Role of thrombin in coronary artery bypass grafting

Thrombin is a multifunctional protease, which has a central role in the development and progression of coronary atherosclerotic lesions and it is a possible mediator of myocardial ischemia-reperfusion injury. Its generation and procoagulant activity are greatly upregulated during cardiopulmonary bypass (CPB). On the other hand, activated protein C, a physiologic anticoagulant that is activated by thrombomodulin-bound thrombin, has been beneficial in various models of ischemia-reperfusion. Therefore, our aim in this study was to test whether thrombin generation or protein C activation during coronary artery bypass grafting (CABG) associate with postoperative myocardial damage or hemodynamic changes. To further investigate the regulation of thrombin during CABG, we tested whether preoperative thrombophilic factors associate with increased CPB-related generation of thrombin or its procoagulant activity. We also measured the anticoagulant effects of heparin during CPB with a novel coagulation test, prothrombinase-induced clotting time (PiCT), and compared the performance of this test with the present standard of laboratory-based anticoagulation monitoring. One hundred patients undergoing elective on-pump CABG were studied prospectively. A progressive increase in markers of thrombin generation (F1+2), fibrinolysis (D-dimer), and fibrin formation (soluble fibrin monomer complexes) was observed during CPB, which was further distinctly propagated by reperfusion after myocardial ischemia, and continued to peak after the neutralization of heparin with protamine. Thrombin generation during reperfusion after CABG associated with postoperative myocardial damage and increased pulmonary vascular resistance. Activated protein C levels increased only slightly during CPB before the release of the aortic clamp, but reperfusion and more significantly heparin neutralization caused a massive increase in activated protein C levels. Protein C activation was clearly delayed in relation to both thrombin generation and fibrin formation. Even though activated protein C associated dynamically with postoperative hemodynamic performance, it did not associate with postoperative myocardial damage. Preoperative thrombophilic variables did not associate with perioperative thrombin generation or its procoagulant activity. Therefore, our results do not favor routine thrombophilia screening before CABG. There was poor agreement between PiCT and other measurements of heparin effects in the setting of CPB. However, lower heparin levels during CPB associated with inferior thrombin control and high heparin levels during CPB associated with fewer perioperative transfusions of blood products. Overall, our results suggest that hypercoagulation after CABG, especially during reperfusion, might be clinically important.Trombiini on hyytymisjärjestelmän keskeinen entsyymi, jolla on tärkeä osuus sepelvaltimotaudin synnyssä ja etenemisessä. Lisäksi trombiini on mahdollinen välittäjäaine hapen puutteeseen ja sen jälkeiseen verenkierron palautumiseen liittyvässä sydänlihasvauriossa. Trombiinin tuotanto ja veren hyytymistä aiheuttava vaikutus lisääntyvät voimakkaasti kehon ulkoisen verenkierron aikana. Aktivoitu proteiini C puolestaan on elimistön luonnollinen hyytymistä estävä aine, eli antikoagulantti, joka aktivoituu trombiinin vaikutuksesta. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, liittyvätkö trombiinin tuotanto tai proteiini C:n aktivoituminen sepelvaltimo-ohitusleikkauksen jälkeiseen sydänlihasvaurioon tai verenkierron muutoksiin. Trombiinin säätelyn selvittämiseksi tutkimme lisäksi, lisääntyykö trombiinin tuotanto tai sen vaikutukset potilailla, joilla on veren hyytymistä lisääviä tekijöitä, sekä vertasimme uutta hyytymistutkimusta [prothrombinase-induced clotting time (PiCT)] vakiintuneisiin laboratoriomenetelmiin kliinisesti sydänleikkauksessa käytetyn antikoagulantin, hepariinin, vaikutusten mittaamisessa. Tutkimusaineistona oli sata elektiivistä potilasta, joille tehtiin sepelvaltimo-ohitusleikkaus sydämen pysäytystä ja kehon ulkoista verenkiertoa käyttäen. Trombiinin tuotannon, trombiinin hyytymistä aiheuttavan vaikutuksen ja fibrinolyysin merkkiaineiden (protombiinin fragmenttien F1+2, liukoisten fibriinimonomeerikompleksien ja D-dimeerin) pitoisuudet lisääntyivät voimakkaasti leikkauksen aikana erityisesti sydämen verenkierron palauttamisen jälkeen. Tämän ns. reperfuusiovaiheen trombiinin tuotanto liittyi leikkauksen jälkeiseen keuhkoverenkierron vastuksen kohoamiseen ja leikkauksen jälkeen todettuun sydänlihasvaurioon. Proteiini C aktivoitui viiveellä trombiinin tuotantoon nähden ja aktivoitu proteiini C liittyi leikkauksen jälkeiseen verenkierrolliseen toipumiseen eri tavoin leikkausta edeltävästi ja sen eri vaiheissa. Vaikka perinnöllinen veren hyytymisalttius lisää yleisesti veritulppariskiä, leikkausta edeltävissä tutkimuksissa todettuun hyytymisalttiuteen ei liittynyt lisääntynyttä leikkauksen aikaista hyytymisaktivaatiota. Siitä huolimatta, että erilaisten hepariinin vaikutusten mittaamisessa käytettyjen laboratoriomenetelmien tulosten vastaavuus oli huono, osoitettiin heparinisaation asteen liittyvän kääntäen verensiirtojen tarpeeseen ja hyytymisaktivaatioon. Kaikkiaan tutkimuksessa osoitettiin hyytymisaktivaatiolla olevan haitallisia vaikutuksia sydänleikkauksen yhteydessä

Silmänpohjatutkimus keskosilla sekä lapsilla yleisanestesiassa : kirjallisuuskatsaus

Opinnäytetyön tavoitteena oli saada tietoa keskosten retinopatiasta sekä lasten silmänpohjatutkimuksesta yleisanestesiassa. Opinnäytetyö toteutettiin kirjallisuuskatsauksena, jonka aineisto kerättiin elektronisista tietokannoista (Medic ja Pub-Med). Tiedonhaussa käytettiin suomenkielisiä hakutermejä: ”lasten silmäsairaudet”, ”keskosen retinopatia” ja ”lasten anestesia”. Englanninkielinen hakutermi oli ”retinopathy of prematurity”. Kirjallisuuskatsaukseen valittiin 8 tutkimusta ja artikkelia, joista viisi oli suomenkielisiä ja kolme englanninkielisiä. Tutkimukset ja artikkelit on kaikki julkaistu 2000-luvulla. Tässä opinnäytetyössä yläkategoriaksi muodostui lasten silmäsairaudet, josta muodostettiin kaksi alakategoriaa keskosen retinopatia ja lasten silmänpohjatutkimus yleisanestesiassa. Suomessa lasten näkövammat ovat yleisesti joko neurologisia tai synnynnäisiä. Silmäsairaudet ja näkövammaisuus ovat lapsilla suhteellisen harvinaisia, mutta usein vaikeita, erityisesti mitä pienempänä näkövamma ilmenee. Keskosen retinopatia on noussut yhdeksi johtavista lasten sokeuden aiheuttajista, koska nykyään yhä pienemmät keskoset selviävät. Keskosen silmänpohjat tutkitaan RetCam -tutkimuslaitteistolla lapsi kapaloituna sairaanhoitajan ja silmälääkärin yhteistyönä. Lapset (yli 1-vuotiaat) yleisesti nukutetaan silmänpohjatutkimusta varten, koska lasten silmänpohjia ja silmiä tutkittaessa lapsen pään on pysyttävä hyvin paikallaan. Opinnäytetyössä on perehdytty lasten yleisanestesian toteuttamisen erityispiirteisiin silmänpohjatutkimusta varten. Lasten osalta käydään läpi yleisanestesiaan liittyviä erikoispiirteitä aina preoperatiivisista valmisteluista esilääkitykseen, anestesian toteuttamiseen sekä ilmateiden varmistamisesta postoperatiiviseen kivunhoitoon ja kotiuttamiseen. Kirjallisuuskatsauksen tuloksia on tässä opinnäytetyössä kuvattu luvuissa 5.1 ja 5.2. Näissä luvuissa perehdytään lasten silmänpohjien tutkimukseen niin keskosen retinopatiaan liittyen, että lasten yleisanestesian kautta. Tutkimusta voisi laajentaa tekemällä laajemman kirjallisuuskatsauksen koko lasten silmäsairauksien tutkimuskentästä.The purpose of this thesis was to investigate retinopathy of prematurity and screening of fundus of children in general anesthesia. The thesis was carried out as a literature review of which the data was gathered from electronic databases (Medic and PubMed). In database searches there were terms used in Finnish:”Lasten silmäsairaudet”, “Keskosen retinopatia” and “Lasten anestesia”. Terms in English used were”Retinopathy of prematurity” and “Anesthesia of children”. The selected material consisted of 8 studies and articles of which five were in Finnish and three in English. All the studies and articles were published in the 21st century. Content analysis of this study consisted of upper category Ophthalmology of Children, which was formed two sub-categories retinopathy of prematurity and fundus research of children in general anesthesia. In Finland visual impairments of children are usually neurological or congenital origin. Ophthalmology and visual impairments of children are relatively rare but usually pretty difficult especially those of early origin. Retinopathy of prematurity (ROP) has become one of the leading reasons of blindness of children because of survival of even smaller and smaller premature babies. In the first stage of the disorder the immature retinal vasculature decreases and stops from growing. In the second stage of the disorder the retina starts to suffer from lack of oxygen. This means especially for the peripheral parts of the retina impaired vascularization. The nurse’s most important mission in the screening of the child´s fundus is to look after the position and the well-being and safety of the premature baby during the whole screening. The type of treatment given to ROP is diode laser therapy of the retina which is used to prevent the worsening effects of the lack of oxygen. Over one-year old children have to have anesthesia for the screening of the fundus because the head have to be completely blocked from moving around for the time of the screening. Thesis is oriented to explore anesthesia particularly in young children from the preoperative preparations to premedication, securing the airways and to postoperative medication. The results of the literature review are described in chapters 5.1 and 5.2. This thesis was focused on the retinopathy of prematurity and screening of fundus of children in general anesthesia. A possible topic for a follow-up study could be investigating the whole field of children´s ophthalmology

Analysing Rhetoric in Speeches by Winston Churchill and Barack Obama

Tämä englanninkielinen tutkielma analysoi retoriikkaa Winston Churchillin ja Barack Obaman poliittisissa puheissa. Tutkielma esittelee kahden poliitikon tavat kirjoittaa puheita ja heille ominaiset puhetyylin keinot, sekä analysoi kolme puhetta molemmilta. Tutkielma sisältää johdannon, teoreettisen kirjallisuuden esittelyn, Churchillin sekä Obaman lyhyet elämäkerrat, poliitikkojen puhetyylin ja puheiden kirjoitustapojen esittelyt, kolmen puheen analyysin molemmilta puhujilta sekä yhteenvedon. Tutkielman liitteenä on puheet, joita työssä analysoidaan. Tutkielma esittelee myös molempien poliitikkojen uskonnollisen taustan. Työn teoreettinen aineisto pohjautuu antiikin Kreikan aikaiseen Aristoteleen Retoriikka-teokseen sekä antiikin Rooman aikaiseen tuntemattoman kirjoittajan puheoppaseen Rhetorica ad Herennium. Nämä teokset ovat tärkeimmät retoriikasta laaditut oppaat, joiden teorioihin myöhempien aikakausien kirjat pohjautuvat. Muu aineisto koostuu teoksista, jotka esittelevät poliitikkojen elämäkertoja, heidän puhetapojaan sekä retoriikan termistöä. Puheiden analysoinnissa metodina on kirjallisuustutkimuksen määrittelemä lähiluku. Aineiston kautta selviää, että Winston Churchill ja Barack Obama kirjoittivat puheensa itse uransa alkuvaiheessa, mutta presidentin ja pääministerin asemassa heidän aikansa ei enää riittänyt tähän. Puheissaan Churchill personifioi maita ja hän viittasi Liittoutuneiden ja natsi-Saksan vastaiseen sotaan hyvän ja pahan taisteluna. Hänen puhetyylinsä oli pessimistinen ja pääministeri lupasi kärsimyksiä sekä tuhoa vuodesta toiseen. Barack Obaman puhetyyliin kuuluvat parafraasit, somaattiset fraasit sekä sananlaskut, hänen puheidensa yleinen teema on amerikkalainen unelma. Analyysin tuloksena selviää, että Churchill ja Obama pyrkivät vaikuttamaan kuulijan tunteisiin ennen kaikkea kristillisten kielikuvien ja viitteiden kautta. Tutkielman johtopäätöksenä on, että molemmat poliitikot ovat käyttäneet klassisen retoriikan metodeja puheissaan, lisäksi molemmat ovat käyttäneet kristinuskon sanastoa ja kuvastoa vaikuttaakseen kuulijoihin. Jokaisessa aineiston kuudesta puheesta on kristillisiä käsitteitä, jotka yhdistävät suurinta osaa Yhdysvaltojen ja Iso-Britannian kansalaisista. Jatkotutkimusta varten olisi hyödyllistä laajentaa Churchillin ja Obaman puheiden aineistoa ja lähilukua käyttäen tutkia, millä tavoin poliitikot ovat käyttäneet kristinuskon teemoja vaikuttaakseen kuulijoihinsa. Tämä selventäisi uskon asemaa kahden vaikutusvaltaisen länsimaisen poliitikon retoriikassa ja osana yhteiskunnallista diskurssia

Comment on reversal of hypogonadotropic hypogonadism in a Chinese cohort.

The reversal of congenital hypogonadotropic hypogonadism (CHH) is a relatively recent phenomenon that has gained increasing attention over the past 10 years. Yet to date, only one prospective study has been conducted estimating that 10% (95% confidence interval [CI]: 2%-18%) of cases undergo reversal. [1] Other retrospective studies have reported rates in the range of 5%-8% [2],[3] and a recent study showed 44/308 (14%, 95% CI: 11%-19%) CHH patients underwent reversal. [4] Moreover, a time-to-event analysis in this large cohort revealed a lifetime reversal incidence of 22%. The article by Mao and colleagues presented in this issue is a meaningful contribution to our understanding of reversal as it examines the largest retrospective cohort to date. [5] Interestingly, they report the rate of reversal as 5% (95% CI: 3%-8%) in this Chinese cohort. It is difficult to reconcile the discrepancies in rates of reversibility and direct comparisons are hampered by the variable definitions employed. Using a novel definition for reversal (i.e, either endogenous testosterone (T) >270 ng dl−1 , serum T gradually increasing above 150 ng dl−1 with increased testicular volume, or normal spontaneous sperm production/normal erectile function/ejaculation), Mao and colleagues posit that testicular size and triptorelin-stimulated LH levels are reliable predictive factors for reversal. However, these cannot be considered as hard and fast rules for predicting reversal as the groups intersect - akin to the overlap observed between CHH patients and those with delayed puberty. Indeed, the fact that approximately half (44%, 95% CI: 25%-66%) of the reversal patients in the study by Mao et al.[5] were diagnosed between 17 and 19 years of age, underscores the challenge in differentiating CHH from extreme normal variants of puberty. This study further lends credence the recently reported observations that reversals may relapse. [4],[6] The notion that reversal may not be lasting highlights the vulnerability of the reproductive axis among CHH patients. While the mechanism(s) for relapse are unclear, it seems plausible that environmental, metabolic or psychiatric stressors could contribute. The factors that Mao and colleagues identify as significantly different in cases of reversal, were not informative for identifying those cases that relapsed back to a hypogonadal state. Notably, reversal has been reported in probands harboring mutations in genes underlying CHH. [1],[3],[4],[6] Unfortunately, comprehensive genetic screening on the Chinese cohort is not available. The reversal phenomenon is fascinating for its glimpse into the plasticity of the neuroendocrine control of reproduction. Future directions will almost certainly include investigation of specific genetic signatures and novel biomarkers for predicting reversal (and relapse). Yet CHH is a rare condition and to fully elucidate the biology of reversible CHH, it will be important to harmonize definitions of what constitutes a reversal, carefully phenotype patients and chart the natural history of their CHH. In this way, this unique human disease model may offer further insights into the control of human reproduction and provide opportunities to translate discoveries into enhanced approaches to improve the care and quality of life for these patients

Letrozole Monotherapy in Pre- and Early-Pubertal Boys Does Not Increase Adult Height

Background: Aromatase inhibitors (Als) have been used in boys with idiopathic short stature (ISS) to promote growth despite the lack of actual data regarding treatment effect on adult height. In this study, we characterized adult heights and long-term follow-up in Al-treated boys with ISS. Methods: Adult heights and long-term follow-up data, including spine MRIs, of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of boys who were treated with letrozole (Lz) (2.5 mg/d) or placebo (PI) for 2 years during prepuberty and early puberty. The mean bone ages at treatment cessation were 10.2 and 10.8 years, respectively. Results: Adult heights were similar between the boys treated with Lz (n = 10) and those who received PI (n = 10) (164.8 +/- 4.0 vs. 163.7 +/- 3.7 cm, p = 0.49, respectively). In either group, the adult heights did not differ from predicted adult heights at start of the study [PI: 163.7 (3.7) cm vs. 166.9 (3.3), p = 0.06; Lz: 164.8 (4.0) cm vs. 167.6 (7.9), p = 0.20, respectively]. Long-term follow-up data showed that the frequency of subjects with a vertebral deformity was similar between the groups (Lz, 29% and PI, 22%, p = 0.20), and no single comorbidity was clearly enriched in either group. Conclusions: The Lz-treated boys had similar adult heights with the subjects who received PI for 2 years, which indicates that the treatment is not beneficial when given to pre- or early-pubertal boys. Previously observed vertebral deformities ameliorated during follow-up, which supports the skeletal safety of Lz therapy in children and adolescents.Peer reviewe

Effect of Pediatric Testicular Torsion on Testicular Function in the Short Term

Purpose: To evaluate short-term testicular outcome after torsion in children. Methods: Fifty-four children and adolescents were evaluated after 6 months of the operation for testicular torsion. Testicular volume was measured and circulating Inhibin B, FSH, LH and testosterone levels were checked. Results: Delay from the onset of symptoms to surgery was shorter in the orchidopexy group (n = 47), than in the orchiectomy group (n = 7, p = 0.001). In the orchidopexy group, the median volume of the affected testis was 83% (IQR 43-104) of the contralateral testis (p = 0.002). The plasma hormone levels in orchidopexy and orchiectomy groups were: 148 ng/l (IQR 108-208) vs. 129 ng/l (IQR, 123-138, p = 0.269) for Inhibin B; 4.5 IU/L (IQR2.6-6.9) vs. 11.7 IU/L (IQR 4.3-12.8, p = 0.037) for FSH; 2.9 IU/L (IQR 1.3-3.7) vs. 4.8 (IQR 3.0-5.6, p = 0.066) for LH; and 13.6 nM(IQR 6.5-18.0) vs. 14.5 nM(IQR 6.7-15.9, p = 0.834) for testosterone. The association between FSH, LH as well as testosterone levels was most clear with the volume of the contralateral testis (Rho = 0.574, p <0.001, Rho = 0.621, p = 0.001 and Rho 0.718, p <0.001 respectively). Conclusions: Testicular function is mainly dependent on the volume of contralateral testicle after testicular torsion. However, testis preserving surgery tends to maintain better function than orchiectomy. Type of study: Retrospective review. (c) 2019 Elsevier Inc. All rights reserved.Peer reviewe

Mifepristone may inhibit the midcycle gonadotropin surge at both ovarian and pituitary sites of action : [correspondence]

Non peer reviewe