Effectiveness of an intervention for improving drug prescription in primary care patients with multimorbidity and polypharmacy:Study protocol of a cluster randomized clinical trial (Multi-PAP project)

This study was funded by the Fondo de Investigaciones Sanitarias ISCIII (Grant Numbers PI15/00276, PI15/00572, PI15/00996), REDISSEC (Project Numbers RD12/0001/0012, RD16/0001/0005), and the European Regional Development Fund ("A way to build Europe").Background: Multimorbidity is associated with negative effects both on people's health and on healthcare systems. A key problem linked to multimorbidity is polypharmacy, which in turn is associated with increased risk of partly preventable adverse effects, including mortality. The Ariadne principles describe a model of care based on a thorough assessment of diseases, treatments (and potential interactions), clinical status, context and preferences of patients with multimorbidity, with the aim of prioritizing and sharing realistic treatment goals that guide an individualized management. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of a complex intervention that implements the Ariadne principles in a population of young-old patients with multimorbidity and polypharmacy. The intervention seeks to improve the appropriateness of prescribing in primary care (PC), as measured by the medication appropriateness index (MAI) score at 6 and 12months, as compared with usual care. Methods/Design: Design:pragmatic cluster randomized clinical trial. Unit of randomization: family physician (FP). Unit of analysis: patient. Scope: PC health centres in three autonomous communities: Aragon, Madrid, and Andalusia (Spain). Population: patients aged 65-74years with multimorbidity (≥3 chronic diseases) and polypharmacy (≥5 drugs prescribed in ≥3months). Sample size: n=400 (200 per study arm). Intervention: complex intervention based on the implementation of the Ariadne principles with two components: (1) FP training and (2) FP-patient interview. Outcomes: MAI score, health services use, quality of life (Euroqol 5D-5L), pharmacotherapy and adherence to treatment (Morisky-Green, Haynes-Sackett), and clinical and socio-demographic variables. Statistical analysis: primary outcome is the difference in MAI score between T0 and T1 and corresponding 95% confidence interval. Adjustment for confounding factors will be performed by multilevel analysis. All analyses will be carried out in accordance with the intention-to-treat principle. Discussion: It is essential to provide evidence concerning interventions on PC patients with polypharmacy and multimorbidity, conducted in the context of routine clinical practice, and involving young-old patients with significant potential for preventing negative health outcomes. Trial registration: Clinicaltrials.gov, NCT02866799Publisher PDFPeer reviewe

Contribución al estudio de la calidad de la atención cardiovascular en los hospitales públicos del sistema nacional de salud

OBJETIVOS Estimar el riesgo de morir en los hospitales del SNS español por dos condiciones ligadas a la cardiopatía isquémica: (Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y Angioplastia Transluminal Percutánea (ACTP). Determinar el efecto del hospital en el riesgo de morir con independencia de las condiciones clínicas del paciente. METODOS Diseño: Estudio descriptivo transversal, a nivel hospitalario, de la mortalidad hospitalaria y factores asociados. Población y ámbito. Todas las altas hospitalarias por IAM y ACTP producidas por los centros hospitalarios de agudos de 16 Comunidades Autónomas durante los años 2002-06. Variable dependiente: Riesgo de morir según se define en el conjunto de indicadores de calidad intrahospitalaria de la Agency for Health Research & Quality. Variables explicativas: Se consideraron dos tipos de variables: propias del paciente y propias del centro donde es atendido:a) del paciente (edad, sexo, comorbilidad, riesgo basal de morir); b) del centro [Hospital (variable principal) existencia de UCI (sólo para el caso de IAM), volumen de intervenciones al año (en ACTP), existencia de docencia MIR, tipo de hospital tecnológico o no (según presencia de sala de hemodinámica y acelerador lineal]. Análisis: Se estimó el riesgo crudo y ajustado de mortalidad intrahospitalaria para cada una de las condiciones elegidas, con sus intervalos de confianza exactos. Así como los estadísticos de variabilidad (RV:CSV). Para determinar los factores asociados y estimar su magnitud se realizó un análisis multinivel tipo logit para cada condición. Para estimar el riesgo relativo de morir en un centro, los valores esperados de cada hospital se estimaron mediante regresión de Poisson y se representaron gráficamente con el funnel-plot RESULTADOS El riesgo crudo de morir para el conjunto de los hospitales estudiados fue de 11,86 muertes por cada 100 pacientes a riesgo en 5 años en el IAM y 2,53 en ACTP. Una vez corregidas las diferencias entre los pacientes atendidos en distintos centros, el hospital continuó explicando el 11% (IC95%: 8% -14%) de la variabilidad en el riesgo de morir por IAM y el 25% en ACTP (IC95%: 16%-40%). El riesgo de morir en el episodio agudo de un infarto fue un 47% mayor en centros sin UCI. El riesgo de morir tras sufrir una ACTP disminuyó en hospitales con menos de 300 intervenciones anuales (RR 0,81). Ser mujer (con respecto a ser hombre) fue una condición de riesgo para morir [RR 1,69 (IC95%: 1,65 -1,74) en el IAM y RR 1,50 (IC95%: 1,38-1,62) en ACTP].Para IAM: RV=3,90; CSV=4%.En ACTP: RV=4,90 CSV=6%. El número de hospitales por encima de lo esperado fue de 5,46% para IAM y 28,30% para ACTP CONCLUSIONES El riesgo de muerte en la atención de la cardiopatía isquémica en los hospitales de agudos en España depende, además de las condiciones clínicas del paciente- del hospital donde se recibe la atención. Los indicadores utilizados permiten detectar problemas graves de calidad en la atención de la cardiopatía isquémica, una vez son ajustados por variables de paciente