Morte súbita e inesperada na infância associada a erros inatos do metabolismo no Brasil : uma abordagem epidemiológica e genética

Introdução: Morte súbita inesperada e inexplicada na infância ou morte súbita infantil inesperada (SUDI, do inglês Sudden unexpected death in infancy) é uma das mais frequentes causas de óbito no primeiro ano de vida. De 3 a 6% das crianças com SUDI podem ter algum erro inato do metabolismo (EIM – doenças genéticas geralmente autossômicas recessivas), sendo que SUDI pode ser a única manifestação dessas doenças. A deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia media (MCADD), um defeito de beta-oxidação de ácidos graxos, parece ser o principal EIM associado à SUDI. Até o momento, não há na literatura qualquer dado sobre a frequência de SUDI associada a EIM no território brasileiro. Além disso, não existe na literatura dados sobre a frequência de MCADD e suas variantes no Rio Grande do Sul (RS). Como muitos dos EIM são tratáveis, o seu diagnóstico e tratamento precoces poderiam prevenir a ocorrência de SUDI. Objetivos gerais: 1) Estimar e caracterizar por região do Brasil, os óbitos relacionados a EIM associados a SUDI em neonatos e lactentes G e c.199T>C). Os participantes foram doadores voluntários de sangue que comparecerem ao Banco de Sangue do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Resultados: Etapa 1: de 2002 a 2014 foram registrados 199 óbitos de crianças C e c.985A>G na população saudável do RS, e nem a determinação da incidência de MCADD na região.Introduction: Sudden unexpected death in infancy (SUDI) is one of the most frequent causes of death during the first year of life. From 3% to 6% of children with SUDI may have some inborn error of metabolism (IEM – genetic diseases usually with autosomal recessive inheritance), and SUDI may be the main manifestation of these diseases. Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCADD), a fatty acid oxidation disorder, appears to be the major IEM associated with SUDI. To date, there is no data on the frequency of IEM associated with SUDI associated in Brazil. In addition, there is no literature on the frequency of MCADD and its pathogenic variants in Rio Grande do Sul (RS). Since many of these IEM are treatable, early diagnosis and treatment could prevent the occurrence of SUDI. Principal objectives: 1) To estimate and characterize, by region of Brazil, deaths related to IEM associated with SUDI in neonates and infants G and c.199T>C). Participants were volunteer blood donors who attended the Blood Bank of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre. Results: Phase 1: 199 deaths of children C. Partial results show that there is no heterozygote for the pathogenic variant c.199T>C in ACADM gene. Discussion/Conclusions: This is the first study to evaluate the number of deaths of children C and c.985A> G mutations in the healthy population of RS and nor the determination of the incidence of MCADD in the region

Newborn screening for lysosomal disorders in Brazil : a pilot study using customized fluorimetric assays

Lysosomal storage disorders (LSDs) are a group of genetic disorders characterized by deficiency of specific lysosomal enzymes. In general, patients are clinically normal at birth, and progressively develop severe signs and symptoms. Diagnosis is usually made several years after onset of manifestations, preventing patients to have the benefits of the early treatment. Newborn screening programs are being considered for LSDs to allow early diagnosis and treatment. The present study evaluated the feasibility of a customized screening approach based on modified fluorometric assays with reduced amounts of reagents, substrates and samples for: mucopolysaccharidosis (MPS) type I (MPS I), MPS VI, Fabry, Gaucher, and Pompe diseases. We also evaluated the advantages of including blood chitotriosidase and urinary glycosaminoglycans in the protocol. By the measurement of the specific diseaseassociated enzymes (plus blood chitotriosidase and urinary glycosaminoglycans) we analyzed 834 de-identified DBS of unselected newborns. No positive case was detected, and the false-positive rates were low. Taking into consideration the limitations of this methodology, we believe that, after defining proper cutoffs, it could be a viable alternative to provide NBS for LSDs by laboratories that may not be able to afford the commercial methods available

A terapia de reposição enzimática pode mudar a frequência de intervenções médicas na mucopolissacaridose tipo I? um estudo retrospectivo e exploratório

Introdução: A mucopolissacaridose tipo I (MPS I) é uma doença lisossômica (DL) para a qual está disponível a terapia de reposição enzimática (TRE) com laronidase. Objetivo: caracterizar o efeito da TRE em pacientes com MPS I avaliados por um único centro de referências para DL a partir da análise da frequência de intervenções médicas. Métodos: Estudo retrospectivo e exploratório com comparações pré e pós-intervenção. O número/ano/paciente de consultas, medicamentos usados, internações, cirurgias e exames realizados, foi obtido por meio de revisão de prontuário médico. Essas variáveis foram, então, comparadas entre dois períodos: pré-TRE e pós-TRE. Resultados: Nove pacientes (graves=3, atenuados=6) foram incluídos no estudo. Amediana de idade de início da TRE foi 9 anos e a mediana de duração da TRE foi 4 anos. Em média, os pacientes realizaram 90% das infusões previstas para o período. Somente o número de cirurgias/ano/paciente foi dependente do tempo de doença (p=0,0004) e da gravidade do fenótipo (p=0,014). Com relação às comparações pré e pós-TRE, as variáveis que apresentaram diferença significativa (média do número/ ano/paciente) foram: exames (pré-TRE=10,2±2,7; pós-TRE=22,5±2,1; p=0,005) e internações (pré-TRE=0,05±0,04; pós-TRE=0,30±0,11; p=0,013). conclusão: Nossos dados sugerem que a TRE não alterou a história natural da MPS I em relação aos desfechos analisados. Este achado pode ser devido à idade relativamente avançada de início do tratamento no nosso centro.Background: Mucopolysaccharidosis type I (MPSI) is a lysosomal disorder (LSD) which can be treated with enzyme replacement therapy (ERT) with laronidase. aim: To describe the effect of ERT on MPSI patients evaluated at a single referral center for LSD by assessing the frequency of medical interventions. Methods: An exploratory, retrospective study with pre- and post-intervention assessments. We reviewed medical records to collect data on the number of medical appointments/year/patient, medications used, hospital admissions, surgeries, and exams performed. These variables were then compared between the pre- and the post-ERT periods. Results: Nine patients (severe=3; attenuated=6) were included in the study. The median age for the start of ERT was 9 years, and the median time on ERT was 4 years. On average, patients received 90% of the infusions predicted for the study period. Only the number of surgeries/year/patient was found to be dependent on length of disease (p=0.0004) and on severity of phenotype (p=0.014). Regarding pre- and post-ERT comparisons, there was a significant difference (mean number/ year/patient in exams (pre-ERT, 10.2±2.7; post-ERT, 22.5±2.1; p=0.005) and hospital admissions (pre-ERT, 0.05±0.04; post-ERT, 0.30±0.11; p=0.013). Conclusion: Our data suggest ERT didn’t alter the natural history of MPSI the outcomes assessed in this study. This may be due to the relatively advanced age of patients when they started treatment at our Center

Monitoring of phenylalanine levels in patients with phenylketonuria using dried blood spots : a comparison of two methods

Phenylketonuria (PKU) is caused by deficient activity of phenylalanine hydroxylase (PAH), responsible for the conversion of phenylalanine (Phe) to tyrosine (Tyr). Monitoring of patients with PKU requires the measurement of Phe in plasma using highperformance liquid chromatography (HPLC) or in dried blood spots (DBS) using different techniques to adjust treatment strategy. The objective of this study was to evaluate Phe levels in DBS measured by two different methods and compare them with Phe levels measured in plasma by HPLC. We analyzed 89 blood samples from 47 PKU patients by two different methods: fluorometric method developed in-house (method A) and the commercially available PerkinElmer® Neonatal Phenylalanine Kit (method B) and in plasma by HPLC. The mean Phe levels by method A, method B, and HPLC were 430.4±39.9μmol/L, 439.3±35.4μmol/L, and 442.2±41.6μmol/L, respectively. The correlation values between HPLC and methods A and B were 0.990 and 0.974, respectively (p<0.001 for both). Our data suggest that methods A and B are useful alternatives for monitoring Phe levels in patients with PKU, with method A being in closer agreement with the reference standard (HPLC)

Morte súbita e inesperada na infância associada a erros inatos do metabolismo no Brasil : uma abordagem epidemiológica e genética

Introdução: Morte súbita inesperada e inexplicada na infância ou morte súbita infantil inesperada (SUDI, do inglês Sudden unexpected death in infancy) é uma das mais frequentes causas de óbito no primeiro ano de vida. De 3 a 6% das crianças com SUDI podem ter algum erro inato do metabolismo (EIM – doenças genéticas geralmente autossômicas recessivas), sendo que SUDI pode ser a única manifestação dessas doenças. A deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia media (MCADD), um defeito de beta-oxidação de ácidos graxos, parece ser o principal EIM associado à SUDI. Até o momento, não há na literatura qualquer dado sobre a frequência de SUDI associada a EIM no território brasileiro. Além disso, não existe na literatura dados sobre a frequência de MCADD e suas variantes no Rio Grande do Sul (RS). Como muitos dos EIM são tratáveis, o seu diagnóstico e tratamento precoces poderiam prevenir a ocorrência de SUDI. Objetivos gerais: 1) Estimar e caracterizar por região do Brasil, os óbitos relacionados a EIM associados a SUDI em neonatos e lactentes G e c.199T>C). Os participantes foram doadores voluntários de sangue que comparecerem ao Banco de Sangue do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Resultados: Etapa 1: de 2002 a 2014 foram registrados 199 óbitos de crianças C e c.985A>G na população saudável do RS, e nem a determinação da incidência de MCADD na região.Introduction: Sudden unexpected death in infancy (SUDI) is one of the most frequent causes of death during the first year of life. From 3% to 6% of children with SUDI may have some inborn error of metabolism (IEM – genetic diseases usually with autosomal recessive inheritance), and SUDI may be the main manifestation of these diseases. Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency (MCADD), a fatty acid oxidation disorder, appears to be the major IEM associated with SUDI. To date, there is no data on the frequency of IEM associated with SUDI associated in Brazil. In addition, there is no literature on the frequency of MCADD and its pathogenic variants in Rio Grande do Sul (RS). Since many of these IEM are treatable, early diagnosis and treatment could prevent the occurrence of SUDI. Principal objectives: 1) To estimate and characterize, by region of Brazil, deaths related to IEM associated with SUDI in neonates and infants G and c.199T>C). Participants were volunteer blood donors who attended the Blood Bank of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre. Results: Phase 1: 199 deaths of children C. Partial results show that there is no heterozygote for the pathogenic variant c.199T>C in ACADM gene. Discussion/Conclusions: This is the first study to evaluate the number of deaths of children C and c.985A> G mutations in the healthy population of RS and nor the determination of the incidence of MCADD in the region

Aspectos farmacoeconômicos associados à terapia de reposição enzimática para mucopolissacaridoses tipo I, II e VI : um estudo com ênfase em intervenções médicas

Introdução: As mucopolisaccaridoses tipo I (MPS I), tipo II (MPS II) e tipo VI (MPS VI) são doenças lisossômicas (DL) para as quais está disponível a terapia de reposição enzimática (TRE) com laronidase, idursulfase e galsufase, respectivamente. Objetivo Primário: Analisar a frequência anual de intervenções médicas (número de consultas, internações, cirurgias, exames solicitados, medicamentos prescritos, equipamentos de uso crônico e outras formas de terapia) em uma amostra de pacientes brasileiros com MPS I, II e VI e, desta forma, contribuir para o conhecimento dos aspectos farmacoeconômicos relacionados a essas doenças. Metodologia: Estudo exploratório, retrospectivo, de base hospitalar, baseado em revisão de prontuário, com amostragem por conveniência, e que foi realizado em duas etapas (etapas 1 e 2). Um instrumento específico para a coleta de dados de ambas as etapas foi construído pela equipe do estudo, que é multidisciplinar. Os desfechos de interesse foram as frequências anuais de intervenções médicas (consultas, exames, cirurgias, internações, medicamentos utilizados, outras formas de terapia). A etapa 1 consistiu em estudo pré-experimental, realizado no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (SGM-HCPA), e que comparou as variáveis de interesse, para o mesmo grupo de pacientes, entre o período pré e pós-TRE. Os critérios de inclusão dessa etapa foram: ter diagnóstico confirmado de MPS I; estar em acompanhamento regular no SGM-HCPA desde o diagnóstico; estar em TRE por pelo menos um ano; e não ter participado de ensaio clínico envolvendo TRE ou ter realizado transplante de células-tronco hematopoiéticas. A etapa 2 foi transversal, multicêntrica (centros incluídos: SGMHCPA, Departamento de Genética Médica da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC-Campinas, e Departamento de Pediatria da Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ), e comparou as variáveis de interesse entre grupos diferentes de pacientes (aqueles recebendo TRE e aqueles não recebendo TRE). Para essa etapa, foram considerados somente os dados relativos a 2010, sendo os seguintes os critérios de inclusão dos pacientes: ter diagnóstico confirmado de MPS I, II e VI; não estar participando de nenhum ensaio clínico envolvendo TRE ou ter realizado transplante de células-tronco hematopoiéticas; estar em TRE por pelo menos 12 meses antes do início da coleta, ou em acompanhamento por pelo 12 meses antes do início da coleta. Resultados: Etapa 1 - Nove pacientes (graves=3; atenuados=6) com MPS I foram incluídos no estudo, com mediana de idade de diagnóstico de 4,4 anos. Somente o número de cirurgias/ano/paciente foi dependente do tempo de doença (p=0,0004) e da gravidade do fenótipo (p=0,014). Com relação às comparações pré e pós-TRE, as variáveis que apresentaram diferença significativa (média do número/ano/paciente) foram: exames (pré-TRE=10,2+2,7; pós-TRE=22,5+2,1; p=0,005) e internações (pré-TRE=0,05+0,04; pós-TRE=0,30+0,11; p=0,013). Para as demais variáveis, não foi encontrada associação. Etapa 2 - Trinta e quatro pacientes com MPS I (n=12), II (n=17) e VI (n=5) foram incluídos no estudo. Desses, sete não utilizavam TRE (grupo “sem TRE") e 27 faziam uso de tratamento específico (grupo “com TRE"). Não foi encontrada correlação significativa entre tempo de doença e as variáveis estudadas. Considerando a amostra total, foi encontrada diferença entre o grupo “sem TRE” e o grupo “com TRE” em relação à mediana de internações hospitalares e de cirurgias realizadas [1(0-2) vs. 0 (0-1), p=0,015; e 0 (0-2) vs. 0 (0-0), p=0,040, respectivamente]. Para as crianças/adolescentes (<18 anos), não foi encontrada diferença estatística entre os grupos. Os pacientes com comprometimento cognitivo utilizavam mais medicamentos que os demais (p=0,024). Encontrou-se correlação negativa entre as variáveis duração da TRE e número anual de internações (r= -0,504; p=0,007). Discussão/ Conclusões: Este é um dos primeiros estudos a avaliar aspectos relacionados à farmaconomia da TRE para as MPS. De acordo com os resultados obtidos na etapa 2, verifica-se que, desconsiderando-se o custo associado às infusões, o custo do tratamento de pacientes com MPS parece ser menor para aqueles pacientes que utilizam a TRE do que para os pacientes que fazem somente tratamento sintomático. Entretanto, de acordo com a etapa 1 do estudo, a TRE parece não impedir a evolução da doença, pelo menos em relação à MPS I, e, assim, a cada ano de vida do paciente ocorreria um incremento do custo associado ao tratamento. Estudos adicionais, com maior tamanho amostral, deverão ser realizados para confirmar nossos achados.Introduction: The mucopolysaccharidoses type I (MPS I), II (MPS II) and VI (MPS VI) are lysosomal disorders (LSD) for which enzyme replacement therapy (ERT) with laronidase, idursulfase and galsulfase, respectively, are available. Principal objective: To analyze the annual frequency of medical interventions (number of medical appointments, hospital admissions, surgical procedures, exams performed, medications prescribed, ancillary therapies and the use of medical devices) in a sample of Brazilian patients with MPS I, II and VI, and thus, contribute to the understanding of some pharmacoeconomic aspects related to these diseases. Methodology: Retrospective, exploratory, hospital-based study, based on medical records review, with convenience sampling, which was conducted in two steps (steps 1 and 2). A specific data collection instrument for both steps was designed by the study team, which is multidisciplinary. The chosen outcomes were: annual frequencies of medical interventions (medical appointments, exams, surgical procedures, hospital admissions, medications used and ancillary therapies). Step 1 was a pre-experimental study conducted at the Medical Genetics Service of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (SGM-HCPA), and compared the variables of interest between the pre and post-ERT periods for the same group of patients. The patient inclusion criteria were: a biochemical diagnosis of MPS I and regular follow-up at SGM-HCPA since diagnosis; ERT for at least 1 year; no enrollment in any clinical trials involving ERT, and no history of hematopoietic stem cell transplantation. Step 2 was a cross-sectional and multicentric estudy (Centers included: SGM-HCPA), the Department of Medical Genetics of Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas, and the Department of Pediatrics at Universidade Estadual do Rio de Janeiro – UERJ, which compared the variables of interest between different groups of patients (those receiving and those not receiving ERT). For this step only data from 2010 were considered. The inclusion patient criteria were: a biochemical diagnosis of MPS I, II or VI; no enrollment in any clinical trials involving ERT, and no history of hematopoietic stem cell transplantation, to be on ERT for at least 12 months before the start of data collection or to undergo regular follow-up for at least 12 months before the start of data collection. Results: Step 1 – Nine MPS I patients (severe=3; attenuated phenotype=6) were included in the study with median age at diagnosis was 4.4 years. Only the number/year/patient of surgeries was found to be dependent on length of disease (p=0.0004) and on severity of phenotype (p=0.014). Regarding pre- and post-ERT comparisons, the variables for which a significant difference was detected (mean number/year/patient) were exams (pre-ERT, 10.2±2.7; post-ERT, 22.5±2.1; p=0.005) and hospital admissions (pre-ERT, 0.05±0.04; post-ERT, 0.30±0.11; p=0.013). For the other variables, no association was found. Step 2: Thirty-four patients with MPS I, II and VI were included (I=12, II=17, VI=5). From them, 27 on ERT (“ERT group”) and 7 receiving supportive care only (“non-ERT group”). There were no significant correlation between length of disease and any of the variables of interest. There were significant between-group differences in the median number of hospital admissions and surgical procedures, both of which were higher in the non-ERT group [1(0-2) vs. 0 (0-1), p=0,015; e 0 (0-2) vs. 0 (0-0), p=0,040, respectively]. There were no significant between-group differences when only children and adolescents (<18 years) were taken into account. Patients with cognitive involvement used more medications than the others (p=0.024). A correlation was detected between time on ERT and the hospital admissions variable (r= -0.504; p=0.007). Discussion/conclusions: This was one of the first studies to evaluate aspects related to pharmacoeconomics of ERT for MPS. According to the results of step 2, and not acknowledging the costs associated with recombinant enzyme infusions, patients with MPS who undergo ERT generate less cost to SUS than patients on symptomatic treatment. On the other hand, according to the results of step 1, ERT seems not to stop the disease progress, at least in respect to MPS I, and thus, for each year of a patient life occurred an increase in cost associated with treatment. Additional studies with larger sample size are needed to confirm our findings