Desigualdades en el estadio tumoral, en el tratamiento y en la mortalidad de pacientes intervenidos por cáncer colorrectal: análisis de factores mediadores

153 p.Las desigualdades sociales en el cáncer se refieren a las inequidades en salud que abarcan la continuidad del proceso del cáncer en su totalidad: prevención, diagnóstico, tratamiento y supervivencia. Estas diferencias surgen de las desigualdades en las condiciones de vida y en la atención inadecuada de la salud. En Europa existe sobrada evidencia de desigualdades en la mortalidad entre diferentes niveles socioeconómicos. También se ha visto que una amplia proporción de pacientes mayores, incluso entre aquellos sin otras patologías coexistentes, no reciben tratamientos oncológicos adecuados. En España, una revisión sistemática reciente sobre estudios de desigualdades en cáncer pone de manifiesto la escasez de dicha investigación. Concretamente en el cáncer colorrectal se desconoce si existen diferencias en la mortalidad en función del nivel socioeconómico; o si para un mismo nivel de condición clínica, los mayores están tratados igual que pacientes más jóvenes; o si existen diferencias entre hombres y mujeres. En las últimas 3 o 4 décadas las desigualdades en la mortalidad por cáncer han permanecido invariables. De cara a diseñar estrategias para reducirlas, además de cuantificarlas, es necesario contar con evidencias sobre los mecanismos que producen tales diferencias. A este respecto, sin embargo, la evidencia es escasa y existen importantes lagunas sobre la contribución en las desigualdades en mortalidad de un diagnóstico tardío, de una mayor comorbilidad o de un menor acceso a tratamientos oncológicos. Los objetivos generales de esta tesis centrada en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal son: 1) Analizar las diferencias por grupos de edad (80), sexo y nivel socioeconómico en: a) la mortalidad; b) el estadio tumoral; c) la administración de quimioterapia y radioterapia; y d) el resultado de la resección quirúrgica. Y 2) Medir si las condiciones crónicas coexistentes con el cáncer y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y la mortalidad, entre la privación y la mortalidad y entre la clase social y la mortalidad. Los datos se han obtenido de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico realizado en 22 hospitales de 5 Comunidades Autónomas. Se incluyeron 2749 pacientes intervenidos de un tumor primario invasivo de colon y/o recto entre abril del 2010 y diciembre 2013. Fueron seguidos hasta la fecha de fallecimiento y en caso de no fallecimiento censurados en Junio de 2015. El estado vital y en su caso la fecha de defunción se recogieron de la historia clínica y del Índice Nacional de Defunciones. Como variables independientes se incluyeron la edad, el sexo, el índice de privación y la clase social. El índice de privación fue calculado para cada sección censal a partir de cinco indicadores socioeconómicos del Censo del 2001. Mediante un análisis factorial de componentes principales se extrajeron los componentes principales utilizando el primer autovalor como Índice de Privación. Posteriormente la puntuación total fue categorizada en cuartiles, siendo el primer cuartil el de menor privación y el 4º cuartil el de mayor privación o grupo más desfavorecido. La Clase Social se ha medido a partir de la ocupación del paciente codificada según la Clasificación Nacional de Ocupaciones. Las variables dependientes analizadas han sido: la mortalidad global y supervivencia a 3 años, el estadio tumoral, la resección curativa y el uso de quimioterapia adyuvante y radioterapia preoperatoria. A su vez, para algunos objetivos, el estadio, la resección y los tratamientos se utilizan también como variables de ajuste. Otras variables recogidas han sido: hábitos de vida como el consumo de alcohol y tabaco; existencia de patologías crónicas coexistentes con el cáncer, o comorbilidades, que fueron medidas mediante el grado ASA y el índice de Comorbilidades de Charlson; características biológicas del tumor como el grado de diferenciación, la histología tumoral y la localización; y otras variables relativas al proceso asistencial. En cuanto al análisis estadístico se han utilizado GEE (Generalized Estimation Equations), o Modelos de Ecuaciones Generalizadas, que tienen en cuenta la correlación existente entre los individuos pertenecientes al mismo hospital. También se ha llevado a cabo un Análisis de Mediación múltiple con el método propuesto por Preacher and Hayes para determinar si la comorbilidad y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y nivel socioeconómico y la mortalidad. Además, dado el elevado número de valores desconocidos en algunas variables, el análisis multivariable se ha realizado con algunas variables imputadas mediante el método de imputación múltiple. Los principales hallazgos han sido: 1) En cuanto a la mortalidad, nuestros resultados confirman que, a pesar de ajustar por las comorbilidades, la mortalidad aumenta con la edad y las diferencias entre mayores y jóvenes se producen también en pacientes sin comorbilidad; que no existen diferencias entre hombres y mujeres, a pesar de observar en los primeros hábitos más adversos y mayor comorbilidad; y que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la privación del área de residencia y a medida que disminuye la clase social. 2) En cuanto al efecto mediador de la comorbilidad y del estadio tumoral hemos demostrado que el efecto que la edad tiene sobre la mortalidad está mediado por la comorbilidad y que un estadio precoz, más frecuente en edades avanzadas, debilita el impacto que el aumento de la edad tiene sobre la mortalidad. En la relación de la privación y la mortalidad demostramos que todo el efecto que la privación tiene sobre la mortalidad está mediado por una mayor comorbilidad en áreas deprimidas. Sin embargo, aunque las personas que residen en áreas de mayor privación tienen estadios más avanzados, el estadio no constituye un mediador significativo entre la privación y la mortalidad. 3) En cuanto a las diferencias en el estadio tumoral hemos observado que la frecuencia de un estadio avanzado es mayor en los pacientes menores de 65 años; es más frecuente en hombres, excepto en pacientes diagnosticados mediante cribado, donde son las mujeres las que tienen mayor frecuencia de estadio avanzado; y que existe un gradiente social negativo en el estadio tumoral con mayor riesgo de estadio diseminado a medida que aumenta la privación del área de residencia. 4) El uso de quimioterapia en colon y radioterapia preoperatoria en recto disminuye drásticamente con la edad y esto se produce también en pacientes sin comorbilidad; no hemos observado diferencias entre hombres y mujeres; y la administración de quimioterapia es menor en los pacientes de clase social baja. 5) Por último, en nuestro estudio observamos que la edad no influye en la frecuencia de resección curativa; que existen diferencias significativas entre hombres y mujeres, con mayores tasas alcanzadas en hombres; y que existen diferencias entre pacientes en función del nivel de privación de su área de residencia. En resumen, a pesar de la existencia en España de un sistema sanitario público con acceso equitativo a la salud, en el presente trabajo hemos evidenciado la existencia de desigualdades en el manejo y en el pronóstico del cáncer colorrectal. También hemos descrito algunos mecanismos implicados en dichas desigualdades y hemos identificado los factores que median en el camino causal hacia la mortalidad. Esta información es imprescindible para establecer las acciones prioritarias necesarias para reducir las desigualdades en el pronóstico del cáncer

Desigualdades en el estadio tumoral, en el tratamiento y en la mortalidad de pacientes intervenidos por cáncer colorrectal: análisis de factores mediadores

153 p.Las desigualdades sociales en el cáncer se refieren a las inequidades en salud que abarcan la continuidad del proceso del cáncer en su totalidad: prevención, diagnóstico, tratamiento y supervivencia. Estas diferencias surgen de las desigualdades en las condiciones de vida y en la atención inadecuada de la salud. En Europa existe sobrada evidencia de desigualdades en la mortalidad entre diferentes niveles socioeconómicos. También se ha visto que una amplia proporción de pacientes mayores, incluso entre aquellos sin otras patologías coexistentes, no reciben tratamientos oncológicos adecuados. En España, una revisión sistemática reciente sobre estudios de desigualdades en cáncer pone de manifiesto la escasez de dicha investigación. Concretamente en el cáncer colorrectal se desconoce si existen diferencias en la mortalidad en función del nivel socioeconómico; o si para un mismo nivel de condición clínica, los mayores están tratados igual que pacientes más jóvenes; o si existen diferencias entre hombres y mujeres. En las últimas 3 o 4 décadas las desigualdades en la mortalidad por cáncer han permanecido invariables. De cara a diseñar estrategias para reducirlas, además de cuantificarlas, es necesario contar con evidencias sobre los mecanismos que producen tales diferencias. A este respecto, sin embargo, la evidencia es escasa y existen importantes lagunas sobre la contribución en las desigualdades en mortalidad de un diagnóstico tardío, de una mayor comorbilidad o de un menor acceso a tratamientos oncológicos. Los objetivos generales de esta tesis centrada en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal son: 1) Analizar las diferencias por grupos de edad (80), sexo y nivel socioeconómico en: a) la mortalidad; b) el estadio tumoral; c) la administración de quimioterapia y radioterapia; y d) el resultado de la resección quirúrgica. Y 2) Medir si las condiciones crónicas coexistentes con el cáncer y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y la mortalidad, entre la privación y la mortalidad y entre la clase social y la mortalidad. Los datos se han obtenido de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico realizado en 22 hospitales de 5 Comunidades Autónomas. Se incluyeron 2749 pacientes intervenidos de un tumor primario invasivo de colon y/o recto entre abril del 2010 y diciembre 2013. Fueron seguidos hasta la fecha de fallecimiento y en caso de no fallecimiento censurados en Junio de 2015. El estado vital y en su caso la fecha de defunción se recogieron de la historia clínica y del Índice Nacional de Defunciones. Como variables independientes se incluyeron la edad, el sexo, el índice de privación y la clase social. El índice de privación fue calculado para cada sección censal a partir de cinco indicadores socioeconómicos del Censo del 2001. Mediante un análisis factorial de componentes principales se extrajeron los componentes principales utilizando el primer autovalor como Índice de Privación. Posteriormente la puntuación total fue categorizada en cuartiles, siendo el primer cuartil el de menor privación y el 4º cuartil el de mayor privación o grupo más desfavorecido. La Clase Social se ha medido a partir de la ocupación del paciente codificada según la Clasificación Nacional de Ocupaciones. Las variables dependientes analizadas han sido: la mortalidad global y supervivencia a 3 años, el estadio tumoral, la resección curativa y el uso de quimioterapia adyuvante y radioterapia preoperatoria. A su vez, para algunos objetivos, el estadio, la resección y los tratamientos se utilizan también como variables de ajuste. Otras variables recogidas han sido: hábitos de vida como el consumo de alcohol y tabaco; existencia de patologías crónicas coexistentes con el cáncer, o comorbilidades, que fueron medidas mediante el grado ASA y el índice de Comorbilidades de Charlson; características biológicas del tumor como el grado de diferenciación, la histología tumoral y la localización; y otras variables relativas al proceso asistencial. En cuanto al análisis estadístico se han utilizado GEE (Generalized Estimation Equations), o Modelos de Ecuaciones Generalizadas, que tienen en cuenta la correlación existente entre los individuos pertenecientes al mismo hospital. También se ha llevado a cabo un Análisis de Mediación múltiple con el método propuesto por Preacher and Hayes para determinar si la comorbilidad y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y nivel socioeconómico y la mortalidad. Además, dado el elevado número de valores desconocidos en algunas variables, el análisis multivariable se ha realizado con algunas variables imputadas mediante el método de imputación múltiple. Los principales hallazgos han sido: 1) En cuanto a la mortalidad, nuestros resultados confirman que, a pesar de ajustar por las comorbilidades, la mortalidad aumenta con la edad y las diferencias entre mayores y jóvenes se producen también en pacientes sin comorbilidad; que no existen diferencias entre hombres y mujeres, a pesar de observar en los primeros hábitos más adversos y mayor comorbilidad; y que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la privación del área de residencia y a medida que disminuye la clase social. 2) En cuanto al efecto mediador de la comorbilidad y del estadio tumoral hemos demostrado que el efecto que la edad tiene sobre la mortalidad está mediado por la comorbilidad y que un estadio precoz, más frecuente en edades avanzadas, debilita el impacto que el aumento de la edad tiene sobre la mortalidad. En la relación de la privación y la mortalidad demostramos que todo el efecto que la privación tiene sobre la mortalidad está mediado por una mayor comorbilidad en áreas deprimidas. Sin embargo, aunque las personas que residen en áreas de mayor privación tienen estadios más avanzados, el estadio no constituye un mediador significativo entre la privación y la mortalidad. 3) En cuanto a las diferencias en el estadio tumoral hemos observado que la frecuencia de un estadio avanzado es mayor en los pacientes menores de 65 años; es más frecuente en hombres, excepto en pacientes diagnosticados mediante cribado, donde son las mujeres las que tienen mayor frecuencia de estadio avanzado; y que existe un gradiente social negativo en el estadio tumoral con mayor riesgo de estadio diseminado a medida que aumenta la privación del área de residencia. 4) El uso de quimioterapia en colon y radioterapia preoperatoria en recto disminuye drásticamente con la edad y esto se produce también en pacientes sin comorbilidad; no hemos observado diferencias entre hombres y mujeres; y la administración de quimioterapia es menor en los pacientes de clase social baja. 5) Por último, en nuestro estudio observamos que la edad no influye en la frecuencia de resección curativa; que existen diferencias significativas entre hombres y mujeres, con mayores tasas alcanzadas en hombres; y que existen diferencias entre pacientes en función del nivel de privación de su área de residencia. En resumen, a pesar de la existencia en España de un sistema sanitario público con acceso equitativo a la salud, en el presente trabajo hemos evidenciado la existencia de desigualdades en el manejo y en el pronóstico del cáncer colorrectal. También hemos descrito algunos mecanismos implicados en dichas desigualdades y hemos identificado los factores que median en el camino causal hacia la mortalidad. Esta información es imprescindible para establecer las acciones prioritarias necesarias para reducir las desigualdades en el pronóstico del cáncer

Colorectal Cancer Survival in 50- to 69-Year-Olds after Introducing the Faecal Immunochemical Test

Population screening has improved early diagnosis of colorectal cancer (CRC). Nonetheless, most cases are diagnosed in symptomatic patients. Faecal immunochemical testing has been recommended for assessing patients with lower gastrointestinal symptoms, but whether it improves patient survival is unknown. Our objective was to compare CRC survival in 50- to 69-year-olds between asymptomatic screen-detected patients and symptomatic patients by route to diagnosis. Methods: We identified all cases of CRC diagnosed in 50-to 69-year-olds between 2009 and 2016, in Donostialdea (Gipuzkoa, Spain). Three groups were created: 1-screen-detected CRC; 2-CRC detected in symptomatic patients after a positive faecal immunochemical test(FIT); and 3-CRC detected in symptomatic patients without a FIT or after a negative result. We analysed survival using the Kaplan-Meier method and log-rank tests. Results: Of 930 patients diagnosed with CRC, 433 cases were detected through screening and 497 in symptomatic patients, 7.9% after a positive FIT and 45.5% by other means. The 3-year CRC survival was significantly lower in group 3 (69.5%) than groups 1 (93%; p = 0.007) or 2 (87.5%; p = 0.02). The risk of death was lower in groups 1 (HR 0.42, 95% CI 0.30–0.58) and 2 (HR 0.51; 95% CI 0.29–0.87). Conclusion: Half of CRC cases in 50- to 69-year-olds are diagnosed outside screening. Use of the FIT as a diagnostic strategy in symptomatic patients may improve survival

Reference values of EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BR23, and EQ-5D-5L for women with non-metastatic breast cancer at diagnosis and 2 years after

Purpose To obtain reference norms of EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BR23, and EQ-5D-5L, based on a population of Spanish non-metastatic breast cancer patients at diagnosis and 2 years after, according to relevant demographic and clinical characteristics. Methods Multicentric prospective cohort study including consecutive women aged ≥ 18 years with a diagnosis of incident non-metastatic breast cancer from April 2013 to May 2015. Health-related quality of life (HRQoL) questionnaires were administered between diagnosis and beginning the therapy, and 2 years after. HRQoL differences according to age, comorbidity and stage were tested with ANOVA or Chi Square test and multivariate linear regression models. Results 1276 patients were included, with a mean age of 58 years. Multivariate models of EORTC QLQ-C30 summary score and EQ-5D-5L index at diagnosis and at 2-year follow-up show the independent association of comorbidity and tumor stage with HRQoL. The standardized multivariate regression coefficient of EORTC QLQ-C30 summary score was lower (poorer HRQoL) for women with stage II and III than for those with stage 0 at diagnosis (− 0.11 and − 0.07, p < 0.05) and follow-up (− 0.15 and − 0.10, p < 0.01). The EQ-5D-5L index indicated poorer HRQoL for women with Charlson comorbidity index ≥ 2 than comorbidity 0 both at diagnosis (− 0.13, p < 0.001) and follow-up (− 0.18, p < 0.001). Therefore, we provided the reference norms at diagnosis and at the 2-year follow-up, stratified by age, comorbidity index, and tumor stage. Conclusion These HRQoL reference norms can be useful to interpret the scores of women with non-metastatic breast cancer, comparing them with country-specific reference values for this population.Open Access funding provided thanks to the CRUE-CSIC agreement with Springer Nature. This study has been funded by the Instituto de Salud Carlos III FEDER (PI21/00026 and PI12/01842), by the Basque Government Health Department (2012111045) and by Generalitat de Catalunya (2017 SGR 452). OG and MF acknowledge CIBER de Epidemiologia y Salud Publica (CIBERESP) for partial funding to their research

Anxiety, depression, health-related quality of life, and mortality among colorectal patients: 5-year follow-up

Purpose Health-related quality of life (HRQoL) measurement represents an important outcome in cancer patients. We describe the evolution of HRQoL over a 5-year period in colorectal cancer patients, identifying predictors of change and how they relate to mortality. Methods Prospective observational cohort study including colorectal cancer (CRC) patients having undergone surgery in nineteen public hospitals who were monitored from their diagnosis, intervention and at 1-, 2-, 3-, and 5-year periods thereafter by gathering HRQoL data using the EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L), European Organization for Research and Treatment of Cancer's Quality of Life Questionnaire-Core 30 (EORTC-QLQ-C30), and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) questionnaires. Multivariable generalized linear mixed models were used. Results Predictors of Euroqol-5D-5L (EQ-5D-5L) changes were having worse baseline HRQoL; being female; higher Charlson index score (more comorbidities); complications during admission and 1 month after surgery; having a stoma after surgery; and needing or being in receipt of social support at baseline. For EORTC-QLQ-C30, predictors of changes were worse baseline EORTC-QLQ-C30 score; being female; higher Charlson score; complications during admission and 1 month after admission; receiving adjuvant chemotherapy; and having a family history of CRC. Predictors of changes in HADS anxiety were being female and having received adjuvant chemotherapy. Greater depression was associated with greater baseline depression; being female; higher Charlson score; having complications 1 month after intervention; and having a stoma. A deterioration in all HRQoL questionnaires in the previous year was related to death in the following year. Conclusions These findings should enable preventive follow-up programs to be established for such patients in order to reduce their psychological distress and improve their HRQoL to as great an extent as possible.Open Access funding provided thanks to the CRUE-CSIC agreement with Springer Nature. This work was supported in part by grants from the Instituto de Salud Carlos III and the European Regional Development Fund (PS09/00314, PS09/00910, PS09/00746, PS09/00805, PI09/90460, PI09/90490, PI09/90453, PI09/90441, PI09/90397); the Departments of Health (2010111098) and Education, Language Policy and Culture (IT620-13) of the Basque Government; the Research Committee of Hospital Galdakao; and the thematic network-REDISSEC (Red de Investigacion en Servicios de Salud en Enfermedades Cronicas)-of the Instituto de Salud Carlos III

PR-LncRNA Signature Regulates Glioma Cell Activity Through Expression of SOX Factors

Long non-coding RNAs (LncRNAs) have emerged as a relevant class of genome regulators involved in a broad range of biological processes and with important roles in tumor initiation and malignant progression. We have previously identified a p53-regulated tumor suppressor signature of LncRNAs (PR-LncRNAs) in colorectal cancer. Our aim was to identify the expression and function of this signature in gliomas. We found that the expression of the four PR-LncRNAs tested was high in human low-grade glioma samples and diminished with increasing grade of disease, being the lowest in glioblastoma samples. Functional assays demonstrated that PR-LncRNA silencing increased glioma cell proliferation and oncosphere formation. Mechanistically, we found an inverse correlation between PR-LncRNA expression and SOX1, SOX2 and SOX9 stem cell factors in human glioma biopsies and in glioma cells in vitro. Moreover, knock-down of SOX activity abolished the effect of PR-LncRNA silencing in glioma cell activity. In conclusion, our results demonstrate that the expression and function of PR-LncRNAs are significantly altered in gliomagenesis and that their activity is mediated by SOX factors. These results may provide important insights into the mechanisms responsible for glioblastoma pathogenesis.PA, JA-I and AS-A were recipients of a predoctoral fellowship from the Spanish Association Against Cancer (AECC Gipuzkoa), Basque Government and Instituto Salud Carlos III. This work was supported by grants from the Carlos III Institute of Health and the European Regional Development Fund (PI13/02277, CP16/00039, DTS16/084, and PI16/01580) and Industry and Health Departments of the Basque Country

Desigualdades en el estadio tumoral, en el tratamiento y en la mortalidad de pacientes intervenidos por cáncer colorrectal: análisis de factores mediadores

153 p.Las desigualdades sociales en el cáncer se refieren a las inequidades en salud que abarcan la continuidad del proceso del cáncer en su totalidad: prevención, diagnóstico, tratamiento y supervivencia. Estas diferencias surgen de las desigualdades en las condiciones de vida y en la atención inadecuada de la salud. En Europa existe sobrada evidencia de desigualdades en la mortalidad entre diferentes niveles socioeconómicos. También se ha visto que una amplia proporción de pacientes mayores, incluso entre aquellos sin otras patologías coexistentes, no reciben tratamientos oncológicos adecuados. En España, una revisión sistemática reciente sobre estudios de desigualdades en cáncer pone de manifiesto la escasez de dicha investigación. Concretamente en el cáncer colorrectal se desconoce si existen diferencias en la mortalidad en función del nivel socioeconómico; o si para un mismo nivel de condición clínica, los mayores están tratados igual que pacientes más jóvenes; o si existen diferencias entre hombres y mujeres. En las últimas 3 o 4 décadas las desigualdades en la mortalidad por cáncer han permanecido invariables. De cara a diseñar estrategias para reducirlas, además de cuantificarlas, es necesario contar con evidencias sobre los mecanismos que producen tales diferencias. A este respecto, sin embargo, la evidencia es escasa y existen importantes lagunas sobre la contribución en las desigualdades en mortalidad de un diagnóstico tardío, de una mayor comorbilidad o de un menor acceso a tratamientos oncológicos. Los objetivos generales de esta tesis centrada en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal son: 1) Analizar las diferencias por grupos de edad (80), sexo y nivel socioeconómico en: a) la mortalidad; b) el estadio tumoral; c) la administración de quimioterapia y radioterapia; y d) el resultado de la resección quirúrgica. Y 2) Medir si las condiciones crónicas coexistentes con el cáncer y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y la mortalidad, entre la privación y la mortalidad y entre la clase social y la mortalidad. Los datos se han obtenido de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico realizado en 22 hospitales de 5 Comunidades Autónomas. Se incluyeron 2749 pacientes intervenidos de un tumor primario invasivo de colon y/o recto entre abril del 2010 y diciembre 2013. Fueron seguidos hasta la fecha de fallecimiento y en caso de no fallecimiento censurados en Junio de 2015. El estado vital y en su caso la fecha de defunción se recogieron de la historia clínica y del Índice Nacional de Defunciones. Como variables independientes se incluyeron la edad, el sexo, el índice de privación y la clase social. El índice de privación fue calculado para cada sección censal a partir de cinco indicadores socioeconómicos del Censo del 2001. Mediante un análisis factorial de componentes principales se extrajeron los componentes principales utilizando el primer autovalor como Índice de Privación. Posteriormente la puntuación total fue categorizada en cuartiles, siendo el primer cuartil el de menor privación y el 4º cuartil el de mayor privación o grupo más desfavorecido. La Clase Social se ha medido a partir de la ocupación del paciente codificada según la Clasificación Nacional de Ocupaciones. Las variables dependientes analizadas han sido: la mortalidad global y supervivencia a 3 años, el estadio tumoral, la resección curativa y el uso de quimioterapia adyuvante y radioterapia preoperatoria. A su vez, para algunos objetivos, el estadio, la resección y los tratamientos se utilizan también como variables de ajuste. Otras variables recogidas han sido: hábitos de vida como el consumo de alcohol y tabaco; existencia de patologías crónicas coexistentes con el cáncer, o comorbilidades, que fueron medidas mediante el grado ASA y el índice de Comorbilidades de Charlson; características biológicas del tumor como el grado de diferenciación, la histología tumoral y la localización; y otras variables relativas al proceso asistencial. En cuanto al análisis estadístico se han utilizado GEE (Generalized Estimation Equations), o Modelos de Ecuaciones Generalizadas, que tienen en cuenta la correlación existente entre los individuos pertenecientes al mismo hospital. También se ha llevado a cabo un Análisis de Mediación múltiple con el método propuesto por Preacher and Hayes para determinar si la comorbilidad y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y nivel socioeconómico y la mortalidad. Además, dado el elevado número de valores desconocidos en algunas variables, el análisis multivariable se ha realizado con algunas variables imputadas mediante el método de imputación múltiple. Los principales hallazgos han sido: 1) En cuanto a la mortalidad, nuestros resultados confirman que, a pesar de ajustar por las comorbilidades, la mortalidad aumenta con la edad y las diferencias entre mayores y jóvenes se producen también en pacientes sin comorbilidad; que no existen diferencias entre hombres y mujeres, a pesar de observar en los primeros hábitos más adversos y mayor comorbilidad; y que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la privación del área de residencia y a medida que disminuye la clase social. 2) En cuanto al efecto mediador de la comorbilidad y del estadio tumoral hemos demostrado que el efecto que la edad tiene sobre la mortalidad está mediado por la comorbilidad y que un estadio precoz, más frecuente en edades avanzadas, debilita el impacto que el aumento de la edad tiene sobre la mortalidad. En la relación de la privación y la mortalidad demostramos que todo el efecto que la privación tiene sobre la mortalidad está mediado por una mayor comorbilidad en áreas deprimidas. Sin embargo, aunque las personas que residen en áreas de mayor privación tienen estadios más avanzados, el estadio no constituye un mediador significativo entre la privación y la mortalidad. 3) En cuanto a las diferencias en el estadio tumoral hemos observado que la frecuencia de un estadio avanzado es mayor en los pacientes menores de 65 años; es más frecuente en hombres, excepto en pacientes diagnosticados mediante cribado, donde son las mujeres las que tienen mayor frecuencia de estadio avanzado; y que existe un gradiente social negativo en el estadio tumoral con mayor riesgo de estadio diseminado a medida que aumenta la privación del área de residencia. 4) El uso de quimioterapia en colon y radioterapia preoperatoria en recto disminuye drásticamente con la edad y esto se produce también en pacientes sin comorbilidad; no hemos observado diferencias entre hombres y mujeres; y la administración de quimioterapia es menor en los pacientes de clase social baja. 5) Por último, en nuestro estudio observamos que la edad no influye en la frecuencia de resección curativa; que existen diferencias significativas entre hombres y mujeres, con mayores tasas alcanzadas en hombres; y que existen diferencias entre pacientes en función del nivel de privación de su área de residencia. En resumen, a pesar de la existencia en España de un sistema sanitario público con acceso equitativo a la salud, en el presente trabajo hemos evidenciado la existencia de desigualdades en el manejo y en el pronóstico del cáncer colorrectal. También hemos descrito algunos mecanismos implicados en dichas desigualdades y hemos identificado los factores que median en el camino causal hacia la mortalidad. Esta información es imprescindible para establecer las acciones prioritarias necesarias para reducir las desigualdades en el pronóstico del cáncer