO: Os municípios que reduziram a quantidade de equipes de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família são das regiões Sul e Nordeste, com maior desigualdade social e maior porte populacional. Esse cenário pode impactar significativamente o acesso da população aos serviços de saúde bucal do Sistema Único de Saúde, principalmente entre os que mais necessitam.OBJECTIVE: To monitor the number of oral health teams implemented in the Family Health Strategy after National Primary Care Policy 2017. METHODS: This is a study of quantitative, descriptive and analytical nature that used the data from the public reports of the history of oral health coverage available in the e-Manager platform of Primary Care of the Ministry of Health of all Brazilian municipalities (5,570). The survival rate of the municipalities that did not reduce the number of oral health teams was analyzed according to the region of the country, human development index, Gini inequality index and population size. Cox regression was used to analyze the factors associated with the decrease in the number of teams implanted after 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18 and 21 months of publication of the 2017 national policy ordinance, considering the hazard ratio (HR) and p < 0.05. RESULTS: After 21 months of publication of the policy, 6.7% of Brazilian municipalities reduced the number of oral health teams. This reduction was higher in the South (6.7%) and Northeast (4.8%), in municipalities with the highest human development index, i.e., greater than or equal to 0.7 (5.6%), more unequal in terms of income distribution (Gini index > 0.62) and larger population size (more than 100,000 inhabitants). Municipalities in the Northeast (HR = 1.220) and South (HR = 1.771) regions had a higher chance of reducing the number of teams compared with those in the North region. More unequal municipalities (HR = 6.405) and with larger population size (HR = 4.273) were also more likely to reduce the coverage of oral health teams. CONCLUSION: The municipalities that reduced the number of oral health teams in the Family Health Strategy are from the South and Northeast regions, with greater social inequality and larger population size. This scenario can significantly affect the population’s access to dental health services in the Unified Health System, especially among those in need

Análise de microcusteio e custo-efetividade para diferentes dispositivos utilizados na terapia endodôntica

The objective was to compare the cost-effectiveness of different devices used in endodontic therapy, through micro-costing. A comparison was made between endodontic therapy techniques. The conventional technique, characterized by manual instrumentation and conventional odontometry (Mn+OC), and the techniques that incorporate: mechanized instrumentation (Mc+OC), electronic odontometry (Mn+OE), and both (Mc+OE). A panel of specialists (n=5) outlined the protocols for each technique, establishing clinical time, consumables, instruments, equipment and necessary human resources. The costs were extracted from the Price Panel of the Ministry of Management and Innovation in Public Services in Brazil. The value of each item was diluted according to frequency and time of use. Clinical hours for human resources were defined based on the national average salary for Endodontists and Oral Health Assistants. The sum of expenses with materials, equipment and human resources was obtained for each technique. An economic analysis was carried out using a decision tree to determine the cost-effectiveness of different techniques. It was found that Mc+OE had the shortest clinical time (1.12h), whereas Mn+OC had the longest (2.47h). Regarding costs, Mn+OC had the highest total cost (R$451.59) and the highest expenditure on human resources (R$ 402.81), Mc+OC resulted in the lowest total cost (R$330.93) and the technique Mc+OE the lowest expenditure on human resources (R$ 182.38). As for the incremental cost-effectiveness ratio, it was the lowest for Mc+OE (cost of R$66.53 per additional clinical hour), whereas Mn+OC was the highest (R$ 182.66/h). It is concluded that the incorporation of technologies to endodontic therapy is recommended in view of the better cost-effectiveness, when compared to the conventional technique.Objetivo: comparar o custo-efetividade de dispositivos empregados na terapia endodôntica, por meio de microcusteio. Metodologia: foi realizada a comparação entre a técnica convencional, caracterizada pela instrumentação manual e odontometria convencional (Mn+OC), e as técnicas que incorporam: instrumentação mecanizada (Mc+OC), odontometria eletrônica (Mn+OE), e ambas (Mc+OE). Um painel de especialistas (n=5) delineou protocolos para cada técnica, sendo estabelecidos tempo clínico, materiais, equipamentos e recursos humanos. Os custos foram extraídos do Painel de Preços do Ministério da Gestão e da Inovação em Serviços Públicos do Brasil. O valor de cada item foi diluído segundo frequência e tempo de utilização. A hora clínica dos recursos humanos foi definida a partir da média salarial nacional para Endodontista e Auxiliar em Saúde Bucal. O somatório dos gastos com materiais, equipamentose recursos humanos foi obtido para cada técnica. Realizou-se uma análise econômica a partir de árvore de decisão para determinar o custo-efetividade. Resultados: Mc+OE apresentou o menor tempo clínico (1,12h), já Mn+OC o maior (2,47h). Em relação aos custos, Mn+OC apresentou o maior custo total (R$451,59) e maior gasto com recursos humanos (R$ 402,81), Mc+OC resultou no menor custo total (R$330,93) e a técnica Mc+OE o menor gasto com recursos humanos (R$ 182,38). Quanto à razão de custo-efetividade incremental, foi menor para Mc+OE (custo de R$66,53 por hora clínica adicional), já Mn+OC foi a maior (R$ 182,66/h). Conclusão: a incorporação de tecnologias à terapia endodôntica é recomendada diante do melhor custo-efetividade, quando comparadas àtécnica convencional

Characterization of dental surgeons of Pernambuco in the COVID-19 pandemic context: preliminary data.

This study aimed to present preliminary research results about the impact of COVID-19 on the professional practice of dentists in Pernambuco. This is a cross-sectional, descriptive, and exploratory study, whose population was composed of dental surgeons with active enrollment in the Regional Dentistry Council of Pernambuco. Data collection was performed using an electronic form and included characterization of professionals (gender, age, time since graduation, marital status, family income and field of work) and health status (vaccination schedule, presence of comorbidities, biosafety knowledge and testing for COVID-19). Preliminary data correspond to the first week of collection, which were analyzed from the frequency, proportions, and measures of central tendency distributions. Of the 363 dental surgeons, for the field of work, 38.6% work in both the public and private sectors. Comorbidities related to the worsening of COVID-19 were identified in 35.0% of participants, 24.5% are not up to date with influenza and hepatitis vaccines, and 79.3% have not been tested for COVID-19. Regarding the biosafety instructions for COVID-19, 30.7% received no training. It is necessary to immunize dental surgeons to prevent from immunilogical diseases and expansion of the testing capacity for COVID-19, especially for professionals belonging to the risk group. In addition to guaranteeing the offer of qualification courses on biosafety, which is essential for the safe resumption of activities.Este estudo objetivou apresentar resultados preliminares de pesquisa acerca do impacto da COVID-19 na prática profissional de cirurgiões-dentistas de Pernambuco. Trata-se de um estudo transversal, descritivo e exploratório, cuja população foi composta por cirurgiões-dentistas com inscrição ativa no Conselho Regional de Odontologia de Pernambuco. A coleta de dados foi realizada por meio de formulário eletrônico e contemplou caracterização dos profissionais (sexo, idade, tempo de formado, estado civil, renda familiar e setor de atuação) e situação de saúde (esquema vacinal, presença de comorbidades, conhecimento sobre biossegurança e realização de teste para COVID-19). Os dados preliminares correspondem a primeira semana de coleta, os quais foram analisados a partir da distribuição de frequência, proporções e medida de tendência central. Dos 363 cirurgiões-dentistas, 72,5% eram do sexo feminino e 50,1% casados ou em união estável. A renda familiar de 66,1% profissionais foi igual ou superior a cinco salários mínimos e 55,9% relataram possuir especialização ou residência. Quanto ao local de atuação, 38,6% atuam tanto no setor público quanto no privado. Identificou-se comorbidades relacionadas ao agravamento da COVID-19 em 35,0% dos participantes, 24,5% não estão em dia com as vacinas de gripe e de hepatite, e 79,3% não foram testados para a COVID-19. No que diz respeito às instruções de biossegurança para COVID-19, 30,7% não receberam nenhum treinamento. Se faz necessário a imunização dos cirurgiões dentistas para doenças imunopreviníveis, ampliação da capacidade de testagem para a COVID-19, em especial aos profissionais pertencentes ao grupo de risco. Além de garantir a oferta de cursos de qualificação no tema da biossegurança, fundamental para a retomada segura das atividades

Atenção odontológica especializada para pessoas com deficiência no Brasil: perfil dos centros de especialidades odontológicas, 2014

Objective. To analyze the specialized services of oral health care for people with disabilities, attended by the specialty of Special Care Dentistry (SCD). Methods. A cross-sectional study with data from the Program for Improving Access and Quality of Dental Specialties Centers (PMAQ-CEO), 2014. Results. A total of 932 services were evaluated: 89.8% did have SCD, 30.4% had physical accessibility, 59.7% had reference to hospital care and most guaranteed complete treatment. Only a third of the CEOs offered 40 hours per week of SCD. Conclusion. The network of care for people with disabilities is being formed, and even with specific financial incentives, has limitations. Services need to eliminate physical and attitudinal barriers to ensure universal accessibility. Protocols based on risk classification are necessary, prioritizing the attendance in the CEO of the complex cases, not attended in the primary care and organizing the dental health care network of the people with disabilities.Objetivo. Descrever os serviços de atenção à saúde bucal para pessoas com deficiência, atendidas pela especialidade Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais (PNE). Métodos. Estudo transversal, com dados do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas (PMAQ-CEO), 2014. Resultados. Dos 932 serviços avaliados, 89,8% contavam com atendimento a PNEs, 30,4% apresentavam acessibilidade física e 59,7% contavam com referência para atendimento hospitalar. A maioria garantia tratamento completo. São disponibilizadas 40h semanais de atendimento clínico a PNEs em 1/3 dos CEOs. Conclusão. A rede de cuidado para pessoas com deficiência encontra-se em formação e, apesar dos incentivos financeiros específicos, apresenta limitações. Os serviços precisam eliminar barreiras físicas e atitudinais para garantir acessibilidade universal. Protocolos baseados em classificação de risco são necessários, priorizando atendimento no CEO dos casos complexos, não atendidos na Atenção Básica e organizando a rede de cuidados em saúde bucal da pessoa com deficiência

Diagnóstico oral precoz en el SUS : el análisis individual, vigilancia de la salud y el trabajo en equipo como posibilidad de (re)estructuración

O artigo se estrutura em dois estudos exploratórios sobre o exercício do diagnóstico clínico de lesões bucais no SUS. Os dados foram obtidos por meio de questionários, aplicados durante atividades de educação continuada. Aproximadamente 300 cirurgiões-dentistas que atuam na atenção básica responderam. Para a maioria (79,5%), há tempo, infraestrutura e intenção de realizar diagnóstico precoce. Por outro lado, os profissionais manifestaram dificuldades em realizar o exame clínico voltado para o câncer, por necessitarem de mais informações sobre a doença. Os resultados serviram de base para apresentar a interpretação auto-referida do cirurgião-dentista, no plano individual, bem como serviram de base para, a partir da revisão bibliográfica, apresentar a interpretação individual sob marcos conceituais da saúde comportamental (teoria do comportamento planejado), na perspectiva individual; e a interpretação da sociologia das profissões e das teorias de planejamento e programação para a promoção e vigilância em saúde, na perspectiva coletiva. _____________________________________________________________________________________________________________ ABSTRACTThe article was based on two exploratory studies focusing on clinical practice regarding the diagnosis of oral lesions in the Brazilian Health System. Data were collected through questionnaires administered during continuing education activities. Around 300 dentists of primary health care answered. Most of those (79.5%) have reported having adequate time and infrastructure, as well as the intention to early diagnose cancer. Otherwise, professionals have expressed difficulties in performing clinical examination focused on cancer, because they required more information about the disease. In an individual perspective, the results allowed a self-reported interpretation of dental practice. From a literature standpoint, the results also make possible the presentation of an individual and collective interpretation. In an individual perspective, health behavior constructs were utilized based on the theory of planned behavior. In the collective perspective, the interpretation was based on the sociology of professions and theories of planning and programming for the promotion and health surveillance. _____________________________________________________________________________________________________________ RESUMENEl artículo está estructurado en dos estudios exploratorios sobre el ejercicio de diagnóstico clínico de las lesiones orales. Los datos fueron obtenidos a través de cuestionarios administrados durante las actividades de educación continua. Alrededor de 300 dentistas que trabajan en atención primaria respondieran. Para la mayoría (79,5%), hay tiempo, infraestructura y voluntad de un diagnóstico precoz. Por otro lado, los profesionales han expresado dificultades para realizar el exámen clínico centrado en el cáncer, debido a que necesitan más informaciones sobre la enfermedad. Los resultados proporcionan la base para la interpretación de auto-reporte del cirujano dentista, a nivel individual, así como la base para, a partir de la revisión de la literatura, de la actualidad para la interpretación individual de los marcos conceptuales en el comportamiento de la salud (la teoría del comportamiento planificado) desde el punto de vista individual, y la interpretación de la sociología de las profesiones y las teorías de la planificación y programación para la promoción y vigilancia de la salud, en la perspectiva colectiva