Opiophobie - die Angst vor Morphin : Vorurteile gegenüber Opioiden

Hintergrund: 50-75% der onkologischen Patienten erhalten eine ungenügende Analgesie, obwohl anhand bestehender Richtlinien eine adäquate Behandlung tumorbedingter Schmerzen möglich wäre. Mögliche Gründe dafür sind Vorurteile, die sowohl Patienten als auch Gesundheitsfachpersonen gegenüber Opioiden haben. Ziel: Das Ziel dieser Arbeit ist es, Vorurteile von onkologischen Patienten gegenüber Opioiden anhand evidenzbasierter Literatur zu erfassen, diese auf ihren Wahrheitsgehalt zu prüfen und daraus einen ersten, unformatierten Entwurf eines Patientenflyers zu gestalten. Methode: Es wird eine systematisierte Literaturrecherche in gesundheitsrelevanten Datenbanken durchgeführt. Die 16 ausgewählten Ergebnisstudien und die zwei Expertenmeinungen werden zusammengefasst, kritisch analysiert und die Fragestellung anhand der gewonnenen Resultate beantwortet. Ergebnisse: Anhand der Ergebnisstudien können folgende sieben Vorurteile seitens der Patienten gegenüber Opioiden identifiziert werden: Abhängigkeit, kognitive Beeinträchtigung, Lebensende, Nausea und Emesis, Obstipation, Sedation und Toleranzentwicklung. Zusätzlich wird Atemdepression, die hauptsächlich Gesundheitsfachpersonen fürchten, auf ihren Wahrheitsgehalt geprüft. Es zeigt sich, dass Nausea und Emesis, Obstipation und Sedation tatsächlich auftretende Nebenwirkungen einer Opioid-Therapie sind. Schlussfolgerung: Viele Vorurteile gegenüber Opioiden sind bei sachgemässer Anwendung unter einer Schmerzbehandlung unbegründet. Umso wichtiger ist die Patientenedukation, um Patienten über den Wahrheitsgehalt der Vorurteile aufzuklären, wobei Pflegefachpersonen in der Patientenedukation eine zentrale Rolle zukommt

Opioid dependence in chronic pain patients

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Although opioids are useful to treat chronic non-oncologic pain, there are caveats, especially due to abuse and dependence. This study aimed at reviewing the use of opioids in chronic non-oncologic pain. CONTENTS: Definitions of tolerance, abuse and dependence, the incidence of opioid use and dependence in chronic pain patients, risk factors, dependence signs, strategies to decrease risk and pain treatment in dependent patients were described. CONCLUSION: Both diagnosis and treatment of opioid-dependent patients may be difficult. However, pain cannot be subtracted and the physician must be aware of changes indicating abuse. So, the medical understanding about opioids dependence has to be accurate to allow for better management.JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar dos opioides serem úteis no tratamento da dor crônica não oncológica, há reservas, principalmente devido ao abuso e dependência. O objetivo deste estudo foi rever o uso de opioides em pacientes com dor crônica não oncológica. CONTEÚDO: Foram descritas as definições de tolerância, abuso e dependência, a incidência do uso de opioide e de dependência em pacientes com dor crônica, os fatores de risco, os sinais de dependência, as estratégias para reduzir o risco e o tratamento da dor em dependente. CONCLUSÃO: Tanto o diagnóstico, quanto o tratamento dos pacientes dependentes de opioides podem ser difíceis. No entanto, a dor não pode ser subtratada e o médico deve estar atento às alterações que indiquem abuso. Portanto, o conhecimento médico sobre dependência de opioides deve ser acurado para possibilitar a melhor conduta.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)UNIFESPSciEL

Métodos para a avaliação da hiperalgesia induzida por opioides no período perioperatório

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Opioid-induced hyperalgesia is a topic not yet fully understood in terms of mechanisms, diagnosis, prevention and treatment. Thus, it seems of great importance to evaluate this phenomenon that negatively affects the treatment of pain. The purpose of this study was to describe what tools to use to evaluate perioperative hyperalgesia. CONTENTS: Several methods have been suggested to evaluate opioid-induced hyperalgesia, such as measure of pain intensity, opioid consumption, and evaluation of secondary hyperalgesia with algometer and Von Frey monofilaments. The measurement of some substances, such as cytokines, glutamate, and dynorphin has also been used. CONCLUSION: There are several ways to evaluate opioidinduced hiperalgesia, easily reproducible tests should be chosen and which have also been described in previous studies.JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hiperalgesia induzida pelo opioide é um tema ainda não totalmente esclarecido do ponto de vista dos mecanismos, do diagnóstico, da prevenção e do tratamento. Assim, parece de grande importância a avaliação desse fenômeno que afeta de maneira negativa o tratamento da dor. O objetivo deste estudo foi descrever quais instrumentos utilizar para avaliar a hiperalgesia perioperatória. CONTEÚDO: Vários métodos têm sido indicados para avaliar hiperalgesia induzida pelo opioide, tais como medida da intensidade da dor, consumo de opioide, e avaliação da hiperalgesia secundária com algômetro e monofilamentos de Von Frey. A dosagem de certas substâncias, como citocinas, glutamato e dinorfina, também tem sido utilizada. CONCLUSÃO: Existem diversas maneiras de avaliar a hiperalgesia induzida pelo opioide; portanto devem ser escolhidos testes de fácil reprodutibilidade e que também foram descritos em estudos anteriores.Hospital São Domingos Department of Anesthesiology Pain SectorFederal University of São PauloUNIFESPSciEL

Opioids, sex and gender

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Sexo é um fator importante na modulação da experiência dolorosa. Evidências significativas têm demonstrado que a experiência à dor difere entre homens e mulheres, bem como na resposta à ativação do sistema opioide e seus efeitos analgésicos. Há evidências que as mulheres têm menor limiar que os homens para alguns estímulos álgicos. Os neurotransmissores opioides e seus receptores estão centralmente envolvidos na resposta ao estresse, na supressão à dor e na ação dos analgésicos opioides. O objetivo deste estudo foi analisar a relação entre sexo, gênero e sistema opioide e discutir a relevância de um dos aspectos mais intrigantes da fisiologia da dor: a presença da diferença entre sexo e gênero, sistema opioide e as respostas da analgesia por opioides. CONTEÚDO: Uma revisão da literatura sobre opioides, sexo e gênero, cujo objetivo foi mostrar dados atuais sobre a experiência dolorosa entre homens e mulheres, a ativação opioide central e a resposta aos analgésicos opioides. CONCLUSÃO: Os dados disponíveis na literatura, e os trabalhos em andamento indicam que o sexo provavelmente seja responsável pelas diferenças à analgesia opioide em homens e mulheres, mas a direção e a magnitude destas diferenças dependem de variáveis que se interagem. Como fatores importantes que interagem na percepção dolorosa e na resposta analgésica opioide, devem ser levados em consideração os fatores socioculturais e biológicos, incluindo as variações hormonais em mulheres e a presença do hormônio masculino nos homens.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Sex is a major factor for pain modulation. Significant evidences have shown that pain experience is different between men and women, as well as the response to opioid system activation and its analgesic effects. There are evidences that women have lower pain threshold compared to men. Opioid neurotransmitters and their receptors are centrally involved with stress response, pain suppression and opioids analgesic action. This study aimed to illustrate the relationship between sex, gender and the opioid system and to discuss the relevance of one of the most intriguing aspects of pain physiology: differences between sex and gender, opioid system and opioids analgesic response. CONTENTS: A literature review on opioids, sex and gender, aiming to show current data on pain experience between men and women, central opioid activation and response to opioids. CONCLUSION: Data in the literature and ongoing studies indicate that sex is probably responsible for differences in opioid analgesia between men and women, but the direction and magnitude of such differences depend on interacting variables. Socio-cultural and biological factors, including hormonal variations in women and the presence of male hormone in men are important factors interacting with pain perception and opioid analgesic response

Hiperalgesia inducida por opioides (HIO)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Opioids are commonly used for pain control; however, they can cause hyperalgesia. The reason why this can happen is not known. The objective of this review was to describe the mechanisms, factors implicated, and drug modulation. CONTENTS: The factors implicated in the development of opioid-induced hyperalgesia (OIH), such as duration of use, dose, and type of opioids are described. Mechanisms involved include the glutamatergic system and N-methyl-D-aspartate receptors (NMDA), spinal cyclooxygenase (COX) activation, excitatory amino acids, dynorphin, cytokines and chemokines; prostaglandins, and descending facilitation. Modulation of hyperalgesia could be done through: NMDA receptor antagonists, alpha2-adrenergic agonists, and COX inhibitors. CONCLUSIONS: This is a very complex subject, which involves a series of pathophysiological mechanisms that could contribute for OIH and patient discomfort, bringing disastrous consequences.JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Los opioides son medicamentos a menudo usados para el control del dolor y que sin embargo pueden causar hiperalgesia. La circunstancia por la cual ese fenómeno puede ocurrir no está totalmente aclarada. El objetivo de esta revisión es describir los mecanismos, los factores que están involucrados y la modulación por medicamentos. CONTENIDO: Fueron descritos los factores involucrados en el desarrollo de la hiperalgia inducida por opioides (HIO), como la duración en el uso, la dosis y el tipo de opioide. Los mecanismos incluyen los sistemas glutamatérgico y los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), activación de ciclo-oxigenasa (COX) espinal, aminoácidos excitatorios, dinorfina, citocinas y quimocinas; prostaglandinas y facilitación descendiente. La modulación de la hiperalgesia se puede lograr con los antagonistas de receptores NMDA, los agonistas adrenérgicosalfa2 y con los inhibidores de (COX). CONCLUSIONES: El tema es bastante complejo, e involucra una serie de mecanismos fisiopatológicos que pueden contribuir para la HIO y la incomodidad del paciente, con consecuencias dañinas para la salud.JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Opioides são medicamentos frequentemente usados para o controle da dor que, contudo, podem causar hiperalgesia. A circunstância pela qual esse fenômeno pode ocorrer não está inteiramente esclarecida. O objetivo desta revisão foi descrever os mecanismos, os fatores implicados e a modulação por medicamentos. CONTEÚDO: Foram descritos os fatores implicados no desenvolvimento da hiperalgesia induzida por opioides (HIO), como duração de uso, dose e tipo de opioide. Os mecanismos incluem o sistema glutamatérgico e receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), ativação de ciclo-oxigenase (COX) espinal, aminoácidos excitatórios, dinorfina, citocinas e quimocinas; prostaglandinas e facilitação descendente. A modulação de hiperalgesia pode ser feita com antagonistas de receptores NMDA, agonistas adrenérgicos-alfa2 e inibidores de COX. CONCLUSÕES: O assunto é bastante complexo, envolvendo uma série de mecanismos fisiopatológicos que podem contribuir para a HIO e o desconforto do paciente, trazendo consequências que podem ser danosas.UNIFESP-EPM SBAUNIFESP-EPMUniversidade Federal do MaranhãoUNIFESP, EPM, SBAUNIFESP, EPMSciEL

The Perioperative Effect of Increased Body Mass Index on Peripheral Nerve Blockade: an Analysis of 528 Ultrasound Guided Interscalene Blocks

SummaryBackground and objectivesObese patients can pose a unique perioperative anesthetic challenge, making regional anesthetic techniques an intriguing means of providing analgesia for this population. Ultrasound guidance has been touted recently as being beneficial for this population in which surface landmarks can become obscured. In this study, the effect of increased Body Mass Index (BMI) on ultrasound guided interscalene peripheral nerve blockade is investigated.Material and methodsThis study is a retrospective review of 528 consecutive patients who received preoperative ultrasound-guided interscalene nerve blocks at the University of Wisconsin Hospital and Clinics. We examined the association between BMI and the following parameters: time required for block placement; presence of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV); postoperative Post Anesthesia Care Unit (PACU) pain scores; volume of local anesthetic injected; acute complications; and opioid administration preoperatively, intraoperatively, and postoperatively. Univariate and multivariate least squares and logistic regression models were used.ResultsAn elevated BMI was associated with an increased: time required for block placement (p-value=0.025), intraoperative fentanyl administration (p-value<0.001), peak PACU pain scores (p-value<0.001), PACU opioid administration (p-value<0.001), PACU oral opioid administration (p-value<0.001), total PACU opioid administration (p-value<0.001) and incidence of PACU nausea (p-value=0.025)ConclusionsUltrasound guided interscalene nerve blocks for perioperative analgesia can be safely and effectively performed in the obese patient but they may be more difficult to perform and analgesia may not be as complete

Dolor oncológico en una unidad de cuidados paliativos

S'avaluà l'impacte de la intervenció d'un equip de cures pal·liatives de malalts de càncer avançat i terminal sobre la intensitat del dolor, mitjançant els instruments d'avaluació Support Team Assessment Schedule (STAS) i Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) en el moment de la inclusió (T1) i als 7 dies (T2). La intensitat del dolor va disminuir significativament a ambdues escales (1.79 vs 1.04 i 5.29 vs 3.42, respectivament, p 0.001), essent la magnitud de la diferència major per al grup de dolor ESAS moderat-greu (6.43 vs 3.86, p 0.001).Se evalúa el impacto de la intervención de un equipo de cuidados paliativos de enfermos de cáncer avanzado y terminal sobre la intensidad del dolor, mediante los instrumentos de evaluación Support Team Assessment Schedule (STAS) y Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) en el momento de la inclusión (T1) y a los 7 días (T2). La intensidad de dolor disminuyó significativamente en ambas escalas (1.79 vs 1.04 y 5.29 vs 3.42, respectivamente, p 0.001), siendo la magnitud de la diferencia mayor para el grupo de dolor ESAS moderado-grave (6.43 vs 3.86, p 0.001)

Farmacología de los opioides

En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la farmacología de los opioides. Los opioides endógenos y exógenos se unen a receptores específicos. Existen cuatro tipos de receptores opioides; mu, kappa, delta y nociceptina. Todos ellos pertenecen a la familia de receptores de membrana acoplados a proteína G. Los opioides se clasifican según su afinidad y eficacia en agonistas puros, agonistas-antagonistas, agonistas parciales y antagonistas. Los principales efectos farmacológicos tras la administración de un agonista son sedación, euforia, analgesia, náusea y vómito, miosis, supresión de la tos, depresión respiratoria, rigidez, estreñimiento, enrojecimiento facial y prurito, retención urinaria y la posibilidad de dependencia (tolerancia y abstinencia). La tolerancia y dependencia física parecen deberse a una regulación por incremento de la adenilciclasa y aumento del AMPc. Los opioides además producen efectos duraderos que parecen relacionados con un aumento de la concentración de factores de transcripción como el CREB y ΔFosB y que son relevantes para las recaídas. Se revisan la farmacocinética de los principales opioides, las interacciones farmacológicas y su utilización en terapéuticaEndogenous and exogenous opioid bind to specific receptors. There are four different types of opioid receptors: mu, kappa, delta and nociceptin. All of them are membrane receptors coupled to protein G. Opioid drugs are classified, taking into account its affinity and efficacy for receptors, in four classes: pure agonists, agonist-antagonists, partial agonists and antagonists. The main pharmacological effects induced by agonists are sedation, euphoria, analgesia, nausea and vomiting, miosis, cough suppression, respiratory depression, truncal rigidity, constipation, face flushing and pruritus, urinary retention, and dependence (tolerance, withdrawal). The upregulation of the AMPc pathway seem responsible for tolerance and withdrawal symptoms. Opioide agonist induce long-lasting neural adaptations that are related to the synthesis of some transcription factors as CREB and ΔFosB, that seem relevant in relapse. Pharmacokinetic, drug interactions and therapeutic indications are reviewe