Variaciones geográficas del desempeño de los sistemas de salud: alternativas metodológicas para mejorar su análisis

ANTECEDENTES Y OBJETIVOSLos análisis de variabilidad geográfica de la práctica médica o del desempeño de los sistemas de salud buscan discriminar entre la variación justificada por la distribución desigual de necesidades entre la población, y la variación no atribuible a necesidad que se produce de forma sistemática. Los estudios de variación geográfica, una vez que estiman la magnitud del fenómeno de estudio (por ejemplo, la cantidad de hospitalizaciones en un área geográfica), analizan su variación sistemática e injustificada (sistemática en el sentido de que no se debe al azar, e injustificada en tanto que no puede relacionarse con la necesidad de la población). En los estudios de variaciones clásicos, la magnitud se mide en términos de tasas estandarizadas por edad y sexo al nivel de desagregación que representan las unidades de análisis, y su variación se estima en términos de la diferencias entre tasas o de las diferencias en los casos esperados de dicho fenómeno para el conjunto de las áreas de la muestra. Esta aproximación tradicional conlleva algunas asunciones metodológicas que a su vez suponen limitaciones en la estimación de la variación, como por ejemplo: 1) la estandarización por edad y sexo es frecuentemente insuficiente para capturar diferencias en necesidad; 2) la variación atribuible al diferente tamaño de las unidades de análisis puede hacer considerar la variación como sistemática, cuando en realidad es reflejo de la heterogeneidad en el tamaño de las áreas; y 3) los análisis de variación geográfica clásicos consideran que las áreas son independientes entre sí, siéndolo también a lo largo de los años. También asume que las estructuras jerárquicas en las que las áreas se distribuyen (por ejemplo, zonas básicas de salud, áreas sanitarias, comunidades autónomas), no operan de ningún modo en la variación, o que los fenómenos concomitantes operan de forma constante y homogénea entre las áreas que componen el sistema de salud. El objetivo general de esta tesis es avanzar en la medición de la variación sistemática en la práctica médica y del desempeño de los sistemas de salud, proponiendo alternativas analíticas que superen los retos metodológicos inherentes a su medición clásica. La investigación se resume en cuatro artículos publicados cuyos objetivos específicos, son: 1) describir y analizar las diferencias en las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables, y su evolución entre áreas sanitarias de cinco países europeos; el articulo supone una ilustración del método clásico de análisis de la variabilidad geográfica; 2) incorporar en los análisis nueva información para enriquecer la estandarización por edad y sexo; se utilizará como caso de estudio el impacto de las diferencias poblacionales en carga de morbilidad en la estimación de la variabilidad en las hospitalizaciones potencialmente evitables en un número de condiciones crónicas en España; 3) evaluar el impacto de la heterogeneidad entre las unidades de análisis (áreas sanitarias) en la estimación de la variación sistemática y proponer una metodología alternativa para reducir la sobredispersión; se utilizará como caso de estudio la variación de condiciones clínicas y procedimientos cuya heterogeneidad basal es distinta, en las áreas sanitarias de tres sistemas sanitarios distintos; y, 4) discriminar qué parte de la varianza observada puede ser atribuible a patrones espaciales parcialmente compartidos y qué parte a patrones no compartidos; se explorará el patrón espacial de hospitalizaciones potencialmente evitables compartido por hombres y mujeres, y el consiguiente patrón discrepante, con objeto de identificar áreas sanitarias en los que la variación entre sexos es mayor que lo esperado por los factores compartidos por ambos.METODOLOGÍAEl primer objetivo específico se abordó estudiando la variación entre áreas sanitarias mediante los métodos clásicos de estandarización de tasas, calculando finalmente las razones de incidencia estandarizada como proxy de la exposición (riesgo) de la población a sufrir hospitalizaciones potencialmente evitables.El segundo objetivo específico se ilustró mediante el uso de un proxy de morbilidad poblacional construido a partir de hospitalizaciones (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, fractura de cadera, cáncer de mama, etc.) que pueden representar la carga de enfermedad de una población; junto con la distribución por edad y sexo, se utilizó para discriminar entre la variabilidad legítima (atribuible a las diferencias de la población) de la injustificada, dependientes de factores como la oferta sanitaria. El artículo incorporó además la modelización del riesgo de hospitalización mediante el uso de un modelo de regresión binomial negativa, aproximación que contempló la posibilidad de sobredispersión en la variable dependiente (hospitalizaciones potencialmente evitables).En el tercer objetivo específico, con el fin de poder manejar analíticamente el efecto que tiene la heterogeneidad de las unidades de análisis en la estimación de la variación, se construyeron unidades de análisis más homogéneas de acuerdo a la experiencia real de uso de los servicios hospitalarios utilizando cluster analysis mediante algoritmo de Ward.El cuarto y último objetivo específico se afrontó modelizando las variaciones geográficas en las hospitalizaciones potencialmente evitables según sexo, utilizando para ello dos aproximaciones diferentes: el método clásico y un modelo bayesiano de componentes compartidos.CONCLUSIONESEl estudio clásico de las variaciones en la práctica médica permite describir y analizar las diferencias injustificadas en las tasas de utilización. Los estadísticos de variación ofrecen una idea de la magnitud de la variación y permiten determinar en qué medida el efecto observado es sistemático o puede ser atribuible al azar. Sin embargo, este enfoque presenta algunas limitaciones que generan incertidumbre sobre si las variaciones son verdaderamente injustificadas, y sobre si, en efecto, se puede descartar el azar como explicación alternativa a la variación observada.La aplicación de instrumentos y técnicas de análisis como los descritos en esta tesis permiten mitigar estas limitaciones; en particular, a) mejorar la representación de las diferencias epidemiológicas entre las poblaciones, b) resolver el problema de extra-heterogeneidad atribuible al análisis de poblaciones con tamaños muy distintos, y c) capturar diferencias entre subgrupos poblaciones que de otro modo quedarían latentes.<br /

A data infrastructure for the assessment of health care performance: Lessons from the BRIDGE-health project

The integration of different administrative data sources from a number of European countries has been shown useful in the assessment of unwarranted variations in health care performance. This essay describes the procedures used to set up a data infrastructure (e.g., data access and exchange, definition of the minimum common wealth of data required, and the development of the relational logic data model) and, the methods to produce trustworthy healthcare performance measurements (e.g., ontologies standardisation and quality assurance analysis). The paper ends providing some hints on how to use these lessons in an eventual European infrastructure on public health research and monitoring. Although the relational data infrastructure developed has been proven accurate, effective to compare health system performance across different countries, and efficient enough to deal with hundred of millions of episodes, the logic data model might not be responsive if the European infrastructure aims at including electronic health records and carrying out multi-cohort multi-intervention comparative effectiveness research. The deployment of a distributed infrastructure based on semantic interoperability, where individual data remain in-country and open-access scripts for data management and analysis travel around the hubs composing the infrastructure, might be a sensible way forward

El discurso higiénico como argumento moralizante de la mujer: "La Higiene del Bello Sexo" de Ramón Hernández Poggio (1847)

This paper analyses the essay “Cartas a Clemencia, sobre la Higiene del bello secso (sic)” by Ramón Hernández Poggio, a work which corroborates the fact that nineteenth century women became the object of scientific or pseudo-scientific publications, and more specifically they became the medical practitioners’ object of study as well as of intervention. Physicians, who as guarantors of medical expertise tried to maintain the bourgeois established order, did not hesitate to use a sanitary control mechanism banning attendance to the theatre, or any musical events, reading, parties and a multitude of activities that keep women apart from their household and their real “mission”, of being mothers and wives.<br><br>El presente trabajo analiza la obra “Cartas a Clemencia, sobre la higiene del bello secso (sic)”de Ramón Hernández Poggio, donde se corrobora cómo la mujer en el siglo XIX se convierte en eje central de las publicaciones científicas o pseudo-científicas y, en concreto, en objeto tanto de estudio como de intervención por parte del médico, que como garante de unos conocimientos técnicos intenta mantener el orden burgués establecido, no dudando en utilizar la higiene como mecanismo de control, proscribiendo teatro, música, lecturas, banquetes y un sinfín de actividades que apartan a la mujer del ámbito del hogar y de su verdadera “misión”, de madre y esposa

La implantación de la enseñanza de matronas en la Universidad de Sevilla (1861)

El Reglamento de practicantes y matronas de 1861 estuvo llamado a transformar el modo de concebir la instrucción y saberes de las matronas, en base a un proceso de masculinización del arte de partear y la introducción de su enseñanza de manera decidida en los cauces formativos reglados. En este sentido, el objetivo del presente trabajo es analizar su implantación en Sevilla: controversias iniciales, primeros profesores, centros de formación, estudios y por último dar a conocer a las primeras matronas tituladas en esta localidad. Para terminar desentramando las consecuencias derivadas de este proceso en el viejo arte femenino de partear

Estimación de pérdidas económicas directas provocadas por inundación. Aplicación de las curvas inundación-daños en países en desarrollo

Las inundaciones son los desastres causados por fenómenos naturales que más daños provocan a diferentes sectores, como son los de la vivienda, comercial, agrícola, turístico e industrial. Este último es un sector que sufre importantes daños, pero que no ha sido estudiado ya que se le consideraba como poco vulnerable y con capacidad de adaptación ante desastres naturales. La implementación de una metodología para calcular los daños directos tangibles en función de la altura de lámina de agua alcanzada vs daños económicos, permite tener estimaciones de las pérdidas económicas causadas por inundaciones. Este trabajo muestra el estado del arte e identifica las investigaciones referentes al cálculo de daños provocados por inundación y su aplicación en países en desarrollo como lo es México.Universidad Autónoma del Estado de Méxic

Economy of knowledge, Entrepreneurial Culture and Employability in the field of Education. An Approximation to the Spanish Case

La nueva economía del conocimiento reclama nuevas vías de productividad. En este sentido, la necesaria transición de la educación al trabajo y la enseñanza de la empleabilidad se han convertido en una preocupación prioritaria para todos los países. Considerando las competencias implicadas en la formación de la empleabilidad, no es difícil relacionarlas con las que se exigen para la formación de las identidades emprendedoras. En este sentido, asociamos la cultura emprendedora y su implementación al desarrollo de la empleabilidad. Dentro de este marco, tratamos de describir la situación actual de España, entre las políticas europeas y las consecuencias de la primera gran crisis económica de este siglo XXI.The new knowledge economy demands new ways of productivity. In this regard, the necessary transitions from education to work and teaching of employability have become a major concern for all countries. If we consider the competences involved in the formation of employability, it is not difficult to relate there to those required for the formation of entrepreneurship identities. In this sense, we associate entrepreneurship and its application with the development of employability. We attempt to describe Spain's current situation within this context, affected by European policies and the consequences of the first serious economic crisis of this century

El lugar del maestro en la escuela contemporánea y sus relaciones con la profesionalización docente y las nuevas tecnologías

In this article, it is problematized some of the control mechanisms that affect the role of the teacher. Thus, it is inquired about the role of the teacher in the contemporary times regarding the professional development and the impact of the new technologies in the school, where the market through the discourse competences-based and the efficiency shapes the learning process and limits the role of the teacher as a mere learning facilitator.En este artículo se problematizan algunos de los mecanismos de control que atraviesan al oficio del maestro, lo cual permite a su vez indagar por la configuración del maestro contemporáneo en relación con la profesionalización docente y el impacto de las nuevas tecnologías en la escuela. Donde el mercado a través del discurso de las competencias y la eficacia terminan desplazando la enseñanza y limitando el oficio del maestro al de un mero facilitador del aprendizaje

Sujetos y educación : las nuevas tecnologías como forma de gobierno contemporáneo.

A través de este trabajo de grado se problematizan los discursos que circulan sobre las nuevas tecnologías en diferentes fuentes documentales como periódicos, revistas y páginas web, a través de los cuales se ha hecho una problematización que da cuenta de unas condiciones de posibilidad que han permitido la emergencia de nuevas formas de entender el espacio, el tiempo y las relaciones humanas, y por ende se configuran como formas de gobierno para conducir la propia vida y la de los otros; además de poner en cuestión el papel que juega hoy el maestro en los procesos educativos, ya que en la escuela contemporánea el protagonista es el estudiante; dando lugar a un posible desplazamiento de la enseñanza por el aprendizaje flexible a lo largo de toda la vida

European consensus of criteria for the evaluation of good practices in chronic conditions

Los sistemas sanitarios reconocen las enfermedades crónicas como uno de sus grandes desafíos de salud del siglo XXI para los sistemas sanitarios. A pesar de ser en gran medida prevenibles, las enfermedades crónicas son importante causa de mortalidad y morbilidad en Europa. En 2015, más de 1,2 millones de personas en los países de la UE murieron por enfermedades y lesiones que podrían haberse evitado a través de políticas de salud pública más fuertes o de una atención médica más efectiva y menos fragmentada. La presente tesis doctoral reporta el desarrollo y resultados de una proceso de consenso internacional cuyo objetivo ha sido desarrollar criterios de evaluación para valorar el potencial de las prácticas clínicas e intervenciones y políticas sanitarias a la hora de disminuir la carga atribuible a las enfermedades crónicas en cuatro áreas de interés: Promoción de la salud y prevención primaria de condiciones crónicas; Intervenciones organizativas enfocadas al tratamiento de pacientes crónicos con condiciones clínicas múltiples; Intervenciones sobre el empoderamiento del paciente; e, Intervenciones y políticas orientadas a mejorar la diabetes (la diabetes se utiliza como condición paradigmática). Con objeto de acordar los criterios de evaluación y otorgarles relevancia distinta en función del dominio de interés, se desarrolló un consenso internacional mediante la técnica Delphi-modificada, en la que participaron 113 expertos de diferentes disciplinas procedentes de 23 países europeos. El proceso de consenso produjo 145 categoría de evaluación (28 categorías en el Delphi de Health promotion and primary prevention of chronic conditions, 50 en el de Organizational interventions aimed at dealing with complex chronic patients with multiple conditions, 28 en el de Patient empowerment interventions with chronic conditions y 39 categorías en el Delphi de diabetes as a case-study) orientadas a valorar cada uno de los citados dominios y ponderarlos en función de cada área de interés. El conjunto de criterios y categorías acordados para el caso paradigmático de Diabetes apoya la hipótesis de que los criterios de valoración son transferibles y aplicables a la evaluación de prácticas, intervenciones y políticas desarrolladas sobre otras condiciones crónicas. Consistentemente con lo observado en otras iniciativas europeas, en este consenso, los criterios relacionados con ‘diseño de la práctica’, ‘evaluación’, ‘sostenibilidad’ y ‘escalabilidad’ parecen ser componentes esenciales en el desarrollo e implementación de buenas prácticas en Europa. Por último, como virtualidad destacable de este proceso de consenso, el componente internacional de las decisiones consensuadas, apoya la posibilidad de que las prácticas evaluadas con los criterios y categorías acordados puedan ser transferidas a cualquier contexto europeo.<br /