Leveraging a nationwide infection surveillance program to implement a colorectal surgical site infection reduction bundle: a pragmatic, prospective and multicentre cohort study

Background: Bundled interventions usually reduce surgical site infection (SSI) when implemented at single hospitals, but the feasibility of their implementation at nationwide level and their clinical results are not well established. Materials and methods: Pragmatic interventional study to analyse the implementation and outcomes of a colorectal surgery care bundle within a nationwide quality improvement program. The bundle consisted of: antibiotic prophylaxis, oral antibiotic prophylaxis (OAP), mechanical bowel preparation (MBP), laparoscopy, normothermia, and a wound retractor. Control (CG) and Intervention (IG) groups were compared. Overall SSI, superficial (S-SSI), deep (D-SSI) and organ/space (O/S-SSI) rates were analysed. Secondary endpoints included microbiology, 30-day mortality and hospital stay (LOS). Results: A total of 37,849 procedures were included, 19,655 in the CG and 18,194 in the IG. In all, 5,462 SSIs (14.43%) were detected: 1,767 S-SSI (4.67%), 847 D-SSI (2.24%) and 2,838 O/S-SSI (7.5%). Overall SSI fell from 18.38% (CG) to 10.17% (IG), OR 0.503, [0.473-0.524]. O/S-SSI rates were 9.15% (CG) and 5.72% (IG), OR 0.602, [0.556-0.652]. The overall SSI rate was 16.71% when no measure was applied and 6.23% when all six were used. Bundle implementation reduced the probability of overall SSI (OR 0.331; CI95 0.242, 0.453), and also O/S-SSI rate (OR 0.643; CI95 0.416, 0.919). In the univariate analysis, all measures except normothermia were associated with a reduction in overall SSI, while only laparoscopy, OAP, and MBP were related with a decrease in O/S-SSI. Laparoscopy, wound retractor and OAP decreased overall SSI and O/S-SSI in the multivariate analysis. Conclusions: In this cohort study, the application of a specific care bundle within a nationwide nosocomial infection surveillance system proved feasible, and resulted in a significant reduction in overall and O/S-SSI rates in elective colon and rectal surgery. The OR for SSI fell between 1.5 and 3 times after the implementation of the bundle

Farmacodinàmica del remifentanil des de la perspectiva de l'algometria. Una aproximació essencial en la validació de la modelització de l'efecte dels opioides.| Farmacodinámica del remifentanilo desde la perspectiva de la algometría. Un enfoque esencial en la validación de la modelización del efecto de los opioides

Antecedents: La majoria dels models farmacodinàmics d’opioides han estat dissenyats a partir dels valors del SEF de l’electroencefalograma (EEG) (un paràmetre utilitzat per a la hipnosi) encara que, a dosis baixes, no sol presentar variacions significatives. El sistema TCI del remifentanil incorpora el model farmacocinètic/farmacodinàmic (FC/FD) de Minto, on la farmacodinàmia es va obtenir mitjançant les determinacions electroencefalogràfiques esmentades i l’administració ràpida d’altes concentracions del fàrmac durant la inducció anestèsica, amb l’objectiu, de provocar canvis substancials a l’EEG en poc temps. En aquesta tesi s’ha valorat la percepció del dolor amb un mètode diferent de l’EEG com és l’algometria, on el pacient avalua el seu propi dolor. Hipòtesi: Com que el marc matemàtic FC/FD consisteix essencialment en equacions diferencials lineals s’espera que qualsevol model tingui la mateixa capacitat de predir amb igual precisió, l’efecte induït pel fàrmac a diferents concentracions farmacològiques. Objectiu: Analitzar la concordança temporal entre el model basat en l’efecte EEG de Minto i els mesuraments de l’algometria durant la sedació conscient. Metodologia: Estudi multicèntric, prospectiu observacional, no invasiu, amb assignació de grups de forma seqüencial i d’acord amb les condicions normals de la pràctica clínica. ClinicalTrials.gov: NCT05115578. Inclou a 100 pacients dones, programades per a cirurgia ginecològica benigna. Un grup de 35 pacients va rebre una infusió constant de remifentanil a concentració efecte d’1,5 ng / ml durant 25 minuts. El segon grup de 35 voluntàries va seguir el mateix protocol afegint l’administració d’1 mg de midazolam intravenós abans de la infusió de remifentanil per avaluar els potencials efectes de l’ansiolisis en els valors de l’algometria. La resta de les participants varen configurar el grup control, a qui se li va infondre únicament solució salina mitjançant sistemes TCI. Es va utilitzar l’algometria per quantificar els llindars de dolor a la pressió respecte als registres basals i en els temps d’ 1,5 - 5 - 10 - 15 - 18 - 20 i 25 minuts després d’iniciar el sistema TCI de remifentanil. Tanmateix, es va mesurar la pressió arterial no invasiva, la freqüència cardíaca, l’escala de Ramsay, la pulsioximetria (SatO2%), el valor BIS i qualsevol esdeveniment advers. Resultats: En el moment de la inducció, el model de TCI de Minto va predir una estabilització tant en la concentració plasmàtica (Cp) com a la d’efecte (Ce) abans dels 5 minuts després d’iniciar la inducció. Mentre que les mínimes variacions hemodinàmiques es van equilibrar abans dels primers 5 min i van mostrar una concordança amb la part farmacocinètica del model de Minto, per contra, es va produir un augment significatiu dels llindars de pressió del dolor (PPT) fins als 10- 15 minuts en ambdós grups de remifentanil, sense diferències significatives en el curs temporal de l’algòmetre respecte a l’edat o a la presència de midazolam. Segons les prediccions plasmàtiques dels paràmetres farmacocinètics de Minto, la modelització K-PD suggereix que les grans discrepàncies observades en relació amb els resultats de l’algometria, dependrien fonamentalment del retard farmacodinàmic de la constant Ke0. Mentre Minto va predir un retard dosi-efecte (EEG) de t1/2 Ke0= 1,3 min, l’estimació obtinguda per algometria indica un retard-efecte de t1/2 Ke0=5,7 min. Conclusions: Per tècniques de sedació en ventilació espontània, el model farmacocinètic-farmacodinàmic de Minto basat en l’EEG, no prediu l’efecte clínic analgèsic esperat durant l’administració de remifentanil a baixes concentracions. Resulta lent i insuficient per modelitzar el component analgèsic. Caldria considerar temps més llargs que les estimacions tradicionals del model de Minto. L’algometria mostra les limitacions significatives dels actuals models farmacodinàmics del remifentanil fonamentats únicament amb l’EEG durant la sedació. Donats els resultats, l’algometria s’hauria d’incloure com a referència per validar futures actualitzacions dels models farmacodinàmics dels opioides.Antecedentes: La mayoría de los modelos farmacodinámicos de opioides han sido diseñados a partir de los valores del SEF del electroencefalograma (EEG) (un parámetro utilizado para la hipnosis) que a dosis bajas, no suele presentar variaciones significativas. El sistema TCI del remifentanilo incorpora el modelo farmacocinético/farmacodinámico (FC/FD) de Minto, en el que la farmacodinamia se obtuvo mediante las determinaciones electroencefalográficas mencionadas y la administración rápida de altas concentraciones del fármaco durante la inducción anestésica, con el objetivo de provocar cambios sustanciales en el EEG en poco tiempo. En esta tesis se ha propuesto la algometría, como método alternativo al EEG para evaluar la percepción del dolor por el propio paciente. Hipótesis: Dado que el marco matemático FC/FD consiste esencialmente en ecuaciones diferenciales lineales se espera que cualquier modelo tenga la misma capacidad de predecir con igual precisión, el efecto inducido por el fármaco a diferentes concentraciones farmacológicas. Objetivo: Analizar la concordancia temporal entre el modelo basado en el efecto EEG de Minto y las mediciones de la algometría durante la sedación consciente. Metodología: Estudio multicéntrico, prospectivo observacional, no invasivo, con asignación secuencial según las condiciones normales de la práctica clínica. ClinicalTrials.gov: NCT05115578. Se incluyeron a 100 pacientes mujeres programadas para cirugía ginecológica benigna. Un grupo de 35 pacientes recibió una infusión de remifentanilo a concentración efecto de 1,5 ng/ml durante 25 minutos. El segundo grupo de 35 voluntarias siguió el mismo protocolo añadiendo previamente, la administración de 1 mg de midazolam intravenoso, para evaluar los potenciales efectos de la ansiolisis en los valores de la algometría. El resto de las participantes configuró el grupo control al que se le infundió únicamente solución salina mediante sistemas TCI. Se utilizó la algometría para cuantificar los umbrales de dolor a la presión con respecto a las mediciones basales y a los 1,5 – 5 – 10 – 15 – 18 - 20 y 25 minutos después de iniciar el sistema TCI de remifentanilo. Se registró la presión arterial no invasiva, la frecuencia cardiaca, la escala de Ramsay, la pulsioximetría (SatO2%), el valor BIS y cualquier evento adverso. Resultados: En el momento de la inducción, el modelo de TCI de Minto predijo una estabilización tanto en la concentración plasmática (Cp) como en la de efecto (Ce) antes de los 5 minutos después de iniciarse la infusión. Mientras que las mínimas variaciones hemodinámicas se equilibraron antes de los primeros 5 min y mostraron una concordancia con la parte farmacocinética del modelo de Minto, por el contrario, se produjo un aumento significativo de los umbrales de presión del dolor (PPT) hasta los 10-15 minutos en ambos grupos de remifentanilo, sin diferencias significativas en el curso temporal del algómetro respecto a la edad o a la presencia de midazolam. Según las predicciones plasmáticas de los parámetros farmacocinéticos de Minto, la modelización K-PD sugiere que las discrepancias observadas con los resultados de la algometría dependerían fundamentalmente del retraso farmacodinámico de la constante Ke0. Mientras Minto predijo un retraso dosis-efecto (EEG) de t1/2 Ke0= 1,3 min, la estimación obtenida por algometría indica un retraso-efecto de t1/2 Ke0=5,7 min. Conclusiones: Para las técnicas de sedación en ventilación espontánea, el modelo farmacocinético-farmacodinámico de Minto basado en el EEG, no predice el efecto clínico analgésico esperado durante la administración de remifentanilo a bajas concentraciones. Resulta lento e insuficiente para modelizar el componente analgésico. La algometría muestra las significativas limitaciones de los actuales modelos farmacodinámicos del remifentanilo fundamentados únicamente en el EEG durante la sedación. Cabe considerar tiempos más largos que las estimaciones del modelo de Minto. Dados los resultados, la algometría debería incluirse como referencia para validar futuras actualizaciones de los modelos farmacodinámicos de los opioides.Background: Most of the opioid pharmacodynamic models have been designed based on SEF values from the electroencephalogram (EEG) (a parameter used for hypnosis) that, at low doses, do not usually show significant variations. The remifentanil TCI system incorporates the Minto pharmacokinetics/pharmacodynamic (PK/PD) model. The pharmacodynamics were obtained through the mentioned electroencephalographic determinations and the rapid administration of high concentrations of the drug during anaesthetic induction to cause substantial changes in the EEG in a short time. In this thesis, algometry has been proposed as an alternative to EEG to assess the patient’s pain perception. Hypothesis: Since the PK/PD mathematical framework consists essentially of linear differential equations, it is expected that any model has the same ability to predict with equal precision, the drug-induced effect at different pharmacological concentrations. Aim: Analyse the temporal concordance between the model based on the Minto EEG effect and the algometry measurements during conscious sedation. Methods:A multicentre, prospective observational, non-invasive, was designed with sequential group assignment according to standard clinical practice conditions. ClinicalTrials.gov: NCT05115578. We enrolled 100 female patients scheduled for benign gynaecological surgery. A group of 35 patients received a constant TCI effect-site target infusion of 1.5 ng/ml of remifentanil for 25 min. The second group of 35 followed the same protocol with a bolus of 1 mg of midazolam before the remifentanil infusion to evaluate potential anxiolysis effects. The rest configured to the control group. Algometry was used to quantify pressure pain thresholds regarding basal measurements at time-points of 1.5, 5, 10, 15, 18, 20, and 25 min after induction began. Non-invasive blood pressure, heart rate, Ramsay scale, pulse oximetry (SatO2%), BIS value and any adverse events were measured at the same times. Results: At the time of induction, Minto’s TCI model predicted stabilisation in both plasma concentration (Cp) and effect concentration (Ce) before 5 min after starting the infusion. While minimal haemodynamic variations were equilibrated before the first 5 min and showed concordance with the pharmacokinetic part of Minto’s model, in contrast, there was a significant increase in pain pressure thresholds (PPT) up to 10-15 min in both remifentanil groups, with no significant differences in the time course of the algometer for age or the presence of midazolam. Based on Minto’s plasma predictions of pharmacokinetic parameters, K-PD modelling suggests that the large discrepancies observed with the algometry results would depend primarily on the pharmacodynamic delay of the Ke0 constant. While Minto predicted a dose-effect delay (EEG) de t1/2 Ke0= 1.3 min, the algometry-derived estimate indicates a delay-effect of t1/2 Ke0 =5.7 min. Conclusions: For spontaneous ventilation sedation techniques, Minto’s EEG-based pharmacokinetic-pharmacodynamic model does not predict the expected clinical analgesic effect during remifentanil administration at low concentrations. It is slow and insufficient to model the analgesic component. Algometry shows the significant limitations of current pharmacodynamic models of remifentanil based solely on EEG during sedation. Longer times can be considered than the Minto model estimates. Because of the results, algometry should be included as a reference to validate future updates of opioid pharmacodynamic models.Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Cirurgia i Ciències Morfològique

Farmacodinàmica del remifentanil des de la perspectiva de l'algometria. Una aproximació essencial en la validació de la modelització de l'efecte dels opioides.| Farmacodinámica del remifentanilo desde la perspectiva de la algometría. Un enfoque esencial en la validación de la modelización del efecto de los opioides

Antecedents: La majoria dels models farmacodinàmics d'opioides han estat dissenyats a partir dels valors del SEF de l'electroencefalograma (EEG) (un paràmetre utilitzat per a la hipnosi) encara que, a dosis baixes, no sol presentar variacions significatives. El sistema TCI del remifentanil incorpora el model farmacocinètic/farmacodinàmic (FC/FD) de Minto, on la farmacodinàmia es va obtenir mitjançant les determinacions electroencefalogràfiques esmentades i l'administració ràpida d'altes concentracions del fàrmac durant la inducció anestèsica, amb l'objectiu, de provocar canvis substancials a l'EEG en poc temps. En aquesta tesi s'ha valorat la percepció del dolor amb un mètode diferent de l'EEG com és l'algometria, on el pacient avalua el seu propi dolor. Hipòtesi: Com que el marc matemàtic FC/FD consisteix essencialment en equacions diferencials lineals s'espera que qualsevol model tingui la mateixa capacitat de predir amb igual precisió, l'efecte induït pel fàrmac a diferents concentracions farmacològiques. Objectiu: Analitzar la concordança temporal entre el model basat en l'efecte EEG de Minto i els mesuraments de l'algometria durant la sedació conscient. Metodologia: Estudi multicèntric, prospectiu observacional, no invasiu, amb assignació de grups de forma seqüencial i d'acord amb les condicions normals de la pràctica clínica. ClinicalTrials.gov: NCT05115578. Inclou a 100 pacients dones, programades per a cirurgia ginecològica benigna. Un grup de 35 pacients va rebre una infusió constant de remifentanil a concentració efecte d'1,5 ng / ml durant 25 minuts. El segon grup de 35 voluntàries va seguir el mateix protocol afegint l'administració d'1 mg de midazolam intravenós abans de la infusió de remifentanil per avaluar els potencials efectes de l'ansiolisis en els valors de l'algometria. La resta de les participants varen configurar el grup control, a qui se li va infondre únicament solució salina mitjançant sistemes TCI. Es va utilitzar l'algometria per quantificar els llindars de dolor a la pressió respecte als registres basals i en els temps d' 1,5 - 5 - 10 - 15 - 18 - 20 i 25 minuts després d'iniciar el sistema TCI de remifentanil. Tanmateix, es va mesurar la pressió arterial no invasiva, la freqüència cardíaca, l'escala de Ramsay, la pulsioximetria (SatO2%), el valor BIS i qualsevol esdeveniment advers. Resultats: En el moment de la inducció, el model de TCI de Minto va predir una estabilització tant en la concentració plasmàtica (Cp) com a la d'efecte (Ce) abans dels 5 minuts després d'iniciar la inducció. Mentre que les mínimes variacions hemodinàmiques es van equilibrar abans dels primers 5 min i van mostrar una concordança amb la part farmacocinètica del model de Minto, per contra, es va produir un augment significatiu dels llindars de pressió del dolor (PPT) fins als 10- 15 minuts en ambdós grups de remifentanil, sense diferències significatives en el curs temporal de l'algòmetre respecte a l'edat o a la presència de midazolam. Segons les prediccions plasmàtiques dels paràmetres farmacocinètics de Minto, la modelització K-PD suggereix que les grans discrepàncies observades en relació amb els resultats de l'algometria, dependrien fonamentalment del retard farmacodinàmic de la constant Ke0. Mentre Minto va predir un retard dosi-efecte (EEG) de t1/2 Ke0= 1,3 min, l'estimació obtinguda per algometria indica un retard-efecte de t1/2 Ke0=5,7 min. Conclusions: Per tècniques de sedació en ventilació espontània, el model farmacocinètic-farmacodinàmic de Minto basat en l'EEG, no prediu l'efecte clínic analgèsic esperat durant l'administració de remifentanil a baixes concentracions. Resulta lent i insuficient per modelitzar el component analgèsic. Caldria considerar temps més llargs que les estimacions tradicionals del model de Minto. L'algometria mostra les limitacions significatives dels actuals models farmacodinàmics del remifentanil fonamentats únicament amb l'EEG durant la sedació. Donats els resultats, l'algometria s'hauria d'incloure com a referència per validar futures actualitzacions dels models farmacodinàmics dels opioides.Antecedentes: La mayoría de los modelos farmacodinámicos de opioides han sido diseñados a partir de los valores del SEF del electroencefalograma (EEG) (un parámetro utilizado para la hipnosis) que a dosis bajas, no suele presentar variaciones significativas. El sistema TCI del remifentanilo incorpora el modelo farmacocinético/farmacodinámico (FC/FD) de Minto, en el que la farmacodinamia se obtuvo mediante las determinaciones electroencefalográficas mencionadas y la administración rápida de altas concentraciones del fármaco durante la inducción anestésica, con el objetivo de provocar cambios sustanciales en el EEG en poco tiempo. En esta tesis se ha propuesto la algometría, como método alternativo al EEG para evaluar la percepción del dolor por el propio paciente. Hipótesis: Dado que el marco matemático FC/FD consiste esencialmente en ecuaciones diferenciales lineales se espera que cualquier modelo tenga la misma capacidad de predecir con igual precisión, el efecto inducido por el fármaco a diferentes concentraciones farmacológicas. Objetivo: Analizar la concordancia temporal entre el modelo basado en el efecto EEG de Minto y las mediciones de la algometría durante la sedación consciente. Metodología: Estudio multicéntrico, prospectivo observacional, no invasivo, con asignación secuencial según las condiciones normales de la práctica clínica. ClinicalTrials.gov: NCT05115578. Se incluyeron a 100 pacientes mujeres programadas para cirugía ginecológica benigna. Un grupo de 35 pacientes recibió una infusión de remifentanilo a concentración efecto de 1,5 ng/ml durante 25 minutos. El segundo grupo de 35 voluntarias siguió el mismo protocolo añadiendo previamente, la administración de 1 mg de midazolam intravenoso, para evaluar los potenciales efectos de la ansiolisis en los valores de la algometría. El resto de las participantes configuró el grupo control al que se le infundió únicamente solución salina mediante sistemas TCI. Se utilizó la algometría para cuantificar los umbrales de dolor a la presión con respecto a las mediciones basales y a los 1,5 - 5 - 10 - 15 - 18 - 20 y 25 minutos después de iniciar el sistema TCI de remifentanilo. Se registró la presión arterial no invasiva, la frecuencia cardiaca, la escala de Ramsay, la pulsioximetría (SatO2%), el valor BIS y cualquier evento adverso. Resultados: En el momento de la inducción, el modelo de TCI de Minto predijo una estabilización tanto en la concentración plasmática (Cp) como en la de efecto (Ce) antes de los 5 minutos después de iniciarse la infusión. Mientras que las mínimas variaciones hemodinámicas se equilibraron antes de los primeros 5 min y mostraron una concordancia con la parte farmacocinética del modelo de Minto, por el contrario, se produjo un aumento significativo de los umbrales de presión del dolor (PPT) hasta los 10-15 minutos en ambos grupos de remifentanilo, sin diferencias significativas en el curso temporal del algómetro respecto a la edad o a la presencia de midazolam. Según las predicciones plasmáticas de los parámetros farmacocinéticos de Minto, la modelización K-PD sugiere que las discrepancias observadas con los resultados de la algometría dependerían fundamentalmente del retraso farmacodinámico de la constante Ke0. Mientras Minto predijo un retraso dosis-efecto (EEG) de t1/2 Ke0= 1,3 min, la estimación obtenida por algometría indica un retraso-efecto de t1/2 Ke0=5,7 min. Conclusiones: Para las técnicas de sedación en ventilación espontánea, el modelo farmacocinético-farmacodinámico de Minto basado en el EEG, no predice el efecto clínico analgésico esperado durante la administración de remifentanilo a bajas concentraciones. Resulta lento e insuficiente para modelizar el componente analgésico. La algometría muestra las significativas limitaciones de los actuales modelos farmacodinámicos del remifentanilo fundamentados únicamente en el EEG durante la sedación. Cabe considerar tiempos más largos que las estimaciones del modelo de Minto. Dados los resultados, la algometría debería incluirse como referencia para validar futuras actualizaciones de los modelos farmacodinámicos de los opioides.Background: Most of the opioid pharmacodynamic models have been designed based on SEF values from the electroencephalogram (EEG) (a parameter used for hypnosis) that, at low doses, do not usually show significant variations. The remifentanil TCI system incorporates the Minto pharmacokinetics/pharmacodynamic (PK/PD) model. The pharmacodynamics were obtained through the mentioned electroencephalographic determinations and the rapid administration of high concentrations of the drug during anaesthetic induction to cause substantial changes in the EEG in a short time. In this thesis, algometry has been proposed as an alternative to EEG to assess the patient's pain perception. Hypothesis: Since the PK/PD mathematical framework consists essentially of linear differential equations, it is expected that any model has the same ability to predict with equal precision, the drug-induced effect at different pharmacological concentrations. Aim: Analyse the temporal concordance between the model based on the Minto EEG effect and the algometry measurements during conscious sedation. Methods:A multicentre, prospective observational, non-invasive, was designed with sequential group assignment according to standard clinical practice conditions. ClinicalTrials.gov: NCT05115578. We enrolled 100 female patients scheduled for benign gynaecological surgery. A group of 35 patients received a constant TCI effect-site target infusion of 1.5 ng/ml of remifentanil for 25 min. The second group of 35 followed the same protocol with a bolus of 1 mg of midazolam before the remifentanil infusion to evaluate potential anxiolysis effects. The rest configured to the control group. Algometry was used to quantify pressure pain thresholds regarding basal measurements at time-points of 1.5, 5, 10, 15, 18, 20, and 25 min after induction began. Non-invasive blood pressure, heart rate, Ramsay scale, pulse oximetry (SatO2%), BIS value and any adverse events were measured at the same times. Results: At the time of induction, Minto's TCI model predicted stabilisation in both plasma concentration (Cp) and effect concentration (Ce) before 5 min after starting the infusion. While minimal haemodynamic variations were equilibrated before the first 5 min and showed concordance with the pharmacokinetic part of Minto's model, in contrast, there was a significant increase in pain pressure thresholds (PPT) up to 10-15 min in both remifentanil groups, with no significant differences in the time course of the algometer for age or the presence of midazolam. Based on Minto's plasma predictions of pharmacokinetic parameters, K-PD modelling suggests that the large discrepancies observed with the algometry results would depend primarily on the pharmacodynamic delay of the Ke0 constant. While Minto predicted a dose-effect delay (EEG) de t1/2 Ke0= 1.3 min, the algometry-derived estimate indicates a delay-effect of t1/2 Ke0 =5.7 min. Conclusions: For spontaneous ventilation sedation techniques, Minto's EEG-based pharmacokinetic-pharmacodynamic model does not predict the expected clinical analgesic effect during remifentanil administration at low concentrations. It is slow and insufficient to model the analgesic component. Algometry shows the significant limitations of current pharmacodynamic models of remifentanil based solely on EEG during sedation. Longer times can be considered than the Minto model estimates. Because of the results, algometry should be included as a reference to validate future updates of opioid pharmacodynamic models

Leveraging a nationwide infection surveillance program to implement a colorectal surgical site infection reduction bundle : a pragmatic, prospective, and multicenter cohort study

Pragmatic interventional study to analyze the implementation and outcomes of a colorectal surgery care bundle within a nationwide quality improvement program. The bundle consisted of antibiotic prophylaxis, oral antibiotic prophylaxis (OAP), mechanical bowel preparation, laparoscopy, normothermia, and a wound retractor. Control group (CG) and Intervention group (IG) were compared. Overall SSI, superficial (S-SSI), deep (D-SSI), and organ/space (O/S-SSI) rates were analyzed. Secondary endpoints included microbiology, 30-day mortality, and length of hospital stay. A total of 37 849 procedures were included, 19 655 in the CG and 18 194 in the IG. In all, 5462 SSIs (14.43%) were detected: 1767 S-SSI (4.67%), 847 D-SSI (2.24%), and 2838 O/S-SSI (7.5%). Overall SSI fell from 18.38% (CG) to 10.17% (IG), odds ratio (OR) of 0.503 [0.473-0.524]. O/S-SSI rates were 9.15% (CG) and 5.72% (IG), OR of 0.602 [0.556-0.652]. The overall SSI rate was 16.71% when no measure was applied and 6.23% when all six were used. Bundle implementation reduced the probability of overall SSI (OR: 0.331; CI: 0.242-0.453), and also O/S-SSI rate (OR: 0.643; CI: 0.416-0.919). In the univariate analysis, all measures except normothermia were associated with a reduction in overall SSI, while only laparoscopy, OAP, and mechanical bowel preparation were related to a decrease in O/S-SSI. Laparoscopy, wound retractor, and OAP decreased overall SSI and O/S-SSI in the multivariate analysis. In this cohort study, the application of a specific care bundle within a nationwide nosocomial infection surveillance system proved feasible and resulted in a significant reduction in overall and O/S-SSI rates in the elective colon and rectal surgery. The OR for SSI fell between 1.5 and 3 times after the implementation of the bundle

Global variation in postoperative mortality and complications after cancer surgery: a multicentre, prospective cohort study in 82 countries

© 2021 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY-NC-ND 4.0 licenseBackground: 80% of individuals with cancer will require a surgical procedure, yet little comparative data exist on early outcomes in low-income and middle-income countries (LMICs). We compared postoperative outcomes in breast, colorectal, and gastric cancer surgery in hospitals worldwide, focusing on the effect of disease stage and complications on postoperative mortality. Methods: This was a multicentre, international prospective cohort study of consecutive adult patients undergoing surgery for primary breast, colorectal, or gastric cancer requiring a skin incision done under general or neuraxial anaesthesia. The primary outcome was death or major complication within 30 days of surgery. Multilevel logistic regression determined relationships within three-level nested models of patients within hospitals and countries. Hospital-level infrastructure effects were explored with three-way mediation analyses. This study was registered with ClinicalTrials.gov, NCT03471494. Findings: Between April 1, 2018, and Jan 31, 2019, we enrolled 15 958 patients from 428 hospitals in 82 countries (high income 9106 patients, 31 countries; upper-middle income 2721 patients, 23 countries; or lower-middle income 4131 patients, 28 countries). Patients in LMICs presented with more advanced disease compared with patients in high-income countries. 30-day mortality was higher for gastric cancer in low-income or lower-middle-income countries (adjusted odds ratio 3·72, 95% CI 1·70–8·16) and for colorectal cancer in low-income or lower-middle-income countries (4·59, 2·39–8·80) and upper-middle-income countries (2·06, 1·11–3·83). No difference in 30-day mortality was seen in breast cancer. The proportion of patients who died after a major complication was greatest in low-income or lower-middle-income countries (6·15, 3·26–11·59) and upper-middle-income countries (3·89, 2·08–7·29). Postoperative death after complications was partly explained by patient factors (60%) and partly by hospital or country (40%). The absence of consistently available postoperative care facilities was associated with seven to 10 more deaths per 100 major complications in LMICs. Cancer stage alone explained little of the early variation in mortality or postoperative complications. Interpretation: Higher levels of mortality after cancer surgery in LMICs was not fully explained by later presentation of disease. The capacity to rescue patients from surgical complications is a tangible opportunity for meaningful intervention. Early death after cancer surgery might be reduced by policies focusing on strengthening perioperative care systems to detect and intervene in common complications. Funding: National Institute for Health Research Global Health Research Unit

Effects of hospital facilities on patient outcomes after cancer surgery: an international, prospective, observational study

© 2022 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 licenseBackground: Early death after cancer surgery is higher in low-income and middle-income countries (LMICs) compared with in high-income countries, yet the impact of facility characteristics on early postoperative outcomes is unknown. The aim of this study was to examine the association between hospital infrastructure, resource availability, and processes on early outcomes after cancer surgery worldwide. Methods: A multimethods analysis was performed as part of the GlobalSurg 3 study—a multicentre, international, prospective cohort study of patients who had surgery for breast, colorectal, or gastric cancer. The primary outcomes were 30-day mortality and 30-day major complication rates. Potentially beneficial hospital facilities were identified by variable selection to select those associated with 30-day mortality. Adjusted outcomes were determined using generalised estimating equations to account for patient characteristics and country-income group, with population stratification by hospital. Findings: Between April 1, 2018, and April 23, 2019, facility-level data were collected for 9685 patients across 238 hospitals in 66 countries (91 hospitals in 20 high-income countries; 57 hospitals in 19 upper-middle-income countries; and 90 hospitals in 27 low-income to lower-middle-income countries). The availability of five hospital facilities was inversely associated with mortality: ultrasound, CT scanner, critical care unit, opioid analgesia, and oncologist. After adjustment for case-mix and country income group, hospitals with three or fewer of these facilities (62 hospitals, 1294 patients) had higher mortality compared with those with four or five (adjusted odds ratio [OR] 3·85 [95% CI 2·58–5·75]; p<0·0001), with excess mortality predominantly explained by a limited capacity to rescue following the development of major complications (63·0% vs 82·7%; OR 0·35 [0·23–0·53]; p<0·0001). Across LMICs, improvements in hospital facilities would prevent one to three deaths for every 100 patients undergoing surgery for cancer. Interpretation: Hospitals with higher levels of infrastructure and resources have better outcomes after cancer surgery, independent of country income. Without urgent strengthening of hospital infrastructure and resources, the reductions in cancer-associated mortality associated with improved access will not be realised. Funding: National Institute for Health and Care Research