Severe pain management in the emergency department: patient pathway as a new factor associated with IV morphine prescription

BackgroundAcross the world, 25–29% of the population suffer from pain. Pain is the most frequent reason for an emergency department (ED) visit. This symptom is involved in approximately 70% of all ED visits. The effective management of acute pain with adequate analgesia remains a challenge, especially for severe pain. Intravenous (IV) morphine protocols are currently indicated. These protocols are based on patient-reported scores, most often after an immediate evaluation of pain intensity at triage. However, they are not systematically prescribed. This aspect could be explained by the fact that physicians individualize opioid pain management for each patient and each care pathway to determine the best benefit–risk balance. Few data are available regarding bedside organizational factors involved in this phenomenon.ObjectiveThis study aimed to analyze the organizational factors associated with no IV morphine prescription in a standardized context of opioid management in a tertiary-care ED.MethodsA 3-month prospective study with a case–control design was conducted in a French university hospital ED. This study focused on factors associated with protocol avoidance despite a visual analog scale (VAS) ≥60 or a numeric rating scale (NRS) ≥6 at triage. Pain components, physician characteristics, patient epidemiologic characteristics, and care pathways were considered. Qualitative variables (percentages) were compared using Fisher’s exact test or the chi-squared tests. Student’s t-test was used to compare continuous variables. The results were expressed as means with their standard deviation (SD). Factors associated with morphine avoidance were identified by logistic regression.ResultsA total of 204 patients were included in this study. A total of 46 cases (IV morphine) and 158 controls (IV morphine avoidance) were compared (3:1 ratio). Pain patterns and patient’s epidemiologic characteristics were not associated with an IV morphine prescription. Regarding NRS intervals, the results suggest a practice disconnected from the patient’s initial self-report. IV morphine avoidance was significantly associated with care pathways. A significant difference between the IV morphine group and the IV morphine avoidance group was observed for “self-referral” [adjusted odds ratio (aOR): 5.11, 95% CIs: 2.32–12.18, p < 0.0001] and patients’ trajectories (Fisher’s exact test; p < 0.0001), suggesting IV morphine avoidance in ambulatory pathways. In addition, “junior physician grade” was associated with IV morphine avoidance (aOR: 2.35, 95% CIs: 1.09–5.25, p = 0.03), but physician gender was not.ConclusionThis bedside case–control study highlights that IV morphine avoidance in the ED could be associated with ambulatory pathways. It confirms the decreased choice of “NRS-only” IV morphine protocols for all patients, including non-trauma patterns. Modern pain education should propose new tools for pain evaluation that integrate the heterogeneity of ED pathways

Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction

Background:The direct-acting platelet P2Y receptor antagonist ticagrelor can reduce the incidence of major adverse cardiovascular events when administered at hospital admission to patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Whether prehospital administration of ticagrelor can improve coronary reperfusion and the clinical outcome is unknown. Methods: We conducted an international, multicenter, randomized, double-blind study involving 1862 patients with ongoing STEMI of less than 6 hours' duration, comparing prehospital (in the ambulance) versus in-hospital (in the catheterization laboratory) treatment with ticagrelor. The coprimary end points were the proportion of patients who did not have a 70% or greater resolution of ST-segment elevation before percutaneous coronary intervention (PCI) and the proportion of patients who did not have Thrombolysis in Myocardial Infarction flow grade 3 in the infarct-related artery at initial angiography. Secondary end points included the rates of major adverse cardiovascular events and definite stent thrombosis at 30 days. Results: The median time from randomization to angiography was 48 minutes, and the median time difference between the two treatment strategies was 31 minutes. The two coprimary end points did not differ significantly between the prehospital and in-hospital groups. The absence of ST-segment elevation resolution of 70% or greater after PCI (a secondary end point) was reported for 42.5% and 47.5% of the patients, respectively. The rates of major adverse cardiovascular events did not differ significantly between the two study groups. The rates of definite stent thrombosis were lower in the prehospital group than in the in-hospital group (0% vs. 0.8% in the first 24 hours; 0.2% vs. 1.2% at 30 days). Rates of major bleeding events were low and virtually identical in the two groups, regardless of the bleeding definition use

Caractérisation de revêtements TiOx (0[inférieur ou égal] x [inférieur ou égal] 2) élaborés sur métal ou sur verre par pulvérisation cathodique magnétron en condition réactive

Non disponible / Not availableLe travail présenté concerne l'élaboration de films à base de titane et d'oxygène par pulvérisation cathodique magnétron en condition réactive, et leur caractérisation structurale et mécanique. Deux techniques de caractérisation ont été développées en parallèle: l'interférométrie optique en transmission et l'émission acoustique simultanée. La synthèse des différents revêtements s'est effectuée dans des conditions de pulvérisation stables. Un contrôle efficace du procédé a permis de montrer que seules trois phases cristallines apparaissent suivant la teneur en oxygène: une de type métallique ([alpha]Ti), et deux de type céramique ([gamma]TiOx (0,9 < x <1,5) et Ti02). Aucune autre phase cristalline n'a été observée. Nous avons montré que l'ajout croissant d'oxygène dans la maille hexagonale [alpha]Ti provoque des phénomènes d'amorphisation et un durcissement des couches. Ces dernières ont un comportement mécanique honorable sous sollicitation statique mais restent fragiles sous sollicitation dynamique suite aux phénomènes de transfert. Le monoxyde de titane [gamma]TiOx possède un domaine d'existence relativement vaste en composition (de 40 à 55 at% 0). La composition de tels films joue un rôle prépondérant sur la dureté obtenue, mais son contrôle est délicat et suggère l'emploi de magnétrons équilibrés ou de distances cible - substrat importantes dans un soucis d'homogénéisation. Le dioxyde de titane se présente sous 3 formes, une amorphe et deux cristallines (anatase et rutile). La synthèse de ces structures dépend principalement de l'énergie des espèces bombardant le film en cours de croissance. La température des substrats, inhérente aux conditions expérimentales, possède une influence sur la structure des couches obtenues. Ainsi, la croissance d'un film d'anatase semble s'effectuer au détriment d'une phase amorphe préalablement déposée donnant lieu à une diminution de l'adhérence des films. D'un point de vue mécanique, la dureté du dioxyde de titane est fonction de sa structure

Embolies pulmonaires et voyages aériens

Introduction. L hypothèse d une relation entre les voyages aériens et les accidents thromboemboliques a été évoquée dès 1954, sur la base d arguments physiopathologiques et d observations cliniques, sans toutefois avoir été formellement démontrée. Méthodes. Les patients pris en charge par le SAMU 93, depuis 1993, à l aéroport Roissy-Charles-de-Gaulle, pour une embolie pulmonaire ont été étudiés. Résultats. L étude de ces patients a successivement permis d établir : une relation entre la distance du vol et l incidence des embolies pulmonaires. Cette incidence était de 0,4 cas par million de passagers (56 patients parmi 135 millions de passagers). Elle augmentait pour une distance parcourue supérieure à 5.000 km et atteignait 4,8 cas par million pour les vols de plus de 10.000 km. un risque spécifique lié au sexe. Un modèle Bayesien nous a permis de calculer une incidence de 0,6 cas par millions pour les femmes et 0,2 pour les hommes, atteignant respectivement 7,2 et 2,3 cas par million pour les vols de plus de 10.000 km. une description du tableau clinique caractérisé par le syndrome de la passerelle . Les symptômes survenant au lever du patient ou lors de ses premiers pas, sur la passerelle, dans 88% des cas. 99% des 118 patients étudiés présentaient des critères d embolie pulmonaire grave. Des présentations cliniques remarquables : o De patients présentant un accident vasculaire cérébral associé, par embolie paradoxale. o De patients en arrêt cardiaque dont l examen anatomopathologique de la pièce d embolectomie a mis en évidence des thrombi récents. Conclusion. Ces résultats contribuent à meilleure connaissance des accidents thromboemboliques liés aux voyages aériens, étape clé pour optimiser les stratégies diagnostique et prophylactiques.Introduction. A relation between air travel and thromboembolic events has been suggested since 1954 but never demonstrated. Methods. Patients with pulmonary embolism managed by the SAMU 93 at Roissy-Charles-de-Gaulle Airport, since 1993 have been studied. Results. Data analysis leaeded to the conclusion that: There is a relation between the distance travelled and incidence of pulmonary embolism. This incidence was of 0.4 case per million passengers (56 patients among 135 million passengers). It increased for travelled distance exceeding 5,000 km and reached 4.8 cases per million for travelexceeding 10,000 km. There is specific risk related to gender. Using Bayesian model we calculated an incidence of 0.6 case per millions for females and 0.2 for males, reaching, respectively 7.2 and 2.3 cases per million passengers for travels exceeding 10,000 km. Description of clinical feature summarized as the jetway syndrome . Symptoms occurred when the patients stand-up of made his first walks, i.e. on the jetway, in 88% of the cases. 99% of the patients had severe pulmonary embolism. Remarkable clinical features : o Patients with associated stroke, due to paradoxical embolism. o Patients with cardiac arrest treated with surgical embolectomy whose histological clot examination revealed recent thrombi. Conclusion. These results contribute to a better understanding of thromboembolic events associated with air travel, crucial step toward early diagnostic and development of prophylactic strategies.PARIS13-BU Sciences (930792102) / SudocSudocFranceF

Embolies pulmonaires et voyages

Introduction. L hypothèse d une relation entre les voyages aériens et les accidents thromboemboliques a été évoquée dès 1954, sur la base d arguments physiopathologiques et d observations cliniques, sans toutefois avoir été formellement démontrée. Méthodes. Les patients pris en charge par le SAMU 93, depuis 1993, à l aéroport Roissy-Charles-de-Gaulle, pour une embolie pulmonaire ont été étudiés. Résultats. L étude de ces patients a successivement permis d établir : une relation entre la distance du vol et l incidence des embolies pulmonaires. Cette incidence était de 0,4 cas par million de passagers (56 patients parmi 135 millions de passagers). Elle augmentait pour une distance parcourue supérieure à 5.000 km et atteignait 4,8 cas par million pour les vols de plus de 10.000 km. un risque spécifique lié au sexe. Un modèle Bayesien nous a permis de calculer une incidence de 0,6 cas par millions pour les femmes et 0,2 pour les hommes, atteignant respectivement 7,2 et 2,3 cas par million pour les vols de plus de 10.000 km. une description du tableau clinique caractérisé par le syndrome de la passerelle . Les symptômes survenant au lever du patient ou lors de ses premiers pas, sur la passerelle, dans 88% des cas. 99% des 118 patients étudiés présentaient des critères d embolie pulmonaire grave. Des présentations cliniques remarquables : o De patients présentant un accident vasculaire cérébral associé, par embolie paradoxale. o De patients en arrêt cardiaque dont l examen anatomopathologique de la pièce d embolectomie a mis en évidence des thrombi récents. Conclusion. Ces résultats contribuent à meilleure connaissance des accidents thromboemboliques liés aux voyages aériens, étape clé pour optimiser les stratégies diagnostique et prophylactiques.Introduction. A relation between air travel and thromboembolic events has been suggested since 1954 but never demonstrated. Methods. Patients with pulmonary embolism managed by the SAMU 93 at Roissy-Charles-de-Gaulle Airport, since 1993 have been studied. Results. Data analysis leaeded to the conclusion that: There is a relation between the distance travelled and incidence of pulmonary embolism. This incidence was of 0.4 case per million passengers (56 patients among 135 million passengers). It increased for travelled distance exceeding 5,000 km and reached 4.8 cases per million for travelexceeding 10,000 km. There is specific risk related to gender. Using Bayesian model we calculated an incidence of 0.6 case per millions for females and 0.2 for males, reaching, respectively 7.2 and 2.3 cases per million passengers for travels exceeding 10,000 km. Description of clinical feature summarized as the jetway syndrome . Symptoms occurred when the patients stand-up of made his first walks, i.e. on the jetway, in 88% of the cases. 99% of the patients had severe pulmonary embolism. Remarkable clinical features : o Patients with associated stroke, due to paradoxical embolism. o Patients with cardiac arrest treated with surgical embolectomy whose histological clot examination revealed recent thrombi. Conclusion. These results contribute to a better understanding of thromboembolic events associated with air travel, crucial step toward early diagnostic and development of prophylactic strategies.PARIS13-BU Sciences (930792102) / SudocSudocFranceF

Suivi à long terme des patients victimes d'un infarctus aigu du myocarde avec une stratégie préhospitalière de reperfusion coronaire

Introduction La prise en charge préhospitalière constitue un atout majeur pour les patients victimes d un infarctus aigu du myocarde en France. Si le devenir à court terme de ces patients est connu, leur devenir à long terme, qu il s agisse de survie et de qualité de vie, a rarement été évalué. De même, la manière dont ces patients ont assimilé les informations médicales reçues (diagnostic, traitements et conseils en cas de réapparition de symptômes) est méconnue. Objectifs Etablir le devenir à long terme de patients victimes d un infarctus aigu du myocarde traité par fibrinolyse préhospitalière et/ou angioplastie primaire en Seine-Saint-Denis. Evaluer la restitution des informations médicales reçues par le patient. Matériels et méthodes Tous les patients pris en charge par le Samu 93 pour un infarctus aigu du myocarde traité par fibrinolyse préhospitalière ou angioplastie primaire ont été inclus prospectivement dans une étude ou un registre depuis 1998. Ces patients ont été directement contactés par téléphone entre janvier 2004 et juillet 2005. La mortalité et ses causes, les réhospitalisations et leurs causes, la classe NYHA ont été colligés. La connaissance du diagnostic et des traitements reçus (préhospitalier et hospitalier) ainsi que des conseils en cas de réapparition de symptômes ont été évalués. Résultats De Janvier 1998 à Juillet 2004, 976 patients ont été inclus dans l étude : 752 hommes (77%) et 223 femmes (23%) ; d âge médian: 57 ans (25ème-75ème percentiles: 50-70). 233 patients (25%) avaient été inclus dans une étude prospective randomisée avec signature d un consentement. 111 patients (11%) ont été perdus de vue. Ces patients différaient du reste de la population par leur âge (55 ans 46-67 vs 62 ans 51-73 ; p=0,0001) et le traitement reçu (21% fibrinolyse vs 37% ; p=0,001). 162 patients (19%) étaient décédés lors du contact. Les déterminants indépendants de la survie étaient l âge (OR : 0,96; IC : 0,95-0,98; p<0,0001) ; le fait d avoir été inclus dans une étude (OR : 2,03 ; IC : 1,17-3,03 ; p<0,0001) et un délai de prise en charge initiale inférieur à 2 heures 30 (OR : 1,51, IC : 1,03-2,23, p=0,04). Les décès survenaient essentiellement la première année (109). Les décès étaient essentiellement d origine cardiaque : 69 (63%) ou compliquaient un arrêt cardiaque préhospitalier : 17 (15%). Au delà de la première année les causes non cardiologique de décès devenaient majoritaires. 584 patients (59%) vivants ont été interrogés avec un suivi médian de 985 jours (413-1596). 233 patients (44%) étaient asymptomatiques (NYHA I) et 292 (56%) symptomatiques (137 NYHA II, 98 NYHA III, 57 NYHA IV). Les déterminants indépendants de la survie sans séquelles fonctionnelles étaient le sexe masculin (OR : 1,62 ; IC : 1,05-2,52 ; p=0,03) ; la non inclusion dans une étude (OR : 1,58 ; IC : 1,02-2,41 ; p= 0,04). 374 patients (59%) n avaient pas été réhospitalisés, 132 (23%) réhospitalisés 1 fois et 46 (8%) au moins 2 fois. Le nombre d hospitalisations n était pas significativement lié à la durée de suivi. 72% des hospitalisations avaient un motif cardiologique. 303 patients (52%) connaissaient le diagnostic et 252 (43%) les traitements donnés en préhospitalier. 353 patients (60%) connaissaient le diagnostic et 424 (73%) les traitements donnés à l hôpital. L inclusion dans une étude randomisée avec consentement signé ne modifiait pas la connaissance du diagnostic et du traitement. La connaissance du diagnostic et du traitement augmentait avec le niveau d étude. 169 patients (29%) déclaraient savoir devoir appeler le Samu en cas de récidive des symptômes. 464 patients (79%) disposaient d une ordonnance, 392 (67%) d un compte-rendu d hospitalisation et 406 (69%) d un électrocardiogramme. Conclusion Le suivi de 976 patients sur 7 ans a mis en évidence une mortalité élevée qui prédominait très nettement pendant les premiers mois. Les décès de cause cardiologique diminuaient progressivement pour devenir minoritaires au delà de la première année. L inclusion dans une étude était associée à une réduction de mortalité. La qualité de vie des patients était globalement satisfaisante. Les diagnostics et les traitements étaient très mal connus par les patients. Le niveau d étude était le déterminant de la restitution de cette information. L accessibilité aux éléments du dossier médical était faible. La connaissance de la conduite à tenir en cas de récidive des symptômes était mauvaise.PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocSudocFranceF

Facteurs pronostiques des victimes de chutes de grande hauteur

PARIS13-BU Serge Lebovici (930082101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF