The morphological evaluation of the homograft wall in an electron microscopic study

Cases of massive purulent infection of vascular prosthesis are demonstrated in this study. Infected prosthesis was substituted by arterial homograft, harvested during multi-organ procurement, and stored by the cold ischaemia method. In the follow-up period, the patients were divided into two groups, those treated with immunosuppression (n = 16) and those treated without immunosuppressive drugs (n = 13). The patients underwent resurgery, during which a fragment of arterial wall was taken for electron microscopic examination. In the group with immunosuppression, the presence of the following structures was observed: endothelial cells, the intima, with a great number of elastic and collagen fibrils with fibrinogen inclusions, and active phagocyting myoblasts and myofibroblasts. In the group without immunosuppression electron microscopic examination showed the total destruction of the wall of the ruptured arterial homograft - absence of endothelium and sparse, damaged fibroblasts of the media or their degraded fragments, making a picture of cellular death. Morphological analysis of the arterial wall and the clinical state of the patient suggest the necessity of immunosuppressive treatment after fresh arterial homograft transplantation

Transplantation of autologous bone marrow mononuclear cells with VEGF gene improves diabetic critical limb ischaemia

Wstęp: Celem pracy była ocena bezpieczeństwa i skuteczności skojarzonej terapii autogennymi jednojądrzastymi komórkami szpiku kostnego oraz terapii genowej plazmidem VEGF165 u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych spowodowanym cukrzycą. Materiał i metody: U 16 chorych z bólami spoczynkowymi oraz niedokrwiennym owrzodzeniem kończyny dolnej w przebiegu cukrzycy zdecydowano o podaniu komórek jednojądrzastych i plazmidu VEGF165. Komórki jednojądrzaste szpiku oraz plazmid były podawane drogą iniekcji domięśniowych do mięśni niedokrwionej kończyny. Do oceny wyniku zastosowanej terapii określano poziom VEGF w surowicy oraz wskaźnik kostka-ramię. Do określenia stopnia odczuwania bólu została użyta skala wzrokowo-analogowa (VAS). Do wykazania w naczyniach wykonywano CT angiografię przed i po 3 miesiącach terapii. Wyniki: Średnie (&#177; SD) stężenie VEGF w osoczu wzrastało nieistotnie statystycznie z 257 &#177; 80 pg/l przed terapią do 391 &#177; 82 pg/l (P > 0,05) po 2 tygodniach od zakończenia leczenia. Wskaźnik kostka&#8211;ramię wzrósł istotnie statystycznie z poziomu 0,26 &#177; 0,22 przed terapią do 0,49 &#177; 0,30 (p < 0,001) po 3 miesiącach terapii. Zmniejszenie bólu spoczynkowego obserwowano u wszystkich pacjentów, średnia wartość VAS zmniejszyła się z 6,3 &#177; 1,4 przed terapią do 1,2 &#177; 1,1 po 3 miesiącach (p < 0,002). Angiogramy wykazały rozwój naczyń krążenia obocznego w 12 kończynach. Niedokrwienne owrzodzenie zostało całkowicie wyleczone w przepadku 12 chorych. Amputacje przeprowadzono tylko u 4 pacjentów z powodu zaawansowanego zakażenia rany, jakkolwiek poziom amputacji obniżono w tych przypadkach poniżej kolana. Powikłania były ograniczone do przemijających obrzęków podudzi u 2 chorych i gorączki u 2 pacjentów. Wniosek: Domięśniowa autotransplantacja komórek jednojądrzastych szpiku kostnego w połączeniu z podaniem phVEGF165 genu jest bezpieczną oraz skuteczną metodą leczenia pacjentów z cukrzycą i krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych. (Endokrynol Pol 2013; 64 (2): 129&#8211;138)Introduction: The aim of this study was to assess the safety and efficacy of combined autologous bone marrow mononuclear cell and VEGF165 gene therapy in patients with diabetes mellitus suffering from critical limb ischaemia (CLI). Material and methods: The administration of mononuclear cells (MNCs) and naked VEGF165 plasmid was performed in 16 limbs of 16 patients with rest pain and ischaemic ulcers due to diabetes. MNCs and plasmid were injected into the muscles of the ischaemic limbs. The levels of VEGF in serum and the ankle-brachial index (ABI) were measured before and after treatment. The Visual Analogue Scale (VAS) was used to evaluate pain sensation. CT angiography was performed before and after three months of therapy. Results: Mean (&#177; SD) plasma levels of VEGF increased non-significantly from 257 &#177; 80 pg/L to 391 &#177; 82 pg/L (p > 0.05) two weeks after therapy. The ABI improved significantly from 0.26 &#177; 0.22 to 0.49 &#177; 0.30 (p < 0.001) three months after therapy. A decrease in rest pain was observed in all patients; mean VAS decreased from 6.3 &#177; 1.4 to 1.2 &#177; 1.1 after three months (p < 0.002). Angiograms showed the development of collateral vessels in 12 limbs. Ischaemic ulcers healed in 12 limbs. Amputation was performed in four patients only, because of advanced wound infection. However, the level of amputations was lowered below knee level in these cases. Complications were limited to transient leg oedema in two patients and fever in two patients. Conclusions: Intramuscular bone marrow MNCs autotransplantation combined with the administration of phVEGF165 gene is safe, feasible and effective for patients with diabetes and CLI. (Endokrynol Pol 2013; 64 (2): 129&#8211;138

The use of the arterial homograft in treatment of local prosthetic graft infection - report of two cases

Infekcja po wszczepieniu protez z materiałów sztucznych stanowi ogromny problem w chirurgii naczyniowej. W pracy przedstawiono 2 przypadki zakażenia protezy naczyniowej aortalno-dwuudowej, ograniczone do dystalnej części ramienia. Ze względu na brak efektu leczenia przy zastosowaniu metod klasycznych chorych operowano, wymieniając zakażony odcinek na homograft tętniczy. Kontrola pooperacyjna wykazała ustąpienie infekcji.Infection after vascular operations, particularly after synthetic prosthetic graft implantation, remains a serious complication of reconstructive vascular surgery. In this paper there are presented two cases of bifurcated graft infection limited to the distal part of one of the branches. Because of the unsatisfactory results of conventional treatment, the patients underwent in situ replacement of the infected prosthesis with an arterial homograft. The postoperative check-up revealed the complete remission of infection

Komórki macierzyste i progenitorowe w biostrukturze ścian naczyń krwionośnych

Development of vascular and hematopoietic systems during organogenesis occurs at the same time. During vasculogenesis, a small part of cells does not undergo complete differentiation but stays on this level, “anchored” in tissue structures described as stem cell niches. The presence of blood vessels within tissue stem cell niches is typical and led to identification of niches and ensures that they are functioning. The three-layer biostructure of vessel walls for artery and vein, tunica: intima, media and adventitia, for a long time was defined as a mechanical barrier between vessel light and the local tissue environment. Recent findings from vascular biology studies indicate that vessel walls are dynamic biostructures, which are equipped with stem and progenitor cells, described as vascular wall-resident stem cells/progenitor cells (VW-SC/PC). Distinct zones for vessel wall harbor heterogeneous subpopulations of VW-SC/PC, which are described as “subendothelial or vasculogenic zones”. Recent evidence from in vitro and in vivo studies show that prenatal activity of stem and progenitor cells is not only limited to organogenesis but also exists in postnatal life, where it is responsible for vessel wall homeostasis, remodeling and regeneration. It is believed that VW-SC/PC could be engaged in progression of vascular disorders and development of neointima. We would like to summarize current knowledge about mesenchymal and progenitor stem cell phenotype with special attention to distribution and biological properties of VW-SC/PC in biostructures of intima, media and adventitia niches. It is postulated that in the near future, niches for VW-SC/PC could be a good source of stem and progenitor cells, especially in the context of vessel tissue bioengineering as a new alternative to traditional revascularization therapies

Personal experience in treatment of recurrent narrowing of internal carotid artery and occlusion of the external carotid artery

Wstęp. W Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej we Wrocławiu w latach 1996-2001 wykonano 1087 zabiegów udrożnienia tętnic szyjnych. Materiał i metody. U 403 pacjentów tętnicę zamknięto szwem prostym, u 306 zastosowano metodę wynicowania, a u kolejnych 316 - łatę w miejscu naciętej tętnicy. Technikę plastyki Y zastosowano w 62 przypadkach. Wyniki. Z tej grupy w czasie ponad 3-letniej obserwacji w 42 przypadkach wykazano restenozę tętnicy szyjnej wewnętrznej łączącą się w 12 przypadkach ze znacznymi zwężeniami lub zamknięciem tętnicy szyjnej zewnętrznej. Po przeprowadzeniu endarterektomii w 30 przypadkach wszyto łatę, a w 12 przypadkach zastosowano plastykę Y podziału tętnicy szyjnej. We wszystkich przypadkach podstawą diagnostyki były: obraz kliniczny, badanie przedmiotowe, USG tętnic dogłowowych (badanie doplerowskie kodowane kolorem) i angiografia sposobem Seldingera. Wnioski. Cięcie w kształcie litery "Y" zastosowane przez autorów pozwala na jednoczesne udrożnienie początkowych odcinków zarówno tętnicy szyjnej zewnętrznej, jak i wewnętrznej. Dodatkowym efektem może być zabezpieczenie przed ponowną restenozą poprzez przesunięcie podziału tętnicy szyjnej powyżej miejsca endarterektomii, przed powstawaniem hiperplastycznych zmian przerostowych.Background. At the Department of Vascular, General and Transplant Surgery, 1087 procedures for restoring the patency of a stenosis of an internal carotid artery were carried out in the years 1996 to 2001. Material and methods. 403 patients out of this group were operated on by the traditional method of endarterectomy secured by a plane suture and 306 by the eversion method. The &#8221;Y&#8221;-arterioplasty technique was applied in 62 patients. Results. During the 3-year follow-up period, recurrent stenosis of an internal carotid artery was observed in 42 patients and involved the external carotid artery in 12 patients. An endarterectomy was closed with a Dacron patch in 30 patients and an arterial partition reconstruction &#8221;Y&#8221; surgery was performed on 12 patients. In all cases, the diagnosis was made upon a physical examination, coloured Doppler examination and angiography according to Seldinger&#8217;s method. Conclusions. A &#8221;Y&#8221;-incision allowed the precise endarterectomy, both of the partition and of the changed initial sections of the external and internal carotid arteries. The described &#8221;Y&#8221;-arterioplasty of the partition of a common carotid artery complies with the requirements imposed on an endarterectomy of an internal carotid artery partition. Additionally, the shifting of a partition superiorly to the site of a restored patency may safeguard a patient against recurrent stenosis, according to our material, caused mainly by hypertrophic fibrous pathologic changes developing within the site of endarterectomy

Własna modyfikacja leczenia operacyjnego przetok aortalno-dwunastniczych w porównaniu z innymi metodami operacyjnymi

Background. This paper is a comparison of surgical treatment of secondary enteroaortal fistulas using own modification of surgical technique. Material and methods methods. There were analysed 18 patients treated for secondary enteroaortal fistulas as a complication of the vascular prosthesis implantation. Patients were operated and the dracon prosthesis was changed to arterial homograft, which is more resistant to infections or using subclavio-femoral bypasses. Removal of intestinal fistula included resection of duodenum and gastroenterotomy or duodenorrhaphy. The own modification of duodenal fistula provision relies on duodenorraphy and protection of that area with pediculated flap of gastrocolic omentum conducted retrocolically in retroperitonal space. Results. The resection of duodenum was performed in 5 patients. In 9 patients duodenorraphy with two layer suture was performed. In these cases transperitoneal flap of omentum was fixed additionally in place of double layer suture of duodenum. In 4 patients retroperitoneal retrocolical omentoplasty was performed, the penduculated flap of gastrocolic omentum was conducted retrocolically and retroperitoneally. The fistula in 15 patients resulted from dehiscence of upper part of anastomosis of vascular prosthesis with aorta, in 2 cases decubitus ulcer evoked by graft hanged into fistula, in 1 patient fistula was a result of prosthesis. In 1 patient both mechanisms of fistula forming were observed. 6 patients died during the postoperative period. No death was observed retrocolic omentoplasty. Conclusion. Secondary enteroaortal fistula is the most serious complication following infection of vascular prosthesis, with high risk of death rate regardless of using different operative methods.Wstęp. W pracy przedstawiono porównanie (na podstawie materiału własnego) własnej modyfikacji z innymi metodami leczenia operacyjnego wtórnej przetoki aortalno-jelitowej. Materiał i metody. Analizie poddano 18 chorych leczonych z powodu wtórnej przetoki aortalno-jelitowej, będącej powikłaniem infekcji po wszczepieniu protezy naczyniowej. Chorych operowano, wymieniając protezę dakronową na homograft tętniczy, protezę o zwiększonej oporności na zakażenie lub stosując przęsła podobojczykowo-udowe. Likwidacja przetoki jelitowej obejmowała resekcję dwunastnicy z gastroenterostomią lub zeszycie dwunastnicy. Własna modyfikacja zaopatrzenia przetoki dwunastnicy polegała na zeszyciu jelita i zabezpieczeniu tego miejsca uszypułowanym płatem sieci większej, przeprowadzonym zaokrężniczo, w przestrzeni zaotrzewnowej. Wyniki. Resekcję dwunastnicy wykonano u 5 chorych. U 9 pacjentów dwunastnicę zaopatrzono dwoma piętrami szwów z naszyciem sieci większej przeprowadzonej przez jamę otrzewnową lub zabezpieczeniem tkankami przestrzeni zaotrzewnowej. U pozostałych 4 chorych wykonano pozaotrzewnową omentoplastykę zaokrężniczą - uszypułowany płat sieci większej przeprowadzony zaokrężniczo, pozaotrzewnowo. U 15 chorych przetoka powstała w wyniku rozejścia się górnego zespolenia protezy naczyniowej z aortą, a u 2 osób - w wyniku odleżyny protezy. U 1 chorego obserwowano oba mechanizmy powstawania przetoki. Nastąpiło 6 zgonów w okresie pooperacyjnym. Nie zanotowano zgonów w przypadku zastosowania omentoplastyki zaokrężniczej. Wnioski. Wtórna przetoka aortalno-dwunastnicza jest najcięższym powikłaniem infekcji protezy naczyniowej, obarczonym dużą śmiertelnością pomimo stosowania różnych metod leczenia operacyjnego. Zdaniem autorów wprowadzenie pozaotrzewnowej omentoplastyki zaokrężniczej jest praktyczną modyfikacją zaopatrzenia przetoki aortalno-dwunastniczej

Bone-marrow cells in therapy of critical limb ischemia of lower extremities - own experience

Wstęp. W 2003 roku autorzy niniejszego artykułu rozpoczęli badania nad możliwościami leczenia chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn za pomocą implantacji własnych komórek macierzystych. Po okresie wstępnych przygotowań ustalono schemat postępowania, kryteria włączenia do leczenia i sposób prowadzenia badań kontrolnych oraz procedur bezpieczeństwa. Materiał i metody. Kryteria włączenia obejmowały krytyczne niedokrwienie kończyny niekwalifikujące się do leczenia chirurgicznego, po leczeniu zachowawczym nie krótszym niż 2 miesiące, w którym nie nastąpiła istotna poprawa zagrożonych zabiegiem amputacyjnym. Do kryteriów wyłączenia zaliczono: brak zgody chorego, inne powody niedokrwienia niż miażdżyca, znaczne zaawansowanie zmian zmuszające do pilnej amputacji, a także obecność choroby nowotworowej lub stan ogólny nierokujący przeżycia 6 miesięcy. Chorych po poinformowaniu i uzyskaniu od nich świadomej zgody losowo przydzielano do dwóch grup: kontrolnej (15 osób poddano terapii klasycznej) oraz badanej (14 pacjentów). Zastosowano następujący algorytm: w godzinach rannych wykonywano standardowy zabieg pobrania szpiku (z kości biodrowej), następnie przygotowywano w separatorze zawiesinę komórek za pomocą filtrowania szpiku, zagęszczania i separowania komórek CD34+ (frakcja zawierająca progenitory). Uzyskany materiał podawano chorym dwoma drogami miejscowo do tkanki mięśniowej niedokrwionej kończyny (n = 14) i podczas angiografii, do końcowego odcinka osiowego naczynia kończyny dostępnego cewnikiem (nad okluzję) (n = 4). W obserwacji uwzględniano parametry ogólne (RR, tętno, częstość oddechów, temperatura), wartość współczynnika kostka/ramię (ABI), makroskopowy obraz ewentualnych owrzodzeń i martwicy (fotografie), a także subiektywne odczucia pacjentów (VAS, skala jakości życia wg klasyfikacji WHO). Notowano parametry przed leczeniem, codziennie do momentu wypisu chorego ze szpitala, po 1., 3. i 6. miesiącu terapii. Wyniki. Angiografię wstępną wykonano u każdego pacjenta (wynik badania dyskwalifikował od przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacyjnego), natomiast badanie kontrolne przeprowadzono po 3 miesiącach u 5 chorych z grupy badanej (nie odnotowano różnic w ich obrazie). Punktami końcowymi obserwacji były amputacje (3 w grupie badanej i 7 w grupie kontrolnej) oraz śmierć pacjenta (nie odnotowano). W przypadku amputacji pobierano do badania histologicznego i w przypadku zastosowania komórek macierzystych obserwowano cechy angiogenezy. W większości przypadków uzyskano poprawę subiektywną (12 osób w grupie badanej vs. 7 w grupie kontrolnej). Zaobserwowano zmniejszenie owrzodzenia (8) oraz wygojenie w grupie leczonej komórkami szpiku (5) w stosunku do grupy kontrolnej (3). Amputacje przeprowadzono u 3 chorych (w grupie kontrolnej u 7 osób). Wnioski. Implantacja własnych komórek macierzystych uzyskanych ze szpiku kostnego jest bezpieczną i budzącą duże nadzieje metodą leczenia, pomimo znanych ograniczeń. Ze względu na możliwość jej rozwoju powinna stanowić przedmiot dalszych dociekań.Background. In 2003 we started investigations concerning the possibility of using new techniques, including bone-marrow cell implantation, in the therapy of critical leg ischaemia. Safety procedures, scheme of work and inclusion and exclusion criteria were established during the first faze in collaboration with various local departments and laboratories. Material and methods. Inclusion criteria consisted of critical leg ischaemia, no possibility of surgical operation, no effective 2 months conservative treatment or the possibility of limb amputation in the following months. Exclusive criteria included causes of ischaemia other than atherosclerosis, absence of consent, need for urgent amputation, cancer or poor general condition. After acquiring conscious consent, patients were randomized into two groups: conventional therapy (control group) (n = 15), and those treated with bone-marrow cells (n = 14). Standard bone marrow collection was performed as early as the first operation (usually about 8 a.m.) under general anaesthesia. Material was then prepared filtration and concentration in a separator - using standard procedure. Morphology and measurement of the amount of nuclear cells and CD34 cells were performed as well as microbiological examination. This material, including progenitor cells, was injected using two methods about 46 hours after bone marrow aspiration. In every case it involved several intramuscular injections into the ischemic limb (thigh and leg). In 4 cases we performed intravascular placement of progenitors using arteriography (in the distal part near the occluded part of the axial limb artery). Results. Observation was based on several parameters: vital parameters (blood pressure, heart rate, respiratory rate, temperature) measured every day during hospitalisation; ankle/brachial index (ABI), ulcerations or pedal necrosis documented by photography and subjective parameters: feeling of pain (VAS), self care (WHO scale) measured 1, 3 and 6 months after our procedure. Baseline angiography was performed in every case. Control angiography followed bone marrow collection after 3 months in 5 cases. No changes in angiograms were detected. Endpoints were: amputation (10) and death (no observations). In case of amputation, material was histologically examined and signs of angiogenesis (mostly new vein formation) were detected. In the group treated by stem cell implantation we reached greater subjective improvement in 12 cases compared to 7 in the control group; healing of ulcers in 8 cases (complete in 5 cases) compared to 3 cases in the control group. Amputations were performed in 3 patients in the index group compared to 7 in the control group.Conclusions. We think that implantation of patients' bone-marrow progenitor cells in cases of critical leg ischaemia is safe and is a prospective therapeutic method

Intimal hyperplasia in vascular anastomosis

Wstęp. Celem pracy była próba lepszego poznania procesów wgajania się protezy naczyniowej w układ tętniczy i powstawania neointimy. Materiał i metody. Badania prowadzono na 16 psach, którym wszczepiono protezę z PTFE w odcinku aortalno-udowym o średnicy 6 mm. Po upływie 6 miesięcy zwierzęta sekcjonowano, a protezę wraz z aortą i tętnicą udową pobierano i wykonywano badania okolicy zespolenia naczyniowego proksymalnego i dystalnego w mikroskopie świetlnym i transmisyjnym mikroskopie elektronowym. Wyniki. Stwierdzano, że błona wewnętrzna zespolenia dystalnego była grubsza. Wyniki były wysoce znamienne statystycznie (p = 0,0000000002824). W obrębie zespolenia dystalnego w porównaniu z proksymalnym stwierdzano makrofagi i granulocyty - wykazano cechy czynnej reakcji zapalnej. Liczniejsze były miofibroblasty i większe złogi kolagenu. Wnioski. Różnice w zespoleniu proksymalnym i dystalnym są wynikiem oddziaływań hemodynamicznych, bardziej nasilonych w zespoleniu dystalnym naprężeń stycznych (tangential stress), działających równolegle do prądu krwi wobec słabszych naprężeń stycznych (shear stress) działających prostopadle do naczynia. Przerost neointimy w obrębie zespolenia dystalnego jest więc spowodowany przez czynniki hemodynamiczne, biologiczną niezgodność protezy i tętnicy (compliance mismatch). Wydłużenie pobudzenia procesów zapalnych wywołuje powstanie neointimy, ale także wzmożoną produkcję kolagenu, przerost, pogrubienie błony wewnętrznej. Wywołuje to zaburzenia hemodynamiczne, wzrost oporu naczyniowego, turbulentny przepływ, co może powodować powikłania kliniczne - zakrzepicę protezy, infekcję protezy późną, tętniak zespolenia.Background. The study was performed to examine the healing process of a vascular prosthesis implanted into the arterial system and the formation of neointima. Materials and methods. The study was conducted on 16 dogs in which PTFE prostheses of 6 mm diameter had been implanted in the aortofemoral region. The animals underwent autopsy after 6 months. The prosthesis together with the aorta and the femoral artery was explanted in order to perform tests of the proximal and distal anastomosis area under the light and the transmission electron microscopes. Results. It was confirmed that the inner membrane (intima) of the distal anastomosis was thicker. The results were highly statistically significant (p = 0.0000000002824). Contrary to the proximal anastomosis, the area of the distal anastomosis revealed the presence of macrophages and granulocytes, being the markers of the active inflammatory reaction. Additionally, there were more myofibroblasts in this area and collagen deposits were bigger. Conclusions. The differences between the proximal and distal anastomosis are the result of haemodynamic processes. Tangential stress, appearing parallel to the blood flow, is much more prominent in the distal anastomosis area as opposed to the shear stress, appearing perpendicular to the vessel. Therefore, neointimal thickening in the area of distal anastomosis is caused by haemodynamic factors and the biological incompatibility of the prosthesis and the artery (compliance mismatch). Prolonged stimulation of the inflammatory process causes the formation of neointima as well as the increased collagen production, hypertrophy and thickening of the inner membrane. All of these result in haemodynamic disturbances, the increase of the vascular resistance and the turbulent blood flow. They, in turn, may become the cause of clinical complications such as thrombosis of the prosthesis, late prosthesis infection and formation of the aneurysm in the area of anastomosis

77-letnia kobieta z balotującą skrzepliną w aorcie brzusznej, powodującą ostrą niewydolność nerek

The aim of this paper is to present extremely rare case of 77-year old woman with free floating thrombus (FFT) in abdominal aorta obliterating superior mesenteric and right renal artery. The patient developed acute renal dysfunction. FFT was entirely removed surgically from aorta, renal arteries and celiac arteries obtaining good outflows. Appropriate treatment based on in-depth patient’s condition evaluation prevented severe, potentially fatal complications.Celem tej pracy jest prezentacja niezwykle rzadkiego przypadku 77-letniej kobiety z balotującą skrzepliną w aorcie brzusznej, zamykającą światło tętnicy krezkowej górnej i prawej tętnicy nerkowej. U pacjentki doszło do ostrej niewydolności nerkowej. Skrzeplina została w całości chirurgicznie usunięta, uzyskując prawidłowy przepływ w wymienionych naczyniach. W opisanym przypadku, odpowiednie leczenie, oparte na dogłębnej analizie stanu pacjentki, pozwoliło uniknąć ciężkich, potencjalnie śmiertelnych powikłań