Les traitements de substitution aux opiacés en médecine générale : les appropriations d'une politique publique

French legislation allows any physician to prescribe Subutex. Consequently, general practitioners are key actors of a public policy related to drug use: providing opiate substitution treatments (OST). This thesis aims to understand how general practice copes with this prerogative. Appropriation of OST by general practitioners comes at a collective level – how can this mission be assumed by this professional group? –, and also at an interactional level – how does an opiate addicted person become the patient of a general practitioner? The issue of appropriating a public policy is related to that of acquisition of patient status for socially stigmatized persons, who are, at the same time, the subjects of a penal policy. Our qualitative study (interviews and observations) shows that general practitioners appropriate OST by a sorting process. Sorting is a heuristic notion to describe practitioners’ adaptations with extension of their prerogatives by public policies: they don’t refuse to implement the substitution policy. On the contrary, they try to make it compatible with their values and their professional daily organization. However, selection criteria produce inequalities in access to treatments: every addict doesn’t become a patient in the same conditions. Consultations ethnography suggests that the patient status can be acquired while building a relationship with the doctor, in which the prescription is gradually becoming routine. This thesis invites to confront multiple scales and levels of analysis, by studying the implementation of a health policy through the prism of doctor-patient relationship.En autorisant tout médecin à prescrire du Subutex, la législation française désigne les généralistes comme acteurs essentiels d’une politique publique liée aux drogues : la dispensation de traitements de substitution aux opiacés (TSO). Cette thèse vise à comprendre comment la médecine générale compose avec cette prérogative. L’appropriation des TSO par les généralistes se décline à un niveau collectif – à quelles conditions cette mission peut-elle être assumée par ce groupe professionnel ? –, et sur le plan interactionnel – comment une personne dépendante devient-elle le patient d’un généraliste ? La question de l’appropriation d’une politique publique rejoint donc celle de l’acquisition du statut de "patients" pour des individus socialement stigmatisés, relevant parallèlement d’une politique pénale. Ce travail, fondé sur des entretiens et observations de consultations, montre que les généralistes s’approprient les TSO au moyen d’un processus de tri des patients et des tâches accomplies. Loin de manifester un refus de mettre en œuvre la politique substitutive, le tri vise à la rendre compatible avec les valeurs et modes d’organisation propres à la médecine générale. Cependant, les critères de sélection produisent des inégalités d’accès aux traitements : tous les "toxicomanes" ne deviennent pas des patients dans les mêmes conditions. L’ethnographie des consultations suggère que le statut de patient s’acquiert au cours de la construction d'une relation où la prescription devient progressivement routinière. Cette thèse invite à confronter plusieurs échelles d’analyse, en envisageant la mise en œuvre d’une politique de santé au prisme des interactions médecin-patient

Composer avec le particulier

À partir du récit d’une expérience de terrain en socio-anthropologie de la santé, cet article propose une réflexion sur la place, dans une recherche, de matériaux empiriques pouvant être perçus comme atypiques, par le chercheur et/ou par les acteurs de terrain. Alors qu’ils peuvent difficilement faire l’objet d’une montée en généralité, ils interpellent le chercheur et s’avèrent quelquefois indispensables pour la compréhension d’un phénomène. Dès lors, quel sort leur réserver dans la conduite de l’enquête et l’analyse des données ? L’article montre en quoi le particulier peut avoir une dimension heuristique, tout en s’interrogeant sur les solutions possibles pour intégrer de tels matériaux au sein d’une analyse à portée générale. L’objectif est d’interroger le rapport que les chercheurs entretiennent avec leur enquête, et de manière plus large, le rapport entre les chercheurs et le processus de production de savoirs en sciences sociales.This paper comes from a field experience in the domain of socio-anthropology of health. It aims to consider the treatment of atypical empirical materials, as categorized by social scientists and/or field actors. These materials can barely be subjects to generalization. However, they are sometimes critical in the process of understanding a social phenomenon. How can we deal with them during the conduct of the research and the data analysis process? This article shows how the “particular” can have a heuristic dimension. It also discusses the solutions to integrate such materials into a general scope analysis. It intends to raise the issue of relations between researchers and their inquiries, and, more widely, between researchers and the knowledge production process in social sciences.A partir del relato de una experiencia empírica en socio-antropología de la salud, este artículo ofrece una reflexión sobre la integración, en un labor de investigación, de los materiales que parecen atípicos tan al buscador como a los actores del campo. Mientras que se hace difícil producir una generalización a partir de este tipo de materiales, se revelan sin embargo indispensables para entender un fenómeno social. ¿Así, como se les puede restituir en el proceso de la encuesta empírica y en el análisis de los datos? El articulo muestra cómo lo «particular» puede ser heurístico, y plantea la cuestión de las soluciones posibles para integrar eses materiales en un análisis general. El objetivo es de interrogarse sobre la relación entre los buscadores y sus encuestas, y, de manera más general, sobre la relación entre los buscadores y el proceso de producción de conocimientos en ciencias sociales

Opiate substitution treatments in general practice : the appropriations of a public policy

En autorisant tout médecin à prescrire du Subutex, la législation française désigne les généralistes comme acteurs essentiels d’une politique publique liée aux drogues : la dispensation de traitements de substitution aux opiacés (TSO). Cette thèse vise à comprendre comment la médecine générale compose avec cette prérogative. L’appropriation des TSO par les généralistes se décline à un niveau collectif – à quelles conditions cette mission peut-elle être assumée par ce groupe professionnel ? –, et sur le plan interactionnel – comment une personne dépendante devient-elle le patient d’un généraliste ? La question de l’appropriation d’une politique publique rejoint donc celle de l’acquisition du statut de "patients" pour des individus socialement stigmatisés, relevant parallèlement d’une politique pénale. Ce travail, fondé sur des entretiens et observations de consultations, montre que les généralistes s’approprient les TSO au moyen d’un processus de tri des patients et des tâches accomplies. Loin de manifester un refus de mettre en œuvre la politique substitutive, le tri vise à la rendre compatible avec les valeurs et modes d’organisation propres à la médecine générale. Cependant, les critères de sélection produisent des inégalités d’accès aux traitements : tous les "toxicomanes" ne deviennent pas des patients dans les mêmes conditions. L’ethnographie des consultations suggère que le statut de patient s’acquiert au cours de la construction d'une relation où la prescription devient progressivement routinière. Cette thèse invite à confronter plusieurs échelles d’analyse, en envisageant la mise en œuvre d’une politique de santé au prisme des interactions médecin-patient.French legislation allows any physician to prescribe Subutex. Consequently, general practitioners are key actors of a public policy related to drug use: providing opiate substitution treatments (OST). This thesis aims to understand how general practice copes with this prerogative. Appropriation of OST by general practitioners comes at a collective level – how can this mission be assumed by this professional group? –, and also at an interactional level – how does an opiate addicted person become the patient of a general practitioner? The issue of appropriating a public policy is related to that of acquisition of patient status for socially stigmatized persons, who are, at the same time, the subjects of a penal policy. Our qualitative study (interviews and observations) shows that general practitioners appropriate OST by a sorting process. Sorting is a heuristic notion to describe practitioners’ adaptations with extension of their prerogatives by public policies: they don’t refuse to implement the substitution policy. On the contrary, they try to make it compatible with their values and their professional daily organization. However, selection criteria produce inequalities in access to treatments: every addict doesn’t become a patient in the same conditions. Consultations ethnography suggests that the patient status can be acquired while building a relationship with the doctor, in which the prescription is gradually becoming routine. This thesis invites to confront multiple scales and levels of analysis, by studying the implementation of a health policy through the prism of doctor-patient relationship

La définition d’un trouble à la croisée de plusieurs mondes : controverses et compromis autour des traitements de substitution aux opiacés

En analysant les controverses passées et actuelles autour des traitements de substitution aux opiacés en France, cet article montre comment plusieurs définitions d’un même « trouble » entrent en opposition dès lors qu’il est question d’y répondre par un médicament. La toxicomanie, l’usage de drogues et l’addiction, s’ils désignent la même pratique, correspondent à des référentiels distincts, dont chacun est porté par un groupe d’acteurs qui défend une manière spécifique de « soigner ». L’introduction de la substitution aux opiacés, à la croisée de la réduction des risques et de la médicalisation de l’addiction, expose au grand jour les conflits de définition. Pourtant, les trois référentiels cohabitent aujourd'hui dans les politiques et les pratiques soignantes. Ils ont été conciliés à l’aide d’une rhétorique de complémentarité. Mais malgré cette uniformisation de façade, des contradictions persistent. Elles se manifestent, notamment, dans une incertitude récurrente des soignants pour statuer sur les objectifs des traitements de substitution, ce qui suscite parfois des interrogations sur la pertinence même de leur travail. À l’aide d’un matériau empirique composé de documents d’archives, d’entretiens auprès de professionnels et de patients, ainsi que d’observations de consultations médicales, nous envisagerons ces questions à travers trois niveaux d’analyse : l’évolution des politiques publiques, la mise en place des traitements de substitution dans un dispositif de soin local dans une ville française, et enfin les pratiques quotidiennes d’un acteur chargé de dispenser les traitements, le médecin généraliste.By analyzing past and current controversies about opiate substitution treatments in France, this article shows that plurality of the definitions of the same “disorder” become contradictory when a drug is supposed to solve the problem. Although Toxicomanie, drug use, and addiction might imply the same practice, they refer to different methods, each of which is supported by a professional group who defend a specific way to ‘‘cure’’ or ‘‘take care’’. The introduction of opiate substitution treatments at the crossroads of harm reduction and medicalization of addiction, reveals the conflicts between definitions. Nowadays, however, these three definitions coexist within public policies and professional practices. They have been reunited by a rhetoric of complementarity. But despite this apparent uniformity, contradictions persist. These contradictions have become obvious considering professionals’ recurring uncertainty to define the objectives of substitution treatments. Moreover, this sometimes raises questions about the relevance of their work. Using an empirical material composed by archives, interviews with professionals and patients, as well as medical consultations observations, we will consider these issues through three levels of analysis: the evolution of public policies, the local implementation of substitution treatments in a french city, and finally the daily practices of a social actor providing treatments, the general practitioner

L’automédication chez les usagers de drogues : de la constitution de savoirs expérientiels à leur confrontation aux médecins

Little is known in social science about illicit drug users’ perspective on the therapeutic dimension of substance use. Based on a qualitative study, this article examines drug users’ self-medication practices, and the attitude of general practitioners towards them. The availability of opioid substitution treatments on the black market allows people to use them to self-medicate heroin withdrawal symptoms. Drug users also use a wide range of substances in order to relieve common health problems (e.g., flu, pain, or anxiety). Through self-experimentation and peer-to-peer exchange, they develop experiential knowledge about substances, created and transmitted within the social world of illicit drugs. But this knowledge is not always recognized as such by physicians who often interpret drug users’ self-medication practices as misuse or non-compliance

L’automédication chez les usagers de drogues : de la constitution de savoirs expérientiels à leur confrontation aux médecins

Little is known in social science about illicit drug users’ perspective on the therapeutic dimension of substance use. Based on a qualitative study, this article examines drug users’ self-medication practices, and the attitude of general practitioners towards them. The availability of opioid substitution treatments on the black market allows people to use them to self-medicate heroin withdrawal symptoms. Drug users also use a wide range of substances in order to relieve common health problems (e.g., flu, pain, or anxiety). Through self-experimentation and peer-to-peer exchange, they develop experiential knowledge about substances, created and transmitted within the social world of illicit drugs. But this knowledge is not always recognized as such by physicians who often interpret drug users’ self-medication practices as misuse or non-compliance

La douleur chez les personnes utilisatrices de drogues : état des connaissances et enjeux socio-anthropologiques

En réponse à la crise des opioïdes qui sévit en Amérique du Nord, plusieurs autorités sanitaires ont récemment déconseillé la prescription d’analgésiques opioïdes aux personnes ayant un historique d’utilisation de substances. Identifiées comme une population à risque de dépendance et de décès liés aux opioïdes, les personnes utilisatrices de drogues (PUD) souffrant de douleurs semblent particulièrement exposées à des difficultés de prise en charge. Une synthèse des connaissances sur les problèmes de douleur chez les PUD apparait donc hautement nécessaire dans le contexte actuel. L’objectif de cet article est de recenser et discuter la littérature disponible au sujet de (1) la prévalence de la douleur physique aiguë et chronique chez les PUD, (2) la prise en charge de leurs douleurs dans les services de santé, et (3) leurs pratiques d’automédication de la douleur. Afin d’identifier les enjeux de société et de santé publique soulevés par la douleur des PUD, nous mobilisons également des études sociologiques et anthropologiques sur l’expérience de la douleur en population générale. Ce travail souligne les difficultés de reconnaissance de la douleur des PUD par les professionnels de santé, tout en interrogeant les liens entre les barrières d’accès des PUD à une prise en charge médicale et leurs pratiques d’automédication de la douleur. En donnant l’occasion d’envisager la douleur des PUD en tant que phénomène collectif sur les plans populationnel et sociologique, cet article ouvre de nouvelles pistes pour la recherche, l’intervention auprès de PUD souffrant de douleurs, ainsi que l’orientation des politiques de santé en la matière.As a response to the current opioid crisis in North America, several health authorities have recommended not to prescribe opioid painkillers to people with a history of substance use. People who use drugs (PWUD) suffering from chronic pain are identified as a population at risk of opioid-related mortality and addiction. As such, they are likely to experience barriers of access to pain management. In this context, a knowledge synthesis about chronic pain in PWUD is highly needed. This article aims at identifying and discussing the available literature pertaining to (1) the prevalence of acute and chronic physical pain among PWUD, (2) the management of their pain in health services, and (3) their experience with self-medication of pain. To identify the intermingling social and public health issues raised by PWUD’s pain, we propose to make a link between epidemiological studies of PWUD’s pain and socio-anthropological studies of pain experience in the general population. This review shows that caregivers hardly acknowledge the existence of PWUD’s pain. We also examine the links between PWUD’s self-medication of pain and their barriers of access to medical pain management. By offering the opportunity to consider PWUD’s pain as a collective phenomenon at populational and sociological levels, this article opens new avenues for research, intervention with PWUD suffering from pain, and health policies in this area.En respuesta a la “crisis de los opioides” que hace estragos en América del Norte, numerosas autoridades sanitarias han desaconsejado últimamente la prescripción de opioides para el dolor en los casos de las personas que tienen una historia de abuso de sustancias. Identificadas como población a riesgo desde el punto de vista de la dependencia y de la mortalidad relacionada con los opioides, estas personas consumidoras de drogas que sufren dolor parecen particularmente expuestas a dificultades relacionadas con la obtención de tratamiento para el dolor. Una síntesis de los conocimientos sobre los problemas de dolor en estas personas se hace por lo tanto muy necesaria en el contexto actual. El objetivo de este artículo es el de recensar y discutir la bibliografía disponible sobre lo siguiente: 1) la prevalencia del dolor físico agudo y crónico entre las personas que consumen drogas, 2) el tratamiento de sus dolores en los servicios de salud y 3) las prácticas de automedicación para el dolor de estas personas. Con el fin de identificar las cuestiones de sociedad y de salud pública que plantea el dolor de las personas consumidoras de drogas, apelamos igualmente a estudios sociológicos y antropológicos sobre la experiencia del dolor en la población en general. Este trabajo destaca las dificultades que tienen los profesionales de la salud para reconocer el dolor entre quienes consumen drogas y averigua al mismo tiempo los vínculos entre las barreras que experimentan estas personas consumidoras en el acceso al tratamiento y sus prácticas de automedicación para el dolor. Al ofrecer la ocasión de considerar el dolor de los consumidores de drogas como fenómeno colectivo en los planos poblacional y sociológico, este artículo abre nuevas pistas para la investigación, la intervención ante las personas consumidoras que sufren dolores y la orientación de las políticas de salud en la materia

Predictors of long-term opioid effectiveness in chronic non-cancer pain patients attending multidisciplinary pain treatment clinics : a Quebec pain registry study

Objective: This study aimed at identifying characteristics of individuals who are most likely to benefit from long-term opioid therapy in terms of reduction in pain severity and improved mental health-related quality of life (mQoL) without considering potential risks. Methods: This was a retrospective cohort study of 116 patients (age=51.3 ±12.5 years, male=42.2%) enrolled in the Quebec Pain Registry between 2008 and 2011 and who initiated opioid therapy after their first appointment in a multidisciplinary pain clinic and persisted with this treatment for at least 12 months. Clinically significant improvement was defined as a 2-point decrease on the PEG 0-10 Scale of pain severity at 12-month follow-up and a 10-point increase on the SF-12v2 Mental Health-Related Quality of Life Summary Scale which corresponds to one standard deviation of the mean in the general population (Mean = 50, SD = 10). Results: Clinically significant reduction in pain severity was observed in 26.7% of patients while improvement in mQoL was reported by 20.2% of patients on long-term opioid therapy. Older age (OR=1.04 (95% CI: 1.0 – 1.08), p=0.032) and alcohol or drug problems (OR=0.26 (95% CI: 0.07 – 0.96), p=0.044) were weakly associated with pain severity at 12-month follow-up. Baseline higher pain severity (OR=0.62 (95% CI: 0.43 – 0.91), p=0.014) and baseline higher mQoL (OR=0.89 (95% CI: 0.83 – 0.95), p=0.001) were associated with non-improvement in mQoL. Conclusion: The analysis failed to identify clinically meaningful predictors of opioid therapy effectiveness making it difficult to inform clinicians about which CNCP patients are most likely to benefit from long-term opioid therapy

Chronic Pain Experience and Management among People Who Use Illicit Drugs: A Qualitative Study in Montreal (QC)

Introduction/Aim: Chronic non-cancer pain (CNCP) is both highly prevalent and undertreated among people who use illicit drugs (PWUD). To address the current opioid crisis, several health authorities have produced guidelines recommending not to prescribe opioid painkillers to patients with substance abuse risk factors. This could jeopardize pain relief for PWUD suffering from CNCP. This study aims to describe: (1) PWUD’s daily CNCP experiences; (2) barriers of access to adequate CNCP management for PWUD in the opioid crisis context; (3) PWUD’s stated needs for improving their CNCP and healthcare experiences. Methods: This was a qualitative study. In-depth semi-structured interviews were conducted with 25 PWUD (illicit opioids and/or cocaine) suffering from CNCP (≥ 3 months) recruited in downtown Montreal (2017/07 to 2018/05). Interviews were analyzed using Grounded Theory method. Results: Participants faced multiple health problems (e.g. HIV, hepatitis C) and social issues (e.g. homelessness, precarious employment) concomitantly with CNCP and substance use. These problems contributed to heighten their pain intensity. Physicians’ increased defiance against PWUD in the opioid crisis context led to major barriers for participants’ pain management. Participants experienced stigma and discrimination in the healthcare system. They wished they could access non-pharmacological therapies (e.g. physiotherapy) as alternatives to opioids, but these therapies were unaffordable. Some participants reported self-medicating their CNCP with street drugs when no other solution was available. Discussion/Conclusions: PWUD suffering from CNCP are a population with several comorbidities and high health care needs. Public policies should be revisited to improve access to appropriate CNCP management for this population

The Stressful characteristics of pain that drive you N.U.T.S. : a qualitative exploration of a stress model to understand the chronic pain experience

Objective: Despite decades of research on the identification of specific characteristics of situations that trigger a physiological stress response (novelty, unpredictability, threat to the ego, and sense of low control [NUTS]), no integrative research has examined the validity of this framework applied to pain experiences. This study aimed to 1) explore the stressful characteristics of pain among individuals living with chronic pain and 2) examine whether the NUTS framework comprehensively captures the stressful nature of pain. Subjects: Participants were 41 adult participants living with chronic pain. Methods: Interviews in six focus groups were conducted in French using a semistructured interview guide. Participants first discussed how pain is stressful. Then, they were introduced to the NUTS framework and commented on the extent to which it captured their experience. The verbatim transcriptions of interviews were reviewed using reflexive thematic analysis. Analyses were conducted in French; quotes and themes were translated into English by a professional translator. Results: The pain-NUTS framework adequately captured participants' experiences. Multiple aspects of pain (pain intensity fluctuations, pain flare-up duration, pain quality and location, functional limitations, diagnosis and treatment) were associated with one or more stress-inducing characteristics. In addition, a second layer of meaning emerged in the context of chronic pain that provided contextual information regarding when, how, and why pain became more or less stressful. Conclusions: The NUTS characteristics seem to offer a comprehensive framework to understand how pain and its context of chronicity can be a source of stress. This study provides preliminary support for the pain-NUTS framework to allow the formal integration of pain and stress researc